PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIS

(PPOK)

Oleh :
DR. dr. Masrul Basyar, Sp.P(K) FISR

PROGRAM STUDI PULMONOLOGI DAN ILMU

KEDOKTERAN RESPIRASI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
2020
1
 Saat ini PPOK adalah penyebab kematian ke-4 di dunia1, dengan
perkiraan prevalensi global adalah 11.7%

Diperkirakan kematian terkait PPOK akan meningkat sebanyak

4.5 juta pada tahun 2030

WHO (2010) : PPOK penyebab kecacatan ke-12 →(Tahun

2020 -> 5)

PPOK berdampak pada aspek sosial dan ekonomi

DI EROPA 36,8 MILIAR EURO/TH UNTUK MENGOBATI

PPOK

2
 Chronic Respiratory Disease is a Leading Cause of
Chronic Disease Deaths Worldwide

SYM/030/Okt12-Okt13/RD
The World Health Organization (WHO) projected that, in 2005, chronic respiratory disease would be the third-
leading cause of deaths from chronic disease worldwide
Adapted from: World Health Organization. Preventing chronic diseases: a vital investment. (2005) Available at:
http://www.who.int/chp/chronic_disease_report/contents/en/index.html (accessed June 2009).
3
 Tahun 2020
PPOK diperkirakan menjadi penyebab kematian ketiga penyakit kronis di seluruh dunia 1

2020
1990

SYM/030/Okt12-Okt13/RD
Ischaemic heart Cerebrovaskular COPD lower respiratory trachea, Road traffic
disease disease infection bronchus and accidents
lung infection

Murray CJL et al. Lancet 1997; 349:1498-1504 4

 PERMASALAHAN PPOK

 Faktor resiko penyebab PPOK masih banyak

ditemukan di
masyarakat  meningkatkan kemungkinan jumlah penderita.

 Angka harapan hidup meningkat  peningkatan jumlah pasien

 Jumlah perokok yang banyak  PPOK

20 %– 25 % perokok akan menderita PPOK

5
Penyakit Paru Obstruktif Kronis

“Penyakit Paru Obstruktif Kronis (PPOK) adalah penyakit atau sindrom

yang heterogen, dapat dicegah dan diobati yang ditandai dengan
gejala pernapasan persisten dan keterbatasan aliran udara yang
disebabkan oleh saluran napas dan / atau kelainan alveolar yang
biasanya disebabkan oleh paparan signifikan terhadap partikel atau
gas yang berbahaya.”

6
Faktor Risiko PPOK
Beberapa faktor yang dapat mempengaruhi perkembangan penyakit PPOK
adalah:
Faktor risiko Keterangan
Genetik Defisiensi α-1 antitripsin
Umur & jenis kelamin Pria = wanita, namun wanita lebih rentan terhadap efek dari asap
tembakau dibandingkan laki-laki
Paparan terhadap Rokok tembakau sebagai faktor risiko yang paling umum terhadap COPD
partikel
Status sosio-ekonomi Terdapat bukti yang kuat perihal korelasi yang terbalik antara
perkembangan COPD dengan status sosio-ekonomi seseorang
Asma Orang dewasa dengan asma memiliki risiko yang 12 kali lebih besar dalam
mendapatkan COPD, setelah penyesuaian faktor merokok
Bronkitis kronis Terdapat hubungan antara hipersekresi mukus dengan penurunan FEV1

Infeksi Riwayat infeksi saluran pernafasan, TB, dan HIV

 Kondisi Indonesia

Polusi udara di Prevalensi PPOK

30% Indonesia menempati
adalah 3.7%*
populasi Indonesia
adalah perokok posisi ke-11 di (dibandingkan asma
Dunia. 4.5%* dan TB 0.4%**)
Riskesdas 2018
berdasarkan setiap hari World Air Quality Report, Riskesdas 2013
merokok dan kadang 2018 * Berdasar gejala; **
kadang merokok Berdasarkan estimasi rata- berdasar diagnosa dokter
rata konsentrasi OM2.5
((µg/m³)
9
ETIOLOGY, PATHOGENESIS & PATHOLOGY IN COPD

