Risk-Benefit Approach on

Managing COPD with ICS

Dr. dr. Masrul Basyar, Sp.P(K), FISR, FAPSR

What Will We Face Toward the New Normal Era?

DR. Dr. Masrul Basyar, Sp.P (K), FISR, FAPSR

PENDIDIKAN:

• Dokter Umum, FK Universitas Andalas, Padang : Tamat 1995

• Sp1 : Spesialis Paru, FK Universitas Andalas, Padang 2007

• Sp2 : Konsultan Asma dan PPOK, 2014

• Doktor Biomedik FK Universitas Andalas, Padang : 2017

What Will We Face Toward the New Normal Era?

DR. Dr. Masrul Basyar, Sp.P (K), FISR, FAPSR

PEKERJAAN:
• Pimpinan Puskesmas Talang Kabupaten Solok (1996-1999)
• Dokter Spesialis Paru di RSUP Dr. M. Djamil Padang/ Staff di Bagian Pulmonologi dan
Kedokteran Respirasi FK UNAND (2007 – sekarang)
• Staf Bagian Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi FK Unand (2007 –Sekarang)
• Sekretaris Bagian Pulmonologi FK UNAND/ SMF Paru RSUP Dr. M. Djamil Padang
(2011-2013)
• Sekretaris Sub. Etik dan Disiplin Profesi Komite Medik RSUP Dr. M. Djamil Padang (2011 –
2013)
• Sekretaris DPM ASKES Regional 2 SUMBAR – RSUP Dr. M. Djamil Padang (2011 -2013)
• Ketua Komite Mutu Manajemen Risiko RSUP Dr. M. Djamil Padang (2013 -2016)
• Kepala Bagian Pulmonologi FK UNAND/ SMF Paru RSUP Dr. M. Djamil Padang (2017 –
2019)

What Will We Face Toward the New Normal Era?

Saat ini PPOK adalah penyebab kematian ke-4 di dunia1, dengan perkiraan
prevalensi global adalah 11.7%
Diperkirakan kematian terkait PPOK akan meningkat sebanyak 4.5 juta pada
tahun 2030

WHO (2010) : PPOK penyebab kecacatan ke-12 →(Tahun 2020 -> 5)

PPOK berdampak pada aspek sosial dan ekonomi

Di Eropa 36,8 Miliar Euro/Th Untuk Mengobati Ppok

What Will We Face Toward the New Normal Era? 4

 2020
1990

SYM/030/Okt12-Okt13/
Ischaemic heart Cerebrovaskular COPD lower respiratory trachea, Road traffic
disease disease infection bronchus and accidents
lung infection
PPOK penyebab kematian ketiga penyakit kronis di seluruh dunia
Murray CJL et al. Lancet 1997; 349:1498-1504
5

What Will We Face Toward the New Normal Era?

 PERMASALAHAN PPOK

∙ Faktor resiko penyebab PPOK masih banyak

ditemukan di
masyarakat 🡪 meningkatkan kemungkinan jumlah penderita.

∙ Angka harapan hidup meningkat 🡪 peningkatan jumlah pasien

∙ Jumlah perokok yang banyak 🡪 PPOK

20 %– 25 % perokok akan menderita PPOK

What Will We Face Toward the New Normal Era? 6

 Penyakit Paru Obstruktif Kronis

penyakit yang dapat dicegah dan diobati yang ditandai dengan gejala
pernapasan persisten dan keterbatasan aliran udara yang disebabkan oleh
saluran napas dan / atau kelainan alveolar yang biasanya disebabkan oleh
paparan signifikan terhadap partikel atau gas yang berbahaya” dan dipengaruhi
oleh faktor pejamu termasuk perkembangan paru yang abnormal.
Komorbiditas yang signifikan dapat berdampak pada morbiditas dan mortalitas

