Journal Reading

“Recombinant human thrombopoietin is an effective treatment for

thrombocytopenia in hemophagocytic lymphohistiocytosis”

Preceptor: dr. Rogatianus Bagus Pratignyo, Sp.A(K)Hem-Onk

Kelompok 1
Ahmad Haydar Rusdiansyah - 2018012063
Andina Selia Nur - 1918012138
Enjelina - 1918012065
Nurma Retno Ningtyas - 2018012110
Wilda Ainia Silmi Kaffah - 2018012096

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

RSUD ABDUL MOELOEK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG
2
 …..
Abstrak Objek Hasil
Pendahuluan Metode

Diskusi Telaah Kritis Analisis PICO-VIA

3
Abstrak

4
 Abstrak (Latar Secara klinis, rekombinan
human thrombopoietin (rhTPO)
Belakang telah digunakan dalam
pengobatan trombositopenia
akibat kemoterapi dan purpura
Hemophagocytic trombositopenik idiopatik. Saat
lymphohistiocytosis (HLH) ini, studi klinis rhTPO dalam
ditandai dengan pansitopenia pengobatan HLH belum
atau bisitopenia. Tingkat dilaporkan
trombosit rendah yang
persisten, merupakan faktor
risiko untuk prognosis buruk
pada pasien HLH dewasa. Tujuan dari penelitian ini adalah
untuk mengetahui efektivitas
dan keamanan pengobatan
trombositopenia pada (HLH)
dengan (rhTPO)

5
 Abstrak (Metode)

Penelitian dilakukan antara Maret 2010

Penelitian ini merupakan
dan Desember 2011 pada 40 pasien
penelitian prospektif, uji
dengan HLH dewasa yang jumlah
coba terkontrol secara
trombosit darahnya (BPC) lebih rendah
acak.
dari 40 × 109/L.

6
 Metode
40 pasien secara acak
dimasukkan ke dalam kelompok
rhTPO atau kelompok kontrol
berdasarkan jenis kelamin, usia,
penyakit primer, dan BPC (20 di
setiap kelompok).
Metode
Semua pasien diberi terapi
sistemik konvensional
untuk HLH. Kelompok
rhTPO diberikan injeksi
subkutan rhTPO dengan
dosis 300 IU/kg
7
Abstrak (Temuan)

8
Abstrak (Kesimpulan)
Di dalam tahap awal pengobatan HLH, rhTPO
dikombinasikan dengan terapi sistemik
konvensional dapat mengembalikan BPC ke
tingkat normal dalam waktu yang lebih singkat,
mengurangi frekuensi transfusi trombosit dan
perdarahan parah.

9
Pendahuluan

10
 Pendahuluan
Hemophagocytic HLH umumnya memiliki onset
lymphohistiocytosis (HLH) adalah akut, progresi yang cepat, dan
sindrom klinis yang disebabkan mortalitas yang tinggi. Demam
oleh disfungsi imun herediter atau dan penurunan sel darah dapat
didapat, yang ditandai dengan ditemukan pada hampir semua
reaksi inflamasi yang berlebihan. pasien dewasa (pansitopenia atau
bisitopenia)

11
 Pendahuluan
Trombopoietin (TPO) mengatur proliferasi, diferensiasi,
pematangan, dan pemecahan megakariosit, dan menghasilkan
produksi trombosit fungsional melalui pengikatan pada
reseptor trombopoietin spesifiknya (TPOR; juga dikenal sebagai
MPL)

12
 Pendahuluan
Secara klinis, rekombinan human thrombopoietin (rhTPO) telah
digunakan dalam pengobatan trombositopenia akibat
kemoterapi dan purpura trombositopenik idiopatik. Saat ini,
studi klinis rhTPO dalam pengobatan HLH belum dilaporkan.
Dalam penelitian ini, kami telah menggunakan rhTPO untuk
pengobatan trombositopenia pada HLH dewasa. Efek terapeutik
dan keamanan pengobatan rhTPO pada trombositopenia pada
HLH dipelajari, dan nilai potensial rhTPO dalam pengobatan HLH
dievaluasi.

