NEW APPROACH FOR MAXIMIZING

INHALED BRONCHODILATORS IN
COPD MANAGEMENT
Dr. dr. Masrul Basyar, Sp.P(K), FISR,
FAPSR

What Will We Face Toward the New Normal Era?

DR. Dr. Masrul Basyar, Sp.P (K), FISR, FAPSR

PENDIDIKAN:

• Dokter Umum, FK Universitas Andalas, Padang : Tamat 1995

• Sp1 : Spesialis Paru, FK Universitas Andalas, Padang 2007

• Sp2 : Konsultan Asma dan PPOK, 2014

• Doktor Biomedik FK Universitas Andalas, Padang : 2017

What Will We Face Toward the New Normal Era?

DR. Dr. Masrul Basyar, Sp.P (K), FISR, FAPSR

PEKERJAAN:
• Pimpinan Puskesmas Talang Kabupaten Solok (1996-1999)
• Dokter Spesialis Paru di RSUP Dr. M. Djamil Padang/ Staff di Bagian Pulmonologi dan
Kedokteran Respirasi FK UNAND (2007 – sekarang)
• Staf Bagian Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi FK Unand (2007 –Sekarang)
• Sekretaris Bagian Pulmonologi FK UNAND/ SMF Paru RSUP Dr. M. Djamil Padang
(2011-2013)
• Sekretaris Sub. Etik dan Disiplin Profesi Komite Medik RSUP Dr. M. Djamil Padang (2011 –
2013)
• Sekretaris DPM ASKES Regional 2 SUMBAR – RSUP Dr. M. Djamil Padang (2011 -2013)
• Ketua Komite Mutu Manajemen Risiko RSUP Dr. M. Djamil Padang (2013 -2016)
• Kepala Bagian Pulmonologi FK UNAND/ SMF Paru RSUP Dr. M. Djamil Padang (2017 –
2019)

What Will We Face Toward the New Normal Era?

 Saat ini PPOK adalah penyebab kematian ke-4 di dunia, dengan
perkiraan prevalensi global adalah 11.7%

Diperkirakan kematian terkait PPOK akan meningkat sebanyak 4.5 juta

pada tahun 2030

WHO (2010) : PPOK penyebab kecacatan ke-12 → (Tahun 2020 -> 5)

PPOK berdampak pada aspek sosial dan ekonomi

DI EROPA 36,8 MILIAR EURO/TH UNTUK MENGOBATI PPOK

What Will We Face Toward the New Normal Era? 4

 PERMASALAHAN PPOK

∙ Faktor resiko penyebab PPOK masih banyak

ditemukan di
masyarakat 🡪 meningkatkan kemungkinan jumlah penderita.

∙ Angka harapan hidup meningkat 🡪 peningkatan jumlah pasien

∙ Jumlah perokok yang banyak 🡪 PPOK

20 %– 25 % perokok akan menderita PPOK

What Will We Face Toward the New Normal Era? 5

Penyakit Paru Obstruktif Kronis
Definisi berdasarkan GOLD 2022
penyakit yang dapat dicegah dan diobati yang ditandai dengan
gejala pernapasan persisten dan keterbatasan aliran udara yang
disebabkan oleh saluran napas dan / atau kelainan alveolar yang
biasanya disebabkan oleh paparan signifikan terhadap partikel
atau gas yang berbahaya” dan dipengaruhi oleh faktor pejamu
termasuk perkembangan paru yang abnormal.
Komorbiditas yang signifikan dapat berdampak pada morbiditas
dan mortalitas