What Will We Face Toward the New Normal Era? 7

 Faktor Risiko PPOK

Beberapa faktor yang dapat mempengaruhi perkembangan penyakit PPOK adalah

Faktor risiko Keterangan
Genetik Defisiensi α-1 antitripsin
Umur & jenis kelamin Pria = wanita, namun wanita lebih rentan terhadap efek dari asap
tembakau dibandingkan laki-laki
Paparan terhadap partikel Rokok tembakau sebagai faktor risiko yang paling umum terhadap COPD

Status sosio-ekonomi Terdapat bukti yang kuat perihal korelasi yang terbalik antara
perkembangan COPD dengan status sosio-ekonomi seseorang
Asma Orang dewasa dengan asma memiliki risiko yang 12 kali lebih besar dalam
mendapatkan COPD, setelah penyesuaian faktor merokok
Bronkitis kronis Terdapat hubungan antara hipersekresi mukus dengan penurunan FEV1

Infeksi Riwayat infeksi saluran pernafasan, TB, dan HIV

What Will We Face Toward the New Normal Era?
 Kondisi Indonesia

Polusi udara di Prevalensi PPOK

30% Indonesia menempati

adalah 3.7%*
populasi Indonesia posisi ke-11 di (dibandingkan asma
adalah perokok Dunia. 4.5%* dan TB 0.4%**)
Riskesdas 2018 World Air Quality Report, Riskesdas 2013
berdasarkan setiap hari 2018 * Berdasar gejala; **
merokok dan kadang Berdasarkan estimasi berdasar diagnosa dokter
kadang merokok rata-rata konsentrasi
OM2.5 ((µg/m³)

What Will We Face Toward the New Normal Era? 9

What Will We Face Toward the New Normal Era? 10
Etiologi, Patofisiologi dan
Patologi PPOK

What Will We Face Toward the New Normal Era?

 Etiologi, Patofisiologi, dan Patologi PPOK

•Etiologi
•Merokok dan polutan
•Faktor host
•Pembatasan aliran udara
•Patofisiologi
•Pertumbuhan paru yang tidak sempurna •Manifestasi klinis
•Penurunan fungsi paru yang cepat •Gejala
•Inflamasi paru dan sistemik •Eksaserbasi
•Komorbiditas
•Patologi
•Gangguan dan abnormalitas saluran pernapasan kecil
•Empisema
•Efek sistemik

© 2021 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease What Will We Face Toward the New Normal Era?
Penilaian Gejala

What Will We Face Toward the New Normal Era?

 Modified mMRC-skala dyspnea & penilaian CAT

© 2021 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease What Will We Face Toward the New Normal Era?
Diagnosis PPOK

What Will We Face Toward the New Normal Era?

 Diagnosis PPOK

Gejala Faktor risiko

•Sesak napas •Faktor host
•Batuk kronis •Tembakau
•Sputum •pekerjaan
•Polusi dalam dan luar ruangan

Spirometri
•Diperlukan untuk menegakkan
diagnosis

© 2021 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease What Will We Face Toward the New Normal Era?
 Penilaian ABCD

© 2021 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease What Will We Face Toward the New Normal Era?
 Diagnosis Diferensial PPOK

• Asma
• Congestive heart failure
• Bronchiectasis
• Tuberculosis
• Obliterative bronchiolitis
• Diffuse panbronchiolitis

© 2021 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease What Will We Face Toward the New Normal Era?
Manajemen PPOK Stabil

What Will We Face Toward the New Normal Era?

Penilaian PPOK Stabil

Tabel Interpretasi dari CAT (COPD Assessment Test)

Skor CAT Interpretasi
>30 Sangat tinggi
>20 Tinggi
10 – 20 Sedang
< 10 Rendah

What Will We Face Toward the New Normal Era? 20

 Tujuan Pengobatan PPOK

• Mengurangi gejala
• Meningkatkan toleransi MENGURANGI GEJALA
• Meningkatkan status kesehatan
dan
• Mencegah perkembagan penyakit
• Mencegah dan mengobati eksaserbasi MENGURANGI RESIKO
• Mengurangi angka kematian

© 2021 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease What Will We Face Toward the New Normal Era?
 Pengobatan Farmakologis Inisial

