PROBLEM ORIENTED MEDICAL RECORD

Nama: Nn. Kiemas Jenis kelamin: Perempuan Status: Belum Menikah

Usia: 26 tahun Ruang: ICU Pekerjaan: 1 tahun ini tidak bekerja, dulu
manager cafe
Tanggal MRS: 8 Oktober 2021 Agama: Islam
DPJP: dr. Zain, Sp.PD
Alamat: Punten, Bumiaji Suku: Jawa

1 2 3
Anamnesa Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang
Status General GDA di IGD: 127 mg/dL
Keluhan utama: Nyeri perut
Keadaan Umum: tampak lemah Darah Lengkap (08-10-2021)
RPS: Kesadaran: Composmentis NILAI
- Pasien merupakan pasien rujukan GCS: 4E 5V 6M PEMERIKSAAN
RUJUKAN
dari RS Punten, awalnya pasien
HB 9.3 14.0-17.5 gr/dl
datang ke RS Punten karena nyeri Vital Sign
pada seluruh lapang perut dan sulit BP: 117/75 mmHg on NE RBC 3.35 4.5-5.9 106gr/dl
BAB, pasien juga tidak bisa kentut N: 101 x/m, reguler HCT 27.6 35.0-47.0 %
RR: 16 x/m
dan perut semakin membesar MCV 84.4 80-97 fl
Suhu: 36.7 oC
selama 3 hari post MRS. BAB SPO2: 97% on room air MCH 27.8 28.0-33.0 pg/sel
pasien terakhir kemarin malam. TB: 168 cm MCHC 33.7 31.5-35.0 g/dL
- Riwayat sebelumnya pasien BB: 40 kg
BMI: 14.17  underweight RDW-SD 50.0 35-47 fl
mengalami diare setelah jadwal
kemoterapi di RS Lavalette RDW-CV 17.2 11.5-14.5%
kemudian berobat di RS Punten Status Lokalis WBC 20.25 4.4-11.3 rb/mm3
Kepala/Leher:
dan rawat inap selama 1 minggu. Eosinofil 0.2 2.0-4.0 %
Alopesia (+), Konjungtiva Anemis (+/+), Ikterik (-/-),
Akan tetapi setelah 3 hari pasien Sianosis (-), Sesak (-), Mukosa bibir lembab, tonsil T1/T1, Basofil 0.1 0-1 %
pulang, diare sudah mampet dan coated tongue (-), lesi mukosa oral (-), detritus tonsil (-), Neutrofil 90.4 50-70 %
pasien jadi sulit BAB serta perut pembesaran KGB (-), Mata Isokor Pupil diameter
3mm/3mm Limfosit 4.1 18-42 %
semakin membesar sehingga pasien
Thorax: Monosit 5.2 2-8 %
 datang lagi ke RS Punten. Pulmo Inspeksi Bentuk dada normal, PLT 378 150-450 x103/µl
- Kemudian pasien dirujuk dari RS pergerakan dinding dada PDW 10.3 10-18 fL
Punten ke RSKH untuk rencana CT Palpasi simetris D=S
Perkusi MPV 9.8 6.6-11 fL
scan dan endoskopi. Stem fremitus simetris D=S
- Mual sejak MRS, mual dirasakan P-LCR 22.7 15-25 %
tiba-tiba. Mual disertai nafsu Anterior PCT 0.37 0.150-0.400 %
makan menurun sehingga pasien D S LED 40 0-15 mm/jam
hanya dapat makan bubur sedikit- Auskultasi Sonor Sonor
sedikit. Muntah (+) berisi makanan Sonor Sonor KIMIA DARAH
Sonor Sonor Albumin: 2.00 mg/dl (L)
dan cairan kuning
- Berat badan pasien juga mengalami Ureum: 21.1
Vesikuler Creatinin P: 1.02
penurunan selama sakit 1 tahun Anterior
terakhir (55kg  40 kg) D S SERUM ELEKTROLIT
- Pasien juga mengeluh penurunan + + - Na: 131.3 (L) mmol/liter (135-145)
nafsu makan karena kadang terasa + + - K: 2.36 (LL) mmol/liter (3,5-5,5)
mual. Mual meningkat setelah + +
- Cl: 106.0 mmol/L (98-108)
jadwal kemoterapi. Pasien Rhonki
terkadang muntah, muntahan berisi Anterior
ANALISA GAS DARAH
D S
air (+) makanan (+). Pasien makan pH: 7.510 (H)
