See discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.

net/publication/13883932

ABC perawatan paliatif: Prinsip Perawatan Paliatif dan Pengendalian Rasa Sakit
 
Article in BMJ Clinical Research · October 1997
DOI: 10.1136/bmj.315.7111.801 · Source: PubMed

CITATIONS
READS
86
2,846

2 authors, including:

Marie T Fallon
The University of Edinburgh
234 PUBLICATIONS 5,653 CITATIONS

Some of the authors of this publication are also working on these related projects:

Adverse effects of opioids and opioid induced hyperalgesia View project

challenging cancer pain View project

All content following this page was uploaded by Marie T Fallon on 13 May 2015.
The user has requested enhancement of the downloaded file.
Clinical review

802 BMJ VOLUME 315 27 SEPTEMBER 1997

 Clinical review

ABC perawatan paliatif

Prinsip perawatan paliatif dan kontrol rasa sakit
Bill O’Neill, Marie Fallon

Prinsip perawatan paliatif Perawatan paliatif 

Organisasi Kesehatan Dunia mendefinisikan perawatan paliatif sebagai
"perawatan total aktif pasien yang penyakitnya tidak responsif
terhadap pengobatan kuratif. Kontrol rasa sakit, gejala lain, dan
masalah psikologis, sosial dan spiritual, adalah yang terpenting.
Tujuan perawatan paliatif adalah pencapaian kualitas hidup terbaik
bagi pasien dan keluarga mereka."
Perawatan paliatif tentu multidisiplin. Tidak realistis untuk
mengharapkan satu profesi atau individu memiliki keterampilan untuk
membuat penilaian yang diperlukan, melembagakan intervensi yang
diperlukan, dan memberikan pemantauan yang berkelanjutan.
x Menegaskan kehidupan dan menganggap kematian
sebagai proses normal
x Tidak mempercepat atau menunda kematian 
x Memberikan bantuan dari rasa sakit dan gejala menyedihkan lainnya
x Mengintegrasikan aspek psikologis dan spiritual perawatan
x Menawarkan sistem pendukung untuk membantu pasien hidup
seaktif mungkin sampai kematian 
x Menawarkan sistem pendukung untuk membantu keluarga pasien
mengatasi penyakit pasien dan dalam duka mereka sendiri 

Pengembangan perawatan paliatif

Perawatan paliatif modern berasal dari pengembangan St Christopher's
Hospice di London pada tahun 1967. Menyadari kebutuhan yang tidak
terpenuhi dari pasien yang sekarat di rumah sakit, Dame Cecily Saunders
mendirikan rumah sakit dan, dengan yang lain, dikandung pendekatan
komprehensif untuk menangani berbagai gejala dan penderitaan yang
sering dialami oleh pasien dengan penyakit melemahkan progresif.
Pengamatan yang cermat terhadap penggunaan dan efek morfin dan obat
serupa juga berasal dari hospice.
Secara tradisional, perawatan hospice disediakan untuk mereka
yang menderita kanker yang tidak dapat disembuhkan. Semakin
banyak, perawatan disediakan untuk pasien lain seperti mereka yang
memiliki AIDS dan gangguan neurologis, termasuk penyakit neurone
motorik dan multiple sclerosis. Ketika obat paliatif diberikan spesialis
berdiri di Inggris, pada tahun 1987, definisi yang disepakati adalah
"studi dan manajemen pasien dengan aktif, progresif, penyakit yang
jauh lebih maju, bagi siapa prognosis terbatas dan fokus perawatan
adalah kualitas hidup."
Di masa lalu hospices hanya menyediakan perawatan rawat inap,
Dame Cecily Saunders, founder of St
dan mereka diisolasi dari perawatan arus utama. Sebagian besar unit
Christopher’s Hospice. (Reproduced with
sekarang menggabungkan layanan rawat inap dan perawatan rumah, dan permission)
banyak tim perawatan rumah independen juga ada, bekerja sama dengan
dokter umum dan pekerja lain dalam perawatan primer. Demikian pula,
banyak rumah sakit akut dan pusat pengajaran sekarang memiliki tim
yang berkonsultasi dan berbasis rumah sakit
Palliative care services in United Kingdom and Republic of
Ireland*
Sementara hospices akan selalu diperlukan untuk Service Inpatient units No of units
merawat beberapa pasien, filosofi perawatan dan Beds 223
pengetahuan yang diperoleh harus diintegrasikan ke Day care centres
3253
dalam spesialisasi lain. Setelah penilaian yang tepat, Home care teams
234
berbagai metode pengendalian gejala yang dijelaskan Hospital support teams
408
dalam seri ini dapat diterapkan pada setiap tahap Hospital support nurses
139
banyak penyakit. Gejalanya bisa lega sambil 176
menunggu respon terhadap pengobatan kuratif.
Komponen perawatan paliatif  dengan cepat dan efisien antara profesional di masyarakat, di rumah
Komponen penting perawatan paliatif adalah pengendalian gejala sakit, dan di rumah sakit. 
yang efektif dan komunikasi yang efektif dengan pasien, keluarga Peran spesialis—Sebagian besar perawatan paliatif disediakan oleh
mereka, dan orang lain yang terlibat dalam perawatan mereka. dokter umum dan dokter spesialis selain pengobatan paliatif.
Rehabilitasi, dengan tujuan memaksimalkan kemandirian, juga Spesialis dalam pengobatan paliatif bertujuan untuk memberikan
penting untuk perawatan yang baik. Seiring perkembangan perawatan 
penyakit, kesinambungan perawatan menjadi semakin penting-
*Data from St Christopher’s Hospice Information Service
koordinasi antar layanan diperlukan, dan informasi harus ditransfer

