1

BAB I

1.1 Pendahuluan

Penemuan dini kanker paru berdasarkan keluhan saja jarang

terjadi. Keluhan yang ringan biasanya terjadi pada mereka yang telah
memasuki stadium II. Kasus kanker paru di Indonesia terdiagnosis
ketika penyakit telah berada pada stadium lanjut. Penemuan kanker
paru stadium dini akan sangat membantu penderita. Penemuan
diagnosis dalam waktu yang lebih cepat memungkinkan penderita
memperoleh kualiti hidup yang lebih baik dalam perjalanan
penyakitnya meskipun tidak dapat menyembuhkannya.
Lebih dari 90 % tumor paru-paru primer merupakan tumor
ganas, dan sekitar 95 % tumor ganas ini termasuk karsinoma
bronkogenik. Kebanyakan tumor ganas primer dari saluran nafas
bawah bersifat epiteliel dan berasal dari mukosa percabangan
bronkus1. Kanker paru mencakup keganasan yang berasal dari paru
sendiri maupun keganasan dari luar paru (metastasis tumor di paru) 2.
Keganasan di paru dapat berasal dari saluran pernapasan itu sendiri,
baik itu berasal dari sel-sel bronkus atau alveolus ataupun dari sel-sel
yang memproduksi mukus yang mengalami degenerasi maligna, atau
dari jaringan di luar saluran pernapasan.. Kanker paru merupakan
diagnosis kanker tersering di dunia ini, dan merupakan penyebab
kematian terbesar di seluruh dunia.
 2

BAB II

KARSINOMA PARU

2.1 Insiden dan Prevalensi

Setiap tahun terdapat lebih dari 1.3 juta kasus kanker paru dan
bronkus baru di seluruh dunia, menyebabkan kira-kira 1.1 juta
kematian tiap tahun3.Di Eropa, diperkirakan terdapat 381.500 kasus
kanker paru baru tahun 2004 dengan angka kematian berkisar
342.000, atau 936 kematian setiap hari 4. Kanker paru dilaporkan
sebagai kanker penyebab kematian terbesar di dunia, dan
bertanggung jawab atas 18.7% kematian akibat kanker serta kanker
pembunuh terbanyak di Eropa.

Survei kanker global 2002 di Indonesia, juga menunjukkan,

insiden kanker paru mencapai 28 per 100 ribu populasi, kanker
payudara 26 per 100 ribu populasi, kanker colorectum 23 per 100 ribu
populasi, kanker leher rahim 16 per 100 ribu populasi dan kanker hati
13 per 100 ribu populasi5. Sebagian besar kanker paru mengenai pria
(65 %) dengan life time risk 1 : 13 dan pada perempuan 1 : 20.

2.2 Etiologi

Seperti kanker lainnya penyebab pasti dari kanker paru belum

diketahui, tetapi paparan atau inhalasi berkepanjangan suatu zat yang
bersifat karsinogenik merupakan faktor penyebab utama di samping
adanya faktor lain seperti kekebalan tubuh, genetik dan lain-lain 6.
Terjadinya karsinoma paru berkaitan erat dengan rokok dan
polusi udara. Merokok merupakan faktor risiki utama dari sekitar 90%
kasus kanker paru-paru pada pria dan sekitar 70% pada wanita.
Semakin banyak jumlah rokok yang dihisap, semakin besar resiko
untuk menderita kanker paru-paru.
 3

2.3 Faktor risiko

1. Merokok

Lebih dari 80% dari kanker paru-paru adalah akibat dari merokok.
Perokok memiliki risiko sepuluh kali lipat lebih besar untuk menderita
kanker paru dibandingkan non perokok. Setiap tahunnya , 3000 orang
dewasa yang merupakan perokok pasif meninggal karena kanker paru 7.
Orang yang sudah berhenti merokok memiliki resiko yang lebih rendah
terkena kanker paru dibandingkan dengan perokok aktif, tetapi orang
dengan riwayat perokok mempunyai faktor resiko lebih tinggi dibandingkan
dengan orang yang tidak mempunyai riwayat merokok 8.. Hasil statistik dan
observasi klinik menunjukkan adanya hubungan positif antara rokok dan
kanker paru. Bukti statistik menunjukkan bahwa 87 % kanker paru terjadi
pada perokok aktif ataupun yang baru berhenti. Pada sejumlah studi
retrospektif, beberapa hal yang mempengaruhi frekuensi terjadinya
kanker paru diantaranya jumlah konsumsi rokok tiap harinya,
kecenderungan untuk menghisap dan lamanya kebiasan merokok
tersebut6.

