TUGAS PENYEHATAN PEMUKIMAN

‘’LAPORAN INSPEKSI SANITASI PEMUKIMAN DI KAMPUNG BUGIS’’

DISUSUN OLEH :

Pebri Taon Aindy TH NIM PO7233319 747

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN TANJUNGPINANG
PROGRAM STUDI D III SANITASI
TAHUN 202
 KATA PENGANTAR

Puji syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa. Atas rahmat dan hidayah-Nya, penulis
dapat menyelesaikan tugas makalah yang berjudul ‘’Laporan Inspeksi Sanitasi Pemukiman di
Kampung Bugis’’ dengan tepat waktu.

Makalah disusun untuk memenuhi tugas terstuktur mata kuliah Sanitasi Pemukiman.
Selain itu, makalah ini bertujuan untuk memberikan gambaran mengenai keadaan sanitasi
rumah sehat di Pemukiman Kampung Bugis.

Penulis mengucapkan terima kasih kepada

1. Bapak Rinaldi Daswito, MPH. Selaku dosen Mata Kuliah Sanitasi

Pemukiman Poltekkes Kemenkes Tanjungpinang DIII Sanitasi

2. Ibu Ulfa Hanum. S.KM. Selaku instruktur Mata Kuliah Sanitasi

Pemukiman Poltekkes Kemenkes Tanjungpinang DIII Sanitasi

Penulis menyadari makalah ini masih jauh dari sempurna. Oleh sebab itu, saran
dan kritik yang membangun diharapkan demi kesempurnaan makalah ini.

Tanjungpinang, 26 Oktober 2021

Penulis
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.....................................................................................................................2
DAFTAR ISI...................................................................................................................................3
BAB I...............................................................................................................................................4
PENDAHULUAN...........................................................................................................................4
1.1. Latar Belakang..................................................................................................................4
1.2. Rumusan Masalah.............................................................................................................5
1.3. Tujuan...............................................................................................................................5
BAB II.............................................................................................................................................6
TINJAUAN PUSTAKA..................................................................................................................6
2.1. Rumah Sehat.....................................................................................................................6
2.2. Syarat Rumah Sehat..........................................................................................................6
BAB III............................................................................................................................................9
HASIL & PEMBAHASAN.............................................................................................................9
BAB IV..........................................................................................................................................41
PENUTUP.....................................................................................................................................41
4.1. Kesimpulan........................................................................................................................41
DOKUMENTASI..........................................................................................................................42
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Setiap manusia dimanapun berada membutuhkan tempat untuk tinggal yang disebut
rumah. Rumah berfungsi sebagai tempat untuk melepaskan lelah, tempat bergaul dan
membina rasa kekeluargaan diantara anggota keluarga, tempat berlindung dan menyimpan
barang berharga, dan rumah juga merupakan status lambang sosial (Azwar, 1996; Mukono,
2000). Perumahan merupakan kebutuhan dasar manusia dan juga merupakan determinan
kesehatan masyarakat. Karena itu pengadaan perumahan merupakan tujuan fundamental
yang kompleks dan tersedianya standar perumahan merupakan isu penting dari kesehatan
masyarakat. Perumahan yang layak untuk tempat tinggal harus memenuhi syarat kesehatan
sehingga penghuninya tetap sehat.

Perumahan yang sehat tidak lepas dari ketersediaan prasarana dan sarana yang terkait,
seperti penyediaan air bersih, sanitasi pembuangan sampah, transportasi, dan tersedianya
pelayanan sosial (Krieger and Higgins, 2002). Pengaruh-pengaruh di atas akan menimbulkan
dampak, baik dampak positif seperti semakin berkembang atau majunya suatu kawasan
maupun dampak negatif seperti terjadinya penetrasi fungsi penggunaan lahan dari fungsi
yang sudah ditetapkan oleh pemerintah menjadi fungsi lain yang cenderung lebih cepat
berkembang dan ini tentunya akan berpengaruh pada kualitas lingkungan permukiman itu
sendiri.

Selain itu lingkungan perumahan atau pemukiman dipengaruhi oleh beberapa faktor
yang dapat menentukan kualitas lingkungan perumahan tersebut antara lain fasilitas
pelayanan, perlengkapan, peralatan yang dapat menunjang terselenggaranya kesehatan fisik,
kesehatan mental, kesehatan sosial bagi individu dan keluarganya. Oleh karena itu melalui
inspeksi sanitasi permukiman & perumahan kita dapat mengetahui kesehatan lingkungan
permukiman & perumahan di suatu lokasi.

Pengawasan dan pemantauan sanitasi lingkungan permukiman mempunyai tujuan

untuk mengendalikan kualitas sanitasi lingkungan permukiman dan rumah tinggal sehingga
dapat menjamin kenyamanan dan kesehatan para penghuninya. Untuk melakukan
pengawasan dan pengendalian sanitasi permukiman diperlukan alat dan instrument yang
digunakan untuk mengamati dan mengukur semua parameter, yang kemudian hasilnya
dianalisis sehingga diketahui factor risiko kesehatan yang akan terjadi dan dapat dilakukan
upaya pencegahan maupun untuk menyusun rencana tindak lanjut peningkatan kualitas
sanitasi permukiman.
1.2. Rumusan Masalah
1. Apa yang dimaksud dengan rumah sehat dan sanitasi pemukiman?
2. Apa yang dimaksud dengan inspeksi sanitasi pemukiman rumah sehat?
3. Bagaimana kondisi dari hasil inspeksi pemukiman di kampung bugis?

1.3. Tujuan
1. Mengetahui definisi rumah sehat dan sanitasi pemukiman
2. Mengetahui apa itu inspeksi sanitasi pemukiman rumah sehat
3. Memahami bagaimana kondisi dari hasil inspeksi pemukiman di kampung bugis
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Rumah Sehat

1. Rumah sehat
Rumah sehat adalah proporsi rumah yang memenuhi kriteria sehat minimum komponen
rumah dan sarana sanitasi tiga komponen (rumah, sarana sanitasi dan perilaku) di satu
wilayah kerja pada kurun waktu tertentu.
2. Pemukiman Sehat
Permukiman sehat adalah suatu tempat untuk tinggal secara permanen, berfungsi
sebagai tempat untuk bermukim, beristirahat, berekreasi dan sebagai tempat berlindung
dari pengaruh lingkungan yang memenuhi persyaratan fisiologis, psikologis, bebas dari
penularan penyakit dan kecelakaan (Kasjono, 2011).

2.2. Syarat Rumah Sehat

Kriteria rumah yang sehat telah ditentukan berdasarkan Keputusan Menteri
Kesehatan RI Nomor: 829/Menkes/SK/VII/1999. Keputusan tersebut terkait dengan
persyaratan kesehatan rumah tinggal. Meskipun telah ditetapkan persyaratan
mengenai kesehatan tempat tinggal agar menjaga kesehatan penghuni rumah, masih
banyak yang belum menerapkannya. Di bawah ini merupakan kriteria rumah sehat
menurut kemenkes.