- -
2-3 sendok saja, sehari makan 3x PCO2: 25.5 (L)
- -
- - PO2: 168.0 (H)
RPD: TCO2: 21 (L)
Wheezing
- Terdiagnosa Ca servix 1 tahun HCO3: 20.3 (L)
Anterior
BE ecf: - 3.0 (L)
yang lalu D S
SO2: 100
- Sebelum terdiagnosa Ca Servix - - Kesimpulan: Alkalosis respiratorik tidak
pasien memiliki riwayat keputihan - - terkompensasi
kental berbau tidak sedap selama - -
satu bulan, kemudian berobat ke dr. Cor Inspeksi Iktus Cordis Invisible IMUNOLOGI
Palpasi Iktus cordis ICS 5 MCL Rapid Tes Ag Covid: Negatif
Arif di RS Punten. Pasien sempat
Perkusi Dextra : ICS 4 PSL
dibiopsi dan selang 10 hari setelah Sinistra : ICS 5 MCL EKG
itu pasien dirujuk ke RS Lavalette Auskultasi S1 S2 Tunggal regular
 dan rutin menjalani kemoterapi.
Abdomen:
Riwayat alergi:
- Obat kemoterapi  pasien
pernah mengalami reaksi alergi
bentol-bentol seluruh tubuh saat
pertama kali menjalani
kemoterapi dan menghilang
setelah ganti jenis obat
Riwayat Obat:
- Pasien telah rutin melakukan
kemoterapi (11x) dan radioterapi
(25x) di RS Lavalette Malang sejak
1 tahun terakhir (tanggal 3 Oktober
2020). Jadwal kemoterapi rutin
setiap 1 bulan sekali.
- MST kadang dikonsumsi apabila
pasien merasa nyeri, tapi sudah
jarang dikonsumsi
RPO RS Punten:
- Drip KCL 25 mEq 2 seri (20
tpm)
- Inj. Omeprazole 1x40 mg
- Inj. Ondancentron 3x4 mg
- Inj. Ceftriaxone 2x1 gr
- Inj. Ketolorac 3x30 mg
- Drip NE 0,1 mg/kgBB/mnt
Murmur(-), Gallop(-)
Inspeksi: Flat, striae (-)
Auskultasi: BU 8x/menit, normal
Perkusi: Timpani
Palpasi: Soefl, defans muscular (-),
shifting dullness (-), tes
undulasi (-)
nyeri tekan superfisial
- - -
- - -
- - -
nyeri tekan dalam  Irama: Sinus rhytm
- - -  HR: 85x/menit, reguler
- - -  Axis Frontal: Normoaxis (Lead 1+,
- - - lead aVF+)
 Axis horizontal: counter clockwise (v1-
Hepar: v2)
ukuran ±8 cm, tepi teraba
 P wave: sulit dievaluasi
tajam dan halus
 PR interval: sulit dievaluasi
Lien:  QRS complex: 2 kotak kecil 0,8 s
Hacket 0, schufner 0
normal
 ST Segmen: ST-Tchanges (-)
 QT interval : 0.28 s, normal
 T wave: sulit dievaluasi, tidak ada T
Ektremitas : Akral Kering Hangat Anemis ¿, CRT <2s,
Tall
edema ¿ , turgor kulit <2 s, nyeri tekan
muskulus regio hip, kruris dextra et sinistra,  Kesimpulan: sinus rythm dengan HR
palmar eritema (-/-), ptekie (-), purpura (-) 85x/menit
Genetalia : tidak dievaluasi
Rektum : tidak dievaluasi Foto thorax AP (27/09/2021)
Neurologis : RCL/ RCTL [+/+], motorik ekstremitas sup-
inf d/s [5/5], lateralisasi (-), refleks fisiologis
 (+), refleks patologis (-)
Riwayat Keluarga:
- Di keluarga pasien tidak ada
yang memiliki riwayat kanker

 Jantung: ukuran, bentuk dan posisi baik

 Aorta: tidak tampak elongasi / dilatasi
 Trachea: di tengah
 Hemidiagfragma D: dome shaped
 Sinus costophrenicus D/S: tajam,
 Paru: tak tampak infiltrat/ fibrosis/ nodul/
kalsifikasi pada paru DS, corak vaskuler
baik, hilus baik
 Skeletal: baik
 Soft tissue: baik
Kesimpulan: Cor dan pulmo dalam batas
 normal