Tar yang dihasilkan rokok merupakan bahan karsinogenik, menempel

pada mukosa saluran nafas dan dalam waktu yang lama menimbulkan
perubahan sel epitel : silia epitel menghilang, sel cadangan hiperplasia
dan mengalami metaplasia sel skuamos. Lambat laun sel epitel berubah
dalam bentuk displasia dan kemudian menjadi karsinoma dalam bentuk
berbagai tipe histopatologi6

2. Marijuana

Marijuana mengandung tar dalam jumlah yang lebih banyak daripada

rokok. Karena penggunaan marijuana dilakukan dengan cara menghisap
dalam, maka tar yang dihisap akan semakin banyak dibandingkan dengan
menghisap rokok sehingga tar tersebut akan semakin bertahan lama di
dalam paru-paru9.
 4

3. Bahan industri

Beberapa paparan zat industri tertentu meningkatkan risiko

berkembangnya kanker paru. zat-zat terkait dengan kanker paru-paru
diantaraya uranium, arsenic, vinyl chloride, chromates nikel, batu bara
produk, mustard gas, kloromethyl ethers, bensin, dan solar. Radiasi ion
pada pekerja tambang uranium dengan dosis tinggi merupakan
karsinogenik6, 10
. Paparan terhadap asbes adalah faktor risiko yang
signifikan untuk suatu jenis kanker paru-paru . Pekerja asbes yang
merokok memiliki resiko 50-100 kali menderita kanker paru-paru.
Asbestos sering menimbulkan mesotelioma

4. Penyakit paru-paru

Beberapa penyakit paru-paru, seperti TBC, meningkatkan

kemungkinan terjadinya kanker paru, terutama di daerah paru yang telah
mengalami fibrosis. Seseorang yang telah mendapatkan pengobatan
kanker paru lebih besar kemungkinan untuk menjadi kanker paru
berulang.

5. Diet

Diet juga dapat menjadi faktor risiko untuk kanker paru-paru. Beberapa
laporan telah menunjukkan bahwa diet rendah dalam buah-buahan dan
sayuran dapat meningkatkan kesempatan mendapatkan kanker 11.

6. Faktor Genetik.

Risiko kanker paru-paru mungkin akan lebih tinggi jika orang orang tua,
saudara kandung , atau anak-anak telah terkena kanker paru-paru. Factor
ini bisa datang dari satu atau banyak hal, seperti kebiasaan merokok
dalam keluarga dimana situasi yang seperti ini dapat menjadikan anggota
keluarga yang tidak merokok menjadi seorang perokok aktif. Pada
beberapa orang ada juga yang mendapatkan warisan gen kanker dari
orangtuanya8.
 5

Kanker paru secara klinis dibedakan menjadi dua kelompok, yaitu :

Karsinoma sel kecil dan karsinoma non sel kecil. onkogenOnkogen yang
terlibat dalam proses terjadinya kanker paru diantaranya c-MYC, K-RAS,
EGFR dan HER-2/neu. Tumor suppressor genes yang paling sering
terinaktivasi meliputi p53, RB, p16INK4a, and multiple loci on chromosome
3p. Mutasi dari p53 merupakan hal yang paling sering terjadi pada baik
karsinoma sel kecil ataupun karsinoma non sel kecil. Pada karsinoma sel
kecil, sering terjadi perubahan pada c-MYC dan RB, sedangkan pada
karsinoma non sel kecil berhubungan dengan mutasi pada RAS dan
p16INK4a.

7. Polusi udara

Polusi udara juga berperan penting dalam meningkatnya insiden

kanker paru saat ini.Polusi udara tidak hanya didapat dari outdoor
melainkan indoor juga sangat berpengaruh. Polusi udara indoor
diantaranya disebabkan oleh radon.12,13

Mekanisme patogenesisnya melalui proses inhalasi dan deposisi pada

bronkus. Pada beberapa negara, polusi udara meningkatkan risiko kanker
paru-paru. Tetapi risiko ini jauh lebih sedikit daripada yang disebabkan
oleh merokok14.

2.4 Patogenesis

Sama halnya dengan kanker pada tempat-tempat lain, karsinoma paru

didasari oleh adanya abnormalitas genetik yang menyebabkan berubahnya
epitel bronkus menjadi jaringan neoplasma. Sebuah sel normal dapat menjadi
sel kanker apabila oleh berbagai sebab yang menyebabkan
ketidakseimbangan antara fungsi onkogen dengan gen tumor supresor dalam
proses tumbuh dan kembangnya sebuah sel. Perubahan atau mutasi gen
yang menyebabkan terjadinya hiperekspresi onkogen dan atau
kurang/hilangnya fungsi gen tumor supresor menyebabkan sel tumbuh dan
berkembang tak terkendali. Perubahan ini berjalan dalam beberapa tahap
atau yang dikenal dengan proses multistep carcinogenesis. Perubahan pada
 6

kromosom, misalnya hilangnya heteroginiti kromosom atau LOH juga diduga

sebagai mekanisme ketidaknormalan pertumbuhan sel pada sel kanker. Dari
berbagai penelitian telah dapat dikenal beberapa onkogen yang berperan
dalam proses karsinogenesis kanker paru, antara lain gen myc, gen k-ras.
Sedangkan kelompok gen tumor supresor antara laingen p53, gen rb 15.