13
Objek dan Metode

14
 OBJEK
Terdiri dari 40 pasien HLH (Maret
2010-Desember 2011). SEMUA pasien :
● Usia >16 tahun
● Menjalani pemeriksaan klinis
rutin dan pemeriksaan
laboratorium
● Diagnosis sesuai dengan kriteria
diagnosis HLH tahun 2004
● Jumlah trombosit <40x109 /L

15
 KRITERIA DIAGNOSTIK
5 dari 8 kriteria
(HLH 2004)

1 DEMAM >7hari dan >38,5℃

2 SPLENOMEGALI Teraba ≥3cm dibawah costae

Minimal 2 seri sel : HB <9gr/dL, trombosit <100.000/uL,

3 SITOPENIA
neutrofil <1000/uL.

HIPERTRIGLISERIDA dan DAN/ATAU : Hipertrigliserida ≥3,0mmol/L, Hipofibrinogen

4 atau HIPOFIBRINOGEMIA <1,5g/L

5 HEMOFAGOSITOSIS Di sumsum tulang, CSF, atau kelenjar getah bening

Aktivitas sel pembunuh alami (nature kiler-NK) rendah atau

6 AKTIVITAS NK
tak ada sama sekali

7 Hiperferitinemia ≥500pg/L

8 CD25 terlarut Reseptor IL-2 terlarut (Soluable CD25) ≥2.400 u/mL

16
 1
DI
AG
NOS
IS
HL
H

2
RA
PR W
OT AT
OK SE
OL SU
HL AI
H-
3
94

DI
PR AG
IM NO
ER SI
S
PE
NY
AK
IT
TERAPI KLINIS

TE
PE RA
EB
NY PI
di V AK SE
ke (E
ta ps IT SU
hu te
i), in- PR AI
lim Ba IM
fo rr V
m ir
a u
,r s
ER
eu at
m au
at ta
ik k
17
 TERAPI PENYAKIT PRIMER
EBV atau tak diketahui Lanjutkan protokol HLH-94

Regimen ECHOP Dikurangi dan

2
- Etoposide 100mg/m hari 1-3 distop

Limfoma -
-
-
Siklofosfamid 750mg/m2 hari 1
Vincristine 1,4mg/m2 hari 1
Epirubicine 75/m2 hari 1
bertahap
dalam
- Metilprednisolon 5mg/kg hari1-3 3minggu
Bertahap dikurangi
Regimen FD
Rematik -
-
Fludarabin 25mg/m2 hari 1-3
Metilprednisolon 5mg/kg hari 1-3
menjadi dosis
maintenance dalam 1
bulan
18
DESAIN STUDI
● Penelitian prospektif
● Uji coba terkontrol secara acak
● Secara acak dimasukan ke
kelompok rhTPO atau kelompok
kontrol
● Kelompok rhTPO dan kelompok
kontrol keduanya diberi terapi
sistemik HLH
● Pengobatan rhTPO
diberhentikan pada semua
pasien di hari ke 14 terlepas dari
hasil jumlah trombosit.

19
 PENGUKURAN HASIL
Trombosit Pencatatan Lalu
semua dilakukan pada dibandingkan
perubahan dinamis antara kedua
pasien dicek
dari jumlah
setiap hari kelompok.
trombosit, transfusi
trombosit dan
kejadian
perdarahan.

20
ANALISIS STATISTIK
● Diolah dengan SPSS 19.0
● Students unpaired t-test
atau Chi-square test
● P<0,05 dianggap signifikan
terhadap statistik

ETIK
● Komite etik Beijing
Friendship Hospital telah
menyetujui penelitian ini.
● Sudah informed consent
ke pasien atau wali pasien

21
Hasil

22
HASIL

23
 HASIL
•Setiap pasien menjalani skrining gen yang terkait dengan HLH familial, dan tidak ada
pasien FHL dalam penelitian ini.

•Berdasarkan jenis kelamin, usia, penyakit primer, dan BPC (Blood Platelet Count),
pasien yang direkrut secara acak dimasukkan ke dalam kelompok rhTPO atau kelompok
kontrol.

•Tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik dalam jenis kelamin, usia, dan
penyakit primer antara kedua kelompok

24
HASIL

25
 HASIL
Perbandingan perdarahan dan kejadian transfusi
trombosit
•Tidak ada perbedaan signifikan pada perdarahan superfisial antara
kedua kelompok.
•Terjadinya peristiwa perdarahan parah pada kelompok kontrol
secara signifikan lebih tinggi dibandingkan pada kelompok rhTPO (P
=0,013).
•Frekuensi transfusi trombosit pada kelompok kontrol (secara
signifikan lebih tinggi dibandingkan pada kelompok rhTPO (P<0,01),
•Jumlah pasien yang membutuhkan transfusi trombosit pada
kelompok kontrol tidak lebih tinggi secara signifikan dibandingkan
dengan kelompok rhTPO (P =0,096).

26
 HASIL
Perbandingan tingkat kelangsungan hidup dalam dua kelompok

•14 pasien meninggal dan 26 pasien selamat.

•Pada kelompok rhTPO, 6 pasien meninggal dan 14 selamat, dengan tingkat
kelangsungan hidup 70%.
•Pada kelompok kontrol, 8 pasien meninggal dan 12 selamat, dengan tingkat
kelangsungan hidup 60%.
•Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam tingkat kelangsungan hidup antara
kedua kelompok (P =0,507)

27
 HASIL
•Pada 17 pasien dengan infeksi EBV, 10 meninggal, dengan tingkat kelangsungan hidup 41,2%.
•3 dari 10 pasien dengan limfoma meninggal, dengan tingkat kelangsungan hidup 70%.
•Kedelapan pasien dengan penyakit reumatologi bertahan hidup (tingkat kelangsungan hidup 100%).
•5 pasien dengan penyakit primer yang tidak jelas, 1 meninggal, tingkat kelangsungan hidup 80%.
•Secara keseluruhan, pasien dengan infeksi EBV sebagai penyakit primer menunjukkan tingkat
kegagalan yang tinggi (P =0,009)

28
 HASIL
Waktu pemulihan trombosit ke tingkat normal pada kedua kelompok

•Rata-rata waktu pemulihan trombosit ke kadar normal pada kedua kelompok adalah 15,54 ±
4,84 hari.
•Waktu pemulihan rata-rata trombosit ke tingkat normal pada kelompok rhTPO lebih pendek
daripada pada kelompok kontrol ( rhTPO vs kontrol = 13,43 ± 4,62 vs 18.00 ± 3,9 hari) P
=0,013.

29
Diskusi

30
 Haemophagocytic
Lymphohistiocytosis (HLH)
Suatu keadaan yang
disebabkan oleh aktivasi
limfosit T yang tidak terkontrol
HLH bisa terjadi secara
dan sekresi sitokin dalam
independen, ataupun berkaitan
jumlah yang masif sehingga dengan penyakit hematologis
mengaktivasi makrofag. lainnya (misalnya, limfoma),
penyakit menular, tumor, dan
penyakit rhematologi.

31
Stimulasi sistem imun yang
kontinyu oleh berbagai
antigen mendorong proliferasi
terus menerus dan aktivasi
limfosit T spesifik antigen. Di
sisi lain, limfosit T sitotoksik
(CTL) yang dihasilkan bersifat
lemah dalam membunuh sel
target, sehingga gagal
menghilangkan antigen.
Sitopenia menyebabkan:
● Infeksi parah
● Pendarahan organ
● Kerusakan organ →
membatasi pilihan
terapi
Kegagalan ini terus
menambah proliferasi CTL
yang baru, sambil
melepaskan sitokin
termasuk Interleukin-1
(IL-1), IL-6, IL-10, IL-12, dan
IL-18. Sitokin IL-12 dan IL-18
merangsang sel Natural
Killer (NK) dan akan
meningkatkan proliferasi
CTL.
Aktivasi makrofag yang tidak
terkontrol akan mengakibatkan
fagositosis sel-sel darah dan
komponen hematopoietik
lainnya (Terjadi sitopenia)
Pelepasan sitokin dan sel
NK kemudian
menyebabkan sekresi
Tumor Necrosis Factor
alpha (TNF-), makrofag,
Interferon (IFN) -γ dan
IFN-alpha dan menginduksi
diferensiasi sel T primer
menjadi sel Th1.
Limfosit menginfiltrasi ke
organ dan jaringan dalam
jumlah yang masif
sehingga menyebabkan
kerusakan yang luas
32
 Prinsip terapi HLH
Jumlah Trombositopenia
Trombosit Persisten
Ditingkatkan Dicegah
Durasi Trombositopenia
persisten (trombosit
Trombositopenia <40×103/mm3)

Dipersingkat
33
 Terapi HLH

Penyelidikan klinis peneliti Peningkatan kadar serum TPO

sebelumnya menunjukkan dapat merangsang proliferasi,
bahwa konsentrasi serum diferensiasi dan pematangan
Thrombopoeitin (TPO) pada 26 megakariosit, memproduksi
pasien dengan HLH secara trombosit, dan memperbaiki
signifikan lebih rendah trombositopenia.
dibandingkan pada 26
sukarelawan sehat.

