SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama lengkap : ………………………………………………………………..

Nama panggilan : ………………………………………………………………..
Tempat/Tanggal lahir : ………………………………………………………………..
Pendidikan terakhir : ………………………………………………………………..
Alamat rumah : ………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
Nomor HP : ………………………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………………………..

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya senantiasa akan:

1. Menjaga nama baik STAIN Pamekasan,
2. Melaksanakan tugas dengan disiplin, semangat dan penuh tanggung jawab sesuai ketentuan
jam kerja;
3. Ikut menjaga dan mengamankan seluruh Daftar Barang Ruangan (DBR) agar tetap dalam
kondisi baik dan siap pakai serta bersedia memperbaiki/mengganti apabila terjadi
kerusakan/kehilangan karena faktor kelalaian saya;
4. Siap dievaluasi dan menerima hasil evaluasi setiap 3 bulan sekali, dan apabila ternyata
kinerja saya tidak sesuai dengan pernyataan yang saya buat maka saya siap menerima sanksi
atau diberhentikan;
5. Tidak akan menuntut untuk diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS);
6. Siap ditempatkan (melaksanakan tugas) sesuai dengan tugas saya di lingkungan STAIN
Pamekasan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku;
7. Bersedia menaati semua tata tertib dan peraturan yang berlaku di STAIN Pamekasan.

Demikian surat pernyataan/kontrak kerja ini saya buat dengan kesadaran sendiri dan tanpa ada
paksaan dari siapapun.

Pamekasan, ……………………….
Yang membuat pernyataan

Materai Rp.6000 a

……………………………………