What Will We Face Toward the New Normal Era? 6

 Faktor Risiko PPOK

Beberapa faktor yang dapat mempengaruhi perkembangan penyakit PPOK adalah

Faktor risiko Keterangan
Genetik Defisiensi α-1 antitripsin
Umur & jenis kelamin Pria = wanita, namun wanita lebih rentan terhadap efek dari asap
tembakau dibandingkan laki-laki
Paparan terhadap Rokok tembakau sebagai faktor risiko yang paling umum terhadap
partikel COPD
Status sosio-ekonomi Terdapat bukti yang kuat perihal korelasi yang terbalik antara
perkembangan COPD dengan status sosio-ekonomi seseorang
Asma Orang dewasa dengan asma memiliki risiko yang 12 kali lebih besar
dalam mendapatkan COPD, setelah penyesuaian faktor merokok
Bronkitis kronis Terdapat hubungan antara hipersekresi mukus dengan penurunan
FEV1
Infeksi Riwayat infeksi saluran pernafasan, TB, dan HIV
What Will We Face Toward the New Normal Era?
What Will We Face Toward the New Normal Era? 8
What Will We Face Toward the New Normal Era? 9
Sesak Napas Batuk Mudah lelah
Berkurangnya aliran puncak inspirasi
What Will We Face Toward the New Normal Era? 10
INHALER TERBAIK ADALAH
MUDAH DIGUNAKAN OLEH SEMUA TIPE PASIEN
PPOK

Many real inhalers struggle to inhale and

Ternyata tanpa
patients havekita sadari,peak
suboptimal pasien harus flow
inspiratory berupaya
(PIF)
keras untuk menginhalasi obat inhalernya dan
tidak mampu mencapai aliran puncak inspirasi

What Will We Face Toward the New Normal Era? 11

 DALAM MEMUTUSKAN TERAPI PPOK, KITA SELALU MEMPERTIMBANGKAN PILIHAN MOLEKUL OBAT,
NAMUN APAKAH THE REAL INHALERS DIPERHITUNGKAN?
Banyak sekali inhaler yang bisa dipilih,
tapi apakah kita periksa kemampuan
pasien?

UNREALIZED UNMET NEEDS:

TERNYATA BANYAK INHALER YANG SULIT DIGUNAKAN

PARADOKS PPOK
Pasien PPOK memiliki paru Obat PPOK yang tersedia dalam
obstruktif, DPI mengharuskan pasien inspirasi
tidak mampu melakukan inspirasi kuat agar obat teraktivasi optimal
kuat

PPOK, Penyakit Paru Obstruktif Kronik

1. Loh CH, et al. Ann Am Thorac Soc. 2017;14(8):1305-1311. 2. Ghosh S, et al. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv. 2017;30(6):381-387.
What Will We Face Toward the New Normal Era?
 Diagnosis dan Penilaian PPOK

© 2021 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease What Will We Face Toward the New Normal Era?
 PPOK Berbahaya dan Perlu Terapi Sedini Mungkin

Terapi sebaiknya segera diberikan karena berdampak pada

eksaserbasi dan kualitas hidup

Eksaserbasi PPOK dapat terjadi tiba- tiba dan

kapan saja
1. Siklus eksaserbasi PPOK biasanya terjadi karena
adanya eksaserbasi sebelumnya
2. Setiap kejadian eksaserbasi PPOK akan berdampak
pada semakin memburuknya penyakit
3. Eksaserbasi berkaitan dengan kualitas hidup

What Will We Face Toward the New Normal Era?

Dampak Eksaserbasi

What Will We Face Toward the New Normal Era?

 STRATEGI GOLD 2022
MAKSIMALKAN BRONKODILATASI MERUPAKAN HAL YANG PALING UTAMA
DALAM MENCAPAI TUJUAN TERAPI PADA PPOK STABIL

Memaksimalkan
bronkodilatasi

Pencegahan
Kontrol gejala
eksaserbasi

Mengurangi gejala
Memperbaiki gejala
Meningkatkan toleransi aktivitas fisik
Meningkatkan status kesehatan

Mengurangi risiko
Mencegah dan mengobati eksaserbasi
Mencegah perkembangan penyakit
Mengurangi mortalitas

PPOK, Penyakit Paru Obstruktif Kronik

©2022 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

What Will We Face Toward the New Normal Era?

