REKAPITULASI KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL

JABATAN PERAWAT BIDANG KETERAMPILAN

Periode Juli 2018 s/d JDesember 2018

NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : LIVIYANIE, A. Md. Kep
2 NIP : 107806212006042009
3 No seri KARPEG : N. 217747
4 Tempat dan tanggal lahir : KATINGAN, 21 Juni 1978
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kredit : D-III Keperawatan
7 Pangkat / Gol / Ruang / TMT : Pengatur TK I, II/d
8 Jabatan Perawat : Perawat Terampil
9 Masa kerja Golongan - Lama : 12 Tahun 02 Bulan
- Baru : 12 Tahun 08 Bulan
10 Unit Kerja : Pustu Tarusan Danum
TAHUN JUMLAH
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI AK
2017 ABSOLUT NILAI
1 PENDIDIKAN
A Pendidikan Sekolah dan memperoleh Ijasah / gelar
1. Diploma III ( D.III) Keperawatan
Pendidikan dan Pelatihan fungsional d bidang Keperawatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat
B Pendidikan ( STPL) atau Sertifikat
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 481 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 480 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30 - 80 jam 0 0 0 0.000
7. Lamanya kurang dari 80 jam
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Asuhan Keperawatan
1. Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar pada :
a. Individu 0.18 3 3 0.540
2. Implementasi Keperawatan
a. Melakukan Upaya Promotif, pada:
1) Individu
a) Mengajarkan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat 0.15 3 3 0.450
b) Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih
dan sehat 0.50 1 1 0.500
b. Melakukan Upaya Preventif, pada:
1) Individu:
a) Melaksanakan imunisasi pada individu 0.10 0 0 0.000
d) Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau
pelindung fisik pada pasien untuk mencegah resiko cidera
e) Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya
(melakukan pemeriksaan fisik, mengamati keadaan pasien) 0.15 3 3 0.450

2) Kelompok:
a) Memfasilitasi penggunaan pelindung diri
c. Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam
rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia:
1) Pemenuhan kebutuhan oksigen :
a) Oksigenasi sederhana
b) Memberikan bantuan hidup dasar
2) Pemenuhan kebutuhan nutrisi :
a) Melakukan pengukuran antropometri 0.02 3 3 0.060
3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi:
a) Membantu pasien eliminasi
b) Memantau (menghitung) keseimbangan cairan dan elektrolit
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman:
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien 0.13 0 0 0.000
e) Mempertahankan posisi anatomis pasien 0.15 3 3 0.450
f) Melakukan fiksasi fisik 0.5 0 0 0.000
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur:
a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri:
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung
b) kenyamanan pada pasien diri pasien
Melakukan pemeliharaan
c) Memandikan pasien
d) Membersihkan mulut pasien
 7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:
a) Memberikan kompres hangat/dingin 0.18 3 3 0.540
b) Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang
warming blanket)
8) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
keperawatan 0.01 3 3 0.030
9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal
(dying care)
10) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi:
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
12) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus dan
kondisi pasien
(2) Perawatan luka 0.24 0 0 0.000
e. Melakukan perawatan paliatif:
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai
meninggal
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan
kematian

3. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:

c. Pelaksanaan tindakan keperawatan 0.10 3 3 0.300
B Pengelolaan Keperawatan
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
1.
Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.05 3 3 0.150
C. Pengabdian pada masyarakat
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/ partisipasi kesehatan
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 0.25 0 0 0.000
b. Melaksanakan penanggulangan penyakit/ wabah tertentu
c. Melakukan supervisi lapangan
JUMLAH 3.470
II PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan keperawatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey,
dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
2. Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survey,
dan evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang
dipublikasikan :
a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah
dengan gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak
dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku
b. Dalam bentuk makalah
5. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang
disebarluaskan melalui media massa.

6. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan

ilmiah di bidang pelayanan keperawatan pada pertemuan ilmiah

B. Melakukan penelitian di bidang pelayanan keperawatan

1. Sebagai ketua peneliti
2. Sebagai anggota peneliti
C. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang
pelayanan keperawatan

1. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang

pelayanan keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk:
a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional
b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang
2. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang
pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk:
a. Buku
b. Makalah
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang
dimuat dalam penerbitan
D. Pembuatan buku pedoman/ketentuan Terampilan/ketentuan teknis di bidang
pelayanan keperawatan

1. Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan

2. Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan keperawatan
3. Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan
E. Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
III PENUNJANG TUGAS PERAWAT
A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan
Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan
B. Keikutsertaan dalam seminar /lokakarya di bidang keperawatan
1. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai:
a. Pemasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Perawat
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif 0.75 0.5 0.5 0.375
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Perawat
Menjadi anggota Tim Penilai jabatan fungsional Perawat, sebagai:
a. Ketua/Wakil Ketua
b. Anggota
E. Perolehan penghargaan/tanda jasa
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya:
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
a. Diploma III (D.III)
b. Sarjana (S1)
c. Magister (S2)
d. Doktor (S3)
G. Menjadi anggota komite keperawatan
1. Sebagai Ketua
2. Sebagai Wakil Ketua
3. Sebagai Anggota
 H Pembimbingan dalam bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan
praktik
Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas atau lahan praktik
I Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
1. menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan
2. menjalankan tugas dari kementrian kesehatan/kementerian terkait
J U M L A H 3.845
III Lampiran usul / bahan yang dinilai
1. Foto copy SKP 2016 & SKP 2017 Pendahara, ……………...…… 2018
2. Foto copy SK terakhir Pegawai yang bersangkutan
3. Foto copy SK Jabatan Fungsional
4. Foto copy Pak terakhir

Liviyanie, A. Md. Kep

NIP.197806212006042009
IV Catatan Pejabat Pengusul
1.
2. Pendahara, ……………...…… 2018
3.
Kepala UPTD.Kecamatan Twg.S.Garing
4. Puskesmas Pendahara,

SIABABILON,SKM
NIP.197303061992021001

V Catatan Anggota Tim Penilai

1. Kasongan,……………………….. 2019
2. Anggota Tim Penilai I
3.
4.
......................................
NIP.

Anggota Tim Penilai II

......................................
NIP.

VI Catatan Ketua Tim Penilai

1. Kasongan, ………………………. 2019
2. Ketua Tim Penilai
3.
4.

HELLY ENTHAI, SKM

NIP.19611005 198207 2 001
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT (DUPAK)
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT TERAMPIL
Nomor : ..................................................

INSTANSI DINAS KESEHATAN KABUPATEN KATINGAN MASA PENILAIAN :