BMJ VOLUME 315 27 SEPTEMBER 1997 801

 Clinical review

x Kontrol gejala 
x Komunikasi yang efektif 
x Rehabilitasi 
x Kesinambungan perawatan 
x Perawatan terminal 
Komponen penting perawatan paliatif  x Dukungan dalam kematian

bagi mereka yang membutuhkan perawatan rawat inap atau
dengan gejala sulit, pendidikan sarjana dan pascasarjana, dan
penelitian. Pendidikan adalah kunci untuk perawatan paliatif
untuk semua, dan, tanpa penelitian, kemajuan dalam ilmu
pengendalian gejala dan kualitas perawatan akan stagnan.
Pendanaan—Pendanaan layanan perawatan paliatif berbeda dari
sisa layanan heath.
Hanya sekitar seperlima unit rawat inap di Britania Raya yang
didanai secara eksklusif oleh NHS. Sebagian besar didanai oleh
sektor sukarela dengan beberapa dukungan keuangan dari dinas
kesehatan. Meskipun ada kemitraan yang berkembang antara
pemerintah dan sektor hospice sukarela, hospice sukarela masih
sangat bergantung pada niat baik dan inisiatif penggalangan
dana masyarakat setempat.
Mengalokasikan sumber daya untuk perawatan paliatif
stepwise. Jika non-opioid atau, pada gilirannya, opioid yang
lemah tidak cukup, opioid yang kuat digunakan. Entah opioid
yang lemah atau kuat harus digunakan, bukan keduanya.
Beberapa badan amal nasional —
khususnya, Macmillan Cancer Relief,
Marie Curie Cancer Care, dan Sue Ryder
Foundation—adalah penyedia utama
perawatan paliatif, sementara yang lain
seperti Help the Hospices dan Badan
Kemitraan Skotlandia melakukan banyak
hal untuk mempromosikan dan
mendukung pekerjaan hospices
Obat analgesik adjuvant dapat secara berguna ditambahkan pada tahap
apa pun. Analgesik ajuvant adalah obat yang indikasi utamanya selain rasa
sakit tetapi yang memiliki efek analgesik pada beberapa

Secara tradisional, dalam sumber daya perawatan kanker

dialokasikan untuk perawatan paliatif hanya setelah upaya agresif
untuk menghentikan kanker telah gagal. Perawatan paliatif adalah
bagian integral dari perawatan semua pasien: itu tidak sama dengan
perawatan di akhir kehidupan. Di seluruh dunia, sebagian besar
pasien kanker tidak memiliki harapan untuk menyembuhkan, dan
ini terutama berlaku untuk negara-negara berkembang, banyak di
antaranya tidak memiliki layanan skrining untuk kanker, akses yang
sangat terbatas ke fasilitas diagnostik, dan beberapa dokter kanker
spesialis. Karena itu, WHO telah menyarankan bahwa, di negara
berkembang, proporsi sumber daya yang lebih besar untuk
perawatan kanker harus dialokasikan untuk perawatan paliatif.