Grup C Grup D
LAMA atau
≥ 2 eksaserbadi sedang atau ≥ 1 LAMA/LABA* atau
mengarah ke perawatan LAMA
ICS/LABA**
*pertimbangkan jika sangat bergejala ( e.g: CAT>20)
** pertimbangkan jika eos darah ≥ 300

Grup A Grup B
Bronkodilator kerja
0 atau 1 eksaserbasi sedang
(tidak dirawat) Bronkodilator panjang (LAMA atau
LABA)

mMRC 0-1 CAT< 10 mMRC ≥ 2 CAT> 10

What Will We Face Toward the New Normal Era?
 Lanjutan Pengobatan Farmakologis

1. Jika respon terhadap pengobatan inisial baik, PERTAHANKAN

2. Jika tidak:
• Pertimbangkan target predominan (sesak napas atau eksaserbasi)
Gunakan lajur eksaserbasi jika eksaserbasi dan sesak napas perlu di target
• Letakkan pasien pada kotak sesuai dengan pengobatan saat ini dan kemudia
ikuti indikasinyans
• Nilai respons, sesuaikan dan pantau
• Rekomendasi ini tidak lagi tergantung pada penilainan ABCD pada saat
diagnosis

© 2021 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease What Will We Face Toward the New Normal Era?
 *pertimbangkan jika eos ≥ 300 or eos ≥ 100 DAN ≥ 2 eksaserbasi sedang/1 rawat inap
**pertimbangkan de-ascalation ICS atau tukar jika timbul pneumonia, indikasi awal yang tidak sesuai atau respon yang
kurang baik terhadap ICS

© 2021 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease What Will We Face Toward the New Normal Era?
 ICS/LABA pada
Pengobatan PPOK

What Will We Face Toward the New Normal Era?

 Pada pasien dengan PPOK sedang sampai
sangat berat dengan eksaserbasi, ICS Baik perokok dan mantan-perokok
dikombinasi dengan LABA lebih efektif dengan PPOK mendapat benefit dari ICS
dibandingkan komponen tunggal dalam hal dalam perbaikan fungsi paru dan
memperbaiki fungsi paru, memperbaiki penurunan angka kejadian eksaserbasi
status kesehatan dan mengurangi angka
kejadian eksaserbasi

What Will We Face Toward the New Normal Era? 26

 Faktor yang dipertimbangkan pada saat
memulai pengobatan dengan ICS

© 2021 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease What Will We Face Toward the New Normal Era?
Data Manfaat ICS/LABA

What Will We Face Toward the New Normal Era?

 ICS/LABA secara bermakna menurunkan angka
kejadian eksaserbasi selama 3 tahun
25% rate reduction

Treatment effect P-value 95% CI The primary endpoint

of the effect of SFC
SFC vs. placebo 25% <0.001 0.69–0.81 on mortality did not
SFC vs. SAL 12% 0.002 0.81–0.95 achieve statistical
SFC vs. FP 9% 0.02 0.84–0.99 significance
This study compared SFC 50/500 μg twice daily (combination regimen; n=1533), with placebo (n=1524),
SAL alone (n=1521), or FP alone (n=1534) in patients with COPD for a period of 3 years (P=0.052)
*Exacerbations were defined as a symptomatic deterioration requiring treatment with antibiotics, systemic corticosteroids, hospitalisation, or a
combination of these
CI: Confidence interval; FP: Fluticasone propionate; SAL: Salmeterol; SFC: Salmeterol/Fluticasone propionate combination

The same results were first published in Calverley PM, et al. N Engl J Med. 2007;356:775–89. This graph has been independently created by GSK from the original.

What Will We Face Toward the New Normal Era?

