Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

2226 hanya satu tes dan tidak kembali pada tahun berikutnya; oleh karena itu,
TABEL 9 5 - 1
ketergantungan tunggal pada tes skrining tinja tidak dianjurkan. Rekomendasi Skrining American Cancer Society untuk Kanker
Pemeriksaan rektal digital adalah bagian dari pemeriksaan fisik di mana Kolorektal berdasarkan Usia dan Risiko
massa anorektal mungkin dapat teraba. Barium enema dengan radiografi
memungkinkan visualisasi seluruh usus besar dan dapat Risiko Rata-rata Mulai skrining pada usia 50 tahun DRE
memvisualisasikan kanker stadium akhir. Pilihan ini dapat, bagaimanapun, Tahunan dan FOBT/FIT (tes DNA tinja,
interval tidak pasti) dan satu dari
melewatkan lesi prakanker yang penting.14 Barium enema memberikan
berikut:
pilihan skrining lain untuk pasien yang kolonoskopinya gagal atau
– Sigmoidoskopi setiap 5 tahun
dikontraindikasikan.
– CT kolonografi setiap 5 tahun
Skrining endoskopi untuk kanker kolorektal mencakup – Kolonoskopi setiap 10 tahun
sigmoidoskopi fleksibel atau kolonoskopi. Sigmoidoskopi fleksibel – Barium enema setiap 5 tahun
memungkinkan pemeriksaan kolon sigmoid dan rektum saja, di mana Sejarah keluarga Mulai skrining pada usia 40 tahun atau 10 tahun
sekitar 60% dari semua kanker kolorektal teridentifikasi. Keuntungan lebih muda dari diagnosis kanker
sigmoidoskopi adalah tidak diperlukan sedasi, preparasi sederhana kolorektal relatif tingkat pertama
(dua Fleet enema) digunakan, dan dapat dilakukan dalam berbagai HNPCC herediter Mulai skrining pada usia 20–25 tahun atau
pengaturan. Pasien dapat memilih sigmoidoskopi fleksibel daripada 10 tahun lebih muda dari diagnosis kanker
kolonoskopi jika mereka tidak ingin dibius atau menjalani persiapan kolorektal relatif tingkat pertama
usus yang ekstensif. Sigmoidoskopi telah terbukti mengurangi FAP Mulai skrining pada usia 10-12 tahun
kejadian dan kematian yang disebabkan oleh kanker kolorektal distal IBD, CUC, atau CC Mulai skrining pada 8–15 tahun setelah diagnosis
sebesar 60% hingga 80%.15,16 Kolonoskopi memeriksa seluruh usus
besar dan menawarkan kemampuan untuk menghilangkan polip dan CC, kolitis Crohn; CT, tomografi komputer; CUC, kolitis ulserativa kronis; DRE,
pemeriksaan dubur digital; FAP, poliposis adenomatosa familial; FIT, tes
mendapatkan sampel biopsi selama prosedur.
imunokimia tinja; FOBT, tes darah okultisme tinja; HNPCC, kanker usus besar
nonpolyposis herediter; IBD, penyakit radang usus.

Untuk foto polip bertangkai, kunjungi

http://thepoint.lww.com/AT10e .
Karena lesi kanker yang terdeteksi oleh salah satu tes lain pada
akhirnya akan memerlukan pemeriksaan dengan kolonoskopi, ini
dianggap sebagai standar emas. Metode yang relatif baru yang dikenal
sebagai CT colonography menyediakan gambar dua dan tiga dimensi dari
usus besar. Seperti halnya prosedur endoskopi, diperlukan persiapan usus
yang lengkap untuk mengeluarkan kotoran dari usus.
Untuk selebaran pasien untuk
persiapan kolonoskopi, kunjungi http://
titik. lww.com/AT10e .
pada atau di atas usia 60, ia berada pada peningkatan risiko untuk
mengembangkan penyakit dan harus mempertimbangkan untuk memulai
program skrining kolorektal pada usia 40 tahun.13
Presentasi klinis
KASUS 95-2
PERTANYAAN 1: BR adalah seorang pria kulit putih berusia 66 tahun yang
berada dalam kondisi kesehatan seperti biasanya sampai baru-baru ini,
ketika ia memutuskan untuk mengunjungi dokter umum karena gejala
gastrointestinal yang semakin memburuk termasuk kram perut dan
perubahan kebiasaan buang air besar. Dia mengaku juga memiliki beberapa
darah di tinjanya, yang dia kaitkan dengan wasirnya. Sejarah keluarganya
terkenal karena paman dari pihak ayah dengan kanker lambung. Dia

