(The Indonesian Community Of International LaborProviders)

AKTA NOTARIS: NOMOR 87 TANGGAL 20 SEPTEMBER 2019

NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB)9120014012535
Jl. Raden Saleh, No.10 Karang Tengah, Tangerang, Banten. Kode POS 15157 Phone: 021 7344 9590 email:info@kapten.or.id website: www.kapten.or.id

Pas Photo

Terbaru

APLIKASI PROGRAM KERJA KE JEPANG 3x4

Perhatian :
a. Harap aplikasi ini diisi lengkap dan sebenar-benarnya, oleh masing-masing pelamar, karena hal tersebut akan
sangat mempengaruhi penilaian terhadap aplikasi saudara.

b. Bila keterangan yang diberikan dibawah ini tidak sesuai dengan kenyataan, Kapten akan membatalkan aplikasi ini.

A. IDENTITAS
Nama Lengkap :
Nama Panggilan :
Tempat/tanggal lahir :
Alamat KTP :

Alamat tempat tinggal :

Telepon : Handphone:
Agama :

Warga Negara/suku bangsa : /

K.T.P No:
S.I.M. jenis Tgl berlaku : .s/d
Kelurahan / Desa Kecamatan
Dikeluarkanoleh Kab/Kota Propinsi
No:
Tgl berlaku : s/d

B. KELUARGADAN LINGKUNGAN (pilih yang sesuai, beri tanda check “√” pada kotak □)
Lajang
1. Status Pernikahan : □ □
Bertunangan sejaktanggal
□ Menikah sejaktanggal
□ Bercerai sejaktanggal

Aplikasi kaptenIndonesia

1
2. Susunan keluarga (istri/suami dan anak-anak) :

NAMA L/P TEMPAT PENDIDIKAN PEKERJAAN

TGL.LAHIR
ISTRI/SUAMI
ANAK 1
ANAK 2
ANAK 3
Bila sudah meninggal beri keterangan "alm/almh" dan sebutkan pendidikan dan pekerjaansemasa hidupnya

3. Rumah/tempat tinggal : ( Beri tanda check “✓”pada kotak □).

□ Rumah pribadi. □ Rumah orangtua/mertua.
□ Lainnya…………………………………………
4. Susunan keluarga (ayah, ibu dan saudara sekandung, termasuk saudara)

NAMA L/P TEMPAT TGL LAHIR PENDIDIKAN PEKERJAAN

AYAH
IBU
ANAK 1
ANAK 2
ANAK 3
ANAK 4
ANAK 5
ANAK 6
ANAK 7
ANAK 8
ANAK 9
ANAK10
Bila sudah meninggal beri keterangan "alm/almh" dan sebutkan pendidikan dan pekerjaan semasa hidupnya

Alamat orang tua/wali :

Telepon : Handphone

Aplikasi kapten Indonesia

2
5. Penjaminpribadi
Nama :
Hubungan dg. Sdr :
Pekerjaan :
Alamat :

Telepon : Handphone
6. Referensi
Sebutkan orang yang dapat kami hubungi untuk mendapatkan keterangan atau referensi
mengenai saudara ( Selain orang tua dan saudara kandungsaudara)

NO NAMA PEKERJAAN & ALAMAT/TELP HUBUNGAN

JABATAN DGN.SDR

7. Organisasi yang pernah saudara ikuti :

NO NAMA ORGANISASI TEMPAT JABATAN …S/D…

C. RIWAYAT PENDIDIKAN
1.Pendidikan formal (Jelaskan pada kolom keterangan apakah memperoleh ijazah atau tidak)

SEKOLAH NAMA JURUSAN TEMPAT TAHUN KET

SD s/d

SMP s/d

SLTA s/d
PERGURUAN
s/d
TINGGI
Sebutkan prestasi saudara selama di sekolah :

Aplikasi kaptenIndonesia

3
2.Pendidikan non formal
NO KURSUS/TRAINING YANG TEMPAT DARI SAMPAI KETERANGAN
PERNAH DIIKUTI TAHUN

D. RIWAYAT PEKERJAAN (TERMASUKPENGALAMAN PKL/PSG)

1. Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :
Jabatan :
Dari tahun sampaitahun :
Uraian pekerjaan :

