PB IDI Tata Laksana Terbaru COVID-19 Di Indonesia - 09092021 - Dr. Erlina Burhan-2
PB IDI Tata Laksana Terbaru COVID-19 Di Indonesia - 09092021 - Dr. Erlina Burhan-2
COVID-19 DI INDONESIA
Erlina Burhan
Dept. Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi
FKUI-RSUP Persahabatan
MENGAPA
TERAPI COVID-
19 SERING
BERUBAH?
2
TAHAPAN PENGEMBANGAN OBAT PADA KONDISI NORMAL
• Pada umumnya sebuah kandidat obat baru
membutuhkan waktu sekitar 8 ½ tahun untuk dapat
dipasarkan
• Tidak jarang obat-obatan ini gagal pada fase uji pra-klinik
dan uji klinik fase I karena alasan keamanan
• Untuk bisa dipasarkan, kandidat obat baru harus melalui
• Uji pra-klinik (3.5 tahun)
• Penentuan Target dan Sintesis Obat
• Uji in vitro dan in vivo
• Uji pada hewan/ animal study
• Uji Klinik fase I (1 tahun)
• Uji Klinik fase II (2 tahun)
• Uji Klinik fase III (3 tahun)
• Sebelum masuk ke pasaran, badan regulatori
(BPOM/FDA) akan melakukan telaah pada setiap data
Catatan: Cara yang digunakan pada kondisi normal tidak relevan pre-klinik dan klinik selama 2.5tahun.
pada kondisi pandemi, sehingga perlu ada modifikasi dan • Setelah dipasarkan, badan regulatori (FDA/ BPOM) akan
inovasi pada setiap tahap pengembangan obat!! melakukan telaah pada populasi yang sangat besar
(jutaan) untuk memastikan mengenai safety dan
Chin, R., & Lee, B. Y. (2008). Principles and practice of clinical effectiveness pada masyarakat luas.
trial medicine. Elsevier. (Book) 3
MENGAPA PENGEMBANGAN OBAT-OBATAN COVID-19 SANGAT CEPAT? (1)
jadikan pegangan.
• Guideline / panduan praktik klinis COVID-19 harus
diupdate secara berkala mengikuti perkembangan data
ilmiah terbaru.
Modified from ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2743609/ 6
KEEP UPDATE !
7
PANDUAN TATA
LAKSANA
COVID-19
MENURUT
WHO
8
WHO LIVING GUIDELINE: THERAPEUTICS AND COVID-19
Rekomendasi
• Pasien COVID-19 ringan dan sedang
tidak direkomendasikan untuk
mendapatkan antibiotik sebagai
terapi maupun sebagai profilaksis
• Antibiotik dapat diberikan jika ada
kecurigaan adanya infeksi bakteri
• Pemberian hydroxychloroquine,
lopinavir/ritonavir, dan remdesivir
tidak direkomendasikan untuk
semua derajat penyakit
Rekomendasi
• Pemberian hydroxychloroquine,
lopinavir/ritonavir, dan remdesivir
tidak direkomendasikan untuk
semua derajat penyakit.
Rekomendasi
• Penggunaan ivermectin pada pasien
COVID-19 tidak direkomendasikan
pada setiap derajat penyakit kecuali
pada konteks uji klinik
• Rekomendasi ini dibuat karena
masih sangat sedikitnya bukti
ilmiah yang tersedia sehingga
penelitian lebih lanjut diperlukan
untuk mempertimbangkan risiko
dan keuntungannya.
Rekomendasi
• Penggunaan penghambat
reseptor IL-6 (tocilizumab dan
sarilumab) direkomendasikan
pada pasien COVID-19 derajat
berat dan kritis.
• Penggunaan kombinasi
kortikosteroid dan penghambat
reseptor IL-6 direkomendasikan
pada pasien COVID-19 derajat
berat.