Bulan 01 Januari s/d 30 Juni 2018
NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : LIVIYANIE, A. Md. Kep
2 NIP : 19780621 200604 2 009
3 No seri KARPEG : N. 217747
4 Tempat dan tanggal lahir : KATINGAN, 21 Juni 1978
5 Jenis Kelamin : Perempuan
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kredit : D-III Keperawatan
7 Pangkat / Gol / Ruang / TMT : Pengatur TK I, II/d
8 Jabatan Perawat : Perawat Terampil
9 Masa kerja Golongan - Lama : 12 Tahun 02 Bulan
- Baru : 12 Tahun 08 Bulan
10 Unit Kerja : Pustu Tarusan Danum
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI AK
LAMA BARU JLH LAMA BARU JLH
1 PENDIDIKAN
A Pendidikan Sekolah dan memperoleh Ijasah / gelar
1. Diploma III ( D.III) Keperawatan 60.000 0.000 60.000
Pendidikan dan Pelatihan fungsional d bidang Keperawatan dan memperoleh Surat
B Tanda Tamat Pendidikan ( STPL) atau Sertifikat
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 481 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 480 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam 2.000 0.000 2.000
6. Lamanya antara 30 - 80 jam
7. Lamanya kurang dari 80 jam
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A. Asuhan Keperawatan 46.166 0.000 46.166
1. Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar pada :
a. Individu 1.980 0.540 2.520
2. Implementasi Keperawatan
a. Melakukan Upaya Promotif, pada:
1) Individu
a) Mengajarkan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat 1.650 0.450 2.100
b) Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat 2.000 0.500 2.500
b. Melakukan Upaya Preventif, pada:
1) Individu:
a) Melaksanakan imunisasi pada individu 3.280 0.000 3.280
d) Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau pelindung fisik
pada pasien untuk mencegah resiko cidera
e) Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya
(melakukan pemeriksaan fisik, mengamati keadaan pasien)
1.650 0.450 2.100
2) Kelompok:
a) Memfasilitasi penggunaan pelindung diri
c. Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam rangka
pemenuhan kebutuhan dasar manusia:
1) Pemenuhan kebutuhan oksigen :
a) Oksigenasi sederhana
b) Memberikan bantuan hidup dasar
2) Pemenuhan kebutuhan nutrisi :
a) Melakukan pengukuran antropometri 0.120 0.060 0.180
3) Pemenuhan kebutuhan eliminasi:
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi
b) Memantau (menghitung) keseimbangan cairan dan elektrolit
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman:
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien
e) Mempertahankan posisi anatomis pasien 0.600 0.450 1.050
f) Melakukan fiksasi fisik
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur:
a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri:
 a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan
pada pasien
b) Melakukan pemeliharaan diri pasien
c) Memandikan pasien
d) Membersihkan mulut pasien
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:
a) Memberikan kompres hangat/dingin 1.260 0.540 1.800
b) Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang warming
blanket)
8 Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
keperawatan
0.110 0.030 0.140
9 Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care)
10 Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi:
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
11 Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus dan kondisi
pasien
(2) Perawatan luka 0.576 0.000 0.576
e. Melakukan perawatan paliatif:
1) Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal
2) Memberikan dukungan dalam proses kehilangan, berduka dan kematian
3. Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap:
c. Pelaksanaan tindakan keperawatan 1.100 0.300 1.400
B Pengelolaan Keperawatan
1. Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.200 0.150 0.350
C. Pengabdian pada masyarakat
1 Melaksanakan kegiatan bantuan/ partisipasi kesehatan
2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
b. Melaksanakan penanggulangan penyakit/ wabah tertentu
c. Melakukan supervisi lapangan
III PENGEMBANGAN PROFESI
A. Pembuatan karya tulis/karya ilmiah di bidang pelayanan keperawatan
1. Membuat karya tulis/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey, dan evaluasi
di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan :

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional 0.000 0.000 0.000
b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI 0.000 0.000 0.000
2. Membuat karya ilmiah/karya ilmiah hasil penelitian, pengkajian survey, dan
evaluasi di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku 0.000 0.000 0.000
b. Dalam bentuk makalah 0.000 0.000 0.000
3. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang dipublikasikan :

a. Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional

b. Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui oleh LIPI
4. Membuat karya tulis/karya ilmiah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah dengan
gagasan sendiri di bidang pelayanan keperawatan yang tidak dipublikasikan:
a. Dalam bentuk buku 0.000 0.000 0.000
b. Dalam bentuk makalah 0.000 0.000 0.000
Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pelayanan keperawatan yang
5. disebarluaskan melalui media massa.
Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan dan atau ulasan ilmiah di bidang
6. pelayanan keperawatan pada pertemuan ilmiah

B. Melakukan penelitian di bidang pelayanan keperawatan

1. Sebagai ketua peneliti 0.000 0.000 0.000
2. Sebagai anggota peneliti 0.000 0.000 0.000
C. Penerjemahan/penyaduran buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan
keperawatan

Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan

1. keperawatan yang dipublikasikan dalam bentuk:

a. Buku yang diterbitkan atau diedarkan secara nasional 0.000 0.000 0.000

b. Dalam majalah ilmiah yang diakui oleh instansi yang berwenang

0.000 0.000 0.000
2. Menerjemahkan/menyadur buku dan bahan-bahan lainnya di bidang pelayanan
keperawatan yang tidak dipublikasikan dalam bentuk:
a. Buku 0.000 0.000 0.000
b. Makalah 0.000 0.000 0.000
3. Membuat abstrak tulisan ilmiah di bidang pelayanan keperawatan yang dimuat
dalam penerbitan
 Pembuatan buku pedoman/ketentuan Terampilan/ketentuan teknis di bidang pelayanan
D. keperawatan