NOXIOUS
STIMULATION

CHRONIC
INFLAMMATION

DESTRUCTION, REPAIR
& REMODELLING

ABNORMAL FUNCTION
& SYMPTOMS
Alv macrophage Ep cells

CD8+ cell Neutrophil

(Tc1)

Irreversible
 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Mekanisme yang Mendasari Pembatasan

Aliran Udara pada PPOK

Kelainan pada saluran napas

kecil Kerusakan Parenkim
 Inflamasi • Kerusakan septa alveolar
 Fibrosis , luminal plugs • Penurunan elastisiti recoil
 Peningkatan hambatan udara

Hambatan Aliran Udara

 Karakteristik dari radang saluran napas berbeda
pada pasien PPOK dan Asma

Wedzicha JA, Seemungal TA. Lancet 2007; Barnes PJ. Therapy 2009
Welte T, et al. Exp Toxicol Pathol 2006
Larsson K. Clin Respir J 2008
 WALL THICKENING
INFLAMMATION

MUCUS
GLANDHYPERTROPHY

 SECRETIONS
bronchus

WALL THICKENING
INFLAMMATION
REPAIR
REMODELLING

LOSS OF ALVEOLAR
bronchiole ATTACHMENTS

WALL THINNING
INFLAMMATION
ELASTOLYSIS

 ELASTICITY
alveoli
 Diagnosis PPOK

Faktor Risiko
Gejala • Faktor individu
• Sesak napas • Tembakau
• Batuk kronis • Pekerjaan
• Polusi di dalam
• Sputum
atau luar ruangan

Spirometri
Dibutuhkan untuk
menentukan
diagnosis

GOLD 2019 GOLD 2019

 INDIKATOR KUNCI MEMPERTIMBANGKAN DIAGNOSIS PPOK

Sesak yang Meningkat dari waktu ke waktu

Memburuk dengan aktifitas
persisten

Batuk kronis Mungkin intermiten dan mungkin tidak produktif

Wheezing berulang
Produksi sputum Beberapa pola dari produksi sputum kronis mungkin
kronis mengindikasikan PPOK
Infeksi saluran napas bawah berulang
Riwayat faktor risiko Faktor host ( Genetik, abnormalitas kongenital)
Rokok tembakau ( Termasuk sediaan local yang popular)
Asap dari masak rumahan
Debu kerja, vapor, gas atau bahan kimia lain

Riwayat keluarga BBLR, infeksi saluran napas masa anak

PPOK
 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Penilaian pada PPOK

1. Menilai gejala pasien

2. Menilai derajat keparahan melalui
abnormalitas spirometry
3. Menilai resiko eksaserbasi
4. Menentukan ada atau tidaknya komorbiditas
 Penilaian gejala dan keluhan PPOK
(1/2)
COPD Assessment Test
(CATTM)

Chronic Respiratory
Questionnaire (CCQ® )

St George’s Respiratory
Questionnaire (SGRQ)

Chronic Respiratory
Questionnaire (CRQ)

Modified Medical
Research Council (mMRC)
questionnaire
= digunakan dalam GOLD untuk
menentukan kelompok PPOK
19
Penilaian gejala dan keluhan PPOK
mMRC (2/2)
Skor Deskripsi sesak napas pasien

COPD Assessment Test Centang kotak yang sesuai dengan kondisi pasien (hanya 1 kotak saja)
(CATTM)
0 “Saya hanya susah bernapas jika aktivitas berat”

Chronic Respiratory 1 “Napas saya menjadi pendek jika naik tangga dengan
Questionnaire (CCQ® ) bergegas atau berjalan ke tanjakan”

St George’s Respiratory 2 “Saya berjalan lebih lambat dibandingkan teman sebaya

karena susah bernapas, atau saya harus berhenti untuk
Questionnaire (SGRQ) mengambil napas ketika berjalan di tangga”