Meskipun ada kekurangan serius obat-obatan penting untuk

pengendalian rasa sakit, sikap politik dan budaya terhadap
penggunaan opioid adalah faktor utama dalam kontrol gejala yang
buruk di seluruh dunia. Hal ini menyoroti perlunya kebijakan
nasional, ekonomi, dan politik tentang kanker dan perawatan
paliatif.
Prinsip mengelola nyeri kanker
Bagi sebagian besar pasien, nyeri fisik hanya salah satu dari
beberapa gejala. Oleh karena itu, bantuan rasa sakit harus dilihat
sebagai bagian dari pola perawatan komprehensif yang mencakup
aspek fisik, psikologis, sosial, dan spiritual penderitaan. Aspek
fisik rasa sakit tidak dapat diobati dalam isolasi dari aspek lain,
juga tidak dapat kecemasan pasien secara efektif ditangani ketika
pasien menderita secara fisik. Berbagai komponen harus ditangani
secara bersamaan.
Prinsip pertama mengelola nyeri kanker adalah penilaian
yang memadai dan penuh tentang penyebab rasa sakit,
mengingat bahwa sebagian besar pasien memiliki lebih dari
satu rasa sakit dan rasa sakit yang berbeda memiliki penyebab
yang berbeda. Pengetahuan komprehensif tentang patofisiologi
nyeri yang mendasarinya sangat penting untuk manajemen
yang efektif. Dengan penilaian yang efektif dan pendekatan
sistematis terhadap pilihan analgesik, lebih dari 80% nyeri
kanker dapat dikontrol dengan penggunaan obat murah yang
dapat diberikan sendiri melalui mulut secara berkala.
Pertimbangan harus selalu diberikan untuk mengobati
penyebab mendasar dari rasa sakit dengan cara operasi,
radioterapi, kemoterapi, atau tindakan lain yang tepat.

Obat analgesik
Obat analgesik membentuk andalan mengelola nyeri kanker.
Pilihan obat harus didasarkan pada tingkat keparahan rasa
sakit, bukan tahap penyakit. Obat-obatan harus diberikan
dalam dosis standar secara teratur secara berkala secara

802 BMJ VOLUME 315 27 SEPTEMBER 1997

 Clinical review

Traditional allocation of resources

Nyeri kanker dan perawatan paliatif
Perawatan antikanker Physical pain
Other symptoms
Adverse effects of treatment

Current allocation of resources in developed countries

Depression Anger
Anticancer treatment
Loss of social position Bureaucratic bungling Delays in diagnosis Unavailable physician
Loss of job prestige and income Loss of role in familyUncommunicative physicians Failure of therapy
Insomnia and chronic fatigue Sense of helplessness
Cancer painDisfigurement
Friends who
relief and do not visit
palliative care

Total pain
Proposed allocation of resources in developing countries
Anticancer treatment

Cancer pain relief and palliative care

Anxiety
Fear of hospital or nursing home Fear of pain
At time of diagnosis Worry about family and finances Fear of death Death
Spiritual unrest, uncertainty about future

Models of allocation of resources for care of cancer patients

Factors affecting patients’ perception of pain

Obat analgesik yang biasa direkomendasikan untuk

nyeri kanker
Nyeri ringan 
x Aspirin 600 mg setiap 4 jam 
x Parasetamol 1 g setiap 4 jam 
Nyeri sedang 
x Kodein 60 mg (ditambah obat non-opioid) setiap 4 jam
x Dekstropropoksifen 65 mg (ditambah obat non-opioid) setiap 4
jam 
Nyeri berat 
x Morfin 5-10 mg (dosis awal) setiap 4 jam 

BMJ VOLUME 315 27 SEPTEMBER 1997 801

Clinical review

kondisi yang menyakitkan. Contohnya adalah kortikosteroid, obat anti-

inflamasi non-steroid, antidepresan trisiklik, antikonvulsan, dan
beberapa obat antiarimik.

When a non-opioid drug is used together with a weak

opioid, many patients find combination formulations more
convenient to use. Care must be taken with the dose of each
drug in the formulation; some combinations of codeine or
dihydrocodeine with aspirin or paracetamol (including
co-codamol and co-dydramol) contain subtherapeutic doses of
the weak opioid. If these are used and are not effective, more
appropriate doses of codeine or dihydrocodeine should be used
before moving to strong opioids. The decision to use a strong
opioid should be based on severity of pain and not on
prognosis.