 STRATEGI GOLD 2022
PENTINGNYA MEMASTIKAN PASIEN MAMPU MENGINHALASI ALAT INHALERNYA

Edukasi dan latihan teknik inhaler harus dilakukan dan

Pilihan alat inhaler harus MENYESUAIKAN INDIVIDU PASIEN, rutin dinilai
tergantung pada akses, biaya, dokter, dan Ganti alat inhaler jika pasien tidak mampu
YANG TERPENTING, KEMAMPUAN PASIEN dan pilihan pasien menggunakannya (INHALASI TIDAK OPTIMAL)

PPOK, Penyakit Paru Obstruktif Kronik

©2022 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

What Will We Face Toward the New Normal Era?

 STRATEGI GOLD 2022
JIKA PEMILIHAN INHALER YANG TEPAT DILAKUKAN SEJAK TERAPI AWAL,
MAKA TUJUAN TERAPI SEHARUSNYA TERCAPAI HANYA DENGAN MONOTERAPI

Pada PPOK, mayoritas pasien mengalami dyspnea. Sehingga, perlu dipertimbangkan alat inhaler yang mudah diinhalasi
oleh pasien dengan optimal agar tujuan terapi tercapai

Hingga 82% pasien PPOK yang sudah diterapi masih

mengalami dyspnea* yang berkaitan dengan
sub-optimal peak inspiratory flow (PIF)

Dyspnea

Obstruksi saluran napas

Hiperinflasi
Sekitar
82% pasien PPOK
10-25%
Menurunnya kapasitas
pasien PPOK
inspirasi & kemampuan otot
inspirasi

↓ PIF

Peak inspiratory flow

*Dari 49,438 pasien PPOK yang diidentifikasi dalam Clinical Practice Research Datalink,
merupakan data-base elektronik riwayat medik
PPOK, Penyakit Paru Obstruktif Kronik
1. ©2022 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease; 2. Mahler D. Ann Am Thorac Soc. 2017;14(7):1103-1107; 3. Gagnon P et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2014;9:187-201; 4. O’Donnell DE,
Laveneziana P. JCOPD. 2006;3(4):219-232; 5. Loh CH et al. Ann Am Thorac Soc. 2017;14(8):1305-1311; 6. Gosselink R et al. Eur Respir J. 2011;37(2):416-425; 7. Müllerová H, et al. PLoS One 2014; 9: e85540; 8.
Kardos P, et al. Respir Med 2017; 124: 57–64.
What Will We Face Toward the New Normal Era?
 FREKUENSI EKSASERBASI PPOK DALAM PRAKTEK SEHARI-HARI
TIDAK BANYAK PASIEN YANG DIIDENTIFIKASI SEBAGAI “SERING EKSASERBASI”

Pasien PPOK dapat dikategorikan sebagai “sering eksaserbasi” jika dalam 1 tahun, pasien mengalami
≥2 eksaserbasi sedang/berat atau 1x eksaserbasi yang memerlukan hospitalisasi

PPOK, Penyakit Paru Obstruktif Kronik

1. Koblizek V, et al. Eur Respir J 2017;49:1601446; 2. Miravitlles M, et al. Int J Tuberc Lung Dis 2015;8:992–998; 3. Vogelmeier C, Respir Res 2019

What Will We Face Toward the New Normal Era?

 PERUBAHAN TERAPI BERDASARKAN TARGET

Eksaserbasi yang berulang :

Perlu dipikirkan apakah teknik Inhaler sudah benar??

© 2020 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease What Will We Face Toward the New Normal Era?
 TERAPI PPOK YANG EFEKTIF
JIKA OBAT MENCAPAI BAGIAN PERIFER PARU & PASIEN MERASA
MUDAH MENGINHALASI OBAT INHALERNYA

FAKTOR PASIEN
DESAIN ALAT INHALER
(TIDAK DAPAT DIMODIFIKASI, TERKAIT DENGAN
MOLEKUL YANG DIPILIH) Peak inspiratory flow rate1,3,5
(KARAKTER PENYAKIT)
Kecepatan aerosol1–4

