Tata laksana Terbaru

Covid-19 pada Dewasa

DR. Dr. Erlina Burhan, M.Sc, Sp.P(K)

What Will We Face Toward the New Normal Era?

DR. Dr. Erlina Burhan, M. Sc, Sp.P
(K)
PEKERJAAN:
Staf pengajar di Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi FKUI
RSUP Persahabatan

RIWAYAT ORGANISASI:
- Ketua KOPI TB Pusat
- Anggota Majelis Kehormatan PDPI
- Ketua Pokja Infeksi PP PDPI
- Ketua Tim Pengobatan COVID19 RSUP Persahabatan
- Satgas Waspada dan Siaga COVID-19 PB IDI
- Anggota Pakar Medis Satgas COVID19
- Anggota Tim Advokasi Vaksin PB IDI
What Will We Face Toward the New Normal Era?
MENGAPA TERAPI COVID-19
SERING BERUBAH?

What Will We Face Toward the New Normal Era? 3

 Tahapan pengembangan obat
pada kondisi normal
• Pada umumnya sebuah kandidat obat baru
membutuhkan waktu sekitar 8 ½ tahun untuk dapat
dipasarkan
• Tidak jarang obat-obatan ini gagal pada fase uji pra-klinik
dan uji klinik fase I karena alasan keamanan
• Untuk bisa dipasarkan, kandidat obat baru harus melalui
• Uji pra-klinik (3.5 tahun)
• Penentuan Target dan Sintesis Obat
• Uji in vitro dan in vivo
• Uji pada hewan/ animal study
• Uji Klinik fase I (1 tahun)
• Uji Klinik fase II (2 tahun)
• Uji Klinik fase III (3 tahun)
• Sebelum masuk ke pasaran, badan regulatori
(BPOM/FDA) akan melakukan telaah pada setiap data
Catatan: Cara yang digunakan pada kondisi normal tidak relevan pre-klinik dan klinik selama 2.5tahun.
pada kondisi pandemi, sehingga perlu ada modifikasi dan
• Setelah dipasarkan, badan regulatori (FDA/ BPOM) akan
inovasi pada setiap tahap pengembangan obat!! melakukan telaah pada populasi yang sangat besar
(jutaan) untuk memastikan mengenai safety dan
Chin, R., & Lee, B. Y. (2008). Principles and practice of clinical trial medicine.
effectiveness pada masyarakat luas.
Elsevier. (Book) What Will We Face Toward the New Normal Era?
 Mengapa pengembangan obat-obatan
COVID-19 sangat cepat? (1)

• Kerjasama antara industri farmasi, institusi penelitian,

badan regulatori, dan komite etik berperan sangat
besar dalam akselerasi pengembangan obat COVID-19
• Kerjasama ini tidak hanya mendukung segi pendanaan
tetapi juga mendukung kemampuan untuk melakukan
setiap fase pengembangan obat secara paralel dan
secara cepat, meliputi:
• Penelitian pada fase pre-klinik
• Penyelenggaraan uji klinik
• Produksi dan distribusi obat-obatan
• Kolaborasi ini juga memungkinkan peneliti untuk
memodifikasi desain uji klinik sehingga dapat
menjalankan fase 1, 2, 3 uji klinik secara parallel.