34
 Frekuensi transfusi trombosit
Terapi rhTPO HLH pada kelompok kontrol secara
signifikan lebih tinggi
dibandingkan dengan kelompok
Dalam penelitian ini, setelah 2 rhTPO.
minggu pengobatan,
Meskipun jumlah pasien yang
Jumlah trombosit serum membutuhkan transfusi
kelompok rhTPO secara trombosit pada kelompok
signifikan lebih tinggi daripada kontrol tidak lebih tinggi secara
kelompok kontrol pada setiap signifikan dibandingkan dengan
titik waktu. kelompok rhTPO.

35
 Terapi rhTPO HLH
Kelangsungan hidup pasien HLH
juga dikomparasi pada periode
Jumlah pasien yang mengalami observasi. Hasil penelitian
perdarahan hebat pada organ menunjukkan bahwa semua
dalam seperti saluran cerna, kematian terjadi dalam waktu 6
saluran kemih, dan paru-paru minggu setelah pasien
pada kelompok kontrol lebih terdiagnosis. Hal ini
besar dibandingkan dengan menunjukkan kematian HLH
kelompok rhTPO. dewasa relatif tinggi pada fase
akut.
Meskipun, tidak ada perbedaan
yang signifikan pada
perdarahan kulit dan membran
mukosa antara kedua kelompok.

36
 Peneliti meyakini bahwa, selain
Terapi rhTPO HLH trombositopenia, banyak faktor
lain yang juga berdampak pada
prognosis HLH dewasa, seperti
Dalam penelitian ini, tingkat gangguan fungsi hati,
kelangsungan hidup pada penurunan albumin,
kelompok rhTPO sedikit peningkatan feritin serum,
meningkat dibandingkan penurunan aktivitas sel NK.
dengan kelompok kontrol, tetapi
perbedaannya tidak signifikan Ditambah lagi, ukuran sampel
secara statistik. penelitian ini relatif kecil.

Tidak ada efek samping yang

ditemukan dalam pengobatan
HLH dengan rhTPO.

37
 Rata-rata waktu pemulihan
Terapi rhTPO HLH trombosit ke tingkat normal pada
kelompok kontrol adalah 18 hari
(durasi alami trombositopenia pada
Rata-rata waktu pemulihan pasien dengan terapi HLH yang
trombosit ke tingkat normal efektif adalah antara 2 dan 3
pada kelompok rhTPO secara minggu).
signifikan lebih singkat
daripada pada kelompok Durasi trombositopenia pada
kontrol. pasien dengan terapi HLH
konvensional yang dikombinasikan
dengan pengobatan TPO hanya dua
minggu sehingga ada perbedaan
yang signifikan dalam jumlah
trombosit antara kedua kelompok
setelah 2 minggu pengobatan.

38
 Conclusions
Terapi sistemik HLH yang dikombinasikan dengan rhTPO dapat:

an
lih
la
h m
u
n si

g
pe al
ue

O pin
m

ba dia
u m
Ju kt nor k
re osit

TP m
a

he eja
an

rh sa
t w kat f
gi mb

t
k

an i k
t a

an ek
a gk ting n

ah g
k ra tro

at ef
n

ar an
g i
in sit s
er it k
e u

ob da
rd ur
n p g si
e bo n

pe eng

ng a
s e u
em bo M nsf

pe dak
M m M om

M
tro tra

Ti
tr
1 2 3 4
5

39
Telaah Kritis

40
 1. Judul

- Pada bagian judul tidak

dicantumkan atau teridentifikasi
sebagai randomized control trial
- Judul terdiri dari 12 kata dan
menggambarkan isi utama dari
penelitian
- Pada bagian penulis dicantumkan
nama, nama rumah sakit, dan
alamat korepondensi