Tes skrining ini memiliki kemampuan untuk mendeteksi 90% polip kadang-kadang minum alkohol dan tidak pernah merokok atau
Bagian 17

yang berdiameter 10 mm atau lebih besar.17 Jika lesi yang mencurigakan menggunakan obat-obatan terlarang atau rekreasional. Pada pemeriksaan

terlihat, biopsi akan diperoleh dalam prosedur terpisah (misalnya, fisik dia adalah seorang pria yang bergizi baik, berkembang dengan baik

kolonoskopi), dan ini merupakan batasan untuk CT kolonografi. CEA yang tidak demam, waspada dan berorientasi, dan tidak dalam kesusahan

adalah penanda tumor yang telah dievaluasi sebagai alat skrining, tetapi yang jelas. Dia tidak memiliki massa yang teraba dan tidak ada

kegunaan utamanya adalah dalam memantau respons terhadap hepatomegali, dan perutnya lembut dan tidak nyeri tekan dengan bising

pengobatan, dan bukan skrining. usus aktif normal. Ulasan lainnya tentang sistem biasa-biasa saja. Status
Gangguan Neoplastik

American Cancer Society, US Multi-Society Task Force on kinerjanya sangat baik. Dia memang memiliki riwayat diabetes mellitus tipe

Colorectal Cancer, dan American College of Radiology telah II dan hiperkolesterolemia, yang keduanya dikendalikan pada rejimen

bersama-sama menerbitkan rekomendasi skrining untuk deteksi pengobatannya saat ini. Tanda-tanda vital dan nilai laboratorium yang

dini kanker kolorektal.13 Menurut rekomendasi mereka, setiap diperoleh adalah sebagai berikut:

pria atau wanita dengan risiko rata-rata terkena kanker Tekanan darah, 108/71 mm Hg Denyut
kolorektal harus mulai melakukan skrining pada usia 50 tahun jantung, 95 denyut/menit Laju
(Tabel 95-1). Pasien dengan risiko rata-rata terkena kanker pernapasan, 18 napas/menit
kolorektal tidak akan memiliki kecenderungan genetik atau Jumlah sel darah putih (WBC), 4,8 × 103 sel/μL
riwayat anggota keluarga dengan kanker kolorektal. Selain itu, Hemoglobin, 11,6 g/dL
pasien dalam kategori ini tidak akan memiliki riwayat polip, Hematokrit, 35,1%
riwayat kanker kolorektal sebelumnya, penyakit radang usus, Jumlah trombosit, 208 × 103 sel/μL
kolitis ulserativa kronis, atau kolitis Crohn. Bilirubin total, 0,3 mg/dL
OB adalah seorang wanita berusia 35 tahun dengan kerabat tingkat pertama dengan
Kreatinin serum, 0,8 mg/dL
diagnosis kanker usus besar pada usia 68. Kecil kemungkinan dia Nitrogen urea darah, 15 mg/dL
akan mengembangkan kanker kolorektal melalui sindrom keturunan Alkaline phosphatase, 61 unit internasional/L Laktat
karena ayahnya didiagnosis setelah usia 50 tahun. Namun, dia dehidrogenase, 366 unit internasional/L Albumin,
memiliki hampir dua kali lipat risiko seumur hidup mengembangkan 4,2 g/dL
kolorektal kanker karena kerabat tingkat pertama menderita kanker Hemoglobin A1C, 6,2%
kolorektal.18 Karena ayah OB didiagnosis menderita kanker kolorektal

