TB.04 Lab Faskes 2015 - Final
TB.04 Lab Faskes 2015 - Final
TB.04
NASIONAL
INDONESIA/
REGISTER LABORATORIUM TB
UNTUK LABORATORIUM FASKES MIKROSKOPIS DAN TES CEPAT Diagnosis Follow Up Total
Nama Laboratorium Pemerik : ………………………………………….. TB Sensitif Jumlah Sediaan Positif *)
Kabupaten/ Kota : ………………………………………….. Jumlah Sediaan Scanty *)
Provinsi : …………………………………………. TB RO Jumlah Sediaan Negatif *)
Tahun : …………………………………………. (beri tanda rumput) *direkap per lembar
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Keterangan :
(1) Nomor Reg. Lab: : (2) No. Identitas contoh uji: (10) Alasan pemeriksaan diisi dengan: (12,13,14) Hasil Pemeriksaan Mikroskopis diisi dengan: (16) Hasil Pemeriksaan Tes Cepat Xpert diisi dengan:
Tulis nomor register Lab. Tulis sesuai dengan formulir 0 untuk diagnosis
dengan 4 digit, mulai TB.05 2 atau 3 untuk akhir tahap awal Tulis Neg: Tidak ditemukan BTA dalam 100 LP Neg: MTB NOT DETECTED
dengan 0001 pada setiap 5 untuk bulan kelima Tulis Jumlah BTA: ditemukan 1-9 BTA dalam 100 LP Rif Sen: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE NOT DETECTED
permulaan tahun dan 6 atau 8 untuk akhir pengobatan Rif Res: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE DETECTED
tulis berurutan Tulis 1+: ditemukan 10-99 BTA dalam 100 LP
berdasarkan tanggal Tulis 2+: ditemukan 1-10 BTA dalam 1 LP (periksa min 50 LP) Rif Indet: MTB DETECTED, RIF RESISTANCE INDETERMINATED
pemeriksaan.
Tulis 3+: ditemukan ≥ 10 BTA dalam 1 LP (periksa min 20 LP) INVALID: Invalid
Tulis TD: tidak dilakukan ERROR: Error
NO RESULT: No Result
* Formulir ini digunakan oleh laboratorium yang memiliki kemampuan melakukan pemeriksaan mikroskopis TB
atau laboratorium yang melakukan mikroskopis TB dan Gen Xpert. Misalnya Puskesmas dan Rumah Sakit yang
memiliki alat Gen Xpert.
Petunjuk Pengisian Register Laboratorium TB (TB.04)
Pengisian Judul
Variabel data
Nama Laboratorium Pemeriksa
Kabupaten Kota
Provinsi
Bulan
Tahun
Pengisian Kolom
Variabel data
(1) No. Reg Lab
Hasil GeneXpert
Penjelasan
Nama laboratorium yang melakukan pemeriksaan
Kabupaten/kota dimana laboratorium tersebut berada
Provinsi dimana laboratorium tersebut berada
Bulan dilakukannya pemeriksaan
Tahun dilakukannya pemeriksaan
Penjelasan
Tulis nomor register Lab dengan 3 digit, mulai dengan 001 pada setiap permulaan tahun dan
tulis berurutan berdasarkan tanggal pemeriksaan
Tulis sesuai dengan formulir TB.05 yang diterima
Tanggal sediaan diterima oleh laboratorium
Tulis sesuai dengan nama lengkap di formulir TB.05 yang diterima
Tulis sesuai dengan umur pasien di formulir TB.05 yang diterima
Tuliskan salah satu kode Jenis Kelamin (L atau P) sesuai dengan formulir TB.05 yang diterima.
Keterangan kode:
L = lelaki
P = perempuan
Tulis alamat lengkap pasien sesuai dengan formulir TB.05 yang diterima
Terdapat 2 kolom, isi salah satu kolom tersebut sesuai permintaan yang tertulis di TB.05