2.5 Manifestasi Klinis

Pada fase awal kebanyakan kanker paru tidak menunjukkan gejala

berarti dalam stadium lanjut. Gejala-gejala dapat bersifat:
a. Lokal (tumor tumbuh setempat) :
 Batuk baru atau batuk lebih hebat pada batuk kronis
 Hemoptisis
 Mengi (wheezing, stridor) karena ada obstruksi saluran napas
 Kadang terdapat kavitas seperti abses paru
 Atelektasis 6.

b. Invasi lokal :
 Nyeri dada
 Dispnea karena efusi pleura
 Invasi ke pericardium  terjadi tamponade atau aritmia
 Sindrom vena kava superior
 Sindrom horner (facial anhidrosis, ptosis, miosis)
 Suara serak karena penekanan pada nervus laryngeal recurrent
 7

 Sindrom Pancoast, karena invasi pada pleksus brakialis dan saraf

simpatis servikalis 6.

c. Gejala metastasis :
 Pada otak, tulang, hati, adrenal
 Limfadenopati servikal dan supraklavikula

d. Sindrom paraneoplastik : terdapat pada 10 % kanker paru, dengan

gejala:
 Sistemik: penurunan berat badan, anoreksia, demam
 Hematologi: leukositosis, anemia, hiperkoagulasi
 Hipertrofi osteoartropati
 Neurologic: dementia, ataksia, tremor, neuropati perifer
 Neuromiopati
 Endokrin: sekresi berlebihan hormone paratiroid
 Dermatologic: eritema multiform, hyperkeratosis, jari tabuh
 Renal: SIADH (syndrome of inappropriate andiuretic hormone)6.
e. Asimtomatik dengan gejala radiologis
 Sering pada perokok dengan PPOK yang terdeteksi secara
radiologis
 Kelainan berupa nodul soliter
 8

2.6 Deteksi Dini

Deteksi kanker paru biasanya dilakukan dengan anamnesis dan

pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang. Diteksi dini dilakukan
pada subyek dengan resiko tinggi3.

 Laki-laki , dengan usia lebih dari 40 tahun , perokok

 Paparan industri tertentu.
 dengan satu atau lebih keluhan : batuk darah, batuk kronik, berat
badan menurun, nyeri dada.
Golongan yang perlu diwaspadai adalah perempuan perokok pasif
dengan gejala-gejala diatas dan riwayat tentang anggota keluarga dengan
penyakit paru bisa dijadikan pertimbangan yang berarti.

National Cancer Institute (NCI) di USA menganjurkan skrining

dilakukan setiap 4 bulan dan terutama ditujukan pada laki-laki >40 tahun,
perokok >1 bungkus per hari dan atau bekerja di lingkungan berpolusi
yang memungkinkan terjadinya kanker paru (pabrik cat, plastik, asbes,
dll)6.
 9

Gambar Alur Diagnosis Deteksi Dini Kanker Paru

2.7 Diagnosis
a. Keluhan utama:
 Batuk-batuk dengan / tanpa dahak (dahak putih, dapat juga
purulen) lebih dari 3 minggu
 Batuk darah
 Sesak napas
 Suara serak
 Nyeri dada yang persisten
 Sulit / sakit menelan
 Benjolan di pangkal leher
 Sembab muka dan leher, kadang-kadang disertai sembab lengan
dengan rasa nyeri yang hebat.
Tidak jarang yang pertama terlihat adalah keluhan akibat
metastasis di luar paru, seperti kelainan yang timbul karena kompresi
 10

hebat di otak, pembesaran hepar atau patah tulang. Ada pula keluhan
yang tidak khas seperti :
 Berat badan berkurang
 Nafsu makan hilang
 Demam hilang timbul
 Sindrom paraneoplastik, seperti hypertrophic pulmonary
osteoartheopathy, trombosis vena perifer dan neuropatia.
Keluhan ringan terjadi pada mereka yang masih dalam stage
dini yaitu  stage I dan II. Data di Indonesia maupun laporan negara
maju kebanyakan kasus kanker paru  terdiagnosis ketika penyakit telah
berada pada stage lanjut (stage III dan IV). (IPD)

b. Pemeriksaan penunjang
a) Foto rontgen dada dapat mendeteksi 61 % tumor paru. Pada
kanker paru, pemeriksaan foto rontgen dada ulang diperlukan
juga untuk menilai doubling time-nya. Kebanyakan kanker paru
mempunyai doubling time antara 37 – 465 hari. Bila doubling
time > 18 bulan, berarti tumor benigna. Tanda-tanda tumor
benigna lainnya adalah lesi berbentuk bulat konsentris, solid,
dan adanya kalsifikasi yang tegas. Pemeriksaan foto rontgent
dada dengan cara tomografi lebih akurat menunjang
kemungkinan adanya tumor paru, bila dengan cara foto dada
biasa tidak dapat memastikan keberadaan tumor.
 11

