Penatalaksanaan

Holistik PPOK

Faisal Yunus

Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi,

Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia-Rumah Sakit
Pusat Respirasi Nasdional Persahabatan, Jakarta
 Pendahuluan

Penyakit Paru Obstruktif krunik (PPOK) adalah penyakit

kronik saluran napas yang bersifat peogresif
Prevalens penyakit terus meningkat karena berbagai faktor
antara lain karena kebiasaan merokok, polusi udara,
kemajuan industri dan asap kendaraan bermotor
 www.goldcopd.org

REVISED 2011
 Penyakit paru obstruktif kronik (PPOK)
adalah penyakit yang umum, dapat
dicegah dan diobati ditandai dengan
Definisi gejala respirasi yang persisten dan
PPOK obstruksi saluran napas disebabkan
karena kelainan pada saluran napas
dan/atau alveolar yang biasanya akibat
dari pajanan partikel atau gas
© 2020 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

berbahaya
 Diagnosis PPOK

FAKTOR RISIKO
GEJALA
Sesak napas Rokok
Batuk kronik Pekerjaan
Sputum Polusi di dalam dan
r
luar ruangan

è
SPIROMETRI: Diperlukan untuk
menegakan diagnosis
GOLD 2017
Klasifikasi PPOK
 Penilaian Kombinasi PPOK

(GOLD Classification of Airflow Limitation)

history)
(Exacerbation
Risiko
C D >>2
2

1
A B 0
mMRC 0-1 mMRC > 2
Risiko

CAT < 10 CAT > 10

Gejala
(mMRC atau CAT skor))
GOLD: Global Initiative for Obstructive Lung Disease
mMRC: modified British Medical Research Council
CAT: COPD Assessment Test GOLD 2013
 Penilaian Gejala
mMRC Dyspnea scale
(modified Medical Research Council)
Grade 0 I only get breathless with strenuous exercise.

I get short of breath when hurrying on level ground

Grade 1
or walking up a slight hill.

On level ground, I walk slower than people of the

Grade 2 same age because of breathlessness, or have to stop
for breath when walking at my own pace.

I stop for breath after walking about 100 yards or

Grade 3
after a few minutes on level ground.
I am too breathless to leave the house or I am
Grade 4
breathless when dressing.
© 2017
CAT Penilaian Gejala (CAT Questionnaire)

COPD Assessment
Test (CAT):
An 8-item measure
of health status
impairment in
COPD
(http://catestonline.
org).

Catestonline.org
 Klasifikasi PPOK

Risiko tinggi , Risiko tinggi, ≥2

gejala jarang gejala sering
Risiko
Riwayat
1 Eksaserbasi
Risiko Risiko
rendah, rendah,
gejala jarang gejala sering 0
mMRC 0–1 mMRC ≥2
CAT <10 CAT ≥10
Gejala
CAT, COPD Assessment Test; mMRC, Modified British Medical Research Council Questionnaire GOLD, 2011
Komorbid pada PPOK
 Komorbid PPOK

• Penyakit kardiovaskular (penyakit jantung iskemik, gagal

jantung, aritmia, penyakit vascular perifer dan hipertensi)
• Osteoporosis
• Ansietas dan depresi
• Kanker paru
• Sindrom metabolic dan DM
• GERD
• Bronkiektasis
• OSA

© 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

 Delresi

•Rosrita NN, Yunus F, Ginting TT, Nurwidya F. 2015

•Prevalens depresi penderita PPOK pada penelitian ini
adalah 19.1%.
Grup PPOK B (gejala banyak dan risiko sedikit) dan D
(gejala banyak dan risiko tinggi) mempunyai subjek
depresi paling banyak.
Prevalens Hipertesi Pulmoner
pada PPOK
 Osteoporosis

•Handoko D, Yunus F, Antariksa B, Rochsismandoko.