Apakah ada gejala yang ditunjukkan oleh BR yang
berhubungan dengan kanker kolorektal?
Meskipun gejala yang dijelaskan oleh BR tidak spesifik, perubahan
kebiasaan buang air besar selain darah dalam tinjanya merupakan
gejala yang terkait dengan perkembangan kanker kolorektal.
Mengingat usianya, gejala, dan kurangnya skrining kanker
sebelumnya, pemeriksaan tambahan diperlukan dengan salah satu
modalitas skrining yang disebutkan sebelumnya dalam bab ini,
sebaiknya kolonoskopi.
KASUS 95-2, PERTANYAAN 2: Jika BR memang memiliki kanker usus besar
atau rektum, dapatkah didiagnosis dengan CEA saja?
CEA pertama kali dijelaskan pada tahun 1965. Dideteksi pada kolon janin
dan adenokarsinoma kolon; oleh karena itu CEA diberi nama antigen
karsinoembrionik.19 Ini adalah penanda tumor yang terdeteksi dalam darah.
Telah disarankan bahwa CEA dapat bertindak sebagai molekul adhesi yang
memfasilitasi interaksi sel kanker usus besar ganas dengan jaringan sehat dan
mendorong penyebaran tumor.19 Ini memiliki spesifisitas tinggi (87%) untuk
mendeteksi kanker kolorektal yang tersembunyi, tetapi sensitivitasnya sangat
rendah (36%). Oleh karena itu, ini bukan alat diagnostik yang baik untuk BR.
Telah disarankan bahwa nilai CEA meningkat seiring dengan meningkatnya
stadium penyakit. Oleh karena itu, pasien kanker kolorektal stadium IV lebih
mungkin menunjukkan konsentrasi CEA yang lebih tinggi dibandingkan dengan
pasien stadium II. Selain itu, proporsi yang lebih tinggi dari pasien dengan
stadium lanjut menunjukkan peningkatan CEA dibandingkan dengan stadium
sebelumnya. Satu studi menggunakan ambang CEA 5 mg/mL, dan itu
menunjukkan bahwa 3%, 25%, 45%, dan 65% pasien memiliki kanker kolorektal
stadium Dukes A, B, C, dan D pada ambang ini, masing-masing.20 Juga, tingkat
CEA lebih besar dari 5 mg/mL sebelum operasi merupakan indikator prognostik
yang buruk.21 Oleh karena itu, kadar CEA secara rutin direkomendasikan selama
pemeriksaan diagnostik dan praoperasi. CEA terutama digunakan untuk
memantau kekambuhan penyakit setelah pengobatan. Sekitar 80% dari
kekambuhan diidentifikasi oleh pemantauan CEA.22 Perokok sehat cenderung
memiliki tingkat CEA dua kali lipat dibandingkan dengan bukan perokok.
Administrasi 5kan-fluorourasil (5kan-FU)-terapi yang mengandung dapat
menyebabkan elevasi palsu CEA tanpa perkembangan penyakit.
Kemoterapi untuk Kanker
Kolorektal Lokal
TERAPI ADJUVANT
KASUS 95-2, PERTANYAAN 3: Setelah kolonoskopi, BR ditemukan
memiliki adenokarsinoma usus besar berdiferensiasi sedang yang
terletak 18 cm dari ambang anal yang menginvasi melalui
muskularis propria dengan invasi limfovaskular dan keterlibatan 8
dari 25 kelenjar getah bening regional. CT scan dada, perut, dan
panggulnya tidak menunjukkan bukti penyakit metastasis. Tingkat
CEA dasar 8,0 ng/mL (kisaran normal, 0–3,0 ng/mL untuk bukan
perokok dan 0–6,0 ng/mL untuk perokok) dilaporkan. Setelah
reseksi bedah, apakah BR akan mendapat manfaat dari
kemoterapi ajuvan? Agen atau rejimen kemoterapi mana yang
memberi BR peluang terbaik untuk menghindari kekambuhan di
masa depan?
BR memiliki keterlibatan kelenjar getah bening yang luas, dan ini berarti dia
memiliki penyakit stadium IIIC (Tabel 95-2), yang menempatkannya pada risiko
tinggi kekambuhan; oleh karena itu, ia harus menerima kemoterapi ajuvan
setelah operasi. Tujuan terapi ajuvan adalah untuk menghilangkan sisa penyakit
yang tidak terdeteksi yang tertinggal setelah operasi dan untuk mengurangi
risiko kekambuhannya.
Secara historis, 5kan-FU dikombinasikan dengan leucovorin 2227
dianggap sebagai kemoterapi standar untuk pengobatan adjuvant