Pola Foto Rontgen Dada Berdasarkan Gambaran

Histologi
Squamous Small Adeno Large
cell cell carcinoma cell
carcinoma
Masa hilar 40 % 78 % 17 % 32 %
atau
perihilar
Lesi
parenkim 9% 21 % 45 % 18 %
< 4 cm 19 % 8% 26 % 41 %
> 4 cm
Obstruksi,
pneumonitis,
kolaps, atau 31 % 32 % 74 % 65 %
konstriksi
daerah
peripleural
Mediastinal 2% 13 % 3 % 10 %
enlargement

Pemeriksaan CT scan pada torak lebih sensitif daripada

pemeriksaan foto dada biasa, karena bias mendeteksi kelainan atau
nodul dengan diameter minimal 3 mm, walaupun positif palsu untuk
kelainan sebesar itu mencapai 25 – 60 %. Bila fasilitas ini
memungkinkan, pemeriksaan CT scan dapat digunakan sebagai
pemeriksaan skrining kedua setelah foto dada biasa.
 12

b) Sitologi sputum menemukan sel kanker pada sputum atau

dahak penderita, hasil positif biasanya ditemukan jika kanker
ada di dalam saluran napas. Kepositfan pemeriksaan ini < 10%
dan sangat bergantung pada tehnik pasien membantukkan
dahak yang akan diperiksa. Dahak yang diperiksa harus dahak
segar pagi hari dan segera dibawa ke laboratorium patologi
anatomi untuk diproses.
c) Bronkoskopi adalah pemeriksaan visual dari cabang-cabang
tenggorokan dan paru-paru yang dilakukan oleh spesialis
penyakit paru dengan menggunakan ruang lingkup yang
fleksibel. Bronkoskopi menggunakan sikat kecil untuk
mengumpulkan sel-sel dari lapisan jaringan sistem pernafasan,
bilasan dari jaringan pernapasan untuk analisis sel, dan biopsi
(pengangkatan dan pemeriksaan dalam jumlah kecil jaringan).
Jika bronkoskopi masih unrevealing, atau "negatif," jarum biopsi
dapat dilakukan.

d) Biopsi jarum, dengan panduan CT, dapat dilakukan pada area

yang mencurigakan pada paru-paru atau pleura. Aspirasi jarum
halus (FNA) menggunakan jarum, ramping berongga yang
melekat pada jarum suntik. Jarum dimasukkan ke dalam massa
mencurigakan dan itu mendorong maju mundur untuk
membebaskan beberapa sel, yang disedot (dibuat) ke dalam
 13

jarum suntik dan yang dioleskan pada slide kaca untuk analisis.
jarum besar, atau biopsi inti, menggunakan besar lubang jarum
untuk mendapatkan sampel jaringan untuk analisis.
e) Bone scan juga dapat dilakukan untuk menyingkirkan
kecurigaan metastasis ke tulang. Metastasis adalah proses
dimana sel-sel kanker melepaskan diri dari perjalanan, tumor
asli, dan tumbuh dalam bagian tubuh lainnya.

Tes pencitraan yang lebih baru, yang disebut CT / PET imaging

fusi, menggabungkan teknologi CT scan dengan teknologi PET
(tomografi emisi positif) scan. PET scan melibatkan suntikan gula
berbasis radiofarmaka, yang berjalan melalui tubuh dan mengumpul di
organ dan jaringan. PET scan digunakan untuk mendeteksi sel-sel
kanker dalam tubuh dan CT scan memberikan gambar detail yang
dapat menentukan lokasi dan ukuran kanker. Bila hasil tes ini
"melebur" (dibawa bersama-sama), gambar yang memberikan
informasi diagnostik yang lebih lengkap. CT / PET pencitraan fusi
dapat digunakan untuk membantu mendiagnosis beberapa bentuk
kanker paru-paru.

Jika tidak ada bukti dari metastasis, pasien mungkin akan

mengalami mediastinoscopy, inspeksi bedah mediastinum (jaringan
dan organ dari tengah dada, seperti jantung, pembuluh besar, dan
tenggorokan). Dalam prosedur ini, sebuah perangkat yang fleksibel
kecil dengan kamera, yang disebut endoskop, dimasukkan ke dada
melalui sayatan di bagian atas sternum, dan rongga dada kemudian
diperiksa.