1. Bahan Bangunan

 Bahan bangunan yang digunakan tidak terbuat dari bahan-bahan yang

mengandung zat yang berbahaya untuk kesehatan tubuh. Aturan dari
bahan bangunannya meliputi debu total tidak lebih dari 150 µg m3, asbes
bebas yang terkandung tidak melebihi dari 0,5 fiber/m3/4 jam, serta
kandungan timah hitam tidak lebih dari 300 mg/kg.
 Selain itu, ada lagi aturan mengenai bahan bangunan ini. Yakni bahan
bangunan yang digunakan tidak terbuat dari bahan yang dapat menjadi
tempat tumbuh dan berkembangnya mikro organisme patogen.
2. Komponen dan Penataan Ruang Rumah
 Lantai menggunakan yang sifatnya kedap air dan mudah dibersihkan.
Kemudian untuk bagian dinding yang ada di ruang tidur, ruang keluarga
harus dilengkapi dengan ventilasi untuk mengatur sirkulasi udara.
 Pada bagian dinding kamar mandi serta tempat mencuci diperlukan yang
bersifat kedap air dan mudah untuk dibersihkan. Bagian langit-langit
menggunakan yang mudah dibersihkan dan tidak rawan kecelakaan. Jika
rumah atau hunian memiliki bumbungan yang tingginya 10 meter, maka
diperlu dilengkapi dengan penangkal petir.
 Untuk berbagai ruangan yang ada di dalam rumah perlu penataan yang
baik sehingga dapat digunakan sesuai dengan fungsinya masing-masing.
Pada bagian dapur diperlukan sarana untuk pembuangan asap.
3. Pencahayaan
Diperlukan pencahayaan untuk hunian tempat tinggal, meliputi pencahayaan
alami maupun buatan. Pencahayaan alami bisa di dapatkan dari sinar matahari,
untuk pencahayaan buatan didapatkan dari penggunaan lampu. Untuk seluruh
ruangan minimal intensitas cahayanya adalah 60 lux serta tidak menyilaukan.
4. Kualitas Udara
 Untuk kualitas udara yang baik di dalam rumah tidak melebihi beberapa
ketentuan yang sudah diatur. Ketentuan tersebut meliputi suhu udara yang
nyaman berkisar antara 18 derajat hingga 30 derajat celcius. Kemudian
untuk kelembaban udara berada dikisaran 40% hingga 70%. Untuk
konsentrasi gas SO2 tidak lebih dari 0,10 ppm/24 jam.
 Selain itu dari segi pertukaran udaranya 5 kaki kubik per menut untuk per
penghuninya. Untuk konsentrasi gas CO tidak lebih dari 100 ppm/8
jamnya. Setelah itu untuk konsentrasi gas formaldehid tidak lebih dari 120
mg/m3.
5. Ventilasi
Penggunaan ventilasi yang cukup dapat menghasilkan sirkulasi yang baik.
Ventilasi juga menjadi kriteria rumah sehat dari kemenkes, yang diatur sebagai
berikut. Untuk luas penghawaan atau ventilasi alamiah yang permanen minimal
10% dari luas lantai.
6. Binatang Penular Penyakit
Seperti yang telah kita ketahui bahwa tikus merupakan salah sat binatang yang
dapat menularkan penyakit kepada manusia. Bahkan banyak kasus fatal yang
terjadi akibat banyak tikus yang bersarang di dalam rumah. Sehingga perlu
dipastikan bahwa tidak ada tikus yang bersarang di dalam rumah.
7. Air
Untuk kesediaan air bersih di dalam rumah harus mencakup kapasitas minimal 60
liter/hari/orang. Serta dipastikan bahwa kualitas air yang dimiliki memenuhi
persayaratan kesehatan air bersih dan air minum sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
8. Limbah
Untuk limbah cair yang berasal dari rumah haruslah tidak mencemari sumber air
yang ada. Selain itu juga tidak menimbulkan bau serta tidak mencemari
permukaan tanah. Kemudian untuk limbah padat haruslah dikelola dengan baik
supaya tidak menimbulkan bau. Selain itu juga tidak mencemari permukaan tanah
serta air tanah.
9. Kepadatan Hunian Rumah Tidur
 Di dalam kriteria rumah sehat menurut kemenkes ini juga dijelaskan
mengenai ruang tidur. Yakni luas ruang tidur minimal 8 meter serta tidak
disarankan untuk menggunakannya lebih dari 2 orang. Bisa digunakan
untuk 2 orang jika yang menggunakannya anak-anak di bawah usia 5
tahun.
 Supaya dapat merealisasikan konsep rumah dengan mengikuti aturan
rumah sehat, maka Anda perlu berkonsultasi dengan penyedia jasa desain
rumah dan bangunan yang profesional. Anda bisa menghubungi PT Eticon
Rekayasa Teknik untuk mewujudkan bangunan rumah sesuai dengan yang
Anda impikan.
 BAB III

HASIL & PEMBAHASAN

Kelurahan Kampung Bugis, Tanjungpinang, Kepulauan Riau yang dikenal sebagai

salah satu kawasan pesisir merupakan salah satu tempat di tanjungpinang yang terdapat tempat
pemukiman warga masyarakat. Saat ini Kampung Bugis telah menjadi salah satu kelurahan
yang terletak di Kota Tanjungpinang Provinsi Kepulauan Riau. Dalam catatan sejarah,
pascaperseteruan Raja Sulaiman dengan Raja Kecil dari Siak pada tahun 1718, banyak orang
dari Sulawesi Selatan (Bugis/Luwu) yang datang ke tanah Melayu.

Berdasarkan hasil inspeksi sanitasi pemukiman rumah sehat di Kampung Bugis, dapat
diuraikan hasil inspeksi kedalam tabel, sebagai berikut :

FORM INSPEKSI SANITASI RUMAH SEHAT I

DESA/PERUMAHAN : Kampung Bugis

KECAMATAN : Senggarang
KABUPATEN/KOTA : Tanjungpinang
PROVINSI : Kepulauan Riau
NAMA KK : BAHARUDDIN
ALAMAT KK : Jl. Abdul Rahim, RT. 04. RW. 02. No. 42
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA: 2
TANGGAL PEMERIKSAAN : 23-10-2021
NAMA PETUGAS INSPEKSI : PEBRI TAON AINDY T.H.
Komponen
No Kriteria Ya Tidak Keterangan
Yang Dinilai
A. Lingkungan Fisik
Bukan daerah rawan bencana 
alam seperti banjir, longsor,
dan sebagainya
Jauh dari daerah tempat 
pembuangan akhir sampah
1 Lokasi
atau bekas lokasi
pertambangan
Bukan daerah rawan 
kecelakaan atau daerah
kebakaran
B. Konstruksi Bangunan
1. Lantai a. Kuat atau permanen 
(Diplaster/keramik/ubin)
b. Kedap air 
c. Mudah dibersihkan 
 d. Tidak licin 
e. Permukaan rata
2. Dinding a. Kuat atau permanen 
b. Kedap air 
c. Mudah dibersihkan 
d. Berwarna terang 
e. Tidak ada retakan 
3. Langit-langit a. Ada 
b. Terbuat dari bahan yang 
mudah dibersihkan
c. Kuat dan kokoh 
d. Berwana terang 
e. Tidak rawan kecelakaan 
f. Tinggi dari lantai minimal 
2,5 m
4. Ventilasi dan a. Luas ventilasi permanen 
Jendela >10% dari luas lantai
b. Mudah dibersihkan 
c. Ada jendela kamar tidur 
d. Ada jendela ruang 
keluarga
e. Sinar matahari dapat 
masuk keruangan
5. Dapur a. Terdapat sekat yang 
memisahkan dapur dan
ruangan lainnya
b. Terdapat cerobong asap 
atau exhaust fan
c. Terdapat ventilasi atau 
jendela
6. Pencahayaan a. Teras minimal maksima 
(SNI 03-6575- 60 lux
2001) b. Ruang tamu 120-250 lux 
c. Ruang makan 120-250 lux  94 Lux
d. Ruang kerja 120-250 lux -
e. Kamar tidur 120-250 lux 
f. Kamar mandi maksimal

