Bagian 1: Identitas dan Deskripsi Puskesmas

Pertanyaan di bagian ini berkaitan dengan identitas dan deskripsi Puskesmas.

No. Pertanyaan Opsi jawaban

1.1 Nama Provinsi Puskesmas
1. Kabupaten
1.2 Jenis Daerah
2. Kota
1.3 Nama Kabupaten/Kota
1.4 Nama Kecamatan
1.5 Nama Puskesmas
1.6 Kode Puskesmas
1.7 Alamat Puskesmas
Nama kepala/pimpinan Puskesmas
1.8
*kepala/pimpinan sebagai responden
1.9
Nomor handphone pimpinan
1.10 Alamat email yang bisa dihubungi

Pertanyaan berikut terkait dengan kategori dan karakteristik khusus Puskemas .

No. Pertanyaan Opsi jawaban
1.11 Kategori Puskesmas berdasarkan pengelolaan 1. BLUD
keuangan 2. Non BLUD
1.12 Status Akreditasi Puskesmas 1. Paripurna
2. Utama
3. Madya
4. Dasar
5. Belum Terakreditasi
1.13 Kategori Puskemas berdasarkan karakteristik 1. Perkotaan
wilayah kerja (sesuai penetapan dari kepala 2. Perdesaan
daerah kabupaten/kota atau yang tercantum 3. Terpencil
dalam Surat Izin Operasional Puskemas) 4. Terpencil
Apakah Puskesmas menyediakan pelayanan 1. Ya
1.14
rawat inap? 2. Tidak → ke pertanyaan 1.16
Berapa total tempat tidur pasien rawat
1.15 _____________ Tempat Tidur (dalam angka)
inap, selain tempat tidur persalinan?
1. Ya 24 jam setiap hari
2. Ya 24 jam tidak setiap hari
Apakah Puskesmas memberikan
1.16 3. Ya kurang dari 24 jam setiap hari
pelayanan gawat darurat 24 jam?
4. Ya kurang dari 24 jam tidak setiap hari
5. Tidak
 Bagian 2: Tata Kelola Staf
Pertanyaan di bagian ini berkaitan dengan tata kelola staf dalam tiga (3) bulan terakhir (Mei-Juli 2021)
*Keterangan :
1. Kolom Jumlah Seluruhnya : diisi dengan jumlah seluruh pegawai dg posisi/jabatan sesuai urutan
2. Kolom Jumlah Terdiagnosis COVID-19 : pastikan yang diisi kurang dari atau sama dengan kolom Jumlah total
3. Kolom Jumlah Meninggal Akibat COVID-19 : pastikan yang diisi kurang dari atau sama dengan kolom Jumlah Yang
terdiagnosis COVID-19

No. Pertanyaan Opsi jawaban

2.1 Untuk tiap posisi berikut, sebutkan jumlah total 1. Jumlah 2. Jumlah yang 3. Jumlah yang
staf dan jumlah staf yang terdiagnosis terinfeksi seluruhnya terdiagnosis meninggal
COVID-19 COVID-19 akibat COVID-
19
2.1.1 Dokter
2.1.2 Dokter Gigi
2.1.3 Perawat
2.1.4 Perawat Gigi/Terapis Gigi
2.1.5 Bidan
Ahli teknologi laboratorium medik (ATLM / Analis
2.1.6
laboratorium)
Tenaga apoteker dan/atau tenaga teknis
2.1.7
kefarmasian
2.1.8 Nutrisionis
2.1.9 Tenaga sanitasi lingkungan
2.1.10 Tenaga promosi kesehatan/kesehatan masyarakat
Rekam Medik, IT, pranata komputer (Tenaga
2.1.11
sistem informasi kesehatan)
Tenaga administrasi keuangan (non tenaga
2.1.12
kesehatan)
2.1.13 Tenaga ketatausahaan/TU (non tenaga kesehatan)
Pekarya (supir, cleaning service, satpam, tukang
2.1.14
kebun)
2.2 Dalam 3 bulan terakhir (Mei-Juli 2021), apakah 1. Ya
terjadi perubahan jumlah pasien atau pelayanan 2. Tidak → ke pertanyaan 2.5
akibat pandemi COVID-19? (lebih dari 10%
dibandingkan 3 bulan sebelumnya)
2.2.1 Apakah puskesmas menyesuaikan tata kelola/ 1. Ya
pengaturan kembali tenaga kesehatan? 2. Tidak → ke pertanyaan 2.5
2.3 Penyesuaian yang sudah dilakukan: Ya, 3 bulan Ya, Sejak awal Tidak Ada
terakhir (Mei-Juli pandemik Penyesuaian
2021)
2.3.1 Rotasi staf ke unit/tugas lainnya di puskesmas ☐ ☐ ☐
2.3.2 Menambah jam kerja staf honorer ☐ ☐ ☐
2.3.3 Menambah jam lembur pegawai tetap ☐ ☐ ☐
2.3.4 Merekrut/menerima staf baru ☐ ☐ ☐
2.3.5 Merekrut/menerima relawan ☐ ☐ ☐
2.3.6 Menerima staf sementara dari fasilitas kesehatan ☐ ☐ ☐
lainnya
2.3.7 Penugasan sementara ke fasilitas kesehatan ☐ ☐ ☐
lainnya
2.3.8 Melakukan PHK ☐ ☐ ☐
2.3.9 Merekrut kader ☐ ☐ ☐
2.4 Apakah ada kendala dalam melakukan 1. Ya, sebutkan ……………
penyesuaian tata kelola staf yang sudah 2. Tidak
 No. Pertanyaan Opsi jawaban
dilakukan?