Chronic Respiratory 3 “Setelah berjalan 100 meter atau beberapa menit di

Questionnaire (CRQ) tangga, saya harus berhenti untuk mengambil napas”

Modified Medical 4 “Saya tidak bias keluar rumah karena susah bernapas atau
Research Council (mMRC) tidak bisa mengganti baju karena susah bernapas”

questionnaire
= digunakan dalam GOLD untuk
menentukan kelompok PPOK
18
 Spirometry: Penyakit Obstruktif
Setelah pemberian bronkodilator didapatkan nilai FEV1/FVC <0,70
→ menegaskan adanya hambatan aliran udara.
 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Penilaian PPOK

2. Menilai derajat keparahan melalui

abnormalitas spirometri

Gunakan spirometri untuk menilai

derajat obstruksi, menggunakan
empat tingkat (GOLD 1- 4) : 80%,
50% dan 30% nilai prediksi
 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Klasifikasi tingkat keparahan

pembatasan aliran udara pada PPOK*
Pada pasien dengan nilai FEV1/FVC <0.70

Tingkat obstruksi Nilai Spirometri

GOLD 1 Mild / Ringan FEV1 ≥ 80% prediksi

GOLD 2 Moderate /Sedang 50% ≤ FEV1 < 80% prediksi

GOLD 3 Severe /Berat 30% ≤ FEV1 < 50% prediksi

GOLD 4 Very Severe /Sangat berat FEV1< 30% prediksi

*Based on Post-Bronchodilator FEV1

 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Penilaian PPOK
3. Menilai risiko eksaserbasi
 Berdasarkan riwayat eksaserbasi dan spirometri
 Dua kali eksaserbasi atau lebih dalam satu tahun terakhir
atau
FEV1 <50% dari nilai prediksi merupakan indikator risiko tinggi.
 Perburukan keterbatasan aliran udara dikaitkan dengan
peningkatan
. prevalensi eksaserbasi dan resiko kematian
 Perawatan di rumah sakit karena eksaserbasi PPOK dikaitkan
dengan prognosis yang buruk dengan peningkatan kematian.
 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of
COPD

Gabungan Penilaian PPOK

Menggabungkan penilaian
gejala, tingkat hambatan
aliran udara dan frekuensi
eksaserbasi bertujuan untuk
memperbaiki manajemen
PPOK
Penilaian pasien PPOK berdasarkan GOLD 2020
Diagnosis yang telah
Uji keterbatasan aliran
dikonfirmasi dengan Uji gejala / risiko eksaserbasi
udara
spirometri

Eksaserbasi
sedang ke berat

Grade FEV1
(% predicted) ≥2 atau ≥1
hingga di
Pasca bronkodilator rawat di
Gold 1 ≥ 80 rumah sakit
FEV1/FVC < 0.7
Gold 2 50-79

Risiko
Gold 3 30-49
0 atau 1 tidak
di rawat di
Gold 4 < 30 rumah sakit

mMRC 0-1 mMRC ≥2

CAT <10 CAT ≥10

Gejala
Hasil spirometry normal dibandingkan dengan
pasien penderita PPOK
FVC
FEV1
5
Normal

4
FVC

3
Liter

PPOK
2
FEV1 (L) FVC (L) FEV1 / FVC
1 FEV1 Normal 4.0 5.0 80%
PPOK 1.8 3.2 56%

1 2 3 4 5 6
Detik
Spirometri: mengidentifikasi abnormalitas
berdasarkan kurva flow-volume

Obstructive disorder Severe obstructive disorder Restrictive disorder

Expiratory flow rate (L/sec)

Expiratory flow rate (L/sec)

Expiratory flow rate (L/sec)
Volume (L) Volume (L) Volume (L)