Chakraborty, S., Mallajosyula, V., Tato, C. M., Tan, G. S., & Wang, T. T. (2021).
SARS-CoV-2 vaccines in advanced clinical trials: Where do we stand. Advanced Drug
Delivery Reviews.
What Will We Face Toward the New Normal Era?
 Mengapa pengembangan obat-obatan
COVID-19 sangat cepat? (2)
Platform Trials
• Platform trial/ Multi-Arm Multi-Stage
(MAMS) trial merupakan desain uji klinik
yang baru.
• Desain platform trial sangat efisien karena
memungkinkan peneliti untuk menguji
beberapa macam obat disaat yang
bersamaan.
• Selain itu, platform trial memungkinkan
peneliti untuk dapat menghentikan arm
obat uji tertentu yang hasilnya tidak baik
dan juga menambahkan arm obat uji baru
yang potensial untuk diteliti.
• Hasil uji klinik ini dapat tersedia sangat
cepat dan sangat update karena interim
analysis dilakukan secara berkala.
• Contoh uji klinik yang menggunakan
Park, J. J., Harari, O., Dron, L., Lester, R. T., Thorlund, K., & Mills, E. J. (2020). An
overview of platform trials with a checklist for clinical readers. Journal of clinical
desain platform trials: Recovery Trials,
epidemiology, 125, 1-8. Principle Trials, Solidarity Trials.
What Will We Face Toward the New Normal Era?
 Mengapa terjadi beberapa kali perubahan
rekomendasi pada berbagai guideline?
• Saat COVID-19 muncul, ilmu pengetahuan
kedokteran tentang penyakit ini sangat terbatas
Saat ini
sehingga segala upaya untuk menyelamatkan nyawa
manusia dikerahkan meskipun belum memiliki bukti
yang kuat.
• Target terapi potensial untuk pengobatan COVID-19
semakin banyak teridentifikasi sehingga
memungkinkan adanya obat-obat baru yang akan
muncul.
i

• Hasil uji klinik yang positif belum dapat diterima

em

secara mutlak tetapi juga harus dibandingkan dengan

nd
pa

beberapa uji klinik lain yang serupa.

al

• Meta-analisis dari beberapa hasil RCT yang

Aw

berkualitas merupakan sumber yang paling adekuat

untuk kita jadikan pegangan.
• Guideline / panduan praktik klinis COVID-19 harus
diupdate secara berkala mengikuti perkembangan
Modified from ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2743609/ data ilmiah terbaru.
What Will We Face Toward the New Normal Era?
 WHO Living Guideline:
Therapeutics and COVID-19
Rekomendasi
• Coagulopathy, arterial and venous
thromboembolism merupakan kondisi yang sering
terjadi pada pasien COVID-19 sehingga dokter harus
rutin memonitor kondisi tersebut.
• Pemberian standard thrombophylaxis pada setiap
pasien yang dirawat meskipun belum memiliki
indikasi pemberian antikoagulan karena dapat
menurunkan angka kematian dan kondisi emboli
paru.
• Pemberian dosis yang lebih tinggi dari dosis
thrombophylaxis tidak direkomendasikan karena
risiko terjadinya perdarahan yang berat (major
bleeding)
• Pemberian dexamethasone 6 mg per hari
direkomendasikan pada kasus berat
• Pemberian kortikosteroid tidak direkomendasikan
pada kasus yang sedang dan ringan
1. Therapeutics and COVID-19: living guideline (who.int)
2. COVID-19 Clinical management: living guidance (who.int)
3. WHO Living guideline: Drugs to prevent COVID-19
What Will We Face Toward the New Normal Era?
 WHO Living Guideline:
Therapeutics and COVID-19
Rekomendasi
• Pasien COVID-19 ringan dan sedang
tidak direkomendasikan untuk
mendapatkan antibiotik sebagai terapi
maupun sebagai profilaksis
• Antibiotik dapat diberikan jika ada
kecurigaan adanya infeksi bakteri
• Pemberian hydroxychloroquine,
lopinavir/ritonavir, dan remdesivir
tidak direkomendasikan untuk semua
derajat penyakit
1. Therapeutics and COVID-19: living guideline (who.int)
2. COVID-19 Clinical management: living guidance (who.int)
3. WHO Living guideline: Drugs to prevent COVID-19
What Will We Face Toward the New Normal Era?
 WHO Living Guideline: Therapeutics and
COVID-19
Rekomendasi
• Penggunaan penghambat reseptor IL-6
(tocilizumab dan sarilumab)
direkomendasikan pada pasien
COVID-19 derajat berat dan kritis.
• Penggunaan kombinasi kortikosteroid
dan penghambat reseptor IL-6
direkomendasikan pada pasien
COVID-19 derajat berat.