2.5 Pelatihan atau dukungan yang diterima staf : 1. Ya 2. Tidak
Pelatihan tentang pencegahan dan pengendalian
2.5.1 ☐ ☐
infeksi (PPI)
2.5.2 Pelatihan tentang penggunaan alat pelindung diri
☐ ☐
(APD) yang benar
2.5.3 Pelatihan tentang prosedur triase untuk
☐ ☐
manajemen kasus COVID-19
2.5.4 Pelatihan tentang manajemen kedaruratan ☐ ☐
2.5.5 Dukungan kesehatan mental dan psikososial ☐ ☐
2.5.6 Pendampingan terkait PPI ☐ ☐
2.5.7 Pendampingan terkait penggunaan APD yang
☐ ☐
benar
2.5.8 Pendampingan terkait manajemen kasus COVID-
☐ ☐
19
2.5.9 Pelatihan tentang pelayanan kesehatan jarak
☐ ☐
jauh/telemedicine
2.5.10 Pelatihan terkait pelayanan esensial saat
☐ ☐
pandemi
2.6 Apakah ada supervisi/pembinaan dari 1. Ya, sebutkan ……..…/……... (Bln/Thn)
pemerintah pusat, provinsi, kab/kota selama 2. Tidak
masa pandemik?
Jika iya, sebutkan kapan terakhir disupervisi
Bagian 3: Manajemen Keuangan
Pertanyaan pada bagian ini berkaitan dengan manajemen keuangan selama pandemi COVID-19.
No. Pertanyaan Opsi jawaban
3.1 Apakah puskesmas selama ini menarik biaya kepada 1. Ya
pasien? 2. Tidak → ke pertanyaan 3.5
3.2 Apabila Ya, pelayanan apa yang ditarik biaya dalam 3 1. Ya – hanya pelayanan COVID-19
bulan terakhir (Mei-Juli 2021)? ditarik biaya
2. Ya – hanya pelayanan kesehatan
tertentu selain COVID-19 yang ditarik
biaya
3. Ya – pelayanan COVID-19 dan pelayanan
kesehatan tertentu ditarik biaya

3.3 Dalam tiga (3) bulan terakhir (Mei-Juli 2021), 1. Ya

apakah puskesmas menarik biaya pelayanan untuk 2. Tidak
kelompok rentan tertentu seperti lansia, ibu hamil,
anak-anak, PBI, dsb?
3.4 Dalam tiga (3) bulan terakhir (Mei-Juli 2021), 1. Ya
apakah puskesmas pernah menaikkan biaya 2. Tidak
perawatan pasien untuk pelayanan tertentu?
3.5. Dalam tiga (3) bulan terakhir (Mei-Juli 2021), 1. Ya
apakah puskesmas menerima dana tambahan 2. Tidak → ke pertanyaan 3.7
untuk pelayanan kesehatan esensial? 3. Tidak tahu → ke pertanyaan 3.7
*Diluar DAK rutin dari Pusat
3.6 Apabila Ya, dari mana dana tambahan 1. Pemerintah Pusat
pelayanan kesehatan esensial berasal? 2. Pemerintah Provinsi
Pilih jawaban yang sesuai (Jawaban boleh 3. Pemerintah Kab/Kota
lebih dari satu) 4. Pemerintah Desa bersumber dari Dana Desa
5. Masyarakat Setempat
6. LSM/NGO Lokal
7. Organisasi Internasional
8. Swasta
9. Tidak Tahu
3. Lain-Lain, sebutkan ……………
3.7 Dalam tiga (3) bulan terakhir (Mei-Juli 2021), 1. Ya
apakah puskesmas menerima dana tambahan 2. Tidak → ke pertanyaan 3.9
untuk pelayanan COVID-19? 3. Tidak tahu → ke pertanyaan 3.9
*Diluar DAK yang direalokasi
3.8 Apabila Ya, Dari mana dana tambahan 1. Pemerintah Pusat
untuk pelayanan covid 19 berasal? 2. Pemerintah Provinsi
Pilih yang sesuai (Jawaban boleh lebih 3. Pemerintah Kab/Kota
dari satu) 4. Pemerintah Desa bersumber dari Dana Desa
5. Masyarakat Setempat
6. LSM/NGO Lokal
7. Organisasi Internasional
8. Swasta
9. Tidak Tahu
10. Lain-Lain, Sebutkan ……………
3.9 Dalam tiga (3) bulan terakhir (Mei-Juli 2021), 1. Ya
apakah seluruh pegawai (PNS dan Non PNS), 2. Tidak
menerima gaji tepat waktu sesuai dengan jadwal
penggajian?
3.10 Apakah ada pegawai yang bekerja lembur dalam 1. Ya
tiga (3) bulan terakhir (Mei-Juli 2021)? 2. Tidak → ke pertanyaan 3.12
3. Tidak berlaku, karena tidak terdapat
No. Pertanyaan Opsi jawaban
kebijakan lembur dari kepala puskesmas →
ke pertanyaan 3.12
3.11 Apakah seluruh pegawai yang bekerja lembur 1. Ya
dalam tiga (3) bulan terakhir (Mei-Juli 2021) telah 2. Tidak/Belum
menerima upah lembur? 3. Tidak berlaku, tidak ada upah lembur
untuk staf
3.12 Apakah Pegawai (PNS dan Non PNS) menerima 1. Ya, semua pegawai
tunjangan kinerja? 2. Ya, hanya sebagian pegawai
3. Tidak ada tunjangan kinerja → ke Bagian 4
3.13 Apakah tenaga kesehatan mendapatkan insentif 1. Ya, semua tenaga kesehatan
tenaga kesehatan pelayanan COVID-19? 2. Ya, tidak semua tenaga kesehatan
3. Tidak ada insentif
Bagian 4: Penyediaan dan Pemanfaatan Pelayanan
Pertanyaan di bagian ini berkaitan dengan pelayanan yang diberikan dalam tiga (3) bulan terakhir (Mei-Juli 2021).