Durasi aerosol 4 Teknik inhaler3,6

Kepatuhan7
1–3,5
Ukuran partikel

Pemahaman dan
komunikasi
Resistensi alat inhaler3,5*
Pilihan pasien1,3,8

PPOK, Penyakit Paru Obstruktif Kronik

*Hanya berlaku untuk DPI
1. Usmani OS. Ther Clin Risk Manag. 2019; 15: 461–472; 2. Dalby RN, et al. Med Devices (Auckl). 2011; 4: 145–155; 3. Capstick TG, Clifton IJ. Expert Rev Respir Med. 2012; 6: 91–103; 4. Hochrainer D, et al. J
Aerosol Med. 2005; 18: 273–282; 5. Virchow JC, et al. Respir Med. 2008; 102: 10–19; 6. Newman SP. Eur Respir Rev. 2005; 14: 102–108; 7. Darba J, et al. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2015; 10: 2335–2345; 8.
Rogliani P, et al. Respir Med. 2017; 124: 6–14.
What Will We Face Toward the New Normal Era?
 KESALAHAN MENGGUNAKAN ALAT INHALER
MAYORITAS (94%) PASIEN TIDAK MAMPU MENGGUNAKAN MDI/DPI DENGAN
BENAR
WALAUPUN SUDAH DIBERI EDUKASI/LATIHAN

Proporsi kesalahan pasien menggunakan MDI Frekuensi kesalahan dengan DPI

Teknik benar
(ASMA & PPOK)

Tidak optimal/ tidak

berhasil

Metode edukasi
• Komunikasi verbal
• Demo alat
• Kedua-duanya

Kesalahan
• 27% aktuasi terlalu awal atau tidak sama sekali dilakukan
• 27% inspirasi terlalu cepat 75% pasien sudah diberikan
• 40% sub-optimal PIF (waktu inhalasi dan/atau menahan napas terlalu
singkat)
edukasi/latihan

PPOK, Penyakit Paru Obstruktif Kronik; MDI, metered-dose inhaler; DPI, dry powder inhaler; sPIF, sub-optimal inspiratory flow
1. Shealy MK et al. RESPIRATORY CARE. 2017 as DOI: 10.4187/respcare.05246; 2. Lavorini F et al. Respir Med 2008; 102; 593-604

What Will We Face Toward the New Normal Era?

 DESAIN & TEKNOLOGI ALAT INHALER
TIDAK SEMUA ALAT INHALER SAMA

Fitur desain, profil inhalasi, dan pertimbangan pasien untuk ketiga golongan utama alat inhaler genggam
Walaupun DPI memiliki resistensi rendah, namun pasien tetap harus mampu menginhalasi dengan kuat/dalam dan lambat untuk
aktivasi obatnya

PPOK, Penyakit Paru Obstruktif Kronik; pMDI, pressurized metered-dose inhaler; DPI, dry powder inhaler; SMI, soft mist inhaler

Peche, R et al. J. Clin. Med. 2021, 10, 5683. Matching the Inhaler to the Patient in COPD. https://doi.org/10.3390/jcm1023568

What Will We Face Toward the New Normal Era?

 DPI – RESISTENSI ALAT MEMERLUKAN INHALASI KUAT UNTUK AKTIVASI OBATNYA
INHALASI KUAT DIPERLUKAN UNTUK AKTIVASI YANG
OPTIMAL SEHINGGA MANFAAT OBAT MEMBERIKAN DAMPAK
KLINIS
Faktor-factor yang berkaitan dengan menurunnya PIFR pada pasien PPOK
PIFR ≠ FEV1 In-Check DIAL digunakan untuk menilai kemampuan
inspirasi pasien sesuai dengan alat inhaler yang dipilih.
DIAL dapat diatur agar menyerupai resistensi alat inhaler,
Jenis kelamin Eksaserbasi akut dan upaya inhalasi yang diperlukan — lambat - lembut untuk
Perempuan memiliki PIFR lebih PIFR akan berkurang terutama jika pMDI dan cepat - kuat untuk DPI
rendah dibandingkan laki-laki terjadi eksaserbasi PPOK†