Gaji terakhir :
Alasan pindah /keluar :
Keterangan dari perusahaan : □Tidak ada. □Ada (harap dilampirkan copy suratketerangan)

2. Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :
Jabatan :
Dari tahun sampaitahun :
Uraian pekerjaan :

Gaji terakhir :
Alasan pindah /keluar :
Keterangan dari perusahaan : □Tidak ada. □Ada (harap dilampirkan copy surat keterangan)

3. Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :
Jabatan :
Dari tahun sampaitahun :
Uraian pekerjaan :

Gaji terakhir :
Alasan pindah /keluar :
Keterangan dari perusahaan : □Tidak ada. □Ada (harap dilampirkan copy surat keterangan)

AplikasikaptenIndonesia

4
4. Kemampuan teknis saudara yang dapat dimanfaatkan dalam Program kerja di Jepang :

NO JENIS KEAHLIAN DIMANA DIPEROLEHNYA LAMA KEAHLIAN

TSB DIMANFAATKAN

5. Apakah saudara bisa mengendarai sepeda roda 2 (dua) ? □Ya □Tidak

E. KONDISI FISIK DAN KESEHATAN
1. a. Tinggi badan Cm
b. Berat badan Kg

2. Pernahkah saudara menderita sakit yang lama sembuh / menahun ?

□Tidak pernah□Pernah, jika ada sebutkan:
NO NAMA PENYAKIT …S/D…. AKIBATNYA

3. Apakah ada gangguan jasmani yang tetap / sering mengganggu saudara ? (sebutkan)

4. Apakah saudara memiliki alergi ? □Tidak, □Ya

5. Apakah saudara merokok? □Tidak, □Ya ( Jumlah batang / hari )
6. Apakah saudara pengkonsumsi alkohol / minuman keras □Tidak, □Ya
JikaYa,kapan terakhir mengkonsumsi ?
7. Apakah saudara pernah memakai/mengunakan psikotropika / narkoba ( termasuk ganja )?
□ Tidak, □Ya
8. Apakah ada keluarga saudara yang sering mendapat gangguan kesehatan ?
□ Tidak ada □Ada, jika ada sebutkan:
NO HUBUNGAN KELUARGA PENYAKIT

9. Apakah saudara bertangan kidal (beraktifitas menggunakan tangan kiri) ? □Ya, □Tidak
10. Sebutkan olahraga atau kebiasaan yang saudara lakukan secara rutin untuk menjaga
kesehatan ataupun kebugaran tubuh, ( durasi /jumlah/waktu):

AplikasikaptenIndonesia

5
F.KENALAN ATAUKELUARGA DI JEPANG
1. Nama :
Hubungan dengan saudara :
Pekerjaan/status di Jepang :

Alamat di Indonesia :
Alamat di Jepang :
Telepon / Handphone :
Keterangan tambahan :

G. MINAT DAN KONSEP PRIBADI

Jawab dengan jelas, jika ruang yang disediakan untuk menjawab kurang, saudara dapat menjawab di halaman sebaliknya

1. Apa kegiatan sehari-hari saudara selama satu tahun terakhir ini ?

2. Bagaimana saudara mengisi waktu luang selama ini ?

3. Apa cita-cita saudara (yang terukur/konkrit)?

4. Sebutkan kelebihan (strong point) yang terdapat pada dirisaudara:

5. Sebutkan kekurangan (weak point) yang terdapat pada diri saudara :

6. Bagaimana sikap keluarga saudara dengan niat saudara pergi kerja di Jepang:

H. PEMAHAMAN TENTANG KERJA DI JEPANG

1. Sebutkan alasan-alasan saudara ingin kerja di Jepang (konkrit):

2. Menurut saudara apa bedanya magang dengan tenaga kerja

3. Apa yang saudara ketahui tentang budaya hidup dan budaya kerja orang Jepang :

AplikasikaptenIndonesia

6
4. Apa yang saudara ketahui tentang kehidupan beragama di Jepang :

5. Bagaimana saudara akan menjalankan kegiatan beribadah apabila sudah berada di Jepang:

6. Bagaimana cara saudara menghadapi kebosanan dalam bekerja saat berada di Jepang :

7. Bagaimana cara saudara menghadapi atasan atau teman sekerja yang kurang
menyenangkan saat berada di Jepang :

8. Bagaimana cara saudara bergaul / bersosialisasi dilingkungan kerja dan lingkungan

tempat tinggal selama di Jepang :