No. Pertanyaan Opsi jawaban
4.1 Apakah Anda mengetahui kondisi kasus COVID-19 di 1. Ya
kabupaten/kota? 2. Tidak
4.2 Apakah puskesmas sempat ditutup sementara 1. Ya
akibat wabah COVID-19? 2. Tidak
4.3 Apakah jam pelayanan puskesmas sempat 1. Ya
mengalami penyesuaian akibat wabah COVID-19? 2. Tidak
4.4 Apakah puskesmas memiliki daftar tetap pelayanan 1. Ya
kesehatan esensial sebelum pandemic COVID-19? 2. Tidak
4.5 Apakah puskesmas menerima daftar pelayanan 1. Ya
kesehatan esensial yang tetap perlu diberikan 2. Tidak
selama pandemic COVID-19?
*Daftar pelayanan kesehatan esensial dapat
diberikan oleh Dinkes Kab/Kota, Dinkes Provinsi dan
Pusat
Untuk pelayanan yang tidak terkait COVID-19,
4.6 1. Ya 2. Tidak
apakah puskesmas menjalankan tindakan berikut?
4.6.1 Mengurangi cakupan/pasien di pelayanan tertentu ☐ ☐
Mengurangi jumlah hari atau jam buka pelayanan
4.6.2 ☐ ☐
tertentu
4.6.3 Menangguhkan/menutup pelayanan tertentu ☐ ☐
Merujuk pasien ke fasilitas pelayanan kesehatan
4.6.4 ☐ ☐
lainnya
4.6.5 Memprioritaskan penanganan pasien berisiko tinggi ☐ ☐
Memberikan pelayanan lengkap dalam satu kali
4.6.6 ☐ ☐
kunjungan untuk berbagai jenis komorbid
Memberikan konsultasi jarak jauh (misal
4.6.7 ☐ ☐
telemedicine, telekonsultasi)
Memberikan perawatan di rumah untuk pasien
4.6.8 ☐ ☐
tertentu/home care
Memberikan pelayanan registrasi secara online
4.6.9 ☐ ☐
(melalui media aplikasi, wa, sms dan email)
4.6.10 Memberikan resep elektronik (melalui whatsapp, ☐ ☐
sms, dan atau email)
Memberikan resep obat untuk penggunaan jangka
panjang, seperti untuk penyakit tidak menular
4.6.11 ☐ ☐
(misalnya obat untuk satu minggu diberikan
menjadi satu bulan)
Menerapkan pendekatan baru dalam pemberian
4.6.12 ☐ ☐
obat (seperti sistem pengantaran obat ke pasien)
4.7 Apakah Puskesmas menerima rujukan pasien 1. Ya
suspek atau terkonfirmasi COVID-19 dengan gejala 2. Tidak
ringan atau tanpa gejala?
4.8 Apakah puskesmas memiliki akses transportasi yang 1. Ya
aman/layak untuk mengirim pasien COVID-19 yang 2. Tidak
dirujuk? (semua jenis transportasi darat, air dan
udara)
4.9 Untuk tiap pelayanan berikut, pilih perubahan yang 1. Ya, meningkat
terjadi dalam tiga (3) bulan terakhir (Mei-Juli 2021). 2. Ya, berkurang
3. Tidak
4. Tidak berlaku, pelayanan tidak diberikan di
puskesmas
1 2 3 4
No. Pertanyaan Opsi jawaban
4.9.1 Pelayanan pengobatan umum (misal, demam, nyeri, ☐ ☐ ☐ ☐
kelelahan, dan batuk)
4.9.2 Pelayanan keluarga berencana (KB) ☐ ☐ ☐ ☐
4.9.3 Pelayanan pemeriksaan kehamilan ☐ ☐ ☐ ☐
4.9.4 Pelayanan persalinan ☐ ☐ ☐ ☐
4.9.5 Pelayanan pasca persalinan ☐ ☐ ☐ ☐
4.9.6 Pelayanan imunisasi ☐ ☐ ☐ ☐
4.9.7 Pelayanan kesehatan balita ☐ ☐ ☐ ☐
4.9.8 Pelayanan kesehatan anak usia pendidikan dasar ☐ ☐ ☐ ☐
4.9.9
Pencegahan, diagnosis, dan pengobatan penyakit ☐ ☐ ☐ ☐
HIV
4.9.10 Deteksi kasus dan pengobatan TBC ☐ ☐ ☐ ☐
4.9.11 Pencegahan, diagnosis dan pengobatan IMS ☐ ☐ ☐ ☐
4.9.12 Diagnosis dan pengobatan DBD ☐ ☐ ☐ ☐
4.9.13 Skrining, diagnosis dan pengobatan DM ☐ ☐ ☐ ☐
4.9.14 Skrining, diagnosis dan pengobatan hipertensi ☐ ☐ ☐ ☐
4.9.15 Pelayanan kesehatan pada orang dengan gangguan ☐ ☐ ☐ ☐
jiwa
4.9.16 Pelayanan kesehatan usia produktif ☐ ☐ ☐ ☐
4.9.17 Pelayanan kesehatan usia Lanjut ☐ ☐ ☐ ☐
4.9.18 Skrining, diagnosis dan pengobatan penyakit paru ☐ ☐ ☐ ☐
obstruktif kronis (PPOK)
4.9.19 Skrining kanker leher rahim (IVA) dan atau payudara ☐ ☐ ☐ ☐
(SADANIS)
4.9.20 Diagnosis dan pengobatan gangguan kesehatan ☐ ☐ ☐ ☐
mental (termasuk penyalahgunaan obat-obatan)
4.9.21 Kekerasan oleh pasangan, termasuk kekerasan ☐ ☐ ☐ ☐
seksual – pencegahan dan penanggulangan
4.9.22 Rehabilitasi ☐ ☐ ☐ ☐
4.9.23 Pelayanan gizi khususnya bagi kelompok rentan ☐ ☐ ☐ ☐
(bumil, penderita KEK, stunting, gizi buruk)