kanker usus besar stadium III. Leucovorin menstabilkan pengikatan
metabolit aktif 5kan-FU dikenal sebagai fluorodeoxyuridine
monophosphate ke target intraseluler thymidylate synthase, akhirnya
meningkatkan sitotoksisitas 5kan-FU. Capecitabine agen tunggal,
prodrug oral 5kan-FU, menawarkan administrasi yang mudah dan
sama efektifnya dengan bolus intravena (IV)kan-FU dimodulasi dengan
leucovorin.23 Karena enzim yang terlibat dalam konversi akhir
capecitabine menjadi 5kan-FU diekspresikan lebih menonjol dalam sel
kanker dibandingkan dengan sel sehat, biomodulasi capecitabine
lebih lanjut untuk meningkatkan aktivitas dengan leucovorin tidak
diperlukan. Saat ini, terapi agen tunggal biasanya dipertimbangkan
untuk pasien dengan status kinerja yang buruk atau mereka yang
tidak dapat mentolerir atau memiliki kontraindikasi terhadap terapi
kombinasi. Kombinasi irinotecan dengan 5kan-FU telah dipelajari
tetapi saat ini tidak direkomendasikan untuk digunakan dalam
pengaturan ajuvan karena kurangnya manfaat kelangsungan hidup
dan peningkatan morbiditas terkait pengobatan.24-26
Kombinasi 5kan-FU dan oxaliplatin dianggap sebagai standar perawatan saat
ini dalam pengaturan ajuvan untuk pasien dengan penyakit stadium III, karena
beberapa uji coba penting telah menunjukkan strategi ini dapat meningkatkan
kelangsungan hidup bebas penyakit dan mengurangi risiko relatif kekambuhan
penyakit sebesar 20% hingga 23%.27,28 Ada beberapa 5kanRegimen -FU dan
oxaliplatin digunakan dalam praktik klinis. Pilihannya didasarkan pada
perbedaan toksisitas dan kenyamanan karena rejimen ini menggunakan strategi
pemberian yang berbeda untuk 5kan-FU. Misalnya, beberapa rejimen dengan 5
kan-FU memberikan obat untuk infus bolus pendek 10 sampai 30 menit,
sedangkan yang lain menentukan infus kontinu yang lebih lama, mencakup
beberapa hari. 5kan-FU memiliki waktu paruh yang sangat pendek dan harus
diaktifkan secara metabolik; oleh karena itu, menginfuskan obat untuk waktu
yang lama menghasilkan pembentukan metabolit aktif yang lebih besar dan,
secara teoritis, efek antitumor yang lebih besar. Infus yang lebih pendek,
bagaimanapun, lebih nyaman bagi pasien dan pengasuh.
Profil toksisitas bervariasi sesuai dengan panjang infus. Upaya
untuk mengurangi efek samping yang diamati dengan infus terus
menerus telah menghasilkan evolusi strategi dosis ganda yang secara
kolektif disebut sebagai rejimen FOLFOX.
Untuk file audio yang menjelaskan
akronim FOLFOX dan evolusi rejimen
FOLFOX, kunjungi http://
Bab 95
thepoint.lww.com/ AT10e.
Masing-masing dianggap sama efektifnya, hanya berbeda dalam
pola toksisitas. Capecitabine adjuvant dikombinasikan dengan
Kanker kolorektal
oxaliplatin (Xeloda) (XELOX) baru-baru ini dievaluasi pada pasien
dengan penyakit stadium III, dan juga telah terbukti aman dan efektif
dalam pengaturan ini.29 Daftar rejimen ajuvan yang umum digunakan
disajikan pada Tabel 95-3. Terapi kombinasi dalam bentuk FLOX,
XELOX, atau FOLFOX harus dipertimbangkan untuk BR, mencatat
bahwa rejimen FOLFOX sering direkomendasikan secara klinis
berdasarkan profil tolerabilitas yang unggul.
Siklus awal kemoterapi ajuvan BR harus dimulai kira-kira 4
sampai 6 minggu setelah operasinya dan berlanjut selama
total 6 bulan.
EFEK SAMPING 5-FU DAN OXALIPLATIN
KASUS 95-2, PERTANYAAN 4: BR dijadwalkan untuk menerima
rejimen FOLFOX6 (mFOLFOX6) yang dimodifikasi dalam
pengaturan ajuvan. Potensi efek samping apa yang harus
diwaspadai oleh BR sebelum menerima rejimen ini? Apakah ada
efek samping pembatas dosis yang terkait dengan terapi ini? Ada
2228
TABEL 9 5 - 2 Stadium
Kanker Kolorektal