Kelenjar getah bening mediastinum biasanya dikeluarkan selama

prosedur ini. Jika kelenjar getah bening mediastinal adalah "negatif"
(tidak mengandung sel-sel kanker), pasien mungkin menjadi kandidat
untuk operasi. Namun, jika kelenjar getah bening mediastinum adalah
"positif" (mengandung sel kanker) atau normal besar pada pencitraan
(yang menunjukkan keterlibatan tumor), pasien tidak dianggap sebagai
calon bedah.
 14

f) Tes darah dapat dilakukan untuk mencari "penanda kanker

paru-paru"-yaitu, unsur-unsur dalam darah yang berkaitan
dengan adanya kanker paru-paru. Sebagai contoh, kanker paru-
paru dapat diindikasikan oleh kelainan pada berikut ini.
I. PTH (hormon paratiroid) tingkat PTH atau terkait PTH
protein dapat membantu untuk membedakan kanker paru-
paru dari kanker pleura atau penyakit lainnya.
II. CEA (Carcinoma Embryonic Antigen) protein sistem
kekebalan tubuh yang ada dalam adenocarcinoma, termasuk
adenokarsinoma paru-paru. Peningkatan tingkat
preoperative CEA biasanya menunjukkan prognosis yang
buruk. Tingkat CEA lebih besar dari 50 dapat menunjukkan
kanker paru stadium lanjut dan harus mencegah perawatan
oleh reseksi.
III. CYFRA21-1 (cytokeratin fragmen 19) protein kanker paru-
paru.

2.8 Klasifikasi tumor paru

Histopatologi15

Klasifikasi menurut WHO untuk Neoplasma Pleura dan Paru – paru

(1977) :
1. Karsinoma Bronkogenik.

a. Karsinoma epidermoid (skuamosa).

Kanker ini berasal dari permukaan epitel bronkus.
Perubahan epitel termasuk metaplasia, atau displasia akibat
merokok jangka panjang, secara khas mendahului timbulnya
tumor. Terletak sentral sekitar hilus, dan menonjol kedalam
bronki besar. Diameter tumor jarang melampaui beberapa
centimeter dan cenderung menyebar langsung ke kelenjar getah
bening hilus, dinding dada dan mediastinum.

b. Karsinoma sel kecil (termasuk sel oat).

 15

Biasanya terletak ditengah disekitar percabangan utama

bronki. Tumor ini timbul dari sel – sel Kulchitsky, komponen
normal dari epitel bronkus. Terbentuk dari sel – sel kecil dengan
inti hiperkromatik pekat dan sitoplasma sedikit. Metastasis dini
ke mediastinum dan kelenjar limfe hilus, demikian pula dengan
penyebaran hematogen ke organ – organ distal.
c. Adenokarsinoma (termasuk karsinoma sel alveolar).
Memperlihatkan susunan selular seperti kelenjar bronkus
dan dapat mengandung mukus. Kebanyakan timbul di bagian
perifer segmen bronkus dan kadang – kadang dapat dikaitkan
dengan jaringan parut local pada paru – paru dan fibrosis
interstisial kronik. Lesi seringkali meluas melalui pembuluh
darah dan limfe pada stadium dini, dan secara klinis tetap tidak
menunjukkan gejala – gejala sampai terjadinya metastasis yang
jauh.
d. Karsinoma sel besar.
Merupakan sel – sel ganas yang besar dan
berdiferensiasi sangat buruk dengan sitoplasma yang besar dan
ukuran inti bermacam – macam. Sel – sel ini cenderung untuk
timbul pada jaringan paru - paru perifer, tumbuh cepat dengan
penyebaran ekstensif dan cepat ke tempat – tempat yang jauh.

e. Gabungan adenokarsinoma dan epidermoid.

f. Lain – lain.

a) Tumor karsinoid (adenoma bronkus).

b) Tumor kelenjar bronchial.
c) Tumor papilaris dari epitel permukaan.
d) Tumor campuran dan Karsinosarkoma
e) Sarkoma
f) Tak terklasifikasi.
g) Mesotelioma.
h) Melanoma.
 16

Klasifikasi berdasarkan TNM16

 17

Stage 0, IA, IB, IIA, IIB, IIIA, IIIB dan IV yang ditentukan menurut International
Staging System for Lung Cancer 1997, berdasarkan sistem TNM :
Stadium kanker TX N0 M0
Stadium 0 Tis N0 M0
Stadium IA T1 N0 M0
Stadium IB T2 N0 M0
Stadium IIA T1 N1 M0
Stadium IIB T2 N1 M0
T3 N0 M0
Stadium IIIA T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1,N2 M0
stage IIIB AnyT N3 M0
T4 any N M0
stage IV any T any N M1

2.9 Pengobatan Tumor Paru

 18

Tujuan pengobatan tumor6

 Kuratif : menyembuhkan atau memperpanjang masa bebas penyakit

dan meningkatkan angka harapan hidup pasien.
 Paliatif : mengurangi dampak kanker, meningkatkan kualitas hidup.
Rawat rumah (Hospice care) pada kasus terminal : mengurangi
dampak fisik maupun psikologis kanker baik pada pasien maupun
keluarga.
 Suportif : menunjang pengobatan kuratif paliatif dan terminal seperti
pemberian nutrisi, transfusi darah dan komponen darah, growth factor
obat anti nyeri dan obat anti infeksi.

