PALLIATIVE CARE IN PRIMARY CARE

Dosen: dr. Khobu

Editor: Aliaana Grande
Layouter:

I. DEFINISI PERAWATAN PALIATIF (PALLIATIVE CARE)

Perawatan paliatif adalah herawatan untuk meningkatkan kualitas hidup pasien
dan keluarganya dalam menghadapi penyakit yang mengancam kehidupan, melalui
pencegahan dan penanganan penderitaan, dengan cara identifikasi masalah,
penilaian dan pengobatan nyeri serta masalah lain yang melibatkan aspek fisik,
psikososial dan spiritual.
Ada beberapa hal yang berhubungan dengan perawatan paliatif menurut WHO,
yaitu:
A. Manajemen nyeri
B. Hidup-Mati adalah proses yang normal
C. Perawatan paliatif bukan mempercepat atau menunda kematian
D. Pelayanan Komprehensif
E. Sistem pendukung – membantu pasien aktif
F. Sistem pendukung – membantu ketegaran keluarga (berkabung)
G. Pendekatan TIM – kebutuhan perawatan, konseling berkabung.
H. Meningkatkan Kualitas Hidup
I. Dapat diberikan sejak awal diagnosis, bersamaan dengan terapi paliatif seperti
kemoterapi atau radiasi, juga melakukan investigasi lanjut dalam memahami dan
mengelola komplikasi.

Perawatan paliatif adalah perawatan yang menggunakan pengobatan berdasar

EBM terbaik, perawatan terbaik terhadap nyeri dan gejala lainnya dan perawatan
untuk menyembuhkan atau memperpanjang hidup.
Perawatan paliatif bukan perawatan TERSERAH maunya pasien. Bukan
menggantikan perawatan untuk menyembuhkan atau memperpanjang hidup dan
tidak selalu sama dengan HOSPICE.

II. JARINGAN KOORDINASI PADA PERAWATAN PALIATIF DAN KARAKTERISTIK

PERAWATAN PALIATIF

209
 Perawatan paliatif sangat luas dan melibatkan tim interdisipliner yang tidak
hanya mencakup dokter dan perawat tetapi mungkin juga ahli gizi, ahli fisioterapi,
pekerja sosial, psikolog/psikiater, rohaniwan, dan lainnya yang bekerja secara
terkoordinasi dan melayani sepenuh hati. Perawatan dapat dilakukan secara rawat
inap, rawat jalan, rawat rumah (home care), day care dan respite care. Rawat rumah
dilakukan dengan kunjungan ke rumah pasien, terutama mereka yang tidak dapat
pergi ke rumah sakit. Kunjungan dilakukan oleh tim untuk memantau dan
memberikan solusi atas masalah-masalah yang dialami pasien dan keluarganya, baik
masalah medis maupun psikis, sosial, dan spiritual. Day care adalah menitipkan
pasien selama jam kerja jika pendamping atau keluarga yang merawatnya memiliki
keperluan lain (seperti day care pada penitipan anak). Sedangkan respite care adalah
layanan yang bersifat psikologis melalui konseling dengan psikolog atau psikiater,
bersosialisasi dengan penderita kanker lain, mengikuti terapi musik, dan lain-lain.

Untuk Karakteristiknya bisa dilihat digambar bawah ya hyung

210
III. KAPAN DIBERIKAN PERAWATAN PALIATIF?

Menurut keterangan gambar, Palliative care bisa diberikan diawal, namun dalam
kisaran yang sedikit dilakukannya. Pada bagian awal kebanyakan masih melakukan
perawatan kuratif yang memang bertujuan menyembuhkan. Apabila kuratif tidak
berhasil, seiring dengan menurunnya harapan hidup pasin, maka perawatan
paliatiflah yang dilakukan. Namu paliatif care tidak selalu sama dengan perawatan
Hospice.

IV. PIRAMIDA KOMPREHENSIF

A. Melanjutkan pengobatan penyakit yang mendasari → melanjutkan kontrol ini
mungkin merupakan cara paling efektif untuk menjaga kenyamanan optimal
B. Tindakan suportif dan komplementer --untuk meningkatkan kemampuan untuk
mengatasi ketidaknyamanan melalui peningkatan ambang batasnya: gangguan
musik perusahaan pijat meditasi aromaterapi hipnoterapi, mendengarkan
secara aktif.
C. Tindakan psikologis --> untuk mengurangi kecemasan atau menghilangkan
depresi juga akan berguna jika memerlukan pengobatan.
D. Pengaturan rehabilitasi --> untuk mengatasi gejala keterbatasan fisik peralatan
untuk meningkatkan mobilitas bantuan dengan aktivitas yang menyebabkan
ketidaknyamanan.