4.9.24 Pelayanan kesehatan lingkungan (inspeksi sanitasi ☐ ☐ ☐ ☐
sarana air minum, dll)
4.9.25 Pencegahan, diagnosis, dan pengobatan penyakit ☐ ☐ ☐ ☐
Malaria
4.9.a Apakah terjadi perubahan dalam angka kunjungan 1. Ya, meningkat untuk semua jenis
pasien rawat jalan/poliklinik (selain ke unit gawat pelayanan → ke pertanyaan 4.12
darurat) di puskesmas dalam tiga (3) bulan terakhir 2. Ya, meningkat untuk beberapa jenis
(Mei – Juli 2021) dibandingkan dengan tiga (3) bulan pelayanan tapi, berkurang untuk sebagian
yang sama pada tahun sebelum pandemi (Mei – Juli lainnya
2020? 3. Ya, berkurang untuk semua jenis
pelayanan → ke pertanyaan 4.11
4. Tidak ada perubahan untuk semua jenis
pelayanan → ke pertanyaan 4.12
4.10 Apa saja alasan yang mempengaruhi peningkatan 1. Banyak pasien dengan gejala infeksi
angka kunjungan pasien rawat jalan di beberapa saluran pernapasan akut
pelayanan tersebut? 2. Banyak pasien yang dirujuk dari fasilitas
Pilih semua jawaban yang sesuai (Jawaban boleh lain
lebih dari satu) 3. Pasien yang belum tertangani akibat
terganggunya pelayanan sebelum periode
tiga (3) bulan terakhir ini (contoh:
penjadwalan ulang kunjungan pasien)
4. Pemberitahuan kepada masyarakat
No. Pertanyaan Opsi jawaban
mengenai pengaktifan kembali semua
pelayanan yang sempat dihentikan
sementara atau dikurangi
5. Pemberitahuan masyarakat untuk segera
berobat di fasilitas pelayanan kesehatan
jika sakit
6. Lainnya, sebutkan ………….
4.11 Apa saja alasan yang membuat angka kunjungan Alasan dari sisi masyarakat menurut pihak
pasien rawat jalan di beberapa pelayanan Puskemas
berkurang? 1. Perubahan anjuran berobat untuk
Pilih semua jawaban yang sesuai (Jawaban boleh masyarakat dengan penyakit ringan dan
lebih dari satu) perawatan elektif
2. Ketakutan, kecurigaan, dan keraguan
akibat tidak adanya jaminan bahwa
pasien tidak akan terjangkit COVID-19
saat berkunjung ke fasilitas pelayanan
kesehatan
3. Kebijakan karantina wilayah atau arahan
untuk tetap di rumah
4. Pembatasan transportasi umum
5. Lainnya, sebutkan …………
Alasan dari pihak puskesmas menurut pihak
puskesmas
6. Pengurangan kunjungan pelayanan
tertentu
7. Penghentian pemberian pelayanan
tertentu
8. Pengurangan atau perubahan jam
pelayanan
9. Penutupan fasilitas pelayanan kesehatan
10. Stok obat atau bahan habis pakai terbatas
11. Kekurangan staf medis
12. Lainnya, sebutkan ……………
4.12 Apakah ada staf yang bertugas di unit gawat darurat 1. Iya, Lanjutkan ke pertanyaan 4.13.
selama 24 jam? 2. Tidak, ke pertanyaan 4.14
4.13 Apakah terjadi perubahan kunjungan ke unit gawat 1. Ya, meningkat
darurat untuk masalah yang tidak terkait COVID-19 2. Ya, berkurang
di puskesmas dalam tiga (3) bulan terakhir (Mei – 3. Tidak
Juli 2021) dibandingkan dengan tiga (3) bulan yang 4. Tidak berlaku, pelayanan tidak diberikan di
sama pada tahun sebelumnya (Mei – Juli 2020) puskesmas
1 2 3 4
4.13.1 Kedaruratan umum ☐ ☐ ☐ ☐
4.13.2 Cedera (kecelakaan lalin, kecelakaan akibat kerja, ☐ ☐ ☐ ☐
jatuh, dll, kegiatan yang menimbulkan cedera)
4.13.3 Kondisi akut terkait penyakit tidak menular ☐ ☐ ☐ ☐
(misalnya, infark miokard atau serangan jantung,
aritmia, stroke, ketoasidosis diabetik, asma,
penyakti paru obstruktif kronis, dan kanker)
4.14. Jika ada rawat inap, berapa rata-rata tingkat hunian 1. ……………………… persen (%)
tempat tidur (BOR) untuk pelayanan Non COVID-19 2. Tidak ada rawat inap
dalam sebulan terakhir? 3. Tidak berlaku, karena rawat inap ditutup
Catatan: selama pandemi
Rata-rata tingkat hunian jumlah tempat tidur
pelayanan Non COVID-19 dihitung dari jumlah
tempat tidur yang secara efektif ditempati dalam
No. Pertanyaan Opsi jawaban
durasi sebulan dibagi jumlah tempat tidur yang
tersedia untuk pelayanan kesehatan kuratif yang
dikalikan 30, kemudian hasilnya dikalikan 100.