Terdapat beda fundamental perangai biologi Non Small Cell Lung

Cancer (NSCLC) dengan Small Cell Lung Cancer (SCLC) sehingga
pengobatannya harus dibedakan :

 NSCLC (Non Small Cell Lung Cancer)

Staging TNM yang didasarkan ukuran (T) kelenjar getah bening yang
terlibat (N) dan ada tidaknya metastase bermanfaat sekali dalam
penentuan tata laksana NSCLC ini. Staging dimulai dengan anamnesis dan
pemeriksaan fisik yang teliti dengan perhatian khusus pada keadaan
sistemik, kardio pulmonal, neurologi, dan skeletal. Hitung jenis sel darah
tepi dan pemeriksaan kimia darah diperlukan untuk mencari kemungkinan
adanya metastase ke sumsum tulang, hati dan tengkorak.

Pengobatan NSCLC. Terapi bedah adalah pilihan pertama pada

stadium I atau II pada pasien dengan yang adekuat sisa cadangan
parenkim parunya. Reseksi paru biasanya ditoleransi baik bila prediktif
“post reseksi Fevi” yang didapat dari pemeriksaan spirometri peroperatif
dan kuantitatif ventilasi perfusi scanning melebihi 1000 ml. Luasnya
penyebaran intra torak yang ditemui saat operasi menjadi pegangan luas
prosedur operasi yang dilaksanakan. Lobektomi atau pneumonektomi tetap
sebagai standar di mana segmentektomi dan reseksi baji bilobektomi atau
reseksi sleeve jadi pilihan pada situasi tertentu.
 19

Survival pasien yang di operasi pada stadium I mendekati 60%, pada

stadium II 26-37 % dari IIa 17-36,3 %. Pada stadium III A mendekati masih
ada kontroversi mengenai keberhasilan operasi bila kelenjar mediastinum
ipsilateral atau dinding torak terdapat metastasis.

Pasien stadium III b dan IV tidak dioperasi Combined modality therapy

yaitu gabungan radiasi, kemoterapi dengan operasi (dua atau tiga
modalitas) dilaporkan memperpanjang survival dari studi-studi yang masih
berlangsung.

 Radioterapi

Pada beberapa kasus yang inoperable, radio terapi dilakukan sebagai

pengobatan kuratif dan bisa juga sebagai terapi ajuvan/paliatif pada tumor
dengan komplikasi seperti mengurangi efek obstruktif/penekanan terhadap
pembuluh darah/bronkus.

Efek samping yang sering adalah disfagia karena esofagitis post

radiasi, sedangkan pneumonitis post radiasi jarang terjadi (<10%). Radiasi
dengan dosis paruh yang bertujuan kuratif secara teoritis bermanfaat pada
kasus yang inoperabel tapi belum disokong data percobaan klinis yang
sahih. Keberhasilan memperpanjang survival sampai 20% dengan cara
radiasi dosis paruh ini didapat dari kasus-kasus stadium I usia lanjut,
kasus dengan penyakit penyerta sebagai penyulit operasi atau pasien
yang menolak dioperasi.

Pasien dengan metastasis sebatas N1-2 atau saat operasi terlihat

tumor sudah merambat sebatas sayatan operasi maka radiasi post
operasi dianjurkan untuk diberikan. Radiasi preoperasi untuk mengecilkan
 20

ukuran tumor agar misalnya pada reseksi lebih komplit pada pancoast
tumor atau stadium III b dilaporkan bermanfaat dari beberapa sentra
kanker. Radiasi paliatif pada kasus sindrom vena cava superior atau
kasus dengan komplikasi dalam rongga dada akibat kanker seperti
hemoptisis, batuk refrakter, atelektasis, mengurangi nyeri akibat
metastasis kranium dan tulang, juga amat berguna. 6

 Kemoterapi

Prinsip kemoterapi

Sel kanker memiliki sifat perputaran daur sel lebih tinggi

dibandingkan sel normal. Dengan demikian tingkat mitosis dan
proliferasi tinggi. Sitostatika kebanyakan efektif terhadap sel
bermitosis. Ada beberapa hal yang dapat mempengaruhi kegagalan
pencapaian target pengobatan antara lain:

a. Resistensi terhadap sitostatika

b. Penurunan dosis sitostatika di mana penurunan dosis sebesar 20%
akan menurunkan angka harapan sembuh sekitar 50%
c. Penurunan intensitas obat di mana jumlah obat yang diterima selama
kurun waktu tertentu kurang.