250 lux 100 lux
g. Dapur maksimal 250 lux  125 Lux
C. Sarana Sanitasi
1. Penyediaan a. Ada 
Air Bersih b. Tempat penampungan air 
tertutup
c. Kualitas air memenuhi 
persayratan fisik seperti
 air tidak berbau, tidak
berasa, dan tidak berwarna
2. Vektor dan a. Tdak terdapat tanda-tanda 
Binatang keberadaan vektor dan
Pengganggu binatang pengganggu
b. Tidak terdapat tempat 
berkembang biak vektor
3. Jamban a. Ada 
b. Jamban jenis leher angsa 
c. Disalurkan ke septictank
d. Keadaan septictank 
memenuhi persyaratan
4. Sarana a. Ada 
Pembuangan b. Tidak mencemari sumber 
Air Limbah air (jarak dengan sumber
air >10m )
c. Dialirkan ke selokan 
tertutup
5. Sarana a. Ada 
Pembuangan b. Tersedia dengan jumlah 
Sampah yang cukup
c. Tempat sampah 
memenuhi syarat
(tertutup, kedap air dan
kuat)
d. Terpisah antara sampah 
kering dan sampah basah
D. Perilaku/Psikologis Penghuni
1. Membuka Setiap hari dibuka 
jendela kamar
2. Membuka Setiap hari dibuka 
jendela ruang
keluarga
3. Membersihkan Setiap hari dibersihkan 
rumah dan
halaman
4. Membuang Dibuang ke jamban - -
tinja bayi dan
balita ke
jamban
5. Membuang Dibuang ke tempat sampah 
sampah pada
tempat sampah
6. Tempat Terhindari dari jangkauan 
penyimpanan vektor atau binatang
makanan penggangg
7. Pakaian bekas Tidak menggantung 
pakai dibelakang pintu
8. Penyakit Tidak ada angota keluarga 
berbasis yang terkena selama 6 bulan
lingkungan terakhir
9. Kepadatan Jumlahnya memenuhi syarat 
anggota yaitu 1 orang untuk 6m2
keluarga (kota) dan 1 orang untuk 9 m2
(desa)

NILAI : 45 / 55 x 100% = 81.81 (BAIK)

 FORM INSPEKSI SANITASI RUMAH SEHAT II

DESA/PERUMAHAN : Kampung Bugis

KECAMATAN : Senggarang
KABUPATEN/KOTA : Tanjungpinang
PROVINSI : Kepulauan Riau
NAMA KK : ATTAN
ALAMAT KK : Jl. Abdul Rahim, RT. 04. RW. 02. No. 42
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA: 5
TANGGAL PEMERIKSAAN : 23-10-2021
NAMA PETUGAS INSPEKSI : PEBRI TAON AINDY T.H.
Komponen
No Kriteria Ya Tidak Keterangan
Yang Dinilai
A. Lingkungan Fisik
Bukan daerah rawan bencana 
alam seperti banjir, longsor,
dan sebagainya
Jauh dari daerah tempat 
pembuangan akhir sampah
1 Lokasi
atau bekas lokasi
pertambangan
Bukan daerah rawan 
kecelakaan atau daerah
kebakaran
B. Konstruksi Bangunan
1. Lantai f. Kuat atau permanen 
(Diplaster/keramik/ubin)
g. Kedap air 
h. Mudah dibersihkan 
i. Tidak licin 
j. Permukaan rata
2. Dinding f. Kuat atau permanen 
g. Kedap air 
h. Mudah dibersihkan 
i. Berwarna terang 
j. Tidak ada retakan 
3. Langit-langit g. Ada 
h. Terbuat dari bahan yang 
mudah dibersihkan
i. Kuat dan kokoh 
j. Berwana terang 
k. Tidak rawan kecelakaan 
l. Tinggi dari lantai minimal 
2,5 m
4. Ventilasi dan f. Luas ventilasi permanen 
Jendela >10% dari luas lantai
g. Mudah dibersihkan 
h. Ada jendela kamar tidur 
i. Ada jendela ruang 
keluarga
j. Sinar matahari dapat 
masuk keruangan
5. Dapur d. Terdapat sekat yang 
memisahkan dapur dan
ruangan lainnya
e. Terdapat cerobong asap 
atau exhaust fan
f. Terdapat ventilasi atau 
jendela
6. Pencahayaan h. Teras minimal maksima 
(SNI 03-6575- 60 lux
2001) i. Ruang tamu 120-250 lux -
j. Ruang makan 120-250 lux  94 Lux
k. Ruang kerja 120-250 lux -
l. Kamar tidur 120-250 lux 
m. Kamar mandi maksimal

250 lux 100 lux
n. Dapur maksimal 250 lux  125 Lux
C. Sarana Sanitasi
1. Penyediaan d. Ada 
Air Bersih e. Tempat penampungan air 
tertutup
f. Kualitas air memenuhi 
persayratan fisik seperti
air tidak berbau, tidak
berasa, dan tidak berwarna
2. Vektor dan c. Tdak terdapat tanda-tanda 
Binatang keberadaan vektor dan
Pengganggu binatang pengganggu
d. Tidak terdapat tempat 
berkembang biak vektor
3. Jamban e. Ada 
f. Jamban jenis leher angsa 
g. Disalurkan ke septictank 
h. Keadaan septictank 
memenuhi persyaratan
4. Sarana d. Ada 
Pembuangan e. Tidak mencemari sumber 
Air Limbah air (jarak dengan sumber
 air >10m )
f. Dialirkan ke selokan 
tertutup
5. Sarana e. Ada 
Pembuangan f. Tersedia dengan jumlah 
Sampah yang cukup
g. Tempat sampah 
memenuhi syarat
(tertutup, kedap air dan
kuat)
h. Terpisah antara sampah 
kering dan sampah basah
D. Perilaku/Psikologis Penghuni
1. Membuka Setiap hari dibuka 
jendela kamar
2. Membuka Setiap hari dibuka 
jendela ruang
keluarga
3. Membersihkan Setiap hari dibersihkan 
rumah dan
halaman
4. Membuang Dibuang ke jamban - -
tinja bayi dan
balita ke
jamban
5. Membuang Dibuang ke tempat sampah 
sampah pada
tempat sampah
6. Tempat Terhindari dari jangkauan 
penyimpanan vektor atau binatang
makanan penggangg
7. Pakaian bekas Tidak menggantung 
pakai dibelakang pintu
8. Penyakit Tidak ada angota keluarga 
berbasis yang terkena selama 6 bulan
lingkungan terakhir
9. Kepadatan Jumlahnya memenuhi syarat 
anggota yaitu 1 orang untuk 6m2
keluarga (kota) dan 1 orang untuk 9 m2
(desa)

NILAI : 39/55 x 100% = 70 (CUKUP)

 FORM INSPEKSI SANITASI RUMAH SEHAT III

DESA/PERUMAHAN : Tanjung Sebau, Kampung Bugis

KECAMATAN : Senggarang
KABUPATEN/KOTA : Tanjungpinang
PROVINSI : Kepulauan Riau
NAMA KK : UMAR USUP
ALAMAT KK : Jl. Abdul Rahim, RT. 04. RW. 02. No. 42
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA: 2
TANGGAL PEMERIKSAAN : 23-10-2021
NAMA PETUGAS INSPEKSI : PEBRI TAON AINDY T.H.