1. Therapeutics and COVID-19: living guideline (who.int)

2. COVID-19 Clinical management: living guidance (who.int)
3. WHO Living guideline: Drugs to prevent COVID-19

What Will We Face Toward the New Normal Era?

 Keep Update !

•Clinical Trial Update

•RECOVERY Trial, PRINCIPLE Trial, SOLIDARITY Trial
•Guideline Update
•Living Guideline WHO
•Meta-analysis Update
•Living Network Meta-analysis WHO

•National Guideline
•Kementerian Kesehatan (KMK)
•Organisasi Profesi (5OP: PDPI, PAPDI, PERKI, PERDATIN, IDAI)

What Will We Face Toward the New Normal Era?

 Derajat COVID-19 Dewasa
Tanpa Gejala/Asimtomatik

Ringan
•Memiliki gejala tanpa ada bukti
pneumonia atau hipoksia
Sedang
•Tanda klinis pneumonia (demam,
batuk, sesak, napas cepat), tanpa
tanda pneumonia berat. SpO2 ≥93% di
udara ruang
Berat
•Tanda klinis pneumonia ditambah
salah satu tanda pneumonia berat:
•Frekuensi napas >30x/menit;
Kritis
•Distress napas berat;
•SpO2 <93% di udara ruang
•Sudah terjadi ARDS, sepsis, atau syok
sepsis
Burhan E, Susanto AD, Isbaniah F, Nasution SA, Ginanjar E, Pitoyo CW, et al. Pedoman tatalaksana COVID-19. 3rd ed. Jakarta: PDPI, PERKI, PAPDI, PERDATIN, IDAI; 2020.
What Will We Face Toward the New Normal Era? 12
Tata Laksana COVID-19 Gejala RINGAN
• Isolasi dan
Pemantauan
• Isolasi mandiri (isoman) atau
isolasi terpusat (isoter) selama 10
hari sejak muncul gejala + 3 hari
hingga bebas gejala demam dan
gangguan pernapasan
• Dilakukan pemantauan oleh
tenaga kesehatan dari FKTP
• Kontrol ke FKTP terdekat setelah
isolasi
NON-FARMAKOLOGIS
• Terapkan protokol
kesehatan
• Berjemur 10-15 menit tiap
hari
• Anggota keluarga yang
kontak erat hendaknya
What Will
memeriksakan diriWe Face Toward the New Normal Era?
FARMAKOLOGIS
• Vitamin C: 3-4x500 mg, 14
hari (non acidic), 2x500 mg,
30 hari (acidic); atau
multivitamin mengandung vit
C 1-2 tablet/hari
• Vitamin D: 1000-5000 IU/hari
selama 14 hari
• Antivirus: favipiravir,
molnupiravir, atau
nirmatrelvir/ritonavir
• Pengobatan simtomatis
• Pengobatan komorbid dan
komplikasi
• Obat suportif lain
(fitofarmaka, OMAI) dapat
dipertimbangkan
13
Tata Laksana COVID-19 Gejala RINGAN
• Isolasi dan
Pemantauan
• Isolasi mandiri (isoman) atau
isolasi terpusat (isoter) selama 10
hari sejak muncul gejala + 3 hari
hingga bebas gejala demam dan
gangguan pernapasan
• Dilakukan pemantauan oleh
tenaga kesehatan dari FKTP
• Kontrol ke FKTP terdekat setelah
isolasi
NON-FARMAKOLOGIS
• Terapkan protokol
kesehatan
• Berjemur 10-15 menit tiap
hari
• Anggota keluarga yang
kontak erat hendaknya
memeriksakan
What Will We diri
Face Toward the New Normal Era?
FARMAKOLOGIS
• Vitamin C: 3-4x500 mg, 14
hari (non acidic), 2x500 mg,
30 hari (acidic); atau
multivitamin mengandung vit
C 1-2 tablet/hari
• Vitamin D: 1000-5000 IU/hari
selama 14 hari
• Antivirus: favipiravir,
molnupiravir, atau
nirmatrelvir/ritonavir
• Pengobatan simtomatis
• Pengobatan komorbid dan
komplikasi
• Obat suportif lain
(fitofarmaka, OMAI) dapat
dipertimbangkan
13
 Dosis Antivirus