Definisi T, N, M
Tumor Primer (T)
TX Tumor primer tidak dapat dinilai T0
Tidak ada bukti tumor primer
ini Karsinoma in situ: intraepitel atau invasi lamina propriasebuah
T1 Tumor menginvasi submukosa T2 Tumor
menginvasi muskularis propria
T3 Tumor menginvasi melalui muskularis propria ke jaringan perikolorektal
T4a Tumor menembus ke permukaan peritoneum visceralB
T4b Tumor langsung menginvasi atau melekat pada organ atau struktur lainb ,c

Kelenjar Getah Bening Regional (N)D

NX Kelenjar getah bening regional tidak dapat dinilai N0
Tidak ada metastasis kelenjar getah bening regional N1
Metastasis di 1-3 kelenjar getah bening regional N1a
Metastasis di satu kelenjar getah bening regional N1b
Metastasis di 2-3 kelenjar getah bening regional
N1c Deposit tumor di subserosa, mesenterium, atau jaringan perikolik atau perirektal nonperitoneum tanpa metastasis nodal regional N2 Metastasis di 4 atau
lebih kelenjar getah bening regional N2a Metastasis di 4-6 kelenjar getah bening regional N2b Metastasis di 7 atau lebih kelenjar getah bening regional

Metastasis Jauh (M)

M0 Tidak ada metastasis
jauh M1 Metastasis jauh
M1a Metastasis terbatas pada satu organ atau tempat (misalnya, hati, paru-paru, ovarium, nodus nonregional)
M1b Metastasis di lebih dari satu organ atau situs atau peritoneum

Tahap Anatomi/Kelompok Prognostik

Panggung T n M Dukee MACe

0 ini N0 M0 — —
Saya T1 N0 M0 SEBUAH SEBUAH

T2 N0 M0 SEBUAH B1
IIA T3 N0 M0 B B2
IIB T4a N0 M0 B B2
IIC T4b N0 M0 B B3
IIIA T1–T2 N1/N1c M0 C C1
T1 N2a M0 C C1
IIIB T3–T4a N1/N1c M0 C C2
T2–T3 N2a M0 C C1/C2
T1–T2 N2b M0 C C1
IIIC T4a N2a M0 C C2
Bagian 17

T3–T4a N2b M0 C C2
T4b N1–N2 M0 C C3
IVA Setiap T Setiap N M1a — —
IVB Setiap T Setiap N M1b — —

CATATAN: cTNM adalah klasifikasi klinis, pTNM adalah klasifikasi patologis. Awalan y digunakan untuk kanker yang diklasifikasikan setelah pra-perawatan neoadjuvant
Gangguan Neoplastik

(misalnya, ypTNM). Pasien yang memiliki respon patologis lengkap adalah ypT0N0cM0, yang mungkin mirip dengan Stadium Grup 0 atau I. Awalan r digunakan untuk kanker
yang kambuh setelah interval bebas penyakit (rTNM).
sebuah Ini termasuk sel kanker yang terkurung di dalam membran basal kelenjar (intraepitel) atau lamina propria mukosa (intramukosa) tanpa perluasan melalui muskularis

mukosa ke dalam submukosa.

B Invasi langsung di T4 termasuk invasi organ lain atau segmen lain dari kolorektum sebagai akibat perluasan langsung melalui serosa, sebagaimana dikonfirmasi pada

pemeriksaan mikroskopis (misalnya, invasi kolon sigmoid oleh karsinoma sekum) atau, untuk kanker di lokasi retroperitoneal atau subperitoneal, invasi langsung ke organ atau
struktur lain berdasarkan perluasan di luar muskularis propria (yaitu, tumor di dinding posterior kolon desendens yang menyerang ginjal kiri atau dinding perut lateral; atau
pertengahan atau distal kanker rektal dengan invasi ke prostat, vesikula seminalis, serviks, atau vagina).
C Tumor yang melekat pada organ atau struktur lain, secara kasar, diklasifikasikan cT4b. Namun, jika tidak ada tumor pada perlengketan, secara mikroskopis, klasifikasinya

harus pT1-4a tergantung pada kedalaman anatomis invasi dinding. Klasifikasi V dan L harus digunakan untuk mengidentifikasi ada tidaknya invasi vaskular atau limfatik,
sedangkan faktor spesifik lokasi PN harus digunakan untuk invasi perineural.
D Sebuah nodul peritumoral satelit di jaringan adiposa perikolorektal dari karsinoma primer tanpa bukti histologis dari kelenjar getah bening residual dalam nodul dapat mewakili penyebaran
terputus, invasi vena dengan penyebaran ekstravaskular (V1/2), atau kelenjar getah bening yang diganti total (N1/2) . Node yang diganti harus dihitung secara terpisah sebagai node positif
dalam kategori N, sedangkan penyebaran terputus-putus atau invasi vena harus diklasifikasikan dan dihitung dalam kategori Faktor Lokasi Tumor Deposit (TD).
e Dukes B adalah gabungan dari kelompok prognostik yang lebih baik (T3 N0 M0) dan lebih buruk (T4 N0 M0), seperti halnya Dukes C (setiap T N1 M0 dan setiap T N2 M0). MAC adalah klasifikasi Astler-Coller yang
dimodifikasi.
Digunakan dengan izin dari American Joint Committee on Cancer (AJCC). Chicago, IL. Sumber asli untuk materi ini adalahPanduan Stadium Kanker AJCC, Edisi Ketujuh (2010)
diterbitkan oleh Springer-Verlag, New York, www.springer.com
 2229
TABEL 9 5 - 3
Pilih Regimen yang Digunakan dalam Pengobatan Kanker Usus Besar dan Dubur Terlokalisasisebuah