Untuk mengatasi hal tersebut di atas, dosis obat harus diberikan

secara optimal dan sesuai jadwal pemberian. Kecuali terjadi hal-hal yang
jika diberikan sitostatika akan lebih membahayakan jiwa.

Penggunaan resimen kemoterapi agresif (dosis tinggi) harus

didampingi dengan rescue sel induk darah yang berasal dari sumsum
tulang atau darah tepi yang akan menggantikan sel induk darah akibat
mieloablatif. Penilaian respons pengobatan kanker dapat dibagi menjadi
lima golongan seperti :

a. Remisi komplit, tidak tampak seluruh tumor terukur atau lesi terdeteksi
selama lebih dari 4 minggu.
b. Remisi parsial, tumor mengecil >50% tumor terukur atau >50% jumlah
lesi terdeteksi menghilang.
 21

c. Stable disease pengecilan 50% atau <25% membesar.

d. Progresif tampak beberapa lesi baru atau >25% membesar.
e. Lokoprogresif : tumor membesar di dalam radius tumor (lokal).

Penggunaan kemoterapi pada pasien NSCLC dalam dua dekade

terakhir ini sudah di teliti. Untuk pengobatan kuratif kemoterapi
dikombinasikan secara terintegrasi dengan modalitas pengobatan kanker
lainnya pada pasien dengan penyakit lokoregional lanjut.

Kemoterapi digunakan sebagai terapi baku untuk pasien mulai dari

stadium IIIA dan untuk pengobatan paliatif.

Kemoterapi adjuvan diberikan mulai dari stadium II dengan sasaran

lokoregional tumor dapat direseksi lengkap, cara pemberian diberikan
setelah terapi lokal definitif dengan pembedahan, radioterapi atau
keduanya.

Kemoterapi neoadjuvan diberikan mulai dari stadium II dengan sasaran

lokoregional tumor dapat direseksi lengkap. Terapi definitif dengan
pembedahan, radioterapi, atau keduanya diberikan di antara siklus
pemberian kemoterapi.

Pemilihan obat

Kebanyakan obat sitostatik mempunyai aktivitas cukup baik

pada NSCLC dengan tingkat respons antara 15-33%, walaupun
demikian penggunaan obat tunggal tidak mencapai remisi komplit.
Kombinasi beberapa sitostatik telah banyak diteliti untuk meningkatkan
tingkat respons yang akan berdampak pada harapan hidup.

Terapi Biologi

BCG, levamisole, interferon dan interleukin, penggunaannya dengan

kombinasi modalitas lainnya hasilnya masih kontroversial.
 22

Terapi Gen

Akhir-akhir ini dikembangkan penyelarasan gen (Chimeric) dengan

cara transplantasi stem sel dari darah tepi maupun sumsum tulang
alogenik.

 SCLC (Small Cell Lung Cancer)

SCLC dibagi menjadi dua yaitu :

1. Limited-stage disease yang diobati dengan tujuan kuratif (kombinasi

kemoterapi dan radiasi) dan angka keberhasilan terapi sebesar 20%
2. Extensive-stage disease yang diobati dengan kemoterapi dan angka
respons terapi inisial sebesar 60-70% dan angka respons terapi
komplit sebesar 20-30%. Angka median-survival time untuk limited-
stage disease adalah 18 bulan dan untuk extensive-stage disease
adalah 9 bulan.

2.10 Pencegahan

Pencegahan yang paling penting adalah tidak merokok sejak usia

muda. Berhenti merokok dapat mengurangi resiko terkena kanker
paru. Penelitian dari kelompok perokok yang berusaha berhenti
merokok, hanya 30% yang berhasil.

2.11 Prognosis

 Small Cell Lung Cancer (SCLC)

 Dengan adanya perubahan terapi dalam 15-20 tahun belakangan ini
kemungkinan hidup rata-rata yang tadinya < 3 bulan meningkat
menjadi 1 tahun.
 Pada kelompok Limited Disease kemungkinan hidup rata-rata naik
menjadi 1-2 tahun, sedangkan 20% daripadanya tetap hidup dalam 2
tahun.
 30% meninggal karena komplikasi lokal dari tumor
 70% meninggal karena karsinomatosis
 50% bermetastasis ke otak (autopsi)
 23

 Non Small Cell Lung Cancer (NSCLC)

 Yang terpenting pada prognosis kanker paru ini adalah menentukan
stadium dari penyakit
 Dibandingkan dengan jenis lain dari NSCLC, karsinoma skuamosa
tidaklah seburuk yang lainnya. Pada pasien yang dilakukan tindakan
bedah, kemungkinan hidup 5 tahun setelah operasi adalah 30%.
 Survival setelah tindakan bedah, 70% pada occult carcinoma ;35-
40% pada stadium I ; 10-15% pada stadium II dan kurang dari 10%
pada stadium III
 75% karsinoma skuamosa meninggal akibat komplikasi torakal, 25%
karena ekstra torakal, 2% di antaranya meninggal karena gangguan
sistem saraf sentral.
 40% adenokarsinoma dan karsinoma sel besar meninggal akibat
komplikasi torakal, 55% karena ekstra torakal.
 15% adenokarsinoma dan karsinoma sel besar bermetastasis ke otak
dan 8-9% meninggal karena kelainan sistem saraf sentral.
 Kemungkinan hidup rata-rata pasien tumor metastasis bervariasi, dari
6 bulan sampai dengan 1 tahun, dimana hal ini sangat tergantung
pada : performance status (skala Karnofsky), luasnya penyakit,
adanya penurunan berat badan dalam 6 bulan terakhir.