4.15 Apakah terjadi perubahan jumlah pasien rawat 1. Ya, meningkat
inap di puskesmas dalam tiga (3) bulan terakhir 2. Ya, berkurang
(Mei– Juli 2021) dibandingkan dengan tiga (3) bulan 3. Tidak
yang sama pada tahun sebelum pandemi (Mei – Juli
2020)?
4.16 Apakah terjadi perubahan jumlah pelayanan 1. Ya, meningkat
penanggulangan gawat darurat pra-rumah sakit 2. Ya, berkurang
(seperti ambulans) di puskesmas dalam tiga (3) 3. Tidak
bulan terakhir (Mei– Juli 2021) dibandingkan 4. Tidak berlaku, pelayanan
dengan tiga (3) bulan yang sama pada tahun penanggulangan gawat darurat pra-
sebelum pandemi (Mei – Juli 2020)? rumah sakit tidak ada
4.17 Apakah puskesmas biasanya menyediakan 1. Ya
pelayanan penjangkauan masyarakat/UKBM atau 2. Tidak → ke pertanyaan 4.19
kunjungan ke rumah/home care/PIS-PK?
4.18 Untuk tiap pelayanan penjangkauan berikut, apakah 1. Ya, frekuensi pelayanan meningkat
puskesmas mengubah frekuensi pemberian 2. Ya, kesehatan esensial frekuensi pelayanan
pelayanan dalam tiga (3) bulan terakhir (Mei– Juli berkurang
2021) dibandingkan dengan tiga (3) bulan yang 3. Ya, pelayanan ditiadakan
sama pada tahun sebelum pandemi (Mei – Juli 4. Tidak mengubah frekuensi pelayanan
2020)? 5. Tidak berlaku, karena tidak ada pelayanan
1 2 3 4 5
4.18.1a Imunisasi di Posyandu ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
4.18.1b Imunisasi di Sekolah ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
4.18.2 Kegiatan penjangkauan terkait DBD termasuk ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
kampanye gerakan 3M
4.18.3 Puskesmas Keliling ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
4.18.4 Kunjungan ke rumah/home care/PIS-PK ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
4.19 Untuk pasien yang melewatkan jadwal rutin 1. Ya
pengobatan yang tidak terkait COVID-19 dalam tiga 2. Tidak → ke pertanyaan 4.21
(3) bulan terakhir, apakah puskesmas telah
menyusun rencana untuk memberikan pelayanan
kesehatan kepada para pasien tersebut?
4.20 Apabila Ya, apakah puskesmas mendata pasien yang 1. Ya
melewatkan jadwal rutin tersebut? 2. Tidak
4.21 Untuk tiap pelayanan penjangkauan berikut, apakah 1. Ya, terencana dan terlaksana
puskesmas telah menyusun rencana untuk 2. Ya, terencana, tetapi belum terlaksana
memberikan pelayanan kesehatan kepada para 3. Tidak merencanakan
pasien berikut dalam tiga (3) bulan terakhir (Mei– 4. Tidak berlaku – tidak ada pelayanan yang
Juli 2021) dibandingkan dengan tiga (3) bulan yang diberikan kepada kelompok pasien berikut
sama pada tahun sebelum pandemi (Mei – Juli
1 2 3 4
2020)?
4.21.1 Ibu hamil ☐ ☐ ☐ ☐
4.21.2 Anak penerima imunisasi rutin ☐ ☐ ☐ ☐
4.21.3 Pasien dengan Diabetes Mellitus (DM) ☐ ☐ ☐ ☐
4.21.4 Pasien dengan Hipertensi ☐ ☐ ☐ ☐
4.21.5 Pasien dengan Tuberkulosis (TBC) ☐ ☐ ☐ ☐
4.21.6 Pasien dengan HIV/AIDS ☐ ☐ ☐ ☐
4.22 Dari skala 1–5, dengan 1 “tidak sama sekali" dan 5 1. Tidak sama sekali
"berpengaruh sangat besar", seberapa besar 2. Sedikit berpengaruh
dampak masalah berikut terhadap gangguan 3. Cukup ber-pengaruh
4. Berpengaruh besar
No. Pertanyaan Opsi jawaban
pelayanan yang timbul? 5. Berpengaruh sangat besar
1 2 3 4
4.22.1 Sumber Daya Manusia ☐ ☐ ☐ ☐
4.22.2 Pembiayaan ☐ ☐ ☐ ☐
4.22.3 Pencegahan dan pengendalian infeksi ☐ ☐ ☐ ☐
4.22.4 Suplai APD ☐ ☐ ☐ ☐
4.22.5 Suplai Oksigen ☐ ☐ ☐ ☐
4.22.6 Suplai obat-obatan ☐ ☐ ☐ ☐
4.22.7 Suplai Alkes (oxymeter, dll) ☐ ☐ ☐ ☐
4.23 Apakah Puskesmas menerima laporan dari jejaring 1. Ya
Puskesmas (RS, klinik, praktek tenaga kesehatan, 2. Tidak
UKBM)? 3. Tidak berlaku karena tidak ada jejaring
puskesmas
4.24 Apakah Puskemas memiliki petunjuk teknis / SOP / 1. Ya
acuan lain dalam menjalankan pelayanan kesehatan 2. Tidak
esensial?
Bagian 5: Pencegahan dan Pengendalian Infeksi COVID-19 serta Alat Pelindung Diri
Pertanyaan di bagian ini menyangkut pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) selama pandemi COVID-19.
No. Pertanyaan Opsi jawaban
5.1 Apakah ada penanggung jawab atau Tim PPI di 1. Ya
puskesmas? 2. Tidak
5.2 Manakah dari tindakan berikut yang telah 1. Ya 2. Tidak
diterapkan di puskesmas?