1. Membuat buku pedoman di bidang pelayanan keperawatan

2. Membuat ketentuan pelaksanaan di bidang pelayanan keperawatan
3. Membuat ketentuan teknis di bidang pelayanan keperawatan
E. Pengembangan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
Mengembangkan teknologi tepat guna di bidang pelayanan keperawatan
JUMLAH UNSUR UTAMA 122.692 3.470 126.162
III PENUNJANG TUGAS PERAWAT
A Pengajar/pelatih di bidang pelayanan keperawatan
Mengajar/melatih di bidang pelayanan keperawatan
B. Keikutsertaan dalam seminar /lokakarya di bidang keperawatan
1. Mengikuti seminar/lokakarya internasional/nasional sebagai:
a. Pemasaran
b. Pembahas/moderator/narasumber
c. Peserta
2. Mengikuti delegasi ilmiah sebagai:
a. Ketua
b. Anggota
C. Keanggotaan dalam organisasi profesi Perawat
Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai
a. Pengurus aktif
b. Anggota aktif 3.950 0.375 4.325
D. Keanggotaan dalam Tim Penilai jabatan fungsional Perawat
Menjadi anggota Tim Penilai jabatan fungsional Perawat, sebagai:
a. Ketua/Wakil Ketua
b. Anggota
E. Perolehan penghargaan/tanda jasa
Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya:
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh) tahun
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
a. Diploma III (D.III)
b. Sarjana (S1)
c. Magister (S2)
d. Doktor (S3)
G. Menjadi anggota komite keperawatan
1. Sebagai Ketua
2. Sebagai Wakil Ketua
3. Sebagai Anggota
H Pembimbingan dalam bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan praktik
Membimbing dalam bidang keperawatan di kelas atau lahan praktik
I Pelaksanaan tugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
1. menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan
2. menjalankan tugas dari kementrian kesehatan/kementerian terkait
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 3.950 0.375 4.325
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 126.642 3.845 130.487
 Butir Kegiatan jenjang jabatan diatas/dibawah

1 2 3 4 5 6 7 8
46.166 0.000 46.166
1 Pendidikan Sekolah dan memperoleh Ijasah / gelar D-III keperawatan 60.000 0.000 60.000

2 Pendidikan dan Pelatihan fungsional d bidang Keperawatan dan memperoleh Surat Tanda
Tamat Pendidikan ( STPL) atau Sertifikat; lamanya antara 81-160 jam 2.000 0.000 2.000
3 Melakukan Pengkajian Keperawatan dasar pada : individu 1.980 0.540 2.520
4 Melakukan Upaya Promotif, pada: individu, mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat 1.650 0.450 2.100
5 Melakukan upaya promotif, pada Individu, Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup 2.000 0.500 2.500
bersih dan sehat
6 Melakukan Upaya Preventif, pada: individu, melaksanakan imunisasi pada individu 3.280 0.000 3.280
Melakukan upaya Preventif pada individu, Memantau perkembangan pasien sesuai dengan
7 kondisinya (melakukan pemeriksaan fisik, mengamati keadaan pasien) 1.650 0.450 2.100
8 Pemenuhan kebutuhan nutrisi : melakukan Pengukuran antropometri 0.120 0.060 0.180
9 Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman: mempertahankan posisi anatomis 0.600 0.450 1.050
10 Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh: memberikan kompres hangat/dingin 1.260 0.540 1.800
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi: Melakukan komunikasi terapeutik
11 dalam pemberian asuhan keperawatan
0.110 0.030 0.140
Melakukan implementasi keperawatan yang khusus tindakan keperawatan spesifikterkait kasus
12 dan kondisi; perawatan luka
0.576 0.000 0.576
13 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap: pelaksanaan tindakan keperawatan 1.100 0.300 1.400
14 Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan; menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.200 0.150 0.350
Keanggotaan dalam organisasi profesi Perawat ; menjadi anggota organisasi profesi, sebagai
15 anggota aktif 3.950 0.375 4.325

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 126.642 3.845 130.487

III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK

Surat pernyataan telah melakukan pendidikan dan pelatihan fungsionsl/teknis Jabatan
1. Pendahara, ……………...…… 2018
Fungsional Perawat
2. Surat pernyataan telah melakukan kegiatan Pelayanan Keperawatan Pegawai yang bersangkutan,
3. Surat pernyataan telah melakukan kegiatan Pengembangan Profesi
4. Surat Pernyataan telah melakukan kegiatan Penunjang
Liviyanie, A. Md. Kep
NIP. 197806212006042009

IV Catatan Pejabat Pengusul

1. Pendahara, ……………...…… 2018
2. Kepala UPTD.Kecamatan Twg.S.Garing
3. Puskesmas Pendahara,
4.

SIABABILON,SKM
NIP.19730306 199202 1 001
V Catatan Anggota Tim Penilai
1. Kasongan,……………………….. 2019
2. Penilai I
3.
4.
.........................................
NIP.