Usia Kapasitas inspirasi

PIFR semakin menurun seiring Kapasitas inspirasi berkurang
dengan bertambahnya usia berkaitan dengan suboptimal PIFR

Tinggi badan Teknik inhaler

Orang dengan perawakan pendek Pasien tidak mampu melakukan manuver
merupakan prediktor independen inhalasi, sehingga menghasilkan
dalam penurunan PIFR suboptimal PIFR saat menggunakan
alat inhaler tertentu

PPOK, Penyakit Paru Obstruktif Kronik; PIFR, peak inspiratory flow rate; pMDI, pressurized metered-dose inhaler; DPI, dry powder inhaler
1. Ghosh S, et al. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv. 2017;30:381–387; 2. Duarte AG, et al. Chronic Obstr Pulm Dis. 2019;6: 46–255; 3. Sulaiman I, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2017;195:1333–1343.

What Will We Face Toward the New Normal Era?

 PIFR BERKAITAN DENGAN HASIL YANG TIDAK OPTIMAL
SUBOPTIMAL PIFR MERUPAKAN SATU-SATUNYA FAKTOR
YANG MENUNJUKKAN KORELASI SIGNIFIKAN TERHADAP
HOSPITALISASI BERULANG

PPOK, Penyakit Paru Obstruktif Kronik; PIFR, peak inspiratory flow rate
*A correlation between inhaler choice and clinical outcomes is inconclusive.
†
A retrospective chart review of patients hospitalized and enrolled in a hospital-wide AECOPD care plan (N=123, airflow obstruction FEV1/VC <0.7, age ≥40 years)
COPD, chronic obstructive pulmonary disease; PIFR, peak inspiratory flow rate
1. Loh CH, et al. Ann Am Thorac Soc. 2017;14(8):1305-1311. 2. Sharma G, et al. Chronic Obstr Pulm Dis. 2017;4(3):217-224.
What Will We Face Toward the New Normal Era?
 ALAT INHALER YANG DAPAT DIGUNAKAN
DEVICE Soft Mist – Inhalers (SMI) MEMENUHI KRITERIA
INHALER YANG IDEAL
Properti aerosol
Tiga properti aerosol yang berpengaruh terhadap banyaknya dosis obat yang mencapai paru

Kecepatan aerosol Durasi aerosol Ukuran partikel/droplet Real World Evidence

• SMI menghasilkan aerosol yang • Aerosol kabut halus yang • SMI menghasilkan fraksi partikel
Pasien (sangat) puas
bergerak lebih lambat dihasilkan SMI mampu bertahan halus hingga 75%
menginhalasi dan handle
dibandingkan alat lain lebih lama (1.45 detik) • Jika ukuran partikel terlalu
Soft Mist – Inhalers (SMI)
• Jika aerosol bergerak terlalu • Jika aerosol bertahan sangat besar, maka obat akan \
cepat, kabut awan tidak akan singkat, pasien tidak memiliki terdeposisi di tenggorokan
mengikuti lekukan tenggorokan, cukup waktu untuk menghirup • Jika terlalu kecil, obat akan
dan sebagian obat akan dengan benar dihembuskan kembali sebelum
terdeposisi di orofaring terdeposisi

Rekomendasi Rekomendasi durasi: >1 Rekomendasi

kecepatan: lambat detik ukuran : <5 µm

SMI, soft mist inhaler

1. Dekhuijzen PN, et al. Patient Prefer Adherence 2016; 10: 1561–1572; 2. Zierenberg B. J Aerosol Med 1999; 12 Suppl 1: S19–S24; 3. Hochrainer D, et al. J Aerosol Med 2005; 18: 273–282; 4. Dalby RN, et
al. Med Devices (Auckl) 2011; 4: 145–155; 5. Ganderton D. J Aerosol Med. 1999,1;12 (suppl) S3- S8; 6. Valipour A, Tamm M et al. Improvement In Self-Reported Physical Functioning With
Tiotropium/Olodaterol In Central And Eastern European COPD Patients Int J COPD 2019;14:2343-54
What Will We Face Toward the New Normal Era?
 REAL WORLD EVIDENCE
TINGKAT KEPUASAN DALAM PENGGUNAAN Soft Mist – Inhalers
(SMI)