• Favipiravir • Molnupiravir • Nirmatrelvir/ Ritonavir • Remdesivir

• Sediaan: tablet 200 mg • Sediaan: kapsul 200 mg • Sediaan: tablet kombinasi 150 • Sediaan: vial 100 mg
mg nirmatrelvir dan 100 mg
• Durasi: 5 hari • Durasi: 5 hari ritonavir • Durasi: 5 atau 10 hari
• Dosis: • Dosis: 2x 800 mg • Durasi: 5 hari • Dosis:
2x 1600 mg (hari 1) 1x 200 mg (hari 1)
2x 600 mg (hari 2-5) • Dosis: 1x 100 mg (hari 2-5 atau
2x 300 mg (2 tab) nirmatrelvir hari 2-10)
2x 100 mg (1 tab) ritonavir
What Will We Face Toward the New Normal Era? 15
 Untuk COVID-19
tanpa gejala dan gejala ringan

Syarat Klinis

•Usia <45 tahun; DAN

Isolasi mandiri dapat
•Tidak memiliki komorbid dilakukan jika memenuhi
kedua syarat klinis dan
Syarat Rumah
syarat rumah
•Dapat tinggal di kamar terpisah; DAN
•Ada kamar mandi di dalam rumah

Jika salah satu atau kedua

syarat tidak terpenuhi 🡪
isolasi terpusat
What Will We Face Toward the New Normal Era? 16
 Tata Laksana COVID-19 DERAJAT SEDANG
ISOLASI DAN PEMANTAUAN
• Isolasi rawat inap di ruang isolasi COVID-19 RS rujukan atau RS Darurat COVID-19

NON-FARMAKOLOGIS
• Istirahat total
• Asupan kalori dan cairan cukup, kontrol elektrolit
• Oksigen jika diperlukan
• Pemantauan berkala hasil laboratorium darah perifer lengkap, hitung jenis leukosit, dan
ditambah CRP, fungsi ginjal, fungsi hati, dan foto toraks jika memungkinkan

FARMAKOLOGIS
• Vitamin C: 200-400 mg/8 jam dalam NaCl 0,9% 100 cc, habis dalam 1 jam secara drip intravena
• Vitamin D: 1000-5000 IU/hari
• Antivirus: remdesivir IV drip (1x200 mg hari 1, dilanjutkan 1x100 mg hari 2-5 atau hari 2-10),
atau alternatifnya favipiravir, molnupiravir, atau nirmatrelvir/ritonavir (dosis seperti sebelumnya)
• Antikoagulan LMWH/UFH sesuai evaluasi DPJP
• Pengobatan simtomatis
• Pengobatan komorbid dan komplikasi
What Will We Face Toward the New Normal Era? 17
 Tata Laksana COVID-19
DERAJAT BERAT ATAU KRITIS
ISOLASI DAN PEMANTAUAN
• Perawatan isolasi di ruang ICU atau HCU RS rujukan
• Pasien COVID-19 kritis perlu intervensi lebih dini dan paripurna. Indikasi perawatan intensif COVID-19:

Membutuhkan terapi
Gagal napas Sepsis
oksigen >4 lpm
Usia >65 tahun, demam
>39oC, neutrofilia,
limfositopenia, peningkatan
penanda gagal hati dan
ginjal, peningkatan CRP,
PCT, dan feritin,
peningkatan fungsi
Pasien dengan risiko tinggi
Syok Disfungsi organ akut koagulasi (PT, fibrinogen, D
perburukan ARDS 🡪
dimer)