15
DERAJAT COVID-19 DEWASA
Tanpa Gejala/Asimtomatik
Ringan
• Memiliki gejala tanpa ada bukti pneumonia atau hipoksia
Sedang
• Tanda klinis pneumonia (demam, batuk, sesak, napas cepat), tanpa tanda pneumonia berat. SpO2 ≥93% di udara ruang
Berat
• Tanda klinis pneumonia ditambah salah satu tanda pneumonia berat:
• Frekuensi napas >30x/menit;
• Distress napas berat;
• SpO2 <93% di udara ruang
Kritis
• Sudah terjadi ARDS, sepsis, atau syok sepsis
Burhan E, Susanto AD, Isbaniah F, Nasution SA, Ginanjar E, Pitoyo CW, et al. Pedoman tatalaksana COVID-19. 3rd ed. Jakarta: PDPI, PERKI, PAPDI, PERDATIN, IDAI; 2020. 16
16
TATA LAKSANA COVID-19
TANPA GEJALA (1)
Isolasi dan Pemantauan
• Isolasi mandiri selama 10 hari sejak terkonfirmasi COVID-19,
baik di rumah maupun di fasilitas lain yang disiapkan
Non-Farmakologis
• Terapkan protokol kesehatan
Buku Protokol Tata Laksana COVID-19 Kemenkes, Revisi Protokol Tata Laksana COVID-19 dari 5 Organisasi Profesi
17
TATA LAKSANA COVID-19
TANPA GEJALA (2)
Farmakologis
• Vitamin C: 3-4x500 mg, 14 hari (non acidic), 2x500 mg, 30
hari (acidic) per oral
Buku Protokol Tata Laksana COVID-19 Kemenkes, Revisi Protokol Tata Laksana COVID-19 dari 5 Organisasi Profesi
18
TATA LAKSANA COVID-19 DERAJAT
RINGAN (1)
Isolasi dan Pemantauan
• Isolasi mandiri selama 10 hari sejak terkonfirmasi COVID-19, baik di rumah
maupun di fasilitas lain yang disiapkan
• Pasien dipantau oleh Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP), dan
kontrol ke FKTP setelah selesai isolasi
Non-Farmakologis
• Terapkan protokol kesehatan
• Antivirus: favipiravir per oral 2x1600 mg hari ke-1, 2x600 mg hari ke-2
sampai hari ke-5 (sediaan 200 mg)
Buku Protokol Tata Laksana COVID-19 Kemenkes, Revisi Protokol Tata Laksana COVID-19 dari 5 Organisasi Profesi 21
21
TATA LAKSANA COVID-19 DERAJAT SEDANG (2)
Farmakologis
• Vitamin C: 200-400 mg/8 jam dalam NaCl 0,9% 100 cc, habis dalam 1
jam secara drip intravena
• Vitamin D: 1000-5000 IU/hari
• Antivirus: favipiravir peroral 2x1600 mg hari ke-1, 2x600 mg hari ke-2-5
(sediaan 200 mg) ATAU remdesivir IV drip 200 mg hari ke-1, 1x100 mg
hari ke-2-5 atau hari ke-2-10
• Antikoagulan LMWH/UFH sesuai evaluasi DPJP
• Terapi simtomatis (misalnya parasetamol jika demam)
• Pengobatan komorbid / penyakit penyerta dan komplikasi yang ada
Buku Protokol Tata Laksana COVID-19 Kemenkes, Revisi Protokol Tata Laksana COVID-19 dari 5 Organisasi Profesi 22
22
TATA LAKSANA COVID-19 DERAJAT BERAT ATAU KRITIS (1)
Isolasi dan Perawatan
• Isolasi dan perawatan di Ruang Isolasi COVID-19 Rumah Sakit Rujukan COVID-19 atau ICU
Non-Farmakologis
• Istirahat total
• Asupan kalori dan cairan cukup, kontrol elektrolit
• Oksigen jika SpO2 <93% dengan udara bebas. Jenis alat dan flow disesuaikan hingga mencapai target SpO2
92-96%
• Pemantauan berkala hasil laboratorium darah perifer lengkap, hitung jenis leukosit, dan ditambah CRP,
fungsi ginjal, fungsi hati, hemostasis, LDH, dan D-dimer jika memungkinkan
• Pemeriksaan foto toraks serial
• Monitor: frekuensi napas (≥30x/menit); SpO2 (≤93 %); PaO2/FiO2 ≤300 mmHg; peningkatan >50%
keterlibatan di area paru dari radiografi toraks dalam 24-48 jam; limfopenia progresif; peningkatan CRP