Open-label, observasional, real-world evidence di Eropa

melibatkan 7.218 pasien PPOK dengan Tiotropium/ Olodaterol

Improved Improved Patients were

physical function general satisfied/
conditions very satisfied

PPOK, Penyakit Paru Obstruktif Kronik

Valipour A. et al. International Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease 2019:14 2343–2354

What Will We Face Toward the New Normal Era?

 KEMAMPUAN PASIEN DAN AKSES DI ASURANSI
Soft Mist – Inhalers (SMI)
InHealth

JKN

PPOK, Penyakit Paru Obstruktif Kronik

1. Celli et al., N Engl J Med. 2019; 381:1257-1266; 2. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. HK.01.07/MENKES/6485/2021 Tentang Formularium Nasional; 3. Formularium Obat InHealth Edisi XIV Tahun 2022
dengan harga
What Will We Face Toward the New Normal Era?
 Soft Mist – Inhalers (SMI) IS THE REAL IDEAL INHALER
MUDAH, SESUAI KEBUTUHAN PASIEN DAN KURANGI
LIMBAH

Pemilihan alat inhaler SAMA PENTINGNYA dengan pemilihan molekul obat

untuk pasien PPOK

MUDAH untuk pasien PPOK MUDAH dibaca

Menghasilkan dosis konsisten hingga ke paru, tidak Membantu pasien mengetahui kapan harus ganti
tergantung kemampuan inspirasi pasien2 cartridge/meminta resep refill

MUDAH digenggam dan handling MUDAH ditracking

Dasar yang lebar membuat alat lebih mudah digenggam.
Cartridge counter memudahkan pasien
Termasuk pasien dengan keterbatasan/komorbid (artritis)
mengetahui jumlah cartridge yang telah digunakan

RAMAH LINGKUNGAN
Dapat mengurangi limbah
jika mengoptimalkan hingga 6x cartridge

1. Dhand R et al. Int J COPD 2019;14;509–523. 2. SPIOLTO® Respimat® Summary of Product Characteristics. 3. SPIRIVA® Respimat® Summary of Product Characteristics. 4. AJMC. Respimat Is First Inhaler to
Receive Award for Ease of Use for People With Arthritis. Available from: https://www.ajmc.com/view/respimat-is-first-inhaler-to-receive-award-for-ease-of-use-for-people-with-arthritis (accessed October 2020). 5.
Ciciliani AM et al. Int J Pharm 2019;560:315–321.
What Will We Face Toward the New Normal Era?
 KESIMPULAN
GOLD MENEKANKAN PENTINGNYA
MEMAKSIMALKAN INHALASI BRONKODILATOR
• Pemilihan alat inhaler sejak terapi awal sangat untuk mencapai
tujuan terapi PPOK
• YANG TERPENTING PASIEN MAMPU menginhalasi obat dari alat
inhalernya
• Ganti alat inhaler jika pasien tidak mampu menggunakan alat
inhalernya (tidak mampu inhalasi) setelah edukasi/ latihan/
penilaian teknik inhaler dilakukan
What Will We Face Toward the New Normal Era?
MENYADARI KETERBATASAN
PASIEN PPOK
• Tidak semua alat inhaler sama
• Menyadari bahwa suboptimal PIFR berkorelasi signifikan
dengan perburukan PPOK (rehospitalisasi/readmisi)
• Pasien PPOK harus berupaya keras untuk menginhalasi obat
dari alat DPI, oleh karena itu penilaian PIFR seharusnya
dilakukan sebelum meresepkan obat DPI
 THANK YOU

What Will We Face Toward the New Normal Era? 31