Analgesik opioid yang kuat

Morfin adalah analgesik opioid kuat yang paling umum digunakan.
Jika memungkinkan, itu harus diberikan melalui mulut, dosis yang
disesuaikan untuk setiap pasien, dan dosis diulang secara teratur
sehingga rasa sakit dicegah untuk kembali. Tidak ada batas atas
sewenang-wenang, tetapi sikap negatif untuk menggunakan morfin
masih ada; penggunaan morfin yang terampil akan menganugerahkan
manfaat daripada membahayakan, tetapi banyak pasien menyatakan WHO’s three step ladder to use of analgesic drugs
ketakutan, yang harus dibahas.

Teknik sederhana ini memungkinkan infus analgesik opioid

Dosis titrasi Formulasi rilis cepat morfin WHO tiga terus menerus pada pasien tidak dapat minum obat dengan
langkah tangga untuk menggunakan obat analgesik (baik obat mulut. Potensi relatif opioid meningkat ketika mereka
mujarab atau tablet), dengan onset cepat dan durasi tindakan diberikan secara parenteral: dosis oral morfin harus dibagi dua
singkat, lebih disukai untuk titrasi dosis. Metode paling untuk mendapatkan dosis equianalgesic morfin subkutan dan
sederhana adalah meresepkan dosis reguler, empat jam tetapi oleh tiga ketika mengkonversi ke diamorfin subkutan.
memungkinkan dosis tambahan dengan ukuran yang sama
untuk "rasa sakit terobosan" sesering yang diperlukan. Setelah
24 atau 48 jam, persyaratan harian dapat dinilai kembali dan
dosis reguler disesuaikan seperlunya. Proses ini dilanjutkan
sampai nyeri memuaskan. Dengan metode ini, banyak faktor
yang berkontribusi pada variabilitas dalam dosis
diperhitungkan. Ini termasuk tingkat keparahan rasa sakit,
jenis rasa sakit, komponen afektif rasa sakit, dan variasi
dalam parameter farmakokinetik. Dosis reguler yang
digunakan dapat berkisar dari 5-10 mg hingga 2500 mg atau
lebih (atau setara dalam tablet rilis terkontrol). Dosisnya
titrated terhadap efek, dan sangat sedikit pasien yang
membutuhkan dosis tinggi yang paling membutuhkan kurang
dari 200 mg/hari
Dosis pemeliharaan—Pasien dengan penyakit yang maju
dan rasa sakit yang meningkat mungkin memerlukan
penyesuaian dosis yang berkelanjutan. Namun, bagi banyak
pasien, ada periode stabilitas di mana dosis yang diperlukan
tetap tidak berubah atau hanya membutuhkan penyesuaian
kecil, dan ini dapat berlangsung selama berminggu-minggu
atau berbulan-bulan atau kadang-kadang lebih lama. Setelah
rasa sakit lega, pemeliharaan akan dengan persiapan morfin
pelepasan yang terkontrol. Morfin pelepasan terkontrol
tersedia sebagai persiapan sekali sehari yang tetap efektif
selama 24 jam atau persiapan dua kali sehari dengan efek
yang berlangsung 12 jam.

Rute administrasi alternatif

Bioavailabilitas rektal morfin mirip dengan
bioavailabilitas oralnya, dan tersedia secara luas dalam
bentuk supositoria. Rute mungkin sesuai pada pasien yang
tidak dapat minum obat melalui mulut, dan dosis yang sama
seperti yang diambil secara lisan harus diberikan empat jam.
Namun, bagi banyak pasien, mungkin lebih nyaman untuk
mengkonversi langsung ke infus subkutan opioid melalui
perangkat infus seperti portabel, ukuran saku, sopir jarum
suntik.
 Clinical review