9. Bisakah saudara perkirakan atau harapkan jumlah uang saku atau pendapatan yang
akan saudara dapatkan selama mengikuti program kerja di Jepang ( dalam Rp / )

10. Bagaimana saudara menggunakan pendapatan selama mengikuti kerja di Jepang:

11. Bagaimana sikap saudara ketika di Jepang bila ada pihak tertentu yang membujuk untuk
pindah ke perusahaan lain dengan pendapatan yang lebih besar? sebutkan alasannya:

12. Kepada siapakah anda akan mengadu apabila terjadi suatu masalah di Jepang :

13. Bagaimana sikap saudara apabila nanti di Jepang mendapat kabar ada anggota
keluarga di Indonesia yang mengalami musibah / masalah?

AplikasikaptenIndonesia

7
I. LAIN-LAIN ( Beri tanda chek “✓” di kolom□. )

1. Bersedia membayar Biaya Persiapan Pelatihan ( LPK ) sejumlah Rp 7.500.000**,- ( Tujuh Juta
Lima Ratus Ribu Rupiah), diluar biaya Medical Test,, akomodasi selama mengikuti Pelatihan Pra
Pemberangkatan.Makan dan asrama di tanggung oleh KAPTEN INDONESIA

□Ya, □Tidak
Bila jawab Ya,Apakah anda akan memanfaatkan pinjaman dari KAPTEN
INDONESIA □Ya, □Tidak
2. Jika anda dinyatakan Lulus Seleksi Tahap awal, apakah bersedia untuk mengikutiMedical
Test dengan biaya sendiri sejumlah Rp. 300.000,- (Tiga Ratus Ribu Rupiah ) ?
□Ya, □Tidak
3. Bersedia mengikuti Pelatihan Pra Pemberangkatan dan menanggung sendiri biaya
akomodasi di tempat yang di tentukan KAPTEN INDONESIA
□Ya, □Tidak.
4. Bersedia tinggal di Asrama selama pelatihan Pra
Pemberangkatan □Ya, □Tidak.
5. Apakah orangtua atau penjamin saudara bersedia bertanggungjawab atas segala tingkah laku
saudara selama mengikuti Program kerja di Jepang, termasuk jika saudara tidak dapat
menyelesaikan Program kerja sesuai dengan waktu yang ditentukan.
□Ya, □ Tidak
Jika bersedia, jaminan dalam bentuk apa yang bisa diberikan:

6. Berhubungan dengan pernyataan butir 4 diatas ( jika menyatakan bersedia ), apakah saudara/
penjamin saudara bersedia untuk mengganti semua biaya-biaya yang telah dikeluarkan untuk
Program kerja di Jepang ini.

□Ya, □ Tidak
Jika bersedia, apa bentuk jaminan untuk kesediaan menggantibiaya-biaya tersebut:

Demikian aplikasi ini di isi dengan sebenar-benarnya. Apabila ternyata ditemukan terdapat hal-hal
yang bertentangan, maka aplikasi ini akan dibatalkan dan saya akan bersedia untuk bertanggung
jawab atas segala hal yang mungkin terjadi atas ketidak benarantersebut.

………………,………..……………….20.....

( ………………..……………………. )
Tandatangan & nama jelas

AplikasikaptenIndonesia

8
 PERHATIKAN !
Aplikasi ini harus dilengkapi dengan:
NO Dokumen Jumlah Cheklist “✓”
1 Pas photo, 3 x 4 1 lembar ( ditempel padaaplikasi) 1 lembar
2 Photo CopyKTP 1 lembar
3 Photo Copy Ijazah Pendidikan Terakhir ( SLTA) 1 lembar
4 Photo Copy transkrip nilai 1 lembar
5 Photo Copy KK ( Kartu Keluarga ) 1 lembar
6 Photo Copy aktelahir 1 lembar
7 Photo Copy sertifikat PSG 1 lembar
8 Photo Copy surat pengalaman kerja ( jika ada )

Di susun berurutan dari no 1 s.d 8 masukan dalam amplop coklat tertutup.

Kolom ini di isi oleh kapten Indonesia

AplikasikaptenIndonesia