41
 2. Abstrak

- Penulisan abstrak sudah terstruktur dan

cukup memaparkan isi jurnal secara
keseluruhan.
- Abstrak meliputi latar belakang, tujuan,
metode, hasil dan kesimpulan penelitian.
- Jumlah kata pada abstrak artikel ini
adalah 278 kata.
- Terdapat kata kunci di bagian bawah
abstrak tersebut yaitu HLH, rhTPO,
trombocytopenia
42
 3. Pendahuluan

- Bagian pendahuluan terdiri dari

1 paragraf dan didukung dengan
pustaka yang relevan
- Pendahuluan menjelaskan latar
belakang dan tujuan penelitian
dengan penjelasan yang
rasional, serta terdapat
penelitian-penelitian terdahulu

43
 4. Metode
Penelitian

1. Desain penelitian menggunakan RCT

yang cocok untuk penelitian suatu terapi.
2. Lokasi penelitian disebutkan dengan
jelas yaitu Beijing Friendship Hospital
3. Waktu penelitian disebutkan dengan
jelas yaitu Maret 2010 hingga Desember
2011
4. Diagram alur penelitian dipaparkan
dengan jelas.

44
 5. Hasil Penelitian

Pada bagian hasil, terdapat

tabel mengenai data pasien
berdasarkan rata-rata usia,
jenis kelamin dan penyakit,
hasil BPC pada kelompok
kontrol dan kelompok rhTPO
dan kejadian munculnya
pendarahan pada masing-
masing kelompok,
45
 6. Diskusi
1. Pada bagian diskusi dijelaskan
mengenai hal yang relevan dan
juga kontra dengan penelitian
yang dilakukan dengan cara
membandingkan dengan
penelitian-penelitian yang
berkaitan

2. Pada bagian diskusi juga

dijelaskan tentang keterbatasan
penelitian yang dihadapi
46
 7. Daftar Pustaka

1. Daftar pustaka menggunakan metode

APA-Style dengan tepat dan memenuhi syarat
penulisan referensi jurnal internasional.
2. Unsur-unsur daftar pustaka telah dipenuhi
seperti nama penulis, tahun terbit, judul
kutipan dan data publikasi penerbitan karya
yang dikutip.
3. Daftar pustaka masih terdapat daftar pustaka
yang umurnya telah lebih dari 10 tahun
sehingga perlu diperbaharui.
47
 Analisis PICO
Problem Comparison

Intervention Outcome

48
Problem Intervention
Trombositopenia Pemberian injeksi subkutan
persisten merupakan rhTPO dengan dosis 300 IU/kd Qd
faktor risiko untuk sampai jumlah trombosit dalam
prognosis buruk pada 9
darah pulih ke 100.10 /L atau
pasien HLH dewasa. mengalami peningkatan lebih
9
dari 50.10 /L.

49
 Comparison
Pemberian terapi sistemik HLH
yang ditambah injeksi subkutan
rhTPO dengan dosis 300 IU/kd
Qd dibandingkan dengan
pemberian terapi sistemik HLH
tanpa penambahan injeksi
subkutan rhTPO.
Outcome
- Jumlah trombosit dalam darah: secara
signifikan lebih tinggi pada kelompok
rhTPO pada setiap titik waktu.
-Frekuensi transfusi trombosit: secara
signifikan lebih rendah pada kelompok rhTPO.
-Perdarahan: tidak ada perbedaan signifikan
pada perdarahan kulit dan mukosa pada
kedua kelompok. Namun, jumlah pasien yang
mengalami perdarahan paru, GI, dan saluran
kemih lebih rendah pada kelompok rhTPO.
-Tingkat kelangsungan hidup kedua
kelompok: tidak terdapat perbedaan
signifikan, namun rata-rata pemulihan
trombosit ke kadar normal lebih cepat pada
kelompok rhTPO.
50
Analisis VIA

51
Validity
1. Was the assignment oh the patients to treatment randomised?
(Apakah alokasi pasien terhadap terapi pada penelitian ini dilakukan
secara acak?)

Ya

52
Validity
2. Was the randomisation list concealed?
(Apakah randomisasi penelitian disembunyikan?)

Tidak

53
Validity
3. Were the groups similar at the start of the trial?
(Apakah masing-masing kelompok sama/mirip pada awal penelitian?)