Penilai I

.......................................
NIP.
VI CatatanKetua Tim Penilai
1. Kasongan, ………………………. 2019
2. Ketua Tim Penilai
3.
4.

HELLY ENTHAI, SKM

NIP.19611005 198207 2 001
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SIABABILON,SKM
NIP : 19730306 199202 1 001
Pangkat / Gol.Ruang : Penata TK I, III/d
Jabatan : Kepala UPTD. Kecamatan Tewang Sangalang Garing
Unit Kerja : Puskesmas Pendahara

Menerangkan bahwa :

Nama : LIVIYANIE,A.Md.Kep
NIP : 19780621 200604 2 009
Pangkat / Gol.Ruang : Pengatur TK I, II/d
Jabatan : Perawat Terampil
Unit Kerja : Pustu Tarusan Danum

Telah melakukan kegiatan Pelayanan Keperawatan sbb :

Satuan Jlh. Volume Jlh Ket.

No Uraian Kegiatan Pelayanan Keperawatan Tanggal Hasil Kegiatan AK Bk.Fisik

01 Desember / 31
1 Melakukan Pengkajian keperawatan dasar individu Desember 2018 Laporan 3 0.540 Terlampir

2 Melakukan upaya promotif mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat Sda rumusan 3 0.450 Terlampir

3 Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat Sda rencana 1 0.500 Terlampir

4 Memantau perkembangan klien (melakukan pemeriksaan fisik) Sda tindakan 3 0.450 Terlampir

5 Menlakukan pengukuran Antropometri Sda tindakan 3 0.060 Terlampir

6 Mempertahankan posisi anatomis klien Sda tindakan 3 0.450 Terlampir

7 Melakukan kegiatan kompres hangat / dingin Sda tindakan 3 0.540 Terlampir

8 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan Sda tindakan 3 0.030 Terlampir

9 Melakukan Perawatan luka Sda tindakan 0 0.000 Terlampir

Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap tindakan

10
keperawatan
Sda kali 3 0.300 Terlampir

11 Menyusun rencana kegiatan individu perawat Sda kali 3 0.150 Terlampir

12 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan Sda kegiatan 0 0.000 Terlampir

JUMLAH 3.470 Terlampir

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pendahara, 31 Desember 2018

Kepala UPTD. Kecamatan Tewang Sangalang Garing
Puskesmas Pendahara,

SIABABILON,SKM
NIP.197303061992021001
 LAPORAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN TENAGA PERAWAT TERAMPIL
BULAN : ..................................................................

NAMA : LIVIYANIE, A. Md. Kep

NIP : 19780621 200604 2 009
JABATAN FUNGSIONAL : Perawat Terampil
UNIT KERJA : Pustu Tarusan Danum

TANGGAL
NO BUTIR KEGIATAN JLH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 Melakukan Pengkajian keperawatan dasar individu
2 Melakukan upaya promotif mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
3 Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat
4 Melaksanakan imunisasi pada individu
5 Memantau perkembangan klien (melakukan pemeriksaan fisik)
6 Menlakukan pengukuran Antropometri
7 Melakukan mobilisasi posisi klien
8 Mempertahankan posisi anatomis klien
9 Melakukan fiksasi fisik
10 Melakukan kegiatan kompres hangat / dingin
11 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan
12 Melakukan perawatan luka
13 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap tindakan keperawatan
14 Menyusun rencana kegiatan individu perawat
15 Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai Anggota aktif

Tarusan Danum, ………………………..2018

Mengetahui :
KEPALA UPTD KECAMATAN TEWANG SANGALANG GARING Pegawai yang bersangkutan,
PUSKESMAS PENDAHARA

