PORTOFOLIO II MANAGERIAL

SURAT PESANAN
APOTEK FARMASETIKA APOTEK FARMASETIKA
Jl. Garuda Mas No. 6, Pabelan, Kartasura Jl. Garuda Mas No. 6, Pabelan, Kartasura
Telp. (0852-7454-9919) Telp. (0852-7454-9919)
Apoteker: apt. Miranda Alvionita., S.Farm Apoteker: apt. Miranda Alvionita., S.Farm
No. SIPA: 19980904/SIPA/2021/2026 No. SIPA: 19980904/SIPA/2021/2026
APA : apt. Miranda Alvionita, S.Farm APA : apt. Miranda Alvionita, S.Farm
SIA : 178/009/SIA/2021 SIA : 178/009/SIA/2021

Kepada Yth. PBF Kimia Farma Kepada Yth. PBF Anugrah Argon Medika

Surat Pesanan No. 001/SP.AA/I/2021 Surat Pesanan No. 002/SP.AA/I/2021

Jumlah Nama Obat Jumlah Nama Obat
3 Box METFORMIN HCl 850 mg
1 Box NITROKAF RETARD 2,5 mg
2 Box LISINOPRIL 5 mg
Surakarta, 01 Januari 2022
Apoteker Pengelola Apotek
Surakarta, 01 Januari 2022
Apoteker Pengelola Apotek CAP
APOTEK

CAP
APOTEK apt. Miranda Alvionita., S.Farm

apt. Miranda Alvionita., S.Farm 19980904/SIPA/2021/2026

19980904/SIPA/2021/2026
Rangkap: 2 Rangkap: 2
SURAT PESANAN OBAT JADI MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI
APOTEK FARMASETIKA No. 001/SP.AB/I/2021
Jl. Garuda Mas No. 6, Pabelan, Kartasura
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Telp. (0852-7454-9919) Nama : apt. Miranda Alvionita, S.Farm
Apoteker: apt. Miranda Alvionita., S.Farm Jabatan : APA
No. SIPA: 19980904/SIPA/2021/2026 No. SIPA : 19980904/SIPA/2021/2026
APA : apt. Miranda Alvionita, S.Farm
SIA : 178/009/SIA/2021 Mengajukan pesanan obat-obat tertentu kepada :

Kepada Yth. PBF Merapi Utama Pharma Nama Perusahan : PT. Zen Semitra Raya
Alamat : Jl. Parang Liris IV No. 2 Solo
Surat Pesanan No. 003/SP.AA/I/2021 No. Telepon : 271.740.028
Jumlah Nama Obat
Jenis obat jadi mengandung Prekursor Farmasi sebagai berikut :
10 Box CANDESARTAN 8 mg
Bentuk
1 Box AMLODIPIN 5 mg
Nama Obat Zat aktif dan kekuatan Satuan Jumlah Keterangan
1 Box AMLODIPIN 10 mg sediaan
Demacolin tablet Pseudoefedrin HCl Tablet 7,5 mg Tablet 1 Box/100 tab Satu Box
Surakarta, 01 Januari 2022
Obat jadi prekursor farmasi tersebut akan digunakan untuk keperluan:
Apoteker Pengelola Apotek Nama Apotek : Apotek Farmasetika
Alamat : Jl. Garuda Mas No. 6, Pabelan, Surakarta
CAP
APOTEK No. Telepon : (0852-7454-9919)

apt. Miranda Alvionita., S.Farm Surakarta, 01 Januari 2022

19980904/SIPA/2021/2026 Apoteker Pengelola Apotek
Rangkap: 2 CAP
APOTEK

apt. Miranda Alvionita., S.Farm

19980904/SIPA/2021/2026
Rangkap: 2
SURAT PESANAN OBAT PSIKOTROPIKA SURAT PESANAN OBAT NARKOTIKA
No. 001/SP.AC/I/2021 No. 001/SP.AD/I/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini: Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : apt. Miranda Alvionita, S.Farm Nama : apt. Miranda Alvionita, S.Farm
Jabatan : APA Jabatan : APA
No. SIPA : 19980904/SIPA/2021/2026 No. SIPA : 19980904/SIPA/2021/2026

Mengajukan pesanan obat-obat tertentu kepada : Mengajukan pesanan obat-obat tertentu kepada :

Nama Perusahan : PT. Kimia Farma Nama Perusahan : PT. Kimia Farma
Alamat : Jl. Adisucipto, No. 70, Surakarta Alamat : Jl. Adisucipto, No. 70 Surakarta
No. Telepon : 999-0010-345 No. Telepon : 999-0010-345

Jenis obat jadi mengandung Psikotropika sebagai berikut : Jenis obat jadi mengandung Prekursor Farmasi sebagai berikut :

Bentuk Bentuk
Nama Obat Zat aktif dan kekuatan Satuan Jumlah Keterangan Nama Obat Zat aktif dan kekuatan Satuan Jumlah Keterangan
sediaan sediaan
Diazepam Diazepam Tablet 2 mg Tablet 1 botol/100 tab Satu botol Codein Codein Tablet 10 mg Tablet 1 Box/100 tab Satu Box

Obat jadi prekursor farmasi tersebut akan digunakan untuk keperluan: Obat jadi prekursor farmasi tersebut akan digunakan untuk keperluan:
Nama Apotek : Apotek Farmasetika Nama Apotek : Apotek Farmasetika
Alamat : Jl. Garuda Mas No. 6, Pabelan, Surakarta Alamat : Jl. Garuda Mas No. 6, Pabelan, Surakarta
No. Telepon : (0852-7454-9919) No. Telepon : (0852-7454-9919)

Surakarta, 01 Januari 2022 Surakarta, 01 Januari 2022

Apoteker Pengelola Apotek Apoteker Pengelola Apotek

CAP CAP
APOTEK APOTEK

apt. Miranda Alvionita., S.Farm apt. Miranda Alvionita., S.Farm

19980904/SIPA/2021/2026 19980904/SIPA/2021/2026
Rangkap: 3 Rangkap: 3