V. PRINSIP ONKOLOGI DAN PERAWATAN PALIATIF

211
VI. MACAM-MACAM “SUFFERING”/ DERITA
A. Physical Suffering/ Derita fisik → banyaknya gejala dan keluhan, gangguan
fungsi, keselamatan, hidrasi, dan nutrisi
B. Psychological Suffering/Derita psikologis → Emosi, kognisi, mood, menerima
respon, dan rasa takut
C. Spiritual Suffering → keagamaan, arti hidup dan mati, akibat dari kehilangan.

VII. KONSEP KUNCI KUALITAS HIDUP “THE WELL BEING PARADOX”

Umumnya tidak dirasakan oleh orang sehat. Tidak berhubungan dengan kekuatan
fisik dan fungsinya. Dipengaruhi oleh faktor kesehatan dan faktor non
kesehatan.Diukur dengan alat-alat multidimensi. Ukurannya sangat individual.
Domain Kualitas hidup meliputi keluarga, teman/social, profesi, hiburan, kehidupan
spiritual, keuangan, dan kesehatan.

VIII. SPIRITUALITAS
90% populasi menyadari pentingnya keseimbangan aspek spiritual dan kesehatan.
Jadi, jika kita fokus hanya pada perawatan fisik saja, maka kita ketinggalan perahu!
Walau, merawat rohani pasien tidak boleh menghindari topik kematian.

IX. MENGUKUR KUALITAS PERAWATAN PALIATIF

Ini adalah data kepuasan para pasien saat keluarganya menerapkan paliatif care di
berbagai bidang:
A. Managemen nyeri 95%
B. Manajemen symptom yang tidak nyeri 92%.
212
 C. Mendukung dan menjaga kualitas hidup pasien 89%’.
D. Mendukung para keluarga yang stress dan gelisah 84%.
E. Tata cara penyampaian kondisi penyakit terminal 88%.
F. Segala perawatan yang diberikan perawatan paliatid secara keseluruhan 95%.

X. LANGKAH PERAWATAN PALIATIF

A. Penilaian awal (initial step)
1. menilai pemahaman pengetahuan pasien atau pengasuh tentang penyakit
dan prognosis.
• membangun jalur komunikasi.
• mengembangkan istilah yang sesuai dengan tingkat pengetahuan
keluarga.
• Tentukan struktur pengambilan keputusan.
2. menilai strategi mengatasi perhatian
• Fisik, ekonomi, keluarga, dan pasien.
• Jaringan sosial dukungan untuk pasien dan pengasuh.
3. menilai keyakinan spiritual dan budaya
• pengetahuan pasien dan keluarga tentang kematian.
• pengalaman sebelumnya dengan kematian.
• peran kematian dalam keluarga dan konteks budaya.
• keyakinan agama
Edmonton Symptom Assessment System (ESAS Numerical Scale) – Digunakan
untuk menilai target yang pasien miliki. Tinjauan atas reliabilitas dan validitas
ESAS. ESAS dapat diandalkan, valid terhadapa gejala distress fisik tetapi tidak valit
terhadap symptom emosi jarena sukar ditangkap oleh items depresi dan
kecemasan. Hal ini cukup untuk mengukur target paliatif secara kuantitatif.

213
4. Komunikasi dan InformasI → Memahami psikis penderita
Perlu atau tidaknya pasien mengetahui saat kematian itu tiba. Tim medis
bertanggungjawab memberikan penjelasan kondisi pasien. Memastikan tingkat
pengetahuan mereka mengenai kondisinya. Keluarga mungkin tidak siap untuk
menghadapi kematian, perlu dukungan.

Sikap dan pendekatan tim paliatif terhadap aspek psikis penderita menuju
kematian

214
215
 5. Perawatan Paliatif Umum
1. Medikasi secara per oral, karena lebih nyaman dan farmakodinamis lebih baik.
2. Medikasi per rectal, subkutaneus, intramuskuler, atau intravena dapat
dipergunakan setelah tidak mampu mentolerir medikasi per oral.
3. Harus diperhatikan:
- Sasaran pengobatan dan keuntungannya
- Efek yang merugikan dari pengobatan
a. Nutrisi
Faktor utama: cairan, karbohidrat, lemak, protein, vitamin dan
mineral.Sebagai sumber energi, menjamin keadaan pasien tidak makin
menurun yang dapat memperburuk keadaan umum. Normal lanjut usia
membutuhkan asupan cairan 1500 ml tiap hari. Makanan dan air harus
tersedia dengan bebas selama pasien mampu menelan dengan aman.
b. Farmakologis - Simptomatis
6. Perawatan Paliatif Akhir (Berkabung)