Ya

54
Validity
4. Was follow up of patients sufficiently long and complete?
(Apakah pemantauan pasien dilakukan secara cukup panjang dan lengkap?)

Ya

55
Validity
5. Were all patients who entered the trial accounted for? And were they analysed in
the groups to which the were randomised?
(Apakah semua pasien yang masuk dalam percobaan diperhitungkan?
Apakah mereka dianalisis dalam kelompok yang diacak?)

Ya

56
Validity
5. Were all patients who entered the trial accounted for? And were they analysed in
the groups to which the were randomised?
(Apakah semua pasien yang masuk dalam percobaan diperhitungkan?
Apakah mereka dianalisis dalam kelompok yang diacak?)

Ya

57
Validity
6. Were measures objective or were the patients and clinicians kept blind to which
treatment was being received?
(Apakah pasien, klinisi, dan personil penelitian dibutakan terhadap terapi
yang diberikan?)

Tidak

58
Validity
7. Were the groups treated equality?
(Apakah kelompok yang diteliti diperlakukan secara seimbang?)

Ya

59
Importancy
1. Seberapa besar efek terapi?

Trombosit darah

Selama dua minggu perawatan, jumlah

trombosit darah kelompok rhTPO secara
signifikan lebih tinggi daripada
kelompok kontrol pada setiap titik
waktu (P<0,05),

Namun, tidak ada perbedaan yang

signifikan dalam BPC antara kedua
kelompok setelah hari ke-14.

60
 Perdarahan
Jumlah pasien yang mengalami
perdarahan hebat pada organ dalam
seperti saluran cerna, saluran kemih,
dan paru-paru pada kelompok kontrol
lebih besar dibandingkan dengan
kelompok rhTPO.

Meskipun, tidak ada perbedaan yang

signifikan pada perdarahan kulit dan
membran mukosa antara kedua
kelompok.

61
 Transfusi Trombosit
Frekuensi transfusi trombosit pada
kelompok kontrol secara signifikan
lebih tinggi dibandingkan dengan
kelompok rhTPO.

Meskipun jumlah pasien yang

membutuhkan transfusi trombosit
pada kelompok kontrol tidak lebih
tinggi secara signifikan dibandingkan
dengan kelompok rhTPO.

62
 Tingkat
Kelangsungan Hidup
tingkat kelangsungan hidup
pada kelompok rhTPO sedikit
meningkat dibandingkan
dengan kelompok kontrol,
tetapi perbedaannya tidak
signifikan secara statistik.

63
 Waktu Pemulihan
Trombosit
Rata-rata waktu pemulihan
trombosit ke tingkat normal
pada kelompok rhTPO secara
signifikan lebih singkat
daripada pada kelompok
kontrol.

64
Importancy
2. Seberapa tepat perkiraan efek pengobatan?

Peningkatan TPO tidak signifikan, namun tidak terdapat efek samping

pada pemberian rhTPO pada pasien HLH.

65
Aplicability
1. Apakah terdapat perbedaan antara populasi pada penelitian dengan
populasi lokal?

Ya HLH sangat jarang di Indonesia dan tidak ditemukan data

mengenai insidensi HLH di Indonesia. HLH di Indonesia
terjadi pada pasien SLE, sedangkan populasi penelitian
berupa HLH dengan infeksi EBV, limfoma, dan reumatik.

66
Aplicability
2. Apakah terapi dapat dilakukan di tempat kita?

Tidak Karena terdapat perbedaan populasi.

67
Aplicability
3. Apakah keuntungan terapi lebih besar dibandingkan dengan kerugiannya?

Ya Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa pada tahap awal

pengobatan HLH, pemberian rhTPO yang dikombinasikan
dengan terapi sistemik HLH dapat mengembalikan kadar
trombosit ke kadar normal dengan waktu yang lebih
singkat, serta dapat mengurangi frekuensi transfusi
trombosit dan perdarahan yang parah.

68
Aplicability
4. Apakah hasil penelitian ini akan mengubah manajemen kita dalam terapi?

Tidak Pada penelitian ini, peningkatan

TPO tidak signifikan sehingga
masih dibutuhkan penelitian
lanjut dengan jumlah sampel
yang lebih besar.

69
 Thanks!

CREDITS: This presentation template was created by Slidesgo,

including icons by Flaticon, infographics & images by Freepik and
illustrations by Stories

70