Alternatif opioid untuk morfin dalam tubuh, tetapi untuk pemberian parenteral, kelarutannya yang
lebih besar memberikan keuntungan dibandingkan morfin. 
Hydromorphone—Baru-baru ini tersedia di Inggris. Titrasi biasanya
Buprenorfin memiliki keuntungan pemberian sublingual, tetapi tidak
dengan kapsul pelepasan cepat hidromorfon; ketika nyeri terkontrol,
dianjurkan kecuali untuk pasien yang hanya membutuhkan dosis kecil.
pasien dapat beralih ke persiapan pelepasan terkontrol. Karena
opioid 
sekitar tujuh kali lebih kuat dari morfin, perawatan diperlukan
Dekstromoramid dan petidin adalah opioid kerja pendek dan
dengan pasien yang tidak pernah terpapar opioid. 
tidak sesuai untuk manajemen nyeri kronis 
Fentanyl—Patch berperekat sendiri memberikan pengiriman opioid
not appropriate for the management of chronic pain
kuat secara transkutan. Patch diganti setiap 72 jam sekali. Ini
digunakan dengan morfin pelepasan cepat untuk nyeri terobosan. Ini
hanya cocok untuk pasien yang nyerinya stabil karena waktu yang
dibutuhkan untuk menaikkan dosis. Dibutuhkan waktu hingga 24-48
jam sebelum konsentrasi plasma puncak dicapai 
Diamorfin, hanya tersedia di Inggris dan Kanada, adalah turunan
semisintetik dan prodrug morfin. Penggunaan diamorfin oral
Portable syringe driver for automatic drug infusion
merupakan cara yang tidak efisien untuk menghantarkan morfin ke

BMJ VOLUME 315 27 SEPTEMBER 1997

803
 Clinical review

BMJ VOLUME 315 27 SEPTEMBER 1997 803

Tinjauan klinis 

Jarang, pasien mungkin memerlukan pemberian intravena,

dan rute ini mungkin sangat sesuai untuk mereka dengan garis
tengah yang menetap, terutama anak-anak. 
Indikasi pemberian opioid kuat melalui rute intratekal atau
epidural masih agak kontroversial. Ada kesepakatan bahwa
pasien dengan nyeri yang sensitif terhadap opioid yang
mengalami efek samping yang tidak dapat ditoleransi dengan
pemberian sistemik mungkin dapat mentolerir pemberian epidural
atau intratekal, karena dosis opioid yang jauh lebih kecil
diperlukan untuk mendapatkan efek analgesik yang sama.
Penggunaan yang lebih luas dari rute-rute ini, secara umum, tidak
dibenarkan. 

Toleransi dan kecanduan 

Toleransi terhadap opioid jarang terlihat dalam praktik klinis
penanganan nyeri kanker. Persyaratan untuk meningkatkan
dosis morfin biasanya dapat dijelaskan oleh penyakit progresif
daripada toleransi farmakologis. Ketergantungan atau
kecanduan psikologis tidak menjadi masalah kecuali pada
pasien dengan kecanduan yang sudah ada sebelumnya. Jika
metode alternatif pengendalian nyeri digunakan (seperti blok
saraf) biasanya mungkin untuk mengurangi dosis analgesik
atau bahkan menariknya tanpa efek psikologis yang
merugikan. 

Toksisitas opioid 
Ada variasi yang luas, baik antar individu maupun dari waktu ke
waktu, dalam dosis opioid yang bersifat toksik. Kemampuan
untuk mentolerir dosis tertentu tergantung pada derajat respons
nyeri terhadap opioid, paparan sebelumnya terhadap opioid, laju
titrasi dosis, pengobatan bersamaan, dan fungsi ginjal. Toksisitas
dapat 

Efek samping yang umum dari opioid 

Sedasi—Beberapa sedasi umum terjadi pada awal pengobatan,
tetapi pada kebanyakan pasien sembuh dalam beberapa hari 
Mual dan muntah—Mual umum terjadi pada pasien yang memakai
morfin oral, muntah agak berkurang. Ini adalah efek samping awal
dan biasanya hilang dalam beberapa hari, tetapi mereka dapat
dengan mudah dikendalikan- metoklopramid (10 mg setiap delapan
jam) atau haloperidol (1,5 mg pada malam hari atau dua kali sehari)
efektif untuk sebagian besar pasien 
Sembelit berkembang di hampir semua pasien dan harus diobati
secara profilaksis dengan obat pencahar 
Mulut kering seringkali merupakan efek samping yang paling
menyusahkan bagi pasien. Pasien harus diberitahu tentang tindakan
sederhana untuk mengatasi hal ini, seperti sering menyesap minuman
dingin atau mengisap permen rebus, es batu, atau potongan buah