Nama Rejimen Dosis Agen Kemoterapi Deskripsi Siklus

Rejimen Ajuvan Kolon dan Rektal

Taman Roswell Leucovorin 500 mg/m2 IV selama 2 jam; Panjang siklus = 56 hari
Satu jam setelah memulai leucovorin berikan: Ulangi × 3 siklus
5kan-Fluorourasil 500 mg/m2 bolus IV
Diberikan pada hari ke 1, 8, 15, 22, 29, dan 36, dilanjutkan dengan libur 2 minggu

Klinik Mayo Leucovorin 20 mg/m2 IV bolus setiap hari pada hari 1-5; Panjang siklus = 28 hari
5kan-Fluorourasil 425 mg/m2 IV bolus setiap hari pada hari 1-5 Ulangi × 6 siklus
Infus Sederhana Leucovorin 400 mg/m2/d IV selama 2 jam pada hari ke 1 5kan Panjang siklus = 14 hari
dwimingguan 5kan-FU/LVB -Fluorourasil 400 mg/m2 IV bolus pada hari 1, kemudian Ulangi × 12 siklus
5kan-Fluorourasil 1.200 mg/m2/ hari IVCI × 2 hari (total 2.400 mg/m2 IVCI selama 46-48 jam)
Capecitabine Capecitabine 1.000-1.250 mg/m2/d PO BID hari 1–14 Panjang siklus = 21 hari
Ulangi × 8 siklus
FLOK Leucovorin 500 mg/m2 IV selama 2 jam; Panjang siklus = 56 hari
Satu jam setelah memulai leucovorin berikan: Ulangi × 3 siklus
5kan-Fluorourasil 500 mg/m2 Bolus IV Diberikan
pada hari ke 1, 8, 15, 22, 29, dan 36 Oxaliplatin
85 mg/m2 IV selama 2 jam Diberikan pada hari
1, 15, dan 29
FOLFOX4 Oksaliplatin 85 mg/m2 IV selama 2 jam hari 1 Leucovorin 200 Panjang siklus = 14 hari
mg/m2/d IV selama 2 jam pada hari 1 dan 2 5kan-Fluorourasil 400 Ulangi × 12 siklus
mg/m2/d IV bolus pada hari 1 dan 2
5kan-Fluorourasil 600 mg/m2/d IVCI selama 22 jam pada hari 1 dan 2

mFOLFOX6 Oksaliplatin 85 mg/m2 IV selama 2 jam hari 1 Leucovorin 350– Panjang siklus = 14 hari
400 mg/m2/d IV selama 2 jam pada hari ke 1 5kan-Fluorourasil Ulangi × 12 siklus
400 mg/m2 IV bolus pada hari 1, kemudian
5kan-Fluorourasil 1.200 mg/m2/ hari IVCI × 2 hari (total 2.400 mg/m2 IVCI selama 46-48 jam)
XELOXC Capecitabine 1.000 mg/m2 PO BID hari 1–14 Panjang siklus = 21 hari
Oxaliplatin 130 mg/m2 IV setiap 21 hari Ulangi × 8 siklus
Regimen Rektal Dikombinasikan Dengan Radiasi

Infus 5kan-FU 5kan-Fluorourasil 225–300 mg/m2 IVCI Setiap hari selama radiasi
atau
Senin–Jumat sepanjang
radiasi
Capecitabine Capecitabine 825 mg/m2 PO BID Setiap hari selama radiasi
atau
Senin–Jumat sepanjang
radiasi Bab 95

sebuah Penafian: Silakan berkonsultasi dengan protokol rejimen khusus untuk rekomendasi dosis yang tepat.
B Direkomendasikan sebagai opsi dalam pedoman NCCN.
C Tidak dalam rekomendasi NCCN saat ini, tetapi tersedia data yang mendukung penggunaannya pada penyakit stadium III.
BID, dua kali sehari; 5kan-FU, 5kan-fluorourasil; IV, intravena; IVCI, infus kontinu intravena; LV, leukovorin; NCCN, Jaringan Kanker Komprehensif Nasional; PO, secara lisan.
Kanker kolorektal

administrasi dikaitkan dengan lebih parah palmar-plantar

tindakan pencegahan apa saja yang dapat diambil untuk membatasi
erythrodysesthesia atau sindrom tangan-kaki (HFS)
keparahan efek samping ini?

