PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR TRIASE GAWAT DARURAT

(diisi oleh Perawat/Dokter)

I. IDENTITAS PASIEN
1. No. RM : tulis nomor rekam medis
2. Nama : tulis nama
3. Jenis Kelamin : tulis jenis kelamin
4. TGL lahir : tulis tanggal lahir (dd-mm-yyyy)
5. Tanggal dan jam masuk : tulis tanggal dan jam masuk pasien
6. Keluhan Utama : tulis keluhan

II. PEMERIKSAAN
Di isi dengan tanda ( √ ) pada kolom yang tersedia
Khusus untuk kolom Tanda vital :
- Tekanan darah : tulis tekanan darah
- Frek Nadi : tulis nadi
- Frek Nafas : tulis nafas
- Suhu : tulis suhu
- Riwayat alergi makanan : tulis riwayat alergi makanan
- Obat : tulis riwayat alergi obat
- Lain – lain : tulis hal lain yang dianggap perlu

III. TANDA TANGAN

Ditandatangan oleh petugas yang mengkaji Perawat/dokter