(KIE)
Bersama dengan surat KIE ini diberitahukan kepada pasien atas :
Nama : Mursito Kabu Kasuda
Umur : 59 tahun
Alamat : Jl. Karya Bakti Gg. Subur II No.36 Sari Rejo Polonia
Telp/HP : 085358462441
Operator : Annysa Yuliastika (110600141)
Asst. Operator : Yunishara Pratiwi (110600064)
Diagnosa : Periodontitis Kronis Lokalisata
Akan melakukan bedah periodontal yaitu bedah kuretase pada tanggal 16 Februari
2016.
Rencana perawatan :
Fase I :
• Kontrol Plak (DHE : Motivasi, Edukasi dan Instruksi)
• Penskeleran dan penyerutan akar rahang atas dan rahang bawah
• Evaluasi fase I untuk melihat kondisi inflamasi gingiva, indeks plak dan
kalkulus, malposisi gigi, mobiliti gigi dan kedalaman poket
Fase II:
• Kuretase gingiva pada gigi : 16, 14
• Evaluasi fase II untuk melihat kondisi inflamasi gingiva, kedalaman poket dan
kehilangan tulang alveolar pasca bedah
Resep :
Amoxycillin caps 500 mg No. XV (s 3 dd 1)
Asam mefenamat tab 500 mg No. IX (s 3 dd 1)
Minosep gargle Flc 1 (s 2 dd col oris)
Fase III :
Pembuatan GTSL RA untuk menggantikan gigi 17,26 dan GTSL RB untuk
menggantikan gigi 37,46,47.
Evaluasi fase III untuk pemeriksaan periodontal
Fase IV :
Kunjungan berkala 3 bulan berikutnya.
Apabila pasien sudah menyetujui dan mengetahui dengan jelas informasi yang tertulis
dalam surat, mohon dilakukan penanda tanganan pada surat ini.
Operator, Pasien,