 ICS/LABA secara bermakna memperbaiki
kualitas hidup pasien
Treatment P-value (95%
difference CI)
<0.001
SFC 50/500 vs Placebo −3.1
(-4.1, -2.1)
<0.001
SFC 50/500 vs SAL 50 −2.2
(-3.1, -1.2)
0.017
SFC 50/500 vs FP 500 −1.2
(-2.1, -0.2)
For the SGRQ the minimal clinically important difference is
−4 units

The primary endpoint of the effect of SFC on mortality

did not achieve statistical significance (P=0.052)

This study compared SFC 50/500 μg twice daily (combination regimen; n=1533), with placebo (n=1524),
SAL alone (n=1521), or FP alone (n=1534) in patients with COPD for a period of 3 years

CI: Confidence interval; FP: Fluticasone propionate; SAL: Salmeterol; SFC: Salmeterol/fluticasone propionate combination; SGRQ: St George’s Respiratory Questionnaire

What Will We Face Toward the New Normal Era?

The same results were first published in Calverley PM, et al. N Engl J Med. 2007;356:775–89. This graph has been independently created by GSK from the original. 30
 TORCH: Kaplan-Meier probabilitas efek samping
kardiovaskular selama 3 tahun

Hazard ratio
Active vs PLA: 0.96+ 1.00 + 0.83* 0.93 ‡ ‡ 0.93 ‡ ‡ 0.76‡
95% CI
(0.82, 1.13) (0.85, 1.18) (0.70, 0.98) (0.75, 1.16) (0.75, 1.15) (0.61, 0.95)
Active vs PLA:
‡‡
+
p=non-significant; *p=0.031 p=non-significant; ‡ p=0.016

AE: Adverse event; CI: Confidence interval; FP: Fluticasone propionate; PLA: Placebo; SAL: Salmeterol; SFC: Salmeterol/fluticasone propionate combination
The same results were first presented in Calverley PM et al. Thorax 2010; 65: 719–25. These figures have been independently created from the original by GSK
31
What Will We Face Toward the New Normal Era?
 Perbedaan 25%
Perbedaan −18% p=0.006
p=0.186 (95% CI: 0.60, 0.92)
(95% CI: 0.92, 1.51)

Pasien dengan eos ≥2% lebih memberikan

respon terhadap SFC dibandingkan TIO
What Will We Face Toward the New Normal Era?
Data Resiko ICS/LABA

What Will We Face Toward the New Normal Era?

 Insiden terjadinya pneumonia sebanding antara
semua kelas ICS/LABA

Sharafkhaneh et al. 2012 (n=1219) Wedzicha et al. 2014 (n=1186)

Patients (%)

Kardos et al. 2007 (n=994) Ferguson et al. 2008 (n=782) Anzueto et al. 2009 (n=797)

Pneumonia merupakan kejadian yang tidak diinginkan yang umum

ditemukan pada semua kelas ICS/LABA
Bud/Form, budesonide/formoterol; FP, fluticasone propionate; Sal, salmeterol; SFC, salmeterol/fluticasone propionate; BDP/Form: Beclometasone dipropionate/formoterol

Sharafkhaneh et al. Respir Med 2012; 106: 257–68; Kardos et al. Am J Respir Crit Care Med 2007; 175: 144–9; Wedzicha et al. Respir Med 2014: 108: 1153–62; Ferguson et al. Respir Med 2008;
102: 1099–108; Anzueto et al. COPD 2009; 6: 320–9
What Will We Face Toward the New Normal Era? PM-ID-FPS-PPT-220003 AD:02/22 ED:02/24

Diagnosis PPOK
• harus didasari oleh
penilaian gejala dan faktor
risiko serta pemeriksaan
spirometry untuk
menegakkan diagnosis
PPOK
What Will We Face Toward the New Normal Era?
KESIMPULAN
Pengobatan inisial PPOK
• disesuaikan dengan penilaian ABCD pasien PPOK, jika pasien respon
terhadap pengobatan pertahankan
• Jika pasien tidak respon terhadap pengobatan inisial, ikuti alur
berdasarkan target pengobatan (sesak napas atau eksaserbasi)
• Pertimbangkan pemberian ICS/LABA pada pasien dengan eos ≥ 300
or eos ≥ 100 DAN ≥ 2 eksaserbasi sedang/1 rawat inap
 Terima Kasih

What Will We Face Toward the New Normal Era?