Skenario :

Seorang laki-laki berusia 59 tahun dibawa anaknya ke IGD RS Abdoel Moeloek dengan
keluhan utama tiba-tiba terjatuh saat pasien sedang berada di kamar mandi yang akhirnya
terjatuh tergeletak di lantai. Berdasarkan alloanamnesis dari anak pasien, pasien tiba-tiba
terjatuh saat sedang berada dalam kamar mandi, lalu anak pasien tersebut tanpa pikir panjang
langsung membawa ayahnya menuju IGD RS Abdoel Moloek. Dari keterangan sang anak
pasien sudah lama menderita penyakit jantung koroner serta tekanan darah tinggi yang tidak
terkontrol, pasien juga tidak pernah menjaga asupan makannya. Dugaan sementara adalah
pasien mengalami serangan jantung. Namun setelah sesampainya di IGD dan setelah dokter
melakukan pemeriksaan, tidak ditemukan denyut nadi, pernafasan berhenti, refleks cahaya
dan kornea negatif, dan telah terjadi relaksasi otot. Pasien dinyatakan meninggal dunia pada
tanggal 17 November 2021 pukul 10.20 WIB kemudian dokter membuatkan surat keterangan
kematian untuk keluarga pasien.
 PEMBUATAN SURAT KETERANGAN KEMATIAN

ITEM INTERAKSI DOKTER-PASIEN

1. Senyum, salam dan sapa dan membina sambung rasa.
2. Alloanamnesis untuk menanyakan alasan kematian klien. Serangan Jantung
3. Informed consent, kepada pengantar atau keluarga secara lisan dan tulisan
(terdokumentasi).
PEMERIKSAAN TANDA KEMATIAN KLIEN
Tanda kematian dini
4. Kerja jantung, peredaran darah dan pernafasan berhenti Tidak ditemukan denyut nadi
dan pernafasan berhenti
5. Refleks cahaya dan kornea mata hilang : Midriasis maksimal Refleks cahaya dan kornea
negatif
6. Kulit pucat -
7. Terjadi relaksasi otot Telah terjadi relaksasi otot
8. Tanda kematian lanjut -
9. Algor Mortis (Penurunan suhu tubuh) -
10 Livor Mortis (Lebam mayat) -
.
11 Rigor Mortis (Kaku mayat) -
.
12 Dekomposisi (Pembusukan) -
.
13 Mummifikasi -
.
14 Adiposera -
.
ITEM PROSEDURAL PENGUMPULAN DATA
15 Menuliskan tanggal dikatakan meninggal oleh pemeriksa atau tanggal meninggal 17 November 2021
. sebenarnya.
 Tuliskan tanggal, bulan (tidak boleh disingkat atau disimbolkan dengan angka),
dan tahun (4 digit)
16. Waktu dikatakan meninggal oleh pemeriksa 1020
Tuliskan jam berapa dan menit keberapa dalam sistem 24 jam tanpa pemisah.
Contoh : 0345 (berarti jam 3 lewat 45 menit), 2013 (jam 8 malam lebih 13 menit)
dst
17. Menuliskan tempat kematian (RS, Kota, Kabupaten) IGD RS Abdoel Moeloek
18. Menuliskan Nomor Rekam Medis klien. 181-008
19. Menuliskan identitas klien: a. Sukirman Simamoa
a. Nama lengkap klien.
b. Umur klien(dalam ...... tahun......bulan.....hari jam/menit/detik) b. 59 tahun 03 bulan 05 hari
c. Tempat tinggal (kota/kabupaten) c. Perumahan Palapa indah,
d. Pekerjaan
e. Bangsa Blok E4, Gunung Terang,
f. Jenis kelamin
Bandar Lampung
d. Petani
e. Indonesia
f. Laki-laki

PEMERIKSAAN SEBAB KEMATIAN

20. a. Tuliskan final disease yang menyebabkan kematian a. Serangan Jantung
b. Tuliskan immediate cause yang menyebabkan kondisi pada baris a. b. penyakit jantung coroner
c. Tuliskan underlying cause yang menyebabkan kondisi pada baris b, dan c. hipertensi tidak terkontrol
seterusnya.
21. Tuliskan lamanya (kira-kira) mulai sakit hingga meninggal dunia. 15 menit
22. Menuliskan kondisi signifikan lain yang mendukung penyebab kematian tapi -
tidak menjadi underlying cause pada tahap 1.
23. Menuliskan keterangan-keterangan khusus untuk: MATI KARENA RUDAPAKSA -
(violent/death) Macam-macam rudapaksa: (bunuh diri, pembunuhan,
kecelakaan, dsb)
Cara kejadian rudapaksa: .......................................................................
Sifat jejas: ...............................................................................................
24. Menuliskan kelahiran kematian -
(stillbirth) Apakah ini janin
lahir-mati : Ya atau Tidak
Sebab kelahiran mati ...............................
MEMBUAT SURAT KETERANGAN KEMATIAN
25. Menuliskan tempat (kota/kabutapen) dan tanggal pemeriksaan. Bandar Lampung
26. Menuliskan nama dan tanda tangan (sertifier atau pembuat keterangan). dr. Panca Bayu Pamungkas
ITEM PROFESIONALISME
27 Tunjukkan sikap percaya diri dan menghormati klien dan keluarga/pengantar klien Dilakukan dengan percaya diri
dan professional