Tujuan terapi dalam pengaturan ini adalah penyembuhan; oleh
karena itu, dokter biasanya mencoba untuk tetap agresif dan
membatasi pengurangan atau penundaan dosis kemoterapi sambil
mencoba mempertahankan profil toksisitas yang dapat diterima.
Meskipun umumnya dianggap ringan, ada sejumlah toksisitas terkait
kemoterapi yang mungkin terjadi selama terapi adjuvant atau setelah
selesai. Karena BR akan menerima kombinasi 5kan-FU dan oxaliplatin
dalam pengaturan adjuvant, toksisitas agen ini harus didiskusikan
sebelum memulai terapi.
Toksisitas 5kan-FU akan bervariasi tergantung pada dosis, rute, dan
jadwal pemberiannya. Pada dosis yang digunakan dalam pengobatan
kanker kolorektal, pemberian bolus dikaitkan dengan neutropenia
dan mukositis yang lebih parah sedangkan infus terus menerus
Untuk presentasi PowerPoint bernarasi dengan
foto HFS dan informasi tentang kejadian,
pencegahan, dan pengobatannya, kunjungi
http://thepoint.lww.com/AT10e.
HFS dikelola terutama dengan tindakan perawatan suportif seperti
penerapan pelembab topikal di samping penghentian sementara terapi
berbasis fluorouracil untuk memberikan waktu penyembuhan. Setelah
luka sembuh atau berkurang keparahannya, terapi berbasis fluorourasil
sering dilanjutkan dengan dosis yang dikurangi. Neutropenia berat
biasanya dikelola dengan pengurangan atau penundaan dosis kemoterapi,
dan dalam beberapa kasus dokter dapat menggunakan pemberian faktor
perangsang koloni granulosit setiap hari.
2230 seperti filgrastim atau sargramostim sampai pemulihan jumlah neutrofil
absolut pasien. Mucositis parah jarang terjadi, tetapi gejala ringan dapat
dikelola dengan tindakan perawatan suportif seperti obat nyeri narkotik
ringan atau obat kumur yang mengandung anestesi lokal seperti lidokain.
Strategi untuk mencegah komplikasi ini juga penting dan termasuk
menekankan pentingnya kebersihan mulut yang baik dan menghindari zat
keras, yang dapat mengiritasi mukosa mulut atau menghambat produksi
air liur, seperti alkohol, obat kumur atau obat kumur berbasis alkohol,
makanan pedas, dan antikolinergik. obat-obatan. Seperti halnya dengan
banyak agen farmasi berfluorinasi, 5kan-FU menyebabkan fotosensitifitas,
yang dapat menyebabkan kulit terbakar ringan hingga parah setelah
terpapar sinar matahari. Oleh karena itu, selama menjalani terapi
adjuvant, BR harus menghindari paparan sinar matahari langsung yang
berkepanjangan dan menggunakan sun block SPF-15 atau lebih tinggi
selama aktivitas di luar ruangan.
Jika capecitabine oral dipilih untuk menggantikan formulasi IV 5kan
-FU, perbedaan yang berkaitan dengan toksisitas harus dijelaskan.
Capecitabine mengalami konversi enzimatik menjadi 5kan-FU pada
tumor dan biasanya diberikan setiap hari selama 14 hari; oleh karena
itu, ia memiliki profil toksisitas yang mirip dengan infus berkelanjutan
kan-FU. Namun, biasanya dikaitkan dengan insiden dan keparahan HFS
dan diare yang lebih besar dibandingkan dengan infus kontinu.
Seringkali keputusan terapi berbasis fluorourasil mana yang harus
dipilih adalah multifaktorial karena nuansa praktik klinis. Faktor
potensial yang berperan dalam pemilihan agen dapat mencakup,
namun tidak terbatas pada, perbedaan toksisitas, sumber daya
institusional (ketersediaan pompa, dll.), cakupan asuransi, dan
preferensi pasien. Faktor tambahan yang dapat mempengaruhi
pemilihan rejimen berbasis capecitabine termasuk adanya gangguan
ginjal dan interaksi obat-obat yang relevan, terutama penggunaan
warfarin secara bersamaan.
Oxaliplatin adalah anggota terbaru dari keluarga platinum
antineoplastik, dan menawarkan profil antitumor dan pola resistensi yang
berbeda dari cisplatin atau carboplatin. Dari ketiga agen tersebut,
oxaliplatin sangat aktif melawan tumor kolorektal. Myelosupresi, terutama
neutropenia dan trombositopenia, dan neurotoksisitas adalah toksisitas