POMR

4 5 6 7 8 9
Cue and Clue Problem List Initial Diagnosis Planning Planning Therapy P. Monitoring
Diagnosa
1. Perempuan / 26th 1. Abdominal 1.1 Proses 1.1 USG Abdomen 1.1 Injeksi omeprazole 1.1 Gejala klinis
Anamnesis: pain metastase Ca 1.2 CT scan 1x40 mg IV nyeri perut
 Nyeri perut Cervix abdomen + 1.2 Injeksi 1.2 Tanda-tanda
kontras ondansentron 3x4 mg vital
 Riwayat diare 1.3 Marker CEA IV
 Riwayat sulit BAB 1.3 Injeksi Ketolorac
 Riwayat kembung 3x30 mg IV
 Riwayat Kemoterapi 11x dan 1.4 PO laxadin
radioterapi 25x 3xC1
 Riwayat Mual (+)
Pemeriksaan Fisik:
 Lemas
 Alopesia (+)

2. Perempuan / 26th 2. CA cervix 2.1 BNO IVP 2.1 Kemoterapi 2.1 Gejala klinis
 Penurunan BB drastic Stadium III B 2.2 Sistoscopy 2.2 Radiografi 2.2 Tanda-tanda
 Riwayat Kemoterapi 11x dan 2.3 Rectoscopy 2.3 vital
2.4 Pap smear 2.3 Foto thorax
radioterapi 25x
setiap 12 bulan
 Riwayat Keputihan berbau 2.4 PIV (pielografi
 Riwayat konsumsi MST intra vena) 6 bulan
 Terdiagnosa Ca Servix 1 th yll
Pemeriksaan Fisik: dan 2 tahun
 Lemas sesudah
 Alopesia (+) pengobatan
2.5 Penanda
 TB: 168 cm
tumor : SCC
 BB: 40 kg
 BMI: 14.17  underweight

3. Perempuan / 26th 3. Anemia 3.1. Anemia ec Ca 3.1 Hapusan Darah 3.1 PO Ferrous sulfat 3.1 DL
Pemeriksaan fisik: normokromik cervix Tepi 3x200mg 3.2 Klinis
- Lemas normositik 3.2 Anemia 3.2 SI/TIBC 3.2 Transfusi PRC 1 konjungtiva anemis
- Konjuntiva anemis Defisiensi Besi 3.3 Serum Fe labu, target Hb >10
3.3 Anemia on
Pemeriksaan Penunjang: chronic desease
HB 9.3 14.0-17.5 gr/dl
MCV 84.4 80-97 fl
MCH 27.8 28.0-33.0 pg/sel
MCHC 33.7 31.5-35.0 g/dL
4. Perempuan / 26th 4. Hipoalbumin 4.1 Low intake 4.1 Defisit Albumin 4.1 Albumin
Pemeriksaan fisik: 0,8 x BB x (D-A) evaluasi
 BB: 40 kg 0,8 x 40 x (3-2.00) = 32
gr
Pemeriksaan Penunjang:
- Albumin: 2.00 mg/dl (L)
4.2 Inf. Albumin 25%
100cc
5. Perempuan / 26th 5. Hipokalemia 5.1 GI loss 5.1 Drip KCL 25 meq 5.1 SE evaluasi
Anamnesis: dalam NS 500cc 20 5.2 EKG evaluasi
 Riwayat diare tpm
Pemeriksaan Penunjang:
- K: 2.36 (LL) mmol/liter (3,5-5,5)

6. Perempuan / 26 th 6. Leukositosis 6.1 Sepsis 6.1 Procalsitonin 6.1 Drip NE 0,05-1 6.1 Tanda vital
Pemeriksaan fisik: 6.2 Hs-CRP mcg/kgBB/mnt 6.2 Kesadaran
- BP: 117/75 mmHg on NE 6.2 Inj. Ceftriaxone 2x1
- N: 101 x/m, regular gr IV
- RR: 16 x/m
- Suhu: 36.7 oC

Pemeriksaan Penunjang:
WBC 20.25 4.4-11.3 rb/mm3