SURAT PERNYATAAN BELUM MENIKAH

Yang bertandatangan dibawah ini saya :

Nama : ......................................

Tempat / Tanggal lahir : ......................................

Jenis Kelamin : ......................................

Alamat Tempat Tinggal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

No.Telpon / HP : ......................................

Memang benar sampai saat ini saya belum menikah dan bersedia tidak
menikah sampai selesai mengikuti pendidikan D-3 Teknik Listrik kelas
kerjasama Politeknik Negeri Bali – PT.PLN ( Persero ).

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila dikemudian

hari ternyata terdapat ketidaksesuaian data yang saya buat, maka saya
bersedia dikeluarkan dari Kampus.

....................,........................2017

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan,

Orang Tua / Wali

Materai

Rp.6000

(______________________) (________________________)
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMILIKI KETUNAAN

Yang bertandatangan dibawah ini saya :

Nama : ......................................

Tempat / Tanggal lahir : ......................................

Jenis Kelamin : ......................................

Alamat Tempat Tinggal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

No.Telpon / HP : ......................................

Memang benar kondisi fisik saya Normal / tidak memiliki ketunaan yang dapat
mengganggu kelancaran saat mengikuti pendidikan D-3 Teknik Listrik kelas
kerjasama Politeknik Negeri Bali – PT.PLN ( Persero ) serta pekerjaan nantinya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila dikemudian

hari ternyata terdapat ketidaksesuaian data yang saya buat, maka saya
bersedia dikeluarkan dari Kampus.

....................,........................2017

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan,

Orang Tua / Wali

Materai

Rp.6000

(______________________) (________________________)
 SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Yang bertandatangan dibawah ini saya :

Nama : ......................................

Tempat / Tanggal lahir : ......................................

Jenis Kelamin : ......................................

Alamat Tempat Tinggal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

No.Telpon / HP : ......................................

Memang benar sampai saat ini saya belum pernah menggunakan Narkoba
untuk kelancaran mengikuti pendidikan D-3 Teknik Listrik kelas kerjasama
Politeknik Negeri Bali – PT.PLN ( Persero ) serta pekerjaan nantinya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila dikemudian

hari ternyata terdapat ketidaksesuaian data yang saya buat, maka saya
bersedia dikeluarkan dari Kampus.

....................,........................2017

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan,

Orang Tua / Wali

Materai

Rp.6000

(______________________) (________________________)
 SURAT PERNYATAAN PENEMPATAN

Yang bertandatangan dibawah ini saya :

Nama : ......................................

Tempat / Tanggal lahir : ......................................

Jenis Kelamin : ......................................

Alamat Tempat Tinggal : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

No.Telpon / HP : ......................................

Bersedia ditempatkan di unit PLN diseluruh Indonesia , jika saya diterima dan
lulus sebagai mahasiswa D-3 Teknik Listrik kelas kerjasama Politeknik Negeri
Bali – PT.PLN ( Persero ) .

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila dikemudian

hari saya tidak menepati , maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum
yang berlaku di NKRI..

....................,........................2017

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan,

Orang Tua / Wali

Materai

Rp.6000

(______________________) (________________________)