Komponen
No Kriteria Ya Tidak Keterangan
Yang Dinilai
A. Lingkungan Fisik
Bukan daerah rawan bencana 
alam seperti banjir, longsor,
dan sebagainya
Jauh dari daerah tempat 
pembuangan akhir sampah
1 Lokasi
atau bekas lokasi
pertambangan
Bukan daerah rawan 
kecelakaan atau daerah
kebakaran
B. Konstruksi Bangunan
1. Lantai k. Kuat atau permanen 
(Diplaster/keramik/ubin)
l. Kedap air 
m. Mudah dibersihkan 
n. Tidak licin 
o. Permukaan rata 
2. Dinding k. Kuat atau permanen 
l. Kedap air 
m. Mudah dibersihkan 
n. Berwarna terang 
o. Tidak ada retakan 
3. Langit-langit m. Ada 
n. Terbuat dari bahan yang 
mudah dibersihkan
o. Kuat dan kokoh 
p. Berwana terang 
q. Tidak rawan kecelakaan 
r. Tinggi dari lantai minimal 
2,5 m
4. Ventilasi dan k. Luas ventilasi permanen 
 Jendela >10% dari luas lantai
l. Mudah dibersihkan 
m. Ada jendela kamar tidur 
n. Ada jendela ruang 
keluarga
o. Sinar matahari dapat 
masuk keruangan
5. Dapur g. Terdapat sekat yang 
memisahkan dapur dan
ruangan lainnya
h. Terdapat cerobong asap 
atau exhaust fan
i. Terdapat ventilasi atau 
jendela
6. Pencahayaan o. Teras minimal maksima 
(SNI 03-6575- 60 lux
2001) p. Ruang tamu 120-250 lux -
q. Ruang makan 120-250 lux  90 Lux
r. Ruang kerja 120-250 lux -
s. Kamar tidur 120-250 lux 
t. Kamar mandi maksimal

250 lux 133 lux
u. Dapur maksimal 250 lux  120 Lux
C. Sarana Sanitasi
1. Penyediaan g. Ada 
Air Bersih h. Tempat penampungan air 
tertutup
i. Kualitas air memenuhi 
persayratan fisik seperti
air tidak berbau, tidak
berasa, dan tidak berwarna
2. Vektor dan e. Tdak terdapat tanda-tanda 
Binatang keberadaan vektor dan
Pengganggu binatang pengganggu
f. Tidak terdapat tempat 
berkembang biak vektor
3. Jamban i. Ada 
j. Jamban jenis leher angsa 
k. Disalurkan ke septictank
l. Keadaan septictank 
memenuhi persyaratan
4. Sarana g. Ada 
Pembuangan h. Tidak mencemari sumber 
Air Limbah air (jarak dengan sumber
air >10m )
 i. Dialirkan ke selokan 
tertutup
5. Sarana i. Ada 
Pembuangan j. Tersedia dengan jumlah 
Sampah yang cukup
k. Tempat sampah 
memenuhi syarat
(tertutup, kedap air dan
kuat)
l. Terpisah antara sampah 
kering dan sampah basah
D. Perilaku/Psikologis Penghuni
1. Membuka Setiap hari dibuka 
jendela kamar
2. Membuka Setiap hari dibuka 
jendela ruang
keluarga
3. Membersihkan Setiap hari dibersihkan 
rumah dan
halaman
4. Membuang Dibuang ke jamban - -
tinja bayi dan
balita ke
jamban
5. Membuang Dibuang ke tempat sampah 
sampah pada
tempat sampah
6. Tempat Terhindari dari jangkauan 
penyimpanan vektor atau binatang
makanan penggangg
7. Pakaian bekas Tidak menggantung 
pakai dibelakang pintu
8. Penyakit Tidak ada angota keluarga 
berbasis yang terkena selama 6 bulan
lingkungan terakhir
9. Kepadatan Jumlahnya memenuhi syarat 
anggota yaitu 1 orang untuk 6m2
keluarga (kota) dan 1 orang untuk 9 m2
(desa)

NILAI : 33/55x100% = 60 (CUKUP)

 FORM INSPEKSI SANITASI RUMAH SEHAT IV

DESA/PERUMAHAN : Kampung Bugis

KECAMATAN : Senggarang
KABUPATEN/KOTA : Tanjungpinang
PROVINSI : Kepulauan Riau
NAMA KK : LASIARA
ALAMAT KK : Jl. Abdul Rahim, RT. 04. RW. 02. No. 42
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA: 2
TANGGAL PEMERIKSAAN : 23-10-2021
NAMA PETUGAS INSPEKSI : PEBRI TAON AINDY T.H.

Komponen
No Kriteria Ya Tidak Keterangan
Yang Dinilai
A. Lingkungan Fisik
Bukan daerah rawan bencana 
alam seperti banjir, longsor,
dan sebagainya
Jauh dari daerah tempat 
pembuangan akhir sampah
1 Lokasi
atau bekas lokasi
pertambangan
Bukan daerah rawan 
kecelakaan atau daerah
kebakaran
B. Konstruksi Bangunan
1. Lantai p. Kuat atau permanen 
(Diplaster/keramik/ubin)
q. Kedap air 
r. Mudah dibersihkan 
s. Tidak licin 
t. Permukaan rata
2. Dinding p. Kuat atau permanen 
q. Kedap air 
r. Mudah dibersihkan 
s. Berwarna terang 
t. Tidak ada retakan 
3. Langit-langit s. Ada 
t. Terbuat dari bahan yang 
mudah dibersihkan
u. Kuat dan kokoh 
v. Berwana terang 
w. Tidak rawan kecelakaan 
x. Tinggi dari lantai minimal 
2,5 m
4. Ventilasi dan p. Luas ventilasi permanen 
 Jendela >10% dari luas lantai
q. Mudah dibersihkan 
r. Ada jendela kamar tidur 
s. Ada jendela ruang 
keluarga
t. Sinar matahari dapat 
masuk keruangan
5. Dapur j. Terdapat sekat yang 
memisahkan dapur dan
ruangan lainnya
k. Terdapat cerobong asap 
atau exhaust fan
l. Terdapat ventilasi atau 
jendela
6. Pencahayaan v. Teras minimal maksima 
(SNI 03-6575- 60 lux
2001) w. Ruang tamu 120-250 lux -
x. Ruang makan 120-250 lux  99 Lux
y. Ruang kerja 120-250 lux -
z. Kamar tidur 120-250 lux 
aa.Kamar mandi maksimal

250 lux 110 lux
bb. Dapur maksimal 250  155 Lux
lux
C. Sarana Sanitasi
1. Penyediaan j. Ada 
Air Bersih k. Tempat penampungan air 
tertutup
l. Kualitas air memenuhi 
persayratan fisik seperti
air tidak berbau, tidak
berasa, dan tidak berwarna
2. Vektor dan g. Tdak terdapat tanda-tanda 
Binatang keberadaan vektor dan
Pengganggu binatang pengganggu
h. Tidak terdapat tempat 
berkembang biak vektor
3. Jamban m. Ada 
n. Jamban jenis leher angsa 
o. Disalurkan ke septictank
p. Keadaan septictank 
memenuhi persyaratan
4. Sarana j. Ada 
Pembuangan k. Tidak mencemari sumber 
Air Limbah air (jarak dengan sumber
 air >10m )
l. Dialirkan ke selokan 
tertutup
5. Sarana m. Ada 
Pembuangan n. Tersedia dengan jumlah 
Sampah yang cukup
o. Tempat sampah 
memenuhi syarat
(tertutup, kedap air dan
kuat)
p. Terpisah antara sampah 
kering dan sampah basah
D. Perilaku/Psikologis Penghuni
1. Membuka Setiap hari dibuka 
jendela kamar
2. Membuka Setiap hari dibuka 
jendela ruang
keluarga
3. Membersihkan Setiap hari dibersihkan 
rumah dan
halaman
4. Membuang Dibuang ke jamban - -
tinja bayi dan
balita ke
jamban
5. Membuang Dibuang ke tempat sampah 
sampah pada
tempat sampah
6. Tempat Terhindari dari jangkauan 
penyimpanan vektor atau binatang
makanan penggangg
7. Pakaian bekas Tidak menggantung 
pakai dibelakang pintu
8. Penyakit Tidak ada angota keluarga 
berbasis yang terkena selama 6 bulan
lingkungan terakhir
9. Kepadatan Jumlahnya memenuhi syarat 
anggota yaitu 1 orang untuk 6m2
keluarga (kota) dan 1 orang untuk 9 m2
(desa)