2015
•Prevalens osteoporosis pada pasien PPOK stabil di
RSUP Persahabatan adalah sebesar 37,5%.
 Sindrom Metabolik dan DM

Azzahara E, Yunus F, Antariksa B, Yassir. 2018

~ Prevalens sindrom metabolik pada pasien PPOK adalah 15,6%
dengan GOLD 1 sebesar 20%, GOLD 2 sebesar 30%, GOLD 3
sebesar 40 % dan GOLD 4 sebesar 10%.

Pangaribuan M, Yunus F, Damayanti T, Rochismandoko. 2017 dkk

~ Prevalens diabetes melitus pada pasien PPOK di SUP
Persahabatan adalah sebesar 21.9% .
 OSA PADA PPOK
Kelainan Kardiovaskular
• Putrawan UA, Antariksa B, Yunus F, Basalamah MA. 2015
• Prevalens gagal jantung kanan pada pasien PPOK di RSUP
Persahabatan adalah sebesar 11,4%.
• Prevalens gagal jantung kiri pada pasien PPOK di RSUP
Persahabatan adalah 5,7%.

• Gozali A, Yunus F, Ratnawati, Basalamah MA 2018

1. Prevalens aritmia berdasarkan EKG pada pasien PPOK stabil di
RSUP Persahabatan sebesar 24,1%
Prevalens Hipertesi Pulmoner
pada PPOK
 GERD

• Hafiz M, Fahmi M, Yunus F, Suryamin M. 2018

• Prevalens PRGE pada penelitian ini adalah 40% (16/40). Hasil
ini lebih tinggi dibandingkan populasi pasien umum di Jakarta
dengan gejala dyspepsia yaitu sekitar 22-25%.
 Tujuan Penatalaksanaan PPOK

•Menghilangkan gejala
Mengurangi
•Memperbaiki toleransi latihan
Gejala
•Memperbaiki status kesehatan

•Mencegah perburukan penyakit

Mengurangi
•Mencegah dan terapi eksaserbasi Risiko
•Mengurngi kematian
Source: GOLD guideline 2011 Update
Penatalaksanaan PPOK Stabil
 Penatalaksanaan PPOK Stabil

❖ Penetalaksanaan Non-Farmakologis
❖ Penatalaksanaan Farmakologis (Obat-obatan)
Penatalaksanaan Non-Farmakologis

❖ Mengurangi faktor risiko

❖ Berhenti merokok
❖ Vaksinasi
❖ Menghindari polusi
❖ Rehabilitasi
❖ Nutrisi
Mengurangi Faktor Risiko
 Mengurangi Faktor Risiko

❖ Mengurangi pajanan
~ asap rokok
~ debu
~ zat tempat kerja
~ polusi udara
❖ Berhenti merokok (evidence A)
❖ Berhenti merokok dengan cepat adalah
efektif (evidence A)
Berhenti Merokok
Berhenti
Merokok Berhenti Merokok

•Mempunyai kontribusi yang besar dalam

pelaksanaan PPOK
•Pasien hendaklah selalu disarankan untuk
berhenti merokok
•Berhenti meokok terbukti sebagai faktor
terpenting dalam mengurangi progresivitas
PPOK (Evidence A)
Strategi
Berhenti Berhenti Meroko
Merokok
5A
• Ask (Ditanya apa mau berhenti merokok)
• Advice (Dinasehati untuk berhenti merokok)
• Assess (Dinilai apakah kemeuannya kuat)
• Assist (Dibantu untuk berhenti merokok)
• Arrange (Direncanakan waktu untuk berhenti
merokok)
Vaksinasi
Vaksinasi
Vaksinasi

•Vaksinasi pneumokokus untuk pasien berumur di

atas 60 tahun
Hindari Polusi
Polusi di
Dalam ruangan
Outdoor
Polusi di luar
Pollution
ruangan
Rehabilitasi
 Rehabilitasi

Rehabilitasi paru (latihan napas dan

latihan otot rangka)
~ mengurangi gejala
~ memperbaiki kualitas hidup
~ meningkatkan kondisi fisis dan emosi
 Nutrisi

•Nutrisi diberikan terutama pada yang

malnutrisi
•Pemberian Vit C, Vit E, Zink dan selenium
bermanfaat meningkatkan uji jalan 6
menit, kekuatan otot napas dan kualitas
hidup ada yang malnutrisi
© 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Obat-obatan
 Obat-obat PPOK

