KARTU KELUARGA SEMENTARA

No. 471.14/.........../KKS/2016/KADES
Nama Kepala Keluarga : ................................ Kecamatan : ................................
Alamat : ................................ Kabupaten/Kota : ................................
RT / RW : ......... / ......... Kode Pos : ................................
Desa/Kelurahan : ................................ Provinsi : ................................
Jenis Tanggal
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Status Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Kewarganegaraan
Perkawinan Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAS/KITAP Ayah Ibu
(9) (10) (11) (12) (13) (14) (15)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Dikeluarkan Tanggal : 26-07-2016
Dikeluarkan Di : .................................... KEPALA KELUARGA KEPALA DESA/KELURAHAN ..................................

Keterangan :
Kartu Keluarga ini hanya bersifat sementara yang berlaku
sampai Kartu Keluarga Asli keluar dan dipergunakan ................................................. .......................................................
sebagaimana mestinya. NIP. ................................................