NILAI : 33/55/1x100% = 60

(CUKUP)
 FORM INSPEKSI SANITASI RUMAH SEHAT V

DESA/PERUMAHAN : Kampung Bugis

KECAMATAN : Senggarang
KABUPATEN/KOTA : Tanjungpinang
PROVINSI : Kepulauan Riau
NAMA KK : SYAHRIL
ALAMAT KK : Jl. Abdul Rahim, RT. 04. RW. 02. No. 42
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA: 3
TANGGAL PEMERIKSAAN : 23-10-2021
NAMA PETUGAS INSPEKSI : PEBRI TAON AINDY T.H.

Komponen
No Kriteria Ya Tidak Keterangan
Yang Dinilai
A. Lingkungan Fisik
Bukan daerah rawan bencana 
alam seperti banjir, longsor,
dan sebagainya
Jauh dari daerah tempat 
pembuangan akhir sampah
1 Lokasi
atau bekas lokasi
pertambangan
Bukan daerah rawan 
kecelakaan atau daerah
kebakaran
B. Konstruksi Bangunan
1. Lantai u. Kuat atau permanen 
(Diplaster/keramik/ubin)
v. Kedap air 
w. Mudah dibersihkan 
x. Tidak licin 
y. Permukaan rata 
2. Dinding u. Kuat atau permanen 
v. Kedap air 
w. Mudah dibersihkan 
x. Berwarna terang 
y. Tidak ada retakan 
3. Langit-langit y. Ada 
z. Terbuat dari bahan yang 
mudah dibersihkan
aa.Kuat dan kokoh 
bb. Berwana terang 
cc.Tidak rawan kecelakaan 
dd. Tinggi dari lantai 
minimal 2,5 m
4. Ventilasi dan u. Luas ventilasi permanen 
 Jendela >10% dari luas lantai
v. Mudah dibersihkan 
w. Ada jendela kamar tidur 
x. Ada jendela ruang 
keluarga
y. Sinar matahari dapat 
masuk keruangan
5. Dapur m. Terdapat sekat yang 
memisahkan dapur dan
ruangan lainnya
n. Terdapat cerobong asap 
atau exhaust fan
o. Terdapat ventilasi atau 
jendela
6. Pencahayaan cc.Teras minimal maksimal 
(SNI 03-6575- 60 lux
2001) dd. Ruang tamu 120-250 -
lux  89 Lux
ee.Ruang makan 120-250 lux -
ff. Ruang kerja 120-250 lux 
gg. Kamar tidur 120-250

lux 115 lux
hh. Kamar mandi  205 Lux
maksimal 250 lux
ii. Dapur maksimal 250 lux  128
C. Sarana Sanitasi
1. Penyediaan m. Ada 
Air Bersih n. Tempat penampungan air 
tertutup
o. Kualitas air memenuhi 
persayratan fisik seperti
air tidak berbau, tidak
berasa, dan tidak berwarna
2. Vektor dan i. Tdak terdapat tanda-tanda 
Binatang keberadaan vektor dan
Pengganggu binatang pengganggu
j. Tidak terdapat tempat 
berkembang biak vektor
3. Jamban q. Ada 
r. Jamban jenis leher angsa 
s. Disalurkan ke septictank
t. Keadaan septictank 
memenuhi persyaratan
4. Sarana m. Ada 
Pembuangan n. Tidak mencemari sumber 
 Air Limbah air (jarak dengan sumber
air >10m )
o. Dialirkan ke selokan 
tertutup
5. Sarana q. Ada 
Pembuangan r. Tersedia dengan jumlah 
Sampah yang cukup
s. Tempat sampah 
memenuhi syarat
(tertutup, kedap air dan
kuat)
t. Terpisah antara sampah 
kering dan sampah basah
D. Perilaku/Psikologis Penghuni
1. Membuka Setiap hari dibuka 
jendela kamar
2. Membuka Setiap hari dibuka 
jendela ruang
keluarga
3. Membersihkan Setiap hari dibersihkan 
rumah dan
halaman
4. Membuang Dibuang ke jamban - -
tinja bayi dan
balita ke
jamban
5. Membuang Dibuang ke tempat sampah 
sampah pada
tempat sampah
6. Tempat Terhindari dari jangkauan 
penyimpanan vektor atau binatang
makanan penggangg
7. Pakaian bekas Tidak menggantung 
pakai dibelakang pintu
8. Penyakit Tidak ada angota keluarga 
berbasis yang terkena selama 6 bulan
lingkungan terakhir
9. Kepadatan Jumlahnya memenuhi syarat 
anggota yaitu 1 orang untuk 6m2
keluarga (kota) dan 1 orang untuk 9 m2
(desa)

NILAI : 32 / 55 x 100 % = 52 (KURANG BAIK)

 FORM INSPEKSI SANITASI RUMAH SEHAT VI

DESA/PERUMAHAN : Kampung Bugis

KECAMATAN : Senggarang
KABUPATEN/KOTA : Tanjungpinang
PROVINSI : Kepulauan Riau
NAMA KK : MUSTAMIN
ALAMAT KK : Jl. Abdul Rahim, RT. 04. RW. 02. No. 42
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA: 6
TANGGAL PEMERIKSAAN : 23-10-2021
NAMA PETUGAS INSPEKSI : PEBRI TAON AINDY T.H.