What Will We Face Toward the New Normal Era? 18

 Tata Laksana COVID-19
DERAJAT BERAT ATAU KRITIS

NON-FARMAKOLOGIS
• Istirahat total
• Asupan kalori dan cairan cukup, kontrol elektrolit
• Pemantauan berkala hasil laboratorium darah perifer lengkap, hitung jenis leukosit, dan ditambah
CRP, fungsi ginjal, fungsi hati, hemostasis, LDH, dan D-dimer jika memungkinkan
• Pemeriksaan foto toraks serial jika perburukan
• Monitor: frekuensi napas (≥30x/menit); SpO2 (≤93 %); PaO2/FiO2 ≤300 mmHg; peningkatan >50%
keterlibatan di area paru dari radiografi toraks dalam 24-48 jam; limfopenia progresif; peningkatan
CRP progresif; asidosis laktat progresif
• Oksigen jika SpO2 <93% dengan udara bebas. Jenis alat dan flow disesuaikan hingga mencapai
target SpO2 92-96% (pada ibu hamil >94 %)
• Untuk mencegah perburukan penyakit ke gagal napas: terapi oksigen dengan HFNC atau NIV jika
tidak ada perbaikan klinis dalam 1 jam atau ada perburukan klinis, pembatasan resusitasi cairan, atau
awake prone position
• Jika gagal napas dengan ARDS, dipertimbangkan penggunaan ventilator mekanik
• Pasien COVID-19 derajat kritis dapat menerima terapi ECMO jika sudah menerima terapi ventilator
dan prone position yang maksimal, dengan indikasi:
1. PaO2/FiO2 <80 mmHg selama >6 jam
What Will We Face Toward the New Normal Era? 19
 Tata Laksana COVID-19
DERAJAT BERAT ATAU KRITIS

ALUR PENENTUAN ALAT

BANTU NAPAS MEKANIK

What Will We Face Toward the New Normal Era? 20

 Tata Laksana COVID-19
DERAJAT BERAT ATAU KRITIS

FARMAKOLOGIS

• Vitamin C: 200-400 mg/8 jam dalam NaCl 0,9% 100 cc, habis dalam 1 jam secara drip intravena
• Vitamin B1: 1 ampul/24 jam IV
• Vitamin D: 1000-5000 IU/hari
• Antibiotik jika ada bukti ko-infeksi
• Antivirus: remdesivir IV drip (1x200 mg hari 1, dilanjutkan 1x100 mg hari 2-5 atau hari 2-10),
atau alternatifnya favipiravir, molnupiravir, atau nirmatrelvir/ritonavir (dosis seperti sebelumnya)
• Deksametason: 1x 6 mg selama 10 hari (atau ekivalen)
• Anti IL-6: tocilizumab 1x 8 mg/kgBB dosis tunggal (max 800 mg). Satu dosis tambahan dapat
diberikan jika belum ada perbaikan atau mengalami perburukan, dengan jarak antar dosis
minimal 12 jam
• Antikoagulan LMWH/UFH/OAC sesuai evaluasi DPJP
• Jika pasien mengalami syok, berikan tata laksana sesuai pedoman yang ada: resusitasi cairan,
vasopressor, atau inotropik, dan dimonitor secara intensif
• Pengobatan komorbid dan komplikasi
• Terapi suportif lain sesuai indikasi
What Will We Face Toward the New Normal Era? 21
 Terapi Lainnya

Antibodi Monoklonal

•Casirivimab 1200 mg + imdevimab 1200 mg: EUA FDA di AS. Untuk kelompok risiko tinggi rawat inap
•Bamlanivimab 700 mg + etesevimab 1400 mg: masih dalam uji klinis di Indonesia
•Sotrovimab 500 mg: EUA FDA AS. Untuk kelompok risiko tinggi perawatan RS
•Vilobelimab: masih dalam uji klinis di Indonesia
•Regdanvimab: 40 mg/kgBB IV. Untuk pasien dewasa risiko tinggi penyakit berat

Janus Kinase Inhibitor

•Baricitinib 4 mg PO selama 14 hari atau sampai pulang rawat. Untuk pasien derajat berat/kritis disertai
kortikosteroid, namun tidak bersamaan dengan anti IL-6