5.2.1 Skrining semua pasien dan pengunjung di ☐ ☐
pintu masuk khusus (triase)
5.2.2 Penerapan jaga jarak sedikitnya 1 meter di ☐ ☐
antara pasien dan pengunjung di ruang tunggu
dan ruang rawat inap
5.2.3 Pemasangan instruksi tentang praktik cuci ☐ ☐
tangan serta etika batuk dan bersin untuk
pasien dan pengunjung
5.2.4 Skrining dan triase pasien/pengunjung terkait ☐ ☐
suspect infeksi COVID-19 menggunakan
pedoman dari Kementerian Kesehatan
5.2.5 Area isolasi untuk COVID-19 terpisah dari area ☐ ☐
selain untuk COVID-19
5.2.6 Pintu masuk khusus untuk pemeriksaan staf ☐ ☐
5.2.7 Fasilitas cuci tangan di semua titik pemberian ☐ ☐
pelayanan kesehatan
5.2.8 Penggunaan APD oleh staf ☐ ☐
5.2.9 Pembersihan dan disinfeksi lingkungan ☐ ☐
5.3 Manakah dari SOP PPI berikut yang tersedia? 1. Ya, Ada 2. Tidak Ada
5.3.1 Pemeriksaan tanda dan gejala COVID-19 ☐ ☐
5.3.2 Pengelolaan kasus suspek/terkonfirmasi COVID- ☐ ☐
19
5.3.3 Penggunaan APD ☐ ☐
5.3.4 Pengawasan COVID-19 untuk tenaga kesehatan ☐ ☐
5.3.5 Pemulasaraan jenazah ☐ ☐
5.4 Apakah puskesmas biasanya menyediakan APD 1. Ya
untuk staf puskesmas (nakes dan non nakes) ? 2. Tidak → ke Bagian 6
5.5 Apakah APD , saat ini tersedia bagi tiap staf 1. Saat ini tersedia bagi semua tenaga kesehatan
yang diwajibkan untuk menggunakannya sesuai 2. Saat ini tersedia hanya bagi sebagian tenaga
dengan pedoman yang berlaku? kesehatan
3. Saat ini tidak tersedia bagi tenaga kesehatan
1 2 3
5.5.1 Baju pelindung /gown ☐ ☐ ☐
5.5.2 Sarung tangan pemeriksaan ☐ ☐ ☐
5.5.3 Kacamata pelindung ☐ ☐ ☐
5.5.4 Pelindung wajah ☐ ☐ ☐
5.5.5 Masker pernapasan (N95 atau FFP2) ☐ ☐ ☐
5.5.6 Masker medis/bedah ☐ ☐ ☐
5.5.7 Cup penutup kepala medis ☐ ☐ ☐
5.6 Apakah puskesmas melakukan pengelolaan 1. Ya
limbah APD? 2. Tidak
3. Ya, kerjasama dengan pihak ketiga
5.7 Apakah puskesmas memberikan sumbangan 1. Ya
APD bagi jaringan (Pustu & Pusling, Praktek 2. Tidak
bidan desa)
Bagian 6: Manajemen Kasus Suspek dan Terkonfirmasi COVID-19 di Puskesmas
Pertanyaan di bagian ini menyangkut pengelolaan pasien dengan kasus suspek atau terkonfirmasi COVID-19.
No. Pertanyaan Opsi jawaban
6.1 Apakah puskesmas memiliki petugas atau tim 1. Ya
yang bertanggung jawab untuk koordinasi 2. Tidak → ke pertanyaan 6.3
pelayanan COVID-19?
6.2 Apakah petugas atau tim memiliki standar operasi 1. Ya
prosedur (SOP) terkait pelayanan COVID-19? 2. Tidak
(termasuk SOP yang dikeluarkan oleh Kemenkes,
Provinsi, dan Kabupaten, dll, dan tidak harus dalam
bentuk fisik)
6.3 Apakah tersedia kebijakan pemda setempat dalam 1. Ya
penggunaan RDT Antigen untuk diagnosis COVID-19 2. Tidak
6.4 Apakah puskesmas melaksanakan pengambilan 1. Ya
specimen/swab COVID-19? 2. Tidak → ke pertanyaan 6.7
6.5 Apakah puskesmas melaksanakan pemeriksaan 1. Ya, PCR → ke pertanyaan 6.7
spesimen/swab COVID-19 di tempat? 2. Ya, RDT Antigen → ke pertanyaan 6.7
3. Ya, PCR & RDT Antigen → ke pertanyaan 6.7
4. Tidak
6.6 Apakah ada sistem transportasi 1. Ya
pengiriman sampel dari puskesmas ke 2. Tidak
laboratorium rujukan?
6.7 Apakah puskesmas pernah memeriksa pasien 1. Ya
suspek COVID-19 dalam 3 bulan terakhir (Mei-Juli 2. Tidak → ke pertanyaan 6.9
2021)?
6.8 Manakah dari hal-hal berikut yang sudah dilakukan 1. Ya 2. Tidak
untuk mengelola kasus suspek COVID-19?
6.8.1 Memberikan konsultasi pasien di ruangan terpisah ☐ ☐
6.8.2 Mengecek gejala COVID-19 ☐ ☐
6.8.3 Mengukur saturasi O2 dengan oksimeter ☐ ☐
6.8.4 Merujuk pasien ke rumah sakit ☐ ☐
6.8.5 Melakukan tes diagnostik/pemeriksaan ☐ ☐
laboratorium
6.8.6 Menginstruksikan pasien dengan gejala ringan ☐ ☐
untuk melakukan isolasi/karantina mandiri di
rumah atau terpusat (isoter)
6.8.7 Menyediakan telekonsultasi dengan pasien sebelum ☐ ☐
kunjungan ke puskesmas
6.9 Manakah dari hal-hal berikut ini yang dilakukan 1. Ya 2. Tidak
untuk mengelola pasien COVID-19 dengan gejala
ringan atau tanpa gejala selama isolasi mandiri
atau isolasi terpusat?