Komponen
No Kriteria Ya Tidak Keterangan
Yang Dinilai
A. Lingkungan Fisik
Bukan daerah rawan bencana 
alam seperti banjir, longsor,
dan sebagainya
Jauh dari daerah tempat 
pembuangan akhir sampah
1 Lokasi
atau bekas lokasi
pertambangan
Bukan daerah rawan 
kecelakaan atau daerah
kebakaran
B. Konstruksi Bangunan
1. Lantai z. Kuat atau permanen 
(Diplaster/keramik/ubin)
aa.Kedap air 
bb. Mudah dibersihkan 
cc.Tidak licin 
dd. Permukaan rata
2. Dinding z. Kuat atau permanen 
aa.Kedap air 
bb. Mudah dibersihkan 
cc.Berwarna terang 
dd. Tidak ada retakan 
3. Langit-langit ee.Ada 
ff. Terbuat dari bahan yang 
mudah dibersihkan
gg. Kuat dan kokoh 
hh. Berwana terang 
ii. Tidak rawan kecelakaan 
jj. Tinggi dari lantai minimal 
2,5 m
4. Ventilasi dan z. Luas ventilasi permanen 
Jendela >10% dari luas lantai
aa.Mudah dibersihkan 
bb. Ada jendela kamar 
tidur
cc.Ada jendela ruang 
keluarga
dd. Sinar matahari dapat 
masuk keruangan
5. Dapur p. Terdapat sekat yang 
memisahkan dapur dan
ruangan lainnya
q. Terdapat cerobong asap 
atau exhaust fan
r. Terdapat ventilasi atau 
jendela
6. Pencahayaan jj. Teras minimal maksima  60 lux
(SNI 03-6575- 60 lux
2001) kk. Ruang tamu 120-250 -
lux  94 Lux
ll. Ruang makan 120-250 lux 127 lux
 -
mm. Ruang kerja 120-250
lux
nn. Kamar tidur 120-250  100 lux
lux
oo. Kamar mandi  125 Lux
maksimal 250 lux
pp. Dapur maksimal 250  100 lux
lux
C. Sarana Sanitasi
1. Penyediaan p. Ada 
Air Bersih q. Tempat penampungan air 
tertutup
r. Kualitas air memenuhi 
persayratan fisik seperti
air tidak berbau, tidak
berasa, dan tidak berwarna
2. Vektor dan k. Tdak terdapat tanda-tanda 
Binatang keberadaan vektor dan
Pengganggu binatang pengganggu
l. Tidak terdapat tempat 
berkembang biak vektor
3. Jamban u. Ada 
v. Jamban jenis leher angsa 
w. Disalurkan ke septictank
x. Keadaan septictank 
 memenuhi persyaratan
4. Sarana p. Ada 
Pembuangan q. Tidak mencemari sumber 
Air Limbah air (jarak dengan sumber
air >10m )
r. Dialirkan ke selokan 
tertutup
5. Sarana u. Ada 
Pembuangan v. Tersedia dengan jumlah 
Sampah yang cukup
w. Tempat sampah 
memenuhi syarat
(tertutup, kedap air dan
kuat)
x. Terpisah antara sampah 
kering dan sampah basah
D. Perilaku/Psikologis Penghuni
1. Membuka Setiap hari dibuka 
jendela kamar
2. Membuka Setiap hari dibuka 
jendela ruang
keluarga
3. Membersihkan Setiap hari dibersihkan 
rumah dan
halaman
4. Membuang Dibuang ke jamban - -
tinja bayi dan
balita ke
jamban
5. Membuang Dibuang ke tempat sampah 
sampah pada
tempat sampah
6. Tempat Terhindari dari jangkauan 
penyimpanan vektor atau binatang
makanan penggangg
7. Pakaian bekas Tidak menggantung 
pakai dibelakang pintu
8. Penyakit Tidak ada angota keluarga 
berbasis yang terkena selama 6 bulan
lingkungan terakhir
9. Kepadatan Jumlahnya memenuhi syarat 
anggota yaitu 1 orang untuk 6m2
keluarga (kota) dan 1 orang untuk 9 m2
(desa)
NILAI : 36/55 X 100% = 65 (CUKUP)
 FORM INSPEKSI SANITASI RUMAH SEHAT VII

DESA/PERUMAHAN : Kampung Bugis

KECAMATAN : Senggarang
KABUPATEN/KOTA : Tanjungpinang
PROVINSI : Kepulauan Riau
NAMA KK : ALI
ALAMAT KK : Jl. Abdul Rahim, RT. 04. RW. 02. No. 42
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA: 6
TANGGAL PEMERIKSAAN : 23-10-2021
NAMA PETUGAS INSPEKSI : PEBRI TAON AINDY T.H.

Komponen
No Kriteria Ya Tidak Keterangan
Yang Dinilai
A. Lingkungan Fisik
Bukan daerah rawan bencana 
alam seperti banjir, longsor,
dan sebagainya
Jauh dari daerah tempat 
pembuangan akhir sampah
1 Lokasi
atau bekas lokasi
pertambangan
Bukan daerah rawan 
kecelakaan atau daerah
kebakaran
B. Konstruksi Bangunan
1. Lantai ee.Kuat atau permanen 
(Diplaster/keramik/ubin)
ff. Kedap air 
gg. Mudah dibersihkan 
hh. Tidak licin 
ii. Permukaan rata
2. Dinding ee.Kuat atau permanen 
ff. Kedap air 
gg. Mudah dibersihkan 
hh. Berwarna terang 
ii. Tidak ada retakan 
3. Langit-langit kk. Ada 
ll. Terbuat dari bahan yang 
mudah dibersihkan
mm. Kuat dan kokoh 
nn. Berwana terang 
oo. Tidak rawan 
kecelakaan
pp. Tinggi dari lantai 
minimal 2,5 m
4. Ventilasi dan ee.Luas ventilasi permanen 
Jendela >10% dari luas lantai
ff. Mudah dibersihkan 
gg. Ada jendela kamar 
tidur
hh. Ada jendela ruang 
keluarga
ii. Sinar matahari dapat 
masuk keruangan
5. Dapur s. Terdapat sekat yang 
memisahkan dapur dan
ruangan lainnya
t. Terdapat cerobong asap 
atau exhaust fan
u. Terdapat ventilasi atau 
jendela
6. Pencahayaan qq. Teras minimal - -
(SNI 03-6575- maksima 60 lux
2001) rr. Ruang tamu 120-250 lux  112 Lux
ss. Ruang makan 120-250 lux  127 lux
tt. Ruang kerja 120-250 lux
- -
uu. Kamar tidur 120-250 
lux 125 lux
vv. Kamar mandi 
maksimal 250 lux 125 Lux
ww. Dapur maksimal 250
lux  100 lux
C. Sarana Sanitasi
1. Penyediaan s. Ada 
Air Bersih t. Tempat penampungan air 
tertutup
u. Kualitas air memenuhi 
persayratan fisik seperti
air tidak berbau, tidak
berasa, dan tidak berwarna
2. Vektor dan m. Tdak terdapat tanda-tanda 
Binatang keberadaan vektor dan
Pengganggu binatang pengganggu
n. Tidak terdapat tempat 
berkembang biak vektor
3. Jamban y. Ada 
z. Jamban jenis leher angsa 
aa.Disalurkan ke septictank
bb. Keadaan septictank 
memenuhi persyaratan
4. Sarana s. Ada 
Pembuangan t. Tidak mencemari sumber 
Air Limbah air (jarak dengan sumber
air >10m )
u. Dialirkan ke selokan 
tertutup
5. Sarana y. Ada 
Pembuangan z. Tersedia dengan jumlah 
Sampah yang cukup
aa.Tempat sampah 
memenuhi syarat
(tertutup, kedap air dan
kuat)
bb. Terpisah antara 
sampah kering dan
sampah basah
D. Perilaku/Psikologis Penghuni
1. Membuka Setiap hari dibuka 
jendela kamar
2. Membuka Setiap hari dibuka 
jendela ruang
keluarga
3. Membersihkan Setiap hari dibersihkan 
rumah dan
halaman
4. Membuang Dibuang ke jamban - -
tinja bayi dan
balita ke
jamban
5. Membuang Dibuang ke tempat sampah 
sampah pada
tempat sampah
6. Tempat Terhindari dari jangkauan 
penyimpanan vektor atau binatang
makanan penggangg
7. Pakaian bekas Tidak menggantung 
pakai dibelakang pintu
8. Penyakit Tidak ada angota keluarga 
berbasis yang terkena selama 6 bulan
lingkungan terakhir
9. Kepadatan Jumlahnya memenuhi syarat 
anggota yaitu 1 orang untuk 6m2
keluarga (kota) dan 1 orang untuk 9 m2
(desa)
NILAI : 34/55 X 100 % = 61 (CUKUP)
 FORM INSPEKSI SANITASI RUMAH SEHAT VIII