What Will We Face Toward the New Normal Era? 22

 Terapi Lainnya

Sel Punca Mesenkimal (MSC)

•Di Indonesia sudah ada hasil uji klinis MSC. Dosis 1 juta
sel/kgBB 🡪 laju kesintasan 2,5-4,5 kali lebih tinggi

Imunoglobulin Intravena (IVIG)

•Dari sebagian besar studi, dosis yang digunakan adalah

dosis tinggi: 0,3-0,5 gram/kgBB/hari selama 3-5 hari. Untuk
pasien yang menuju perburukan, yaitu keadaan dimana
pasien memerlukan FiO2 > 45%
Fluoxamine

•Obat jenis SSRI. Studi sampel kecil melaporkan manfaat

obat dalam menurunkan perburukan klinis pasien rawat
jalan
What Will We Face Toward the New Normal Era? 23
 Terapi Lainnya

Bronkoskopi

•Berisiko menghasilkan aerosol atau droplet 🡪 perlu kehati-hatian

•Untuk kegawatdaruratan atau memandu intubasi

Vaksinasi

What Will We Face Toward the New Normal Era? 24

 Rangkuman Tata Laksana
FARMAKOLOGIS COVID-19
Derajat Terapi
• Vitamin C, D
Tanpa Gejala • Pengobatan suportif
• Pengobatan komorbid dan komplikasi
•Isoman/Isoter
• Vitamin C, D
• Favipiravir atau Molnupiravir atau Nirmatrelvir/Ritonavir
Ringan • Pengobatan simtomatis
• Pengobatan suportif
• Pengobatan komorbid dan komplikasi
• Vitamin C, D
• Remdesivir atau alternatifnya: Favipiravir, Molnupiravir,
atau Nirmatrelvir/Ritonavir
Sedang
• Antikoagulan LMWH/UFH berdasarkan evaluasi DPJP
•Rawat Inap • Pengobatan simtomatis
di RS • Pengobatan komorbid dan komplikasi
Vitamin C, B1, D
•
Remdesivir atau alternatifnya: Favipiravir, Molnupiravir,
•
atau Nirmatrelvir/Ritonavir
• Kortikosteroid
Berat atau Kritis • Anti IL-6 (Tocilizumab/Sarilumab)
• Antibiotik (pada suspek koinfeksi bakteri)
• Antikoagulan LMWH/UFH/OAC berdasarkan evaluasi DPJP
• Tata laksana syok (bila terjadi)
What Will We Face Toward the Newkomorbid
• Pengobatan Normaldan Era?
komplikasi 25
Algoritma Penanganan Pasien COVID-19

What Will We Face Toward the New Normal Era? 26

 Kriteria Selesai Isolasi, Sembuh,
dan Pemulangan
Selesai Isolasi Sembuh Pemulangan
1. Asimtomatik: 10 hari
Sudah memenuhi Memenuhi kriteria selesai isolasi
sejak swab konfirmasi kriteria selesai isolasi dan kriteria klinis:

2. Ringan-sedang: 10 hari 1. Hasil kajian klinis

sejak onset gejala + menyeluruh menunjukkan
perbaikan (radiologis,
minimal 3 hari bebas DITAMBAH pemeriksaan darah) yang
demam dan gejala
ditetapkan oleh DPJP
respirasi
2. Tidak ada
3. Berat-kritis: hasil Sudah tindakan/perawatan yang
RT-PCR 1x negatif + dikeluarkannya surat dibutuhkan
minimal 3 hari bebas
pernyataan selesai
demam dan gejala
respirasi. Atau sama
pemantauan Jika pasien sudah memenuhi
seperti untuk berdasarkan penilaian kriteria selesai isolasi namun
ringan-sedang jika dokter pemantau masih memerlukan perawatan
pemeriksaan RT-PCR atau DPJP lanjutan 🡪 alih rawat non isolasi
tidak dapat dilakukan
What Will We Face Toward the New Normal Era? 27
Terima Kasih

What Will We Face Toward the New Normal Era? 28