Peak Expiratory Flow ( PEF ) is In a severe airflow obstruction, The pattern observed in the
reduced and the decline in particularly with emphysema, the expiratory trace of a patient with
airflow to complete exhalation characteristic ‘ steeple pattern ‘ is restrictive defect is normal in
follows a distinctive dipping ( or seen in the expiratory flow trace shape but there is an absolute
concave ) curve reduction in volume
Klasifikasi keparahan aliran udara berdasarkan
GOLD 2020

Tingkat Kriteria
GOLD 1: Ringan FEV1  80% predicted

GOLD 2: Sedang 50%  FEV1 < 80% predicted

GOLD 3: Parah 30%  FEV1 < 50% predicted

GOLD 4: Sangat parah FEV1 < 30% predicted

Penilaian pasien PPOK berdasarkan
GOLD 2020
Eksaserbasi sedang ke
berat

≥2 atau ≥1 hingga
di rawat di rumah
sakit

Risiko

0 atau 1 tidak di
rawat di rumah
sakit

mMRC 0-1 mMRC ≥2

CAT <10 CAT ≥10

Gejala
 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Menentukan Komorbiditi pada PPOK

Penderita PPOK memiliki peningkatan risiko
Penyakit kardiovaskular

Osteoporosis

Infeksi saluran pernapasan

Kecemasan dan Depresi

Diabetes

Kanker paru-paru

Bronkiektasis

Kondisi komorbiditi ini dapat mempengaruhi mortaliti dan rawat

inap, harus dilihat secara rutin, dan diobati dengan tepat.
© 2016 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Pilihan Terapi: Poin Utama

Berhenti merokok berpengaruh besar dalam riwayat PPOK. Tenaga

kesehatan harus mendorong semua pasien yang merokok untuk berhenti.
Terapi farmakologis yang tepat dapat
1.mengurangi gejala PPOK,
2.mengurangi frekuensi dan tingkat keparahan
eksaserbasi, dan
3.meningkatkan status kesehatan dan
4.toleransi latihan.
 Tujuan utama terapi pada pasien PPOK
• Meringankan gejala
• Meningkatkan toleransi olah-raga Mengurangi gejala
• Meningkatkan status kesehatan

dan

• Mencegah progresivitas penyakit

• Mencegah dan mengobati
Mengurangi risiko
eksaserbasi
• Mengurangi mortalitas

GOLD 2019
Tata laksana PPOK GOLD 2020: Terapi farmakologi
awal

35
 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD
Pengelolaan PPOK Stabil : Non-farmakologi

Patient Essential Rekomendasi Tergantung pada

Group Pedoman Lokal

Berhenti merokok Vaksinasi flu

A (termasuk pengobatan Aktivitas fisik Vaksinasi
farmakologi) pneumococcal

Berhenti merokok
Vaksinasi flu
(termasuk pengobatan
B, C, D Aktivitas fisik Vaksinasi
farmakologi), Rehabilitasi
pneumococcal
paru
JOURNAL READING SUBDIVISI PARU KERJA 37
PPOK
Eksaserbasi :
Definisi:
•Kejadian akut

•Perburukan gejala pada pasien

•Bervariasi

•Berdampak pada perubahan terapi

Derajat Eksaserbasi PPOK dibagi menjadi :

Derajat 1 : Terjadi peningkatan gejala batuk, sesak napas serta perubahan

jumlah sputum
Derajat 2 : terdapat dua dari tiga gejala diatas
Derajat 3 : Terdapat satu dari 3
PPOK Berbahaya dan Perlu Terapi Sedini
Mungkin
• Terapi sebaiknya segera diberikan karena berdampak pada
eksaserbasi dan kualitas hidup
Eksaserbasi PPOK dapat terjadi
tiba- tiba dan kapan saja

1. Siklus eksaserbasi PPOK biasanya

terjadi karena adanya eksaserbasi
sebelumnya
2. Setiap kejadian eksaserbasi PPOK akan
berdampak pada semakin
memburuknya penyakit
3. Eksaserbasi berkaitan dengan kualitas
hidup
 Akibat Eksaserbasi
Dampak Negatif
Pada
Dampak
Kualitas Hidup pada gejala
dan fungsi
paru