XI. FASE END OF LIFE

Tujuan pengobatan harus ditinjau kembali, apakah perlu menghentikan
pengobatan tertentu. Mungkin timbul gejala baru sehingga perlu pengelolaan baru.
Diharapkan gejala-gejala yang terjadi dapat dikurangi.
A. CIRI-CIRI
1. Sangat lemah
2. Lebih senang berdiam di tempat tidur
3. Mengantuk untuk waktu yang lama
4. Disorientasi waktu
5. Tidak tertarik lagi terhadap makanan dan minuman
6. Sulit menelan obat-obatan.
B. SAKARATUL MAUT
1. Gerakan dan penginderaan menghilang perlahan-lahan. Dimulai pada
anggota badan, khususnya kaki dan ujung kaki
2. Gerakan peristaltik usus menurun
3. Tubuh tampak menggembung
4. Badan dingin dan lembab terutama pada kaki, tangan, dan ujung
hidungnya

216
 5. Kulit tampak pucat, kebiru-biruan
6. Denyut nadi mulai tidak teratur
7. Nafas berbunyi keras (stridor)
8. Tekanan darah menurun
9. Ingatan menjadi kabur
C. Cara meringankan Penderitaan
1. Rasa Nyeri: Anestesi local, pemakaian kateter dilakukan pada pasien
retensi urin.
2. Dispnea: tabung oksigen, morfin, chlorpromazine efektif bagi kanker
stadium lanjut dengan sesak nafas.
3. Serang panic respiratori
- Meredakan ansietas akut
- Pasien diminta bernapas secara perlahan dan dalam
- Dapat diberikan Lorazepam 0,5 mg sublingual.
4. Takipnea
- Terjadi peningkatan frekuensi napas (30–50 x/ menit).
- Morfin IV adalah obat terpilih.
- Tujuan terapi: mengurangi kebisingan dengan mengurangi
frekuensi napas dan napas yang dalam.
- Midazolam 10–20 mg parenteral atau Diazepam 20–30 mg per
rectal mungkin diperlukan.
5. Mual dan muntah
- Dapat disebabkan faktor lokal (gastritis, obtruksi).
- Antasid dan ah2 dapat digunakan
6. Konstipasi
- Penambahan air dan serat pada asupan makanan
- Psilium hidrofilik musiloid, pencahar oral
7. Kecemasan → short acting benzodiazepin seperti lorazepam atau
alprazolam
8. Halusinasi → antipsikotik seperti haloperidol, klorpromazin, dan
thioridazine
9. Depresi: antidepresan
10. Kulit pecah–pecah
- Tubuh diubah posisinya setiap 2 jam
- Matras busa yang lembut dapat membantu menyebarkan tekanan

217
 11. Pruritus: difenhidramin
12. Kejang
- Fenitoin, fenobarbital, karbamazepin
- Pada kasus epileptikus, diazepam iv adalah obat terpilih
13. Infeksi traktus urinarius: antibiotik yang cukup
14. Inkontinensia urin: kateter

XII. MASA BERKABUNG

Puncak dari perawatan paliatif adalah terjadinya kematian. Masa berkabung terjadi
justru sejak diagnosis ditegakkan.
A. 5 Tahap berkabung:
1. Period of RELIEF

218
 2. Period of RELAXING
3. Periode of RESENTING
4. Periode of REMEMBERING
5. Periode of REPAIRING.
B. Dorong keluarga untuk:
1. Menerima realitas kematian tersebut.
2. Tabah menjalani duka karena kematian tersebut.
3. Mengumpulkan energi emosional dari almarhum dan mengalihkan
energi.
4. tersebut untuk melakukan aktivitas lain.
XIII. MASALAH YANG MASIH KONTROVERSIAL
A. ETANASIA (EUTHANASIA)
Etanasia atau tindakan yang membantu seseorang agar dapat
meninggal. Baik secara PASIF dengan menghentikan semua alat perpanjangan
hidup dan/atau obat-obatan pada saat masih jelas-jelas ada kemungkinan
kehidupan maupun secara AKTIF. Tidak di benarkan secara etika dan hukum di
Indonesia. Tetapi di salah satu negara bagian di Australia, hal ini diperbolehkan.
B. PERINTAH TIDAK MERESUSITASI (PTR)/DO NOT RESUCITATE (DNR).
1. Di Indonesia belum banyak di kenal.
2. Di negara maju biasa di kerjakan pada penyakit terminal (Misal: mati batang
otak-MBO).
3. Komunikasikan dengan keluarga: sosial ekonomi; penderitaan penderita dan
keluarganya.
4. PTR, bukan berarti perintah tidak mengerjakan apa-apa, artinya: upaya
untuk rasa nyaman, kurangi rasa nyeri/sesak nafas tetap di lakukan, sampai
saat terakhir kehidupannya.

219