DESA/PERUMAHAN : Kampung Bugis

KECAMATAN : Senggarang
KABUPATEN/KOTA : Tanjungpinang
PROVINSI : Kepulauan Riau
NAMA KK : ROSLAN
ALAMAT KK : Jl. Abdul Rahim, RT. 04. RW. 02. No. 42
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA: 4
TANGGAL PEMERIKSAAN : 23-10-2021
NAMA PETUGAS INSPEKSI : PEBRI TAON AINDY T.H.
Komponen
No Kriteria Ya Tidak Keterangan
Yang Dinilai
A. Lingkungan Fisik
Bukan daerah rawan bencana 
alam seperti banjir, longsor,
dan sebagainya
Jauh dari daerah tempat 
pembuangan akhir sampah
1 Lokasi
atau bekas lokasi
pertambangan
Bukan daerah rawan 
kecelakaan atau daerah
kebakaran
B. Konstruksi Bangunan
1. Lantai jj. Kuat atau permanen 
(Diplaster/keramik/ubin)
kk. Kedap air 
ll. Mudah dibersihkan 
mm. Tidak licin 
nn. Permukaan rata 
2. Dinding jj. Kuat atau permanen 
kk. Kedap air 
ll. Mudah dibersihkan 
mm. Berwarna terang 
nn. Tidak ada retakan 
3. Langit-langit qq. Ada 
rr. Terbuat dari bahan yang 
mudah dibersihkan
ss. Kuat dan kokoh 
tt. Berwana terang 
uu. Tidak rawan 
kecelakaan
vv. Tinggi dari lantai 
minimal 2,5 m
4. Ventilasi dan jj. Luas ventilasi permanen 
 Jendela >10% dari luas lantai
kk. Mudah dibersihkan 
ll. Ada jendela kamar tidur 
mm. Ada jendela ruang 
keluarga
nn. Sinar matahari dapat 
masuk keruangan
5. Dapur v. Terdapat sekat yang 
memisahkan dapur dan
ruangan lainnya
w. Terdapat cerobong asap 
atau exhaust fan
x. Terdapat ventilasi atau 
jendela
6. Pencahayaan xx. Teras minimal 
(SNI 03-6575- maksima 60 lux
2001) yy. Ruang tamu 120-250 -
lux  90 Lux
zz.Ruang makan 120-250 lux -
aaa. Ruang kerja 120-250 
lux

bbb. Kamar tidur 120-250 133 lux
lux  120 Lux
ccc. Kamar mandi
maksimal 250 lux
ddd. Dapur maksimal 250
lux
C. Sarana Sanitasi
1. Penyediaan v. Ada 
Air Bersih w. Tempat penampungan air 
tertutup
x. Kualitas air memenuhi 
persayratan fisik seperti
air tidak berbau, tidak
berasa, dan tidak berwarna
2. Vektor dan o. Tdak terdapat tanda-tanda 
Binatang keberadaan vektor dan
Pengganggu binatang pengganggu
p. Tidak terdapat tempat 
berkembang biak vektor
3. Jamban cc.Ada 
dd. Jamban jenis leher 
angsa
ee.Disalurkan ke septictank
ff. Keadaan septictank 
memenuhi persyaratan
4. Sarana v. Ada 
Pembuangan w. Tidak mencemari sumber 
Air Limbah air (jarak dengan sumber
air >10m )
x. Dialirkan ke selokan 
tertutup
5. Sarana cc.Ada 
Pembuangan dd. Tersedia dengan 
Sampah jumlah yang cukup
ee.Tempat sampah 
memenuhi syarat
(tertutup, kedap air dan
kuat)
ff. Terpisah antara sampah 
kering dan sampah basah
D. Perilaku/Psikologis Penghuni
1. Membuka Setiap hari dibuka 
jendela kamar
2. Membuka Setiap hari dibuka 
jendela ruang
keluarga
3. Membersihkan Setiap hari dibersihkan 
rumah dan
halaman
4. Membuang Dibuang ke jamban - -
tinja bayi dan
balita ke
jamban
5. Membuang Dibuang ke tempat sampah 
sampah pada
tempat sampah
6. Tempat Terhindari dari jangkauan 
penyimpanan vektor atau binatang
makanan penggangg
7. Pakaian bekas Tidak menggantung 
pakai dibelakang pintu
8. Penyakit Tidak ada angota keluarga 
berbasis yang terkena selama 6 bulan
lingkungan terakhir
9. Kepadatan Jumlahnya memenuhi syarat 
anggota yaitu 1 orang untuk 6m2
keluarga (kota) dan 1 orang untuk 9 m2
(desa)

NILAI : 42 / 55 X 100 % = 76 (BAIK)

 FORM INSPEKSI SANITASI RUMAH SEHAT IX

DESA/PERUMAHAN : Kampung Bugis

KECAMATAN : Senggarang
KABUPATEN/KOTA : Tanjungpinang
PROVINSI : Kepulauan Riau
NAMA KK : NORESAH
ALAMAT KK : Jl. Abdul Rahim, RT. 04. RW. 02. No. 42
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA: 1
TANGGAL PEMERIKSAAN : 23-10-2021
NAMA PETUGAS INSPEKSI : PEBRI TAON AINDY T.H.
Komponen
No Kriteria Ya Tidak Keterangan
Yang Dinilai
A. Lingkungan Fisik
Bukan daerah rawan bencana 
alam seperti banjir, longsor,
dan sebagainya
Jauh dari daerah tempa 
pembuangan akhir t
1 Lokasi
atau bekas sampa
pertambangan h
lokasi
Bukan daerah rawan 
kecelakaan atau daerah
kebakaran
B. Konstruksi Bangunan
1. Lantai oo. Kuat atau permanen 
(Diplaster/keramik/ubin)
pp. Kedap air 
qq. Mudah dibersihkan 
rr. Tidak licin 
ss. Permukaan rata
2. Dinding oo. Kuat atau permanen 
pp. Kedap air 
qq. Mudah dibersihkan 
rr. Berwarna terang 
ss. Tidak ada retakan 
3. Langit-langit ww. Ada 
xx. Terbuat dari bahan 
yang mudah dibersihkan
yy. Kuat dan kokoh 
zz.Berwana terang 
aaa. Tidak rawan 
kecelakaan
bbb. Tinggi dari lantai 
minimal 2,5 m
4. Ventilasi dan oo. Luas ventilasi 
 Jendela permanen >10% dari luas
lantai
pp. Mudah dibersihkan 
qq. Ada jendela kamar 
tidur
rr. Ada jendela ruang keluarga 
ss. Sinar matahari dapat 
masuk keruangan
5. Dapur y. Terdapat sekat yang 
memisahkan dapur dan
ruangan lainnya
z. Terdapat cerobong asap 
atau exhaust fan
aa.Terdapat ventilasi atau 
jendela
6. Pencahayaan eee. Teras minimal 
(SNI 03-6575- maksima 60 lux
2001) fff. Ruang tamu 120-250
lux 
122 Lux
ggg. Ruang makan 120-250  125 lux
lux
hhh. Ruang kerja 120-250
lux - 123 lux