6.9.1 Menyediakan konsultasi jarak jauh (lewat telepon, ☐ ☐
panggilan video, atau pesan teks)
6.9.2 Mengunjungi pasien di rumah/home care/isoter ☐ ☐
6.9.3 Apakah puskesmas mengeluarkan surat keterangan ☐ ☐
selesai isoman
6.9.4 Memberikan edukasi kepada anggota keluarga ☐ ☐
pasien yang melakukan isolasi/karantina
mandiri/isoter
6.10 Apakah puskesmas memiliki SOP terkini untuk 1. Ya, dari Kemenkes
manajemen kasus COVID-19 tanpa gejala atau 2. Ya, dari Dinas Kesehatan Provinsi
bergejala ringan, termasuk untuk rujukan? 3. Ya, dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
(termasuk SOP yang dikeluarkan oleh Kemenkes, 4. Ya, dari WHO
 No. Pertanyaan Opsi jawaban
Provinsi, dan Kabupaten, dll, dan tidak harus 5. Ya, dari Asosiasi Profesi, termasuk media
dalam bentuk fisik) profesi atau jurnal akademis
Pilih jawaban yang tepat; boleh lebih dari satu 6. Tidak
6.11 Apakah puskesmas memiliki sarana transportasi 1. Ya
untuk merujuk pasien covid 19? 2. Tidak
6.12 Apakah puskesmas melakukan pelacakan kontak 1. Ya
erat saat kasus positif teridentifikasi di 2. Tidak
puskesmas?
6.13 Apakah ada anggota staf puskesmas yang telah 1. Ya
menerima pelatihan tentang pelacakan kontak 2. Tidak
erat?
Bagian 7: Ketersediaan Obat Esensial
Pertanyaan di bagian ini menyangkut ketersediaan obat-obatan dan perlengkapan medis tertentu dalam
waktu 3 bulan terakhir (Mei-Juli 2021)
No. Pertanyaan Opsi jawaban
7.1 Manakah dari obat berikut yang tersedia 3 bulan 1. Tersedia dan 2. Tersedia tapi 3. Tidak tersedia
terakhir (Mei-Juli 2021)? (baik obat generik atau mencukupi tidak mencukupi
paten)
7.1.1 Apakah Puskesmas memiliki persediaan obat ☐ ☐ ☐
untuk pelayanan esensial?
7.1.2 Apakah Puskesmas memiliki persediaan obat ☐ ☐ ☐
COVID-19 (termasuk suplemen)?
7.1.3 Apakah Puskesmas memiliki persediaan vaksin ☐ ☐ ☐
imunisasi dasar
7.1.4 Apakah Puskesmas memiliki persediaan vaksin ☐ ☐ ☐
COVID-19
7.2 Apakah oksigen tersedia di Puskemas 3 bulan terakhir? 1. Ya 2. Tidak → ke pertanyaan 7.3
7.2.1 Oksigen yang tersedia di puskesmas dalam 1. Sentral
bentuk: 2. Tabung
Pilih yang sesuai (Jawaban boleh lebih dari satu) 3. Alat konsentrator
7.2.2 Apakah persediaan oksigen mudah didapatkan 1. Ya, tersedia kapan saja dibutuhkan/tersedia saat
dalam 3 bulan terakhir (Mei-Juli 2021)? pemesanan
2. Ya, tetapi perlu waktu tunggu untuk tersedia
3. Tidak, karena pernah mengalami kekosongan
oksigen di puskesmas
4. Tidak tahu
7.3 Dalam 3 bulan terakhir (Mei-Juli 2021), apakah 1. Ya
kemampuan puskesmas untuk menyediakan 2. Tidak
pelayanan tertentu terganggu akibat kehabisan
suplai/logistik medis?
7.4 Apakah Puksemas memberikan dukungan obat 1. Ya
esensial di jaringan (Pustu, Pusling, Praktek bidan 2. Tidak
desa) dan jejaring puskesmas (klinik, RS, praktek
tenaga kesehatan, UKBM)?
Bagian 8: Ketersediaan Pelayanan Diagnostik
Pertanyaan di bagian ini menyangkut ketersediaan pelayanan dan perlengkapan laboratorium
No. Pertanyaan Opsi jawaban
8.1 Apakah puskesmas melakukan tes diagnostik untuk Ya Tidak
sampel menggunakan peralatan laboratorium atau
RDT (Rapid Diagnostic Test) untuk test berikut?
8.1.1 Malaria ☐ ☐
8.1.2 Gula darah ☐ ☐
8.1.3 Gula urin ☐ ☐
8.1.4 Protein urin ☐ ☐
8.1.5 Tes urin untuk kehamilan ☐ ☐
8.1.6 Human immunodeficiency virus (HIV) ☐ ☐
8.1.7 Tuberkulosis ☐ ☐
8.1.8 Hemoglobin ☐ ☐
8.1.9 Pemeriksaan golongan darah ☐ ☐
8.1.10 Kreatinin darah ☐ ☐
8.2 Apakah puskesmas melakukan pemeriksaan Rontgen ☐ ☐
8.3. Apakah puskesmas melakukan pemeriksaan USG ☐ ☐
8.4 Apakah Puskesmas memberikan dukungan ☐ ☐
ketersediaan pelayanan diagnostik bagi jaringan
(Pustu, Pusling, praktek bidan desa) atau jejaring
puskesmas (Klinik, RS, praktek tenaga kesehatan,
UKBM)?