progresif; asidosis laktat progresif
• Untuk mencegah perburukan penyakit ke gagal napas: terapi oksigen dengan HFNC atau NIV jika tidak ada
perbaikan klinis dalam 1 jam atau ada perburukan klinis, pembatasan resusitasi cairan, atau awake prone
position
• Jika gagal napas dengan ARDS, dipertimbangkan penggunaan ventilator mekanik
Buku Protokol Tata Laksana COVID-19 Kemenkes, Revisi Protokol Tata Laksana COVID-19 dari 5 Organisasi Profesi 23
23
TATA LAKSANA COVID-19 DERAJAT BERAT ATAU KRITIS (2)
Farmakologis
• Vitamin C: 200-400 mg/8 jam dalam NaCl 0,9% 100 cc, habis dalam 1 jam secara drip intravena
• Vitamin B1: 1 ampul/24 jam intravena
• Vitamin D: 1000-5000 IU/hari
• Antivirus: favipiravir peroral 2x1600 mg hari ke-1, 2x600 mg hari ke-2-5 (sediaan 200 mg) ATAU remdesivir
IV drip 200 mg hari ke-1, 1x100 mg hari ke-2-5 atau hari ke-2-10
• Kortikosteroid: deksametason 6 mg/24 jam, 10 hari, atau dosis ekivalennya
• Anti IL-6 (Tocilizumab/Sarilumab): Tocilizumab 8 mg/kgBB single dose. Satu dosis tambahan dapat
diberikan jika belum ada perbaikan atau mengalami perburukan, dengan jarak antar dosis minimal 12 jam
• Antikoagulan LMWH/UFH sesuai evaluasi DPJP
• Terapi simtomatis (misalnya parasetamol jika demam)
• Pengobatan komorbid / penyakit penyerta dan komplikasi yang ada
• Jika pasien mengalami syok, berikan tata laksana sesuai pedoman yang ada: resusitasi cairan, vasopressor,
atau inotropik, dan dimonitor secara intensif
• Terapi suportif lain sesuai indikasi
Buku Protokol Tata Laksana COVID-19 Kemenkes, Revisi Protokol Tata Laksana COVID-19 dari 5 Organisasi Profesi 24
24
Perubahan Tata Laksana Terapi COVID-19 Terbaru Sesuai Usulan Organisasi Profesi
Lama Baru
Sumber: Buku Protokol Tata Laksana COVID-19 Kemenkes, Revisi Protokol Tata Laksana COVID-19 dari 5 Organisasi Profesi
PERUBAHAN TATA LAKSANA NON FARMAKOLOGIS
LAMA BARU
Jika terapi oksigen konvensional gagal dan pasien mengalami Jika terapi oksigen konvensional gagal dan pasien mengalami
perburukan, HFNC/NIV dapat dipertimbangkan jika perburukan, HFNC/NIV dapat dipertimbangkan jika
memenuhi keempat kriteria berikut: memenuhi keempat kriteria berikut:
1) CM 1) CM
2) RR ≤30 kali/menit 2) RR ≤30 kali/menit
3) SpO2 >90% 3) SpO2 ≥88%
4) Tidak syok 4) Tidak syok
De-eskalasi HFNC ke terapi oksigen konvensional dapat De-eskalasi HFNC ke terapi oksigen konvensional dapat
dilakukan ketika flow 25L/menit dan FiO≤30% dilakukan ketika flow 25L/menit dan FiO≤40%
Evaluasi penggunaan HFNC/NIV: tidak mencantumkan Evaluasi penggunaan HFNC/NIV: menambahkan asidosis
asidosis respiratorik (AGD pH <7,35 dengan PaCO2 >45) respiratorik (AGD pH <7,35 dengan PaCO2 >45) sebagai
sebagai indikasi intubasi indikasi intubasi
Indikasi ECMO: Indikasi ECMO:
1) PaO2/FiO2 <60 mmHg selama >6 jam 1) PaO2/FiO2 <80 mmHg selama >6 jam
2) PaO2/FiO2 <50 mmHg selama >3 jam 2) PaO2/FiO2 <50 mmHg selama >3 jam
3) pH <7,20 dan PaCO2 >80 mmHg selama >6 jam 3) pH <7,25 dan PaCO2 >60 mmHg selama >6 jam
Buku Protokol Tata Laksana COVID-19 Kemenkes, Revisi Protokol Tata Laksana COVID-19 dari 5 Organisasi Profesi 26
26
ALUR
PENENTUAN
TERAPI
OKSIGEN
Buku Protokol Tata Laksana COVID-19 Kemenkes, Revisi Protokol Tata Laksana COVID-19 dari 5 Organisasi Profesi 27