• Beta2 agonis (SABA dan LABA)

• Antikolinergik (SAMA dan LAMA)
• Kombinasi SABA + SAMAdalamn satu inhaler
• Kombinasi LABA + LAMA dalam satu inhaler
• Metilsantin
• Inhalasi Kortikosteroid (ICS)
• Kombinasi LABA + ICS dalam satu inhaler
(LABACs)
• Kortikosteroid sistemik
• Phosphodiesterase-4 inhibitors
© 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
 Terapi Awal PPOK
Grup C Grup D
≥ 2 eksaserbasi atau ≥
LAMA atau
1 eksaserbasi yang
memerlukan rawat LAMA LAMA/LABA* atau
ICS/LABA**
inap *Pertimbangkan jika sangat bergejala ( contoh: CAT>20)
** Pertimbangkan jika eosinophil darah ≥ 300

0 atau 1 Grup A Grup B

eksaserbasi (tidak Bronkodilator

memerlukan rawat Bronkodilator kerja Lama (LAMA
inap) atau LABA)
© 2020 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

mMRC 0-1 CAT< 10 mMRC ≥ 2 CAT> 10

 Terapi Lanjut PPOK
Jika pasien respons terhadap pengobayan awal, pertahankan
pengobatan yang diberikan
Jika tidak respons:
❑ Pertimbangkan perubahan terapi berdasarkan target (gejala atau
eksaserbasi)
❑ Tempatkan pasien pada kotak sesuai dengasns pengobatan saat ini
❑ Amati Respons, Sesuaikan (adjust) dan periksa respon (Telaah)
❑ Rekomendasi ini tidak mengacu pada pengelompokan ABCD pada
saat diagnosis
© 2020 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Terapi Lanjutan PPOK
Terapi Lanjutan - SesakNapas
 Follow up treatment

Terapi Lanjutan - Eksaserbasi

LAMA or LABA

**
LAMA + LABA ** LABA + ICS
If eos ≥100
If eos <100

LAMA + LABA + ICS

In former smokers

Roflumilast
FEV1 <50% & chronic bronchitis Azithromycin

*Consider ICS if eosinophils >300 or eosinophils ≥100 AND ≥2 exacerbations or one hospitalization.
@2021 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
**Consider de-escalation of ICS or switch if pneumonia, inappropriate original indication or lack of response to
ICS.
45

Ktor

GOLD 2022: Faktor Pertimbangan dalam Pemberian ICS

Factors to consider when initiating ICS treatment in combination with one or two long-acting bronchodilators (note the
scenario is different when considering ICS withdrawl):

STRONG SUPPORT CONSIDER USE AGAINST USE

• History of hospitalization(s) for

exacerbation of COPD ' • Repeated pneumonia events
• 1 moderate exacerbation of
• ≥2 moderate exacerbations of • Blood eosinophils <100
COPD per year'
COPD per year' cells/µL*
• Blood eosinophils >300 cells/µL* • Blood eosinophils 100-300
• History of mycobacterial
• History of, or concomitant, cells/µL*
infection
asthma

Despite appropriate long acting bronchodilator maintenance therapy (see Table 4.3 and Figure 3.4 for recommendations);
*note that blood eosinophil should be seen as acontinuun quoted values represent appropriate out-points;
Eosinophil counts are likely to fluctuate.

@2020 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, all rights reserved. Use is by express license from the owner
Siklus Penatalaksanaan PPOK
GOLD 2020

Telaah
• Gejala: Dispnea
• Eksaserbasi

Sesuaikan Nilai
• Eskalasi • Teknik inhalasi dan
• Ganti alat inhalasi atau kepatuhan
obat • Pendekatan
• Deeskalasi non-farmakologi
(termasuk rehabilitasi
medis dan edukasi
penatalaksanaan
mandiri)
Eksaserbasi Akut PPOK
 Definisi Eksaserbasi