Bagian 9: Kesiapan Imunisasi
Pertanyaan di bagian ini menyangkut kemampuan untuk menyediakan pelayanan imunisasi dasar.
No. Pertanyaan Opsi jawaban
9.1 Apakah puskesmas memberikan 1. Ya
pelayanan imunisasi untuk balita? 2. Tidak
9.2 Apakah puskesmas memberikan pelayanan 1. Ya
imunisasi selain balita? 2. Tidak
9.3 Apakah puskesmas saat ini memiliki lemari 1. Ya, berfungsi
pendingin penyimpan vaksin? Jika ya, apakah 2. Ya, tapi tidak berfungsi
berfungsi? 3. Tidak → ke pertanyaan 9.5
Jika ada sejumlah lemari pendingin
penyimpan vaksin, pilih "ya, berfungsi"
apabila ada sedikitnya satu yang berfungsi.
9.4 Apakah puskesmas saat ini memiliki 1. Ya, berfungsi
pencatat/perekam suhu untuk lemari pendingin 2. Ya, tapi tidak berfungsi
penyimpanan vaksin? Jika ya, apakah 3. Tidak
berfungsi?
Jika ada sejumlah pencatat/perekam suhu,
pilih "ya, berfungsi" apabila ada sedikitnya
satu yang berfungsi.
9.5 Apakah puskesmas saat ini memiliki kotak 1. Ya
pendingin/vaccine carrier? 2. Tidak → ke pertanyaan 9.9
9.6 Berapa banyak kotak pendingin/vaccine carrier _____________ kotak pendingin (isi dengan angka)
yang dimiliki oleh puskesmas?
9.7 Apakah puskesmas memiliki satu set pack 1. Ya, satu set pack es/cold pack untuk semua kotak
es/cold pack untuk masing-masing kotak pendingin/vaccine carrier
pendingin/vaccine carrier? 2. Ya, satu set pack es/cold pack hanya untuk
beberapa kotak pendingin/vaccine carrier
3. Tidak
9.8 Dalam satu hari, berapa banyak pack es/cold 1. Seluruh pack es/cold pack di puskesmas
pack untuk kotak pendingin/vaccine carrier 2. Hanya beberapa pack es/cold pack di puskesmas
dan/atau yang dapat didinginkan oleh 3. Nihil – tidak ada pack es/cold pack
puskesmas? 4. Nihil – tidak ada lemari pendingin yang berfungsi
9.9 Apakah puskesmas memiliki wadah limbah 1. Ya
benda tajam (safety boxes) 2. Tidak
9.10 Apakah Puskesmas melibatkan jaringan 1. Ya
(Pustu, Pusling, praktek bidan desa), jejaring 2. Tidak
(Klinik, RS, praktek tenaga kesehatan,
UKBM) dan kader dalam implementasi
vaksinasi COVID-19?
 Bagian 10: Infrastruktur Puskesmas
Pertanyaan di bagian ini menyangkut infrastruktur puskesmas.
No. Pertanyaan Opsi jawaban
10.1 Apakah puskesmas pernah mengalami 1. Ya – selama 1 minggu atau kurang
penutupan dikarenakan gangguan 2. Ya – selama lebih dari 1 minggu, tetapi kurang dari 4
infrastruktur (gangguan listrik, air, bangunan, minggu
bencana alam, dll) dalam 3 bulan terakhir 3. Ya – selama 4 minggu atau lebih
(Mei-Juli 2021)? 4. Tidak
10.2 Sebutkan penyebab gangguan: 1. Pasokan listrik
Jawaban boleh lebih dari satu 2. Pasokan air
3. Bencana Alam
4. Kerusakan bangunan
5. Lainnya, mohon sebutkan
10.3 Apa sumber utama tenaga listrik di 1. Jaringan listrik/PLN
puskesmas? 2. Generator
3. Tenaga surya
4. Tidak ada sumber listrik ➔ 10.5
5. Lainnya, mohon sebutkan : ................
10.4 Apakah terjadi pemadaman listrik dalam 7 1. Ya. Sebutkan berapa jam listrik padam : .......... jam
hari terakhir (pekan terakhir Juli 2021)? 2. Tidak
10.5 Apa sumber utama air di puskesmas? 1. PDAM
Jawaban boleh lebih dari satu 2. Sumur
3. Air hujan
4. Air permukaan (danau, sungai atau kali)
5. Lainnya, sebutkan:
10.6 Dalam 7 hari terakhir (pekan terakhir Juli 1. Ya. Sebutkan berapa jam tidak ada air : ......... jam
2021), pernahkah puskesmas tidak ada air? 2. Tidak
10.7 Dalam 7 hari terakhir (pekan terakhir Juli 1. Ya. Sebutkan berapa jam telepon tidak berfungsi : ......
2021), pernahkah layanan telepon baik jam
jaringan telepon atau HP tidak berfungsi? 2. Tidak
10.8 Apakah ada insinerator yang berfungsi 1. Ya
untuk pembuangan limbah medis? 2. Tidak
3. Ya, kerjasama dengan pihak ketiga
10.9 Apakah di Puskemas tersedia PC/komputer 1. Ya
yang berfungsi? 2. Tidak
10.10 Apakah di Puskemas tersedia jaringan 1. Ya, lancar
internet? 2. Ya, tidak lancar
3. Tidak tersedia

Jika ada pertanyaan mengenai kuesioner ini, mohon hubungi Eny Juliati, SKM, MKM (HP. 08128351784) atau
Tetrian Widyanto, S.Kom (HP. 082227187646)

17