SIABABILON,SKM LIVIYANIE, A. Md. Kep

NIP.19730306 199202 1 001 NIP. 19780621 200604 2 009
 LAPORAN BULANAN PELAYANAN KESEHATAN
JABATAN PERAWAT BIDANG KETERAMPILAN
TAHUN 2018

NO KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA : LIVIYANIE, A. Md. Kep
2 NIP : 19730621 200604 2 009
3 Pangkat /Gol.Ruang/TMT : Pengatur TK I, II/d, / 01 April 2016
4 Jabatan Perawat : Perawat Terampil
5 Unit Kerja : PUSTU TARUSAN DANUM
JUMLAH PRESTASI KERJA BULANAN
NO BUTIR KEGIATAN JLH KET
JULI AGS SEP OKT NOP DES
1 Melakukan Pengkajian keperawatan dasar individu 1 1 1 3
2 Melakukan upaya promotif mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat 1 1 1 3
3 Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih dan sehat 1 1
4 Melaksanakan imunisasi pada individu 1 2 2 3 2 2 12
5 Memantau perkembangan klien (melakukan pemeriksaan fisik) 1 1 1 3
6 Menlakukan pengukuran Antropometri 0
7 Melakukan mobilisasi posisi klien 1 1 1 3
8 Mempertahankan posisi anatomis klien 1 1
9 Melakukan fiksasi fisik 0
10 Melakukan kegiatan kompres hangat / dingin 1 1 1 3
11 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 1 1
12 Melakukan Perawatan luka
13 Melakukan dokumentasi proses keperawatan pada tahap tindakan keperawatan 1 1 1 3
14 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 1 1
15 Menjadi anggota organisasi profes, sebagai Anggota aktif 0 0 0 0

Tarusan Danum, ………………………..2018

Mengetahui :
KEPALA UPTD KEC. TEWANG S GARING Pegawai yang bersangkutan
PUSKESMAS PENDAHARA

SIABABILON,SKM LIVIYANIE, A. Md. Kep

NIP.19730306 199202 1 001 NIP. 19780621 200604 2 009
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SIABABILON,SKM
NIP : 19730306 199202 1 001
Pangkat / Gol.Ruang : Penata Muda TK. I / III.b
Jabatan : Kepala UPTD. Kecamatan Tewang Sangalang Garing
Unit Kerja : Puskesmas Pendahara

Menerangkan bahwa :

Nama : LIVIYANIE,A.Md.Kep
NIP : 19780621 200604 2 009
Pangkat / Gol.Ruang : Pengatur TK I, II/d
Jabatan : Perawat Terampil
Unit Kerja : Pustu Tarusan Danum

Telah melakukan kegiatan Pelayanan Keperawatan sbb :

Satuan
No Uraian Kegiatan Pelayanan Keperawatan Tanggal
Hasil
1 Melaksanakan Pengkajian Keperawatan dasar pada individu
Implementasi Keperawatan ; Melakukan upaya promotif pada individu;
2 1 Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
2 Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih sehat
Memfasilitasi
Melakukan penggunaan
upaya preventif padaalat-alat
individu pengamanan atau pelindung fisik pada pasien untuk
3 1 Memantau
mencegah Perkembangan
resiko cedera pasien sesuai dengan kondisinya (melakukan pemeriksaaan fisik,
Melakukan intervensi
2 mengamati keperawatan
keadaan pasien) (acute & chronic care) dalam rangka pemenuhan kebutuhan
dasar manusia; pemenuhan kebutuhan oksigen :
4 a Oksigenasi sederhana
b Memberikan bantuan hidup dasar
Pemenuhan kebutuhan nutrisi
5
a Melakukan pengukuran antropometri
Pemenuhan kebutuhan eliminasi
6 a Melakukan fasilitas pasien eliminasi
b Memantau (menghitung) keseimbangan cairan dan elektrolit
Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman
a melakukan mobilisasi posisi pasien
7
b Mempertahankan posisi anatomis pasien
c melakukan fiksasi fisik
Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur
8 a Melakukan fasilitas pasien eliminasi
b Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien
Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
a Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung kenyamanan pada pasien
9 b Melakukan pemeliharaan diri pasien
c Memandikan pasien
d. Melakukan perawatan paliatif
Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh
10 a Memberikan kompres hangat/dingin
10
b Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang warming blanket)
11 Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi
a melakukan komunikasi terapeutik dalam pemeberian asuhan keperawatan
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah
12
a Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care)
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi
13
a memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman
Melakukan proses dokumentasi proses keperawatan pada tahap:
15
a Pelaksanaan tindakan keperawatan
WATAN