TERAPI LAINNYA (1)
• Neuroamidase inhibitor, menghambat replikasi
Oseltamivir • Untuk pasien yang diduga terinfeksi virus influenza
• Dosis 2x75 mg
1. Buku Protokol Tata Laksana COVID-19 Kemenkes, Revisi Protokol Tata Laksana COVID-19 dari 5 Organisasi Profesi
TERAPI LAINNYA (2)
• Tidak memiliki keuntungan untuk COVID-19 derajat sedang, berat, kritis
Terapi Plasma Konvalesen • Risiko reaksi transfusi, efek samping koagulasi dan trombosis
• Memisahkan plasma, mengurangi sitokin dan mediator inflamasi, mencegah badai sitokin
Therapeutic Plasma Exchange • Belum banyak penelitian, hanya berupa laporan kasus
1. Buku Protokol Tata Laksana COVID-19 Kemenkes, Revisi Protokol Tata Laksana COVID-19 dari 5 Organisasi Profesi
Kortikosteroid Sistemik
• Hiperinflamasi berperan dalam kejadian COVID-19 derajat berat dan kritis karena
dapat menyebabkan kerusakan organ. Kortikosteroid memiliki efek antiinflamasi
untuk mencegah kerusakan lanjut.
• Kortikosteroid sistemik menurunkan laju mortalitas 28 hari sebesar 8,7% pada
pasien COVID-19 kritis dan 6,7% pada pasien COVID-19 derajat berat (moderate
certainty evidence)
• Dosis per hari: deksametason 6 mg atau ekivalennya
• Hidrokortison 150 mg atau
• 40 mg prednison atau
• 32 mg metilprednisolon
• Benefits > harms. Efek samping yang dapat timbul: hiperglikemia atau
hypernatremia
• Untuk pasien COVID-19 bukan derajat berat atau kritis, manfaat kortikosteroid
kurang bermakna, penggunaannya tidak direkomendasikan
1. WHO. Therapeutics and COVID-19 living guideline. 2021 Jul 6 [cited 2021 Aug 27].
2. Mattos-Silva P, Felix NS, Silva PL, Robba C, Battaglini D, Pelosi P, et al. Pros and cons of corticosteroid therapy for COVID-19 patients. Respir Physiol Neurobiol. 2020 Sep;280:103492.
3. The RECOVERY Collaborative Group. Dexamethasone in hospitalized patients with Covid-19 – preliminary report. N Engl J Med. 2020 Jul 17:NEJMoa2021436.
30
Anti IL-6 (Tocilizumab, Sarilumab)
1. WHO. Therapeutics and COVID-19 living guideline. 2021 Jul 6 [cited 2021 Aug 27].
2. Lan SH, Lai CC, Huang HT, Chang SP, Lu LC, Hsueh PR. Tocilizumab for severe COVID-19: a systematic review and meta-analysis. Int J Antimicrob Agents. 2020 Sep;56(3):106103.
3. Xu X, Han M, Li T, Sun W, Wang D, Fu B, et al. Effective treatment of severe COVID-19 patients with tocilizumab. Proc Natl Acad Sci U S A. 2020 May 19;117(20):10970-5.
31
ANTIBODY MONOCLONAL (1)
1. Saif LJ, Burton D, Saphire EO, Scangos G, Giorgiou G, Gerngross T, et al. COVID-19 antibodies on trial. Nature Biotechnology. 2020 Nov:(38);1241-52.
2. Katz P. Regeneron gets FDA approval for antibody cocktail to fight Covid-19 [Internet]. Westfair Communications. 2020 [cited 24 November 2020]. Available from:
https://westfaironline.com/130474/regeneron-gets-fda-approval-for-antibody-cocktail-to-fight-covid-19/ 32
PENELITIAN
OBAT COVID-19
LAIN
33
PLATFORM RANDOMIZED TRIAL OF INTERVENTIONS AGAINST
COVID-19 IN OLDER PEOPLE (PRINCIPLE TRIAL)
• Desain: Platform trial/ Multi-Arm Multi-Stage
(MAMS) trial untuk pasien COVID-19 yang sedang
menjalani isolasi mandiri.
• Negara: Inggris
• Primary end-point: Mencegah rawat inap pada
pasien COVID-19 yang sedang menjalani isolasi
mandiri
36