Suatu keadaan dalam perjalanan penyakit

PPOK yang ditandai oleh perubahan dari
variasi normal gejala sesak, batuk
dan/atau sputum dari keadaan sehari-hari
yang awitannya akut dan membutuhkan
perubahan pengobatan dari yang regular

© 2021 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

Bersifat reversibel sebagian
Makin sering serangan, makin buruk prognosisnya
Eksaserbasi mulai dari ringan sampai sangat berat
Meningkatkan kematian
Menurunkan kualitas hidup
Dapat dicegah
 Etiologi Eksaserbasi
✔Infeksi (virus, bakteri), zat polutan
✔Didahului oleh ISPA
✔Kolonisasi bakteri 🡪 30% pada
saluran napas 🡪 sderajat obstruksi
✔Hill dkk.: jumlah kolonisasi kuman
berhubungan dengan inflamasi
✔Polusi di dalam dan di luar ruangan
✔Perubahan cuaca
Etiologi Eksaserbasi pada PPOK

Non-infeksi
(mis, polusi udara,
perubahan cuaca,
nonkomplain dll.)
~20%
Infeksi
(Bakteri)
~50%
Infeksi
(Virus)
~30%
Obaji A, Sethi S. Drugs and Aging 2001;18:1-11.
Polusi di
Dalam ruangan
Outdoor
Polusi di luar
Pollution
ruangan
 Dampak Klinis PPOK:
Konsekuensi dari Eksaserbasi
Penuruna
Percepatan
n penurunan
kualitas FVEP1
hidup
Eksaserb
asi
Peningkatan Peningkatan
hospitalisasi biaya
dan langsung
kematian dan
tidak
 Perjalanan Penyakit PPOK
Gejala

Eksaserbas
i

Eksaserbasi
Perburukan
Eksaserbasi

Meninggal
Adapted from Editorials British Journal of General Practice, Dec
2004 55
 Klasifikasi Eksaserbasi PPOK
(Kriteria Anthonisen)
❑ Ringan bila hanya satu gejala, diberikan
bronkodilator
❑ Sedang bila ada dua gejala, diberikan
bronkodilator, kortikosteroid dan/atau
antibiotik
❑ Berat bila ada tiga gejala, pasiennya dirawat
© 2017 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
Penatalaksanaan Eksaserbasi Akut
 Pilihan Pengobatan

Tujuan pengobatan: mengurangi dampak negatif

eksaserbasi yang terjadi dan mencegah
berkembangnya kejadian ikutan
Tatalaksana dapat dilakukan di rawat jalan
maupun rawat inap
Terapi farmakologis mencakup bronkodilator,
kortikosteroid dan antibiotik
 Terapi Farmakologis
• Bronkodilaor
❖ Inhalasi beta2-agonis kerja cepat
❖ Inhaler dosis terukur dan nebulisasi
❖ Bronkodilator kerja lama dilanjutkan selama
eksaserbasi atau dimulai secepatnya
❖ Metilsantin intravena diberikan bila pasien dirawat
 Terapi Farmakologis
• Glukokortikoid
❖ Prednison 40 mg/hari selama 5 hari
❖ Nebulisasi budesonid tunggal memberikan
manfaat yang sama dengan metilprednisolon
intravena
❖ Efikasi yang rendah pada pasien dengan kadar
eosinofil rendah
 Terapi Farmakologis
• Antibiotik
❖ Tiga gejala utama: Sesak napas memberat,
peningkatan jumlah sputum dan sputum
purulent
❖ Lama pemberian 5-7 hari
❖ Antibiotik empiris: aminopenisilin dengan asam
klavulanat, makrolid atau levofloksasin
❖ Pemberian oral atau intravena
 Published:
2017

Roberto W. Dal Negro1, Jadwiga A. Wedzicha2, Martin Iversen3, Giovanni

Fontana4, Clive Page5, Arrigo F. Cicero6, Edoardo Pozzi7 and Peter M.A. Calverley8
on behalf of the RESTORE group9