EKSASE
R
Mempercepa Meningkatnya
t BASI Biaya
Penurunan
Fungsi Paru

Meningkatnya
Risiko
Kematian
 Penilaian pada eksaserbasi
Penilaian Eksaserbasi PPOK: Riwayat Pengobatan
1. keparahan COPD Berdasarkan tingkat
keterbatasan aliran udara
2. Durasi gejala yang memburuk atau gejala baru
3. Jumlah episode sebelumnya (total / rawat
inap)
4. Komorbid Penilaian Eksaserbasi PPOK: Tanda keparahan
5. rejimen pengobatan sebelumnya 1. Penggunaan otot pernapasan tambahan
6. Riwayat penggunaan ventilasi medis 2. Gerakan dinding dada yang paradox
3. sianosis sentral awal yang memburuk atau
baru
4. edema perifer
5. ketidakstabilan hemodinamik
6. Memburuknya status mental
Managemen eksaserbasi berat tetapi tidak mengancam jiwa

1. menilai keparahan gejala, gas bloog, foto rontgen dada

2. berikan terapi oksigen tambahan dan dapatkan pengukuran gas darah arteri
serial
3. bronkodilator
- meningkatkan dosis dan / atau frekuensi bronkodilator kerja singkat
- menggabungkan beta2 agonis kerja pendek dan antikolinergik
- gunakan spacer atau nebulisator yang digerakkan udara
4. tambahkan kortikosteroid oral atau intravena
5. pertimbangkan antibiotik (oral atau kadang intravena) ketika tanda-tanda
infeksi bakteri
6. pertimbangkan ventilasi mekanis noninvasive
Managemen eksaserbasi berat tetapi tidak mengancam jiwa

PEMANTAUAN KOMPREHENSIV :
1. Pantau keseimbangan cairan dan nutrisi
2. Pertimbangkan heparin subkutan atau heparin dengan berat
molekul rendah
3. mengidentifikasi dan mengobati kondisi terkait (mis. Gagal
jantung, arrhythmias)
4. Pemantauan kondisi pasien dengan cermat
 Komponen pada terapi di
RS

1. Terapi Pendukung
- Oksigen terapi
- Ventilator (mekanik dan non mekanik)
2. Terapi Farmakologi
- Bronkodilator
- Kortikosteroid
- Antibiotik
 Indikasi masuk ICU
1. dispnea berat yang tidak berespons terhadap terapi darurat awal
2. perubahan status mental (kebingungan, kelesuan, koma)
3. hipoksemia yang terus menerus yang memburuk (PaO2 <5,3 kPa, 40
mmHg) dan / atau asidosis respiratorik berat / (pH <7,25) meskipun
oksigen tambahan dan ventilasi non invasive
4. membutuhkan untuk ventilasi mekanik invasive
5. ketidakstabilan hemodinamik - kebutuhan akan vasopresor
 Kriteria pulang
1. Dapat menggunakan LABA / LABACS / LAMA
2. Penggunaan SABA lebih dari 4 jam sekali
3. Pasien dapat berjalan melintasi ruangan (bila sebelumnya hanya rawat
jalan)
4. Dapat makan dan tidur tanpa gangguan sesak
5. Sudah stabil secara klinis dalam 12-24 jam
6. Gas darah stabil dalam 12-24 jam
7. Pasien atau penjaganya mengerti cara pemakaian obat
8. Edukasi yang lengkap untuk pulang telah diketahui
9. Pasien dan keluarga mampu merawat dirumah.
Cara mencegah eksaserbasi

1. Berhenti merokok
2. Vaksin influenza dan pneumonia
3. Cara penggunaan obat inhalasi yang
tepat
4. Penggunaan LABA dengan atau tanpa
kortikosteroid

www.themegaller
y.com
JOURNAL READING SUBDIVISI PARU KERJA 50
TERIMA KASIH

51