Jlh.
Jlh
Volume Ket. Bk.Fisik
AK
Kegiatan
 Satuan Jlh.
No Uraian Kegiatan Pelayanan Keperawatan Tanggal Volume
Hasil Kegiatan

01 Januari
1 Melakukan Pengkajian keperawatan dasar i 2016 s/d 30 Laporan 2 3 5 0.9
Juni 2016
Melakukan upaya promotif mengajarkan 0.18
2 perilaku
Membuat hidup bersih
media untuk dan sehat
peningkatan Sda rumusan 2 3 5 0.15 0.75
3 perilaku hidup bersih dan sehat Sda rencana 0 1 1 0.5 0.5
4 Melaksanakan imunisasi pada individu Sda tindakan 9 10 19 0.1 1.52
5 Memantau perkembangan klien (melakukan Sda tindakan 2 3 5 0.15 0.75
6 Menlakukan pengukuran Antropometri Sda tindakan 1 1 2 0.02 0.04
7 Melakukan mobilisasi posisi klien Sda tindakan 0 0 0 0.13 0
8 Mempertahankan posisi anatomis klien Sda tindakan 0 1 1 0.15 0.15
9 Melakukan fiksasi fisik Sda tindakan 0 0 0 0.5 0
10 Melakukan
Melakukan kegiatan kompres
komunikasi hangat
terapeutik / ding
dalam Sda tindakan 2 1 3 0.18 0.54
11 pemberian asuhan keperawatan Sda tindakan 2 3 5 0.01 0.05
12 Melakukan Perawatan luka Sda tindakan 0 1 1 0.24 0.192
13 Melakukan dokumentasi proses keperawata Sda kali 2 3 5 0.1 0.5
14 Menyusun rencana kegiatan individu peraw Sda kali 0 1 1 0.05 0.05
15 Melaksanakan tugas lapangan di bidang ke Sda kegiatan 0 0 0 0.25 0
JUMLAH 5.942
2 1 0.75
6.692
 2 3
0.18 5
0.15 2 3 5
0.5 0 1 1
0.1 13 12 25
0.15 2 3 5 20
0.02 1 1 2 3
0.13 0 0 0 6.666667
0.15 0 1 1
0.5 0 0 0
0.18 2 1 3
0.01 2 3 5
0.24 0 1 1
0.1 2 3 5
0.05 0 1 1
0.25 0 0 0
1 Melaksanakan Pengkajian Keperawatan dasar pada individu 1 2 3
Implementasi Keperawatan ; Melakukan upaya promotif pada
individu;
2 1 Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat
Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup bersih
2
sehat
Melakukan upaya preventif pada individu
3 1. Melaksanakan imunisasipemeriksaaan
kondisinya (melakukan pada individufisik, mengamati
2. keadaan pasien)
Pemenuhan kebutuhan nutrisi
4
a. Melakukan pengukuran antropometri
Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman;
5
a. Mempertahankan posisi anatomis pasien
Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh
6
a. Memberikan kompres hangat/dingin
Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi
7 melakukan komunikasi terapeutik dalam pemeberian
a.
asuhan keperawatan
Melakukan implementasi keperawatan yang khusus; melakukan
8 tindakan keperawatan
1. Perawatan luka spesifik terkait kasus dan kondisi pasien
Melakukan proses dokumentasi proses keperawatan pada
9 tahap:
a. Pelaksanaan
Pengelolaan tindakan keperawatan
Keperawatan; melakukan perencanaan pelayanan
keperawatan
10
a. Menyusun rencana kegiatan individu perawat
Keanggotaan dalam organisasi profesi Perawat; menjadi
11 anggota profesi, sebagai
a. Anggota aktif
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
 TANGGAL
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
 JLH
24 25 26 27 28 29 30 31