Performance Status Berdasarkan Skala Who Dan Skala Karnofsky

Performance Status Skala Skala

WHO Karnofsky

Aktivitas normal 0 90-100

Keluhan (+), berjalan dan merawat diri sendiri 1 70-80

Aktivitas dalam waktu > 50%, kadang perlu bantuan 2 50-60

Aktivitas dalam waktu 50%, perlu bantuan 3 30-40

Di tempat tidur, perlu waktu 4 10-20

 24

BAB III
DAFTAR PUSTAKA

1. Wilson, Loraine M. Tumor Ganas Paru-Paru dalam Patofisiologi

Konsep KliniS Proses-Proses Penyakit. Ed.4 Jakarta : EGC, 1995
2. Jusuf, Anwar dkk. Perhimpunan dokter paru indonesia dan
perhimpunan onkologi indonesia. Kanker paru: jenis karsinoma
bukan sel kecil. Pedoman nasional untuk diagnosis dan
penatalaksanaan di Indonesia. 2005
3. Ferlay J, Bray F, Pisani P and Parkin DM. GLOBOCAN 2002: Cancer
Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide. IARC CancerBase
No. 5, Version 2.0, Lyon: IARC Press, 2004.
4. Amin Zulkifli, Bahar Asril, Tumor paru dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam, Jilid II, Edisi Ketiga, Penerbit FKUI, Jakarta, 2001.Boyle P
and Ferlay J, Cancer incidence and mortality in Europe, 2004. Annal
Oncol (2005):16;481
5. Anonim, 2006, Kanker Pembunuh Nomor Satu, Info Aktual, Koran
media Indonesia, No.9204/Tahun XXXVI
6. Amin, Zulkifli. Kanker Paru. Dalam: Sudoyo, Aru W dkk. Buku ajar
ilmu penyakit dalam. Jilid II. Edisi IV. Jakarta: Departemen ilmu
penyakit dalam FKUI. 2006. Hal. 1005-11
7. Respiratory Health Effects of Passive Smoking. Lung Cancer and
Other Disorders,   Washington DC, US Environmental Protection
Agency, 1992
8. Brownson RC, Alavanja MCR, Caporaso N, Berger E, Change JC.
Family history of cancer and risk of lung cancer in lifetime non-
smokers and long-term ex-smokers. International Journal of
Epidemiology 1997;26:256–263
9. International Agency for Research on Cancer (IARC). IARC
Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans and
their Supplements: A complete list. Tobacco Smoking and Tobacco
Smoke Volume 83 (2002).
 25

10. Van Cleemput J, De Raeve H, Verschakelen JA, Rombouts

J, Lacquet LM, Nemery B:  Surface of localized pleural plaques
quantitated by computed tomography scanning: no relation with
cumulative asbestos exposure and no effect on lung function.   Am J
Respir Crit Care Med  2001; 163:705-710
11. Institute of Medicine (IOM), Food and Nutrition Board,
Subcommittees on Upper Reference Levels of Nutrients and
Interpretation and Uses of Dietary Reference Intakes, and the
Standing Committee on the Scientific Evaluation of Dietary Reference
Intakes. A Report of the Panel on Dietary Antioxidants and Related
Compounds: Dietary Reference Intakes for Vitamin C, Vitamin E,
Selenium and Carotenoids (2000).
12. Samet JM:  Indoor radon and lung cancer: estimating the risks.  
West J Med  1992; 156:25-29.
13. Pershagen G, Akerblom G, Axelson O, Clavensjo B, Damber
L, Desai G, Enflo A, Lagarde F, Mellander H, Svartengren M, et al: 
Residential radon exposure and lung cancer in Sweden.   N Engl J
Med  1994; 330:159-164.
14. National Research Council (NRC), Committee on Passive Smoking.
Environmental Tobacco Smoke: Measuring Exposures and
Assessing Health Effects (1986)
15. Silvestri GA, Tanoue LT, Margolis ML, Barker J, Detterbeck F: The
noninvasive staging of non–small cell lung cancer. The guidelines.
Chest.. 123: 2003; 147S-156S
16. Mountain CF. Revisions in the international staging system for lung
cancer. Chest, 111:1710-7, 1997