iii.Kamar tidur 120-250 lux 196 Lux
jjj.Kamar mandi maksimal
250 lux
kkk. Dapur maksimal 250
lux
C. Sarana Sanitasi
1. Penyediaan Air y. Ada 
Bersih z. Tempat penampungan air 
tertutup
aa.Kualitas air memenuhi 
persayratan fisik seperti air
tidak berbau, tidak berasa,
dan tidak berwarna
2. Vektor dan q. Tdak terdapat tanda-tanda 
Binatang keberadaan vektor dan
Pengganggu binatang pengganggu
r. Tidak terdapat tempat 
berkembang biak vektor
3. Jamban gg. Ada 
hh. Jamban jenis leher 
angsa
ii. Disalurkan ke septictank 
 jj. Keadaan septictank 
memenuhi persyaratan
4. Sarana y. Ada 
Pembuangan z. Tidak mencemari sumber 
Air Limbah air (jarak dengan sumber
air >10m )
aa.Dialirkan ke selokan 
tertutup
5. Sarana gg. Ada 
Pembuangan hh. Tersedia dengan 
Sampah jumlah yang cukup
ii. Tempat sampah memenuhi 
syarat (tertutup, kedap air
dan kuat)
jj. Terpisah antara sampah 
kering dan sampah basah
D. Perilaku/Psikologis Penghuni
1. Membuka Setiap hari dibuka 
jendela kamar
2. Membuka Setiap hari dibuka 
jendela ruang
keluarga
3. Membersihkan Setiap hari dibersihkan 
rumah dan
halaman
4. Membuang Dibuang ke jamban - -
tinja bayi dan
balita ke
jamban
5. Membuang Dibuang ke tempat sampah 
sampah pada
tempat sampah
6. Tempat Terhindari dari jangkauan 
penyimpanan vektor atau binatang
makanan penggangg
7. Pakaian bekas Tidak menggantung 
pakai dibelakang pintu
8. Penyakit Tidak ada angota keluarga 
berbasis yang terkena selama 6 bulan
lingkungan terakhir
9. Kepadatan Jumlahnya memenuhi syarat 
anggota yaitu 1 orang untuk 6m2 (kota)
keluarga dan 1 orang untuk 9 m2 (desa)

NILAI : 34 / 55 X 100 % = 61 (CUKUP)

 FORM INSPEKSI SANITASI RUMAH SEHAT X

DESA/PERUMAHAN : Tanjung Sebau, Kampung Bugis

KECAMATAN : Senggarang
KABUPATEN/KOTA : Tanjungpinang
PROVINSI : Kepulauan Riau
NAMA KK : ISMAIL
ALAMAT KK : Jl. Abdul Rahim, RT. 04. RW. 02. No. 42
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA: 2
TANGGAL PEMERIKSAAN : 23-10-2021
NAMA PETUGAS INSPEKSI : PEBRI TAON AINDY T.H.
Komponen
No Kriteria Ya Tidak Keterangan
Yang Dinilai
A. Lingkungan Fisik
Bukan daerah rawan bencana 
alam seperti banjir, longsor,
dan sebagainya
Jauh dari daerah tempat 
pembuangan akhir sampah
1 Lokasi
atau bekas lokasi
pertambangan
Bukan daerah rawan 
kecelakaan atau daerah
kebakaran
B. Konstruksi Bangunan
1. Lantai tt. Kuat atau permanen 
(Diplaster/keramik/ubin)
uu. Kedap air 
vv. Mudah dibersihkan 
ww. Tidak licin 
xx. Permukaan rata
2. Dinding tt. Kuat atau permanen 
uu. Kedap air 
vv. Mudah dibersihkan 
ww. Berwarna terang 
xx. Tidak ada retakan 
3. Langit-langit ccc. Ada 
ddd. Terbuat dari bahan 
yang mudah dibersihkan
eee. Kuat dan kokoh 
fff. Berwana terang 
ggg. Tidak rawan 
kecelakaan
hhh. Tinggi dari lantai 
minimal 2,5 m
4. Ventilasi dan tt. Luas ventilasi permanen 
 Jendela >10% dari luas lantai
uu. Mudah dibersihkan 
vv. Ada jendela kamar 
tidur
ww. Ada jendela ruang 
keluarga
xx. Sinar matahari dapat 
masuk keruangan
5. Dapur bb. Terdapat sekat yang 
memisahkan dapur dan
ruangan lainnya
cc.Terdapat cerobong asap 
atau exhaust fan
dd. Terdapat ventilasi 
atau jendela
6. Pencahayaan lll.Teras minimal maksima 
(SNI 03-6575- 60 lux
2001) mmm. Ruang tamu 120-250  195 Lux
lux
nnn. Ruang makan 120-  184 lux
250 lux
ooo. Ruang kerja 120-250 -
lux
ppp. Kamar tidur 120-250  137 Lux
lux
qqq. Kamar mandi  168 lux
maksimal 250 lux
rrr. Dapur maksimal 250
lux  215 lux
C. Sarana Sanitasi
1. Penyediaan bb. Ada 
Air Bersih cc.Tempat penampungan air 
tertutup
dd. Kualitas air 
memenuhi persayratan
fisik seperti air tidak
berbau, tidak berasa, dan
tidak berwarna
2. Vektor dan s. Tdak terdapat tanda-tanda 
Binatang keberadaan vektor dan
Pengganggu binatang pengganggu
t. Tidak terdapat tempat 
berkembang biak vektor
3. Jamban kk. Ada 
ll. Jamban jenis leher angsa 
mm. Disalurkan ke
 septictank
nn. Keadaan septictank 
memenuhi persyaratan
4. Sarana bb. Ada 
Pembuangan cc.Tidak mencemari sumber 
Air Limbah air (jarak dengan sumber
air >10m )
dd. Dialirkan ke selokan 
tertutup
5. Sarana kk. Ada 
Pembuangan ll. Tersedia dengan jumlah 
Sampah yang cukup
mm. Tempat sampah 
memenuhi syarat
(tertutup, kedap air dan
kuat)
nn. Terpisah antara 
sampah kering dan
sampah basah
D. Perilaku/Psikologis Penghuni
1. Membuka Setiap hari dibuka 
jendela kamar
2. Membuka Setiap hari dibuka 
jendela ruang
keluarga
3. Membersihkan Setiap hari dibersihkan 
rumah dan
halaman
4. Membuang Dibuang ke jamban - -
tinja bayi dan
balita ke
jamban
5. Membuang Dibuang ke tempat sampah 
sampah pada
tempat sampah
6. Tempat Terhindari dari jangkauan 
penyimpanan vektor atau binatang
makanan penggangg
7. Pakaian bekas Tidak menggantung 
pakai dibelakang pintu
8. Penyakit Tidak ada angota keluarga 
berbasis yang terkena selama 6 bulan
lingkungan terakhir
9. Kepadatan Jumlahnya memenuhi syarat 
anggota yaitu 1 orang untuk 6m2
keluarga (kota) dan 1 orang untuk 9 m2
 (desa)

NILAI : 45 / 55 X 100 % = 81 (BAIK)

 BAB IV

PENUTUP

4.1. Kesimpulan
Berdasarkan hasil observasi inspeksi sanitasi pemukiman rumah sehat di Kampung
Bugis, yaitu imspeksi dilakukan pada 10 rumah warga dengan menggunakan instrumentasi
berupa form ceklis. yang dapat disimpulkan , dari ke 10 rumah tersebut, diberi penilaian dengan
rentang. Baik (76-100%), Cukup (56 – 75 %), Kurang Baik (40-55 %) serta Tidak Baik (< 40 %)

Dan dari ke-10 Rumah tersebut, dapat disimpulkan bahwa rumah dengan kriteria sehat
atau Baik, yaitu Rumah pertama dengen kepala keluarga bapak, Baharuddin dengan nilai score
81. Serta rumah dengan kriteria Kurang baik yaitu dengan rumah bapak syahril dengan rentang
nilai score yaitu 52 %

.
DOKUMENTASI