Published:
2019

Peter M.A. Calverley1, Clive Page2, Roberto W. Dal Negro3, Giovanni Fontana4,
Mario Cazzola5, Arrigo F. Cicero6, Edoardo Pozzi7, Jadwiga A. Wedzicha8
 RESTORE
(Reducing
Exacerbations
Tujuan utama penelitian ini adalah untuk melihat efek dari ERDOSTEINE
andpada
Symptoms
pasien PPOK.
by Treatment
Desain Penelitian: Prospektif, uji acak, buta ganda, kontrol plasebo,
with Oral Multisenter pada 47 rumah sakit dengan klinik paru di 10 negara
multisenter.
eropa.
Erdosteine)
Subjek : 467 pasien (dibagi menjadi 2 group), berumur 40-80 tahun,
klasifikasi GOLD II/III.

Tatalaksana:
Pasien menerima ERDOSTEINE 300 mg dua kali sehari atau plasebo
sebagai tambahan terapi pada dosis terapi kontrolnya selama 12 bulan.
COPD: new concepts in COPD management

Intervensi awal untuk

pengobatan PPOK
sedang dan berat
dan eksaserbasi
ringan akan
memperlambat
penurunan fungsi
paru
2015
Welte et al. Int J Clin Prat
 The RESTORE data post-hoc analysis
Pada analisis post-hoc terhadap 254 pasien PPOK sedang – berat*. Setelah
diterapi selama 1 Tahun dengan ERDOSTEINE tercatat 127 eksaserbasi.

*FEV1% 50-80
Total
127
Erdosteine Placebo
53 74
(42.1%) (57.8%)
 Post-hoc analysis: mean exacerbation rate
RESTORE - all patients Moderately severe patients
Mild exacerbations rate per Mean exacerbations rate per
patient/year patient/year
P=0.01

19.4% 47.0%
P=0.03
reduction reduction

Erdosteine Placebo Erdosteine Placebo

The RESTORE Study, ERJ 2017. Calverley et al. Poster presented at ERS 2018
 Post-hoc analysis: exacerbation duration
RESTORE - all patients Moderately severe patients
Mean exacerbation duration per Mean exacerbation duration per
patient/year patient/year

P=0.023 P=0.022

- 24.6% - 26.0%
reduction reduction

Erdosteine Placebo Erdosteine Placebo

The RESTORE Study, ERJ 2017. Calverley et al. Poster presented at ERS 2018
 Erdosteine: time free from exacerbations
Mean free days from exacerbations in Mean free days from exacerbations in

RESTORE - all patients Moderately severe patients

P<0.001
P=0.008

39 51 days
39 days
days free
free
free

Erdosteine Placebo Erdosteine Placebo

 Analisis Post-hoc : frekuensi dan lama
eksaserbasiserta hari bebas eksaserbasi

Erdosteine mengurangi frekuensi dan lama

eksaserbasi serta hari bebas eksaserbasi.
Efek ini lebih efektif pada pasien ‘early
stage’ (PPOK sedang/GOLD II dengan
eksaserbasi ringan sampai sedang)

ICS prescribing rate in COPD patients range from 42% to 86% (Miravittles et al. Resp. Res.
2017)
 Video Tentang PPOK
•Youtube
•Diagnosis dan enatalaksanaan PPOK. Faisal Yunus

•https://www.youtube.com/watch?v=B9tlfxS-d2M&t=238s

•Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) Faisal Yunus

•https://www.youtube.com/watch?v=77XDvW4H85g
 Kesimpulan
❖ Penyakit Paru Obstruktif Kronik merupakan penyakit kronik
saluran napas yang brtsifat progresif
❖ Klasifikasi PPOK berdasarkan risiko eksaserbasi dan gejala
❖ Pengobaan PPOK stabil tergantung dari klasifikasi PPOK
❖ Eksaserbasi akut adalah perburukan gejala yang memerlukan
tambahan pengobatan, bisa ringan, sedang atau berat
❖ Pemberian Erdostein 300 mg dua kali sehari menurunkan
frekuensi, lama dan hari bebas eksaserbasi dibandingkan
plasebo
Semoga TETAP SEHAT
TETAP SEMANGAT
TETAP SELAMAT.

Aamiin!
FY