pembatas dosis yang terkait dengan penggunaannya.30 Oxaliplatin
menyebabkan neuropati reversibel akut yang terdiri dari parestesia atau
disestesia dan dalam beberapa kasus kejang otot. Salah satu fenomena
khusus yang menyusahkan pasien adalah disestesia laringofaringeal
involunter yang dapat menimbulkan sensasi ketidakmampuan menelan
Bagian 17
atau bernapas. Fenomena akut dilaporkan terjadi pada lebih dari 90%
pasien yang menerima oxaliplatin.28,31 Meskipun pemahaman kita tentang
peristiwa itu terbatas, diketahui dipicu oleh kontak langsung dengan
sesuatu yang dingin. Kepekaan terhadap dingin serta reaksi yang
disebutkan di atas umumnya terjadi dalam beberapa menit setelah
menerima infus dan dapat bertahan hingga 7 hari. Menghindari benda
Gangguan Neoplastik
dingin, termasuk makan atau minum makanan dan minuman dingin,
harus ditekankan pada BR setelah setiap dosis oxaliplatin. Penggunaan
sarung tangan, kaus kaki, dan syal juga bisa disarankan, terutama saat
cuaca dingin. BR harus diyakinkan bahwa intensitas reaksi ini berkurang
setiap hari setelah pengobatan dan biasanya sembuh dalam waktu
seminggu. Neurotoksisitas yang tertunda juga dapat terjadi dan
berpotensi ireversibel. Neuropati kronis ini adalah efek kumulatif yang
bergantung pada dosis. Ini awalnya berkembang di ekstremitas distal dan
perlahan-lahan berkembang dalam pola distribusi sarung tangan dan
stoking. Ini biasanya ditandai dengan sensasi mati rasa, kesemutan, atau
terbakar yang terus-menerus di ekstremitas.
Reaksi hipersensitivitas juga telah diamati dengan penggunaan
oxaliplatin, tetapi penampilan reaksinya berubah-ubah karena dapat
bermanifestasi dengan dosis apa pun, dan meskipun biasanya terjadi
selama infus, reaksi tertunda mungkin terjadi. Tingkat keparahan
reaksi alergi ini dapat berkisar dari gatal ringan atau kemerahan
hingga anafilaksis. Setelah reaksi, kasus ringan sering ditangani
melalui premedikasi dengan antihistamin atau kortikosteroid
(misalnya, diphenhydramine 50 mg IV atau oral dengan atau
tanpa hidrokortison 50 mg 15 menit sebelum oxaliplatin IV)
selain memperpanjang infus oxaliplatin. Reaksi yang lebih parah
umumnya memerlukan penghentian obat; namun, ada laporan di
mana protokol desensitisasi telah berhasil digunakan,
memungkinkan untuk pemberian lanjutan.32,33 Terlepas dari apa
yang dipilih, strategi ini menyertai semua dosis oxaliplatin
berikutnya.
Peran utama kemoterapi dalam pengaturan ini adalah untuk
mengurangi risiko kekambuhan dan memperpanjang kelangsungan hidup
bebas penyakit dengan memberantas sisa penyakit yang tidak terdeteksi.
Total 6 bulan terapi ajuvan dianggap sebagai standar perawatan saat ini
setelah operasi dengan tujuan kuratif (12 siklus rejimen setiap 2 minggu
seperti FOLFOX, atau 8 siklus dari strategi setiap 3 minggu seperti
capecitabine agen tunggal) karena sebagian besar data dari uji adjuvant
terpilih serta hasil yang diperoleh setelah analisis multivariat dari uji coba
ini. Singkatnya, durasi yang benar-benar optimal untuk setiap pasien
tertentu dalam pengaturan ini tidak diketahui karena pasien secara teknis
bebas penyakit setelah reseksi mereka.
NEUROPATI PERIPHERAL
KASUS 95-2, PERTANYAAN 5: Setelah delapan siklus terapi ajuvan,
BR mulai mengeluh mati rasa dan kesemutan terus-menerus pada
jari kaki kirinya yang tidak mengganggu aktivitas sehari-harinya
tetapi digambarkan sebagai gangguan yang lebih parah. Obat
mana yang paling mungkin bertanggung jawab untuk ini, dan
tindakan apa yang harus diambil?
Waktu gejala yang dialami BR merupakan indikasi dari toksisitas
kumulatif yang diberikan oxaliplatin pada saraf sensorik perifer. Seperti
dijelaskan sebelumnya, tingkat keparahan kondisi ini dapat memburuk
dengan dosis lanjutan dari oxaliplatin dan tidak mudah reversibel; Oleh
karena itu, sangat penting bagi dokter dan pasien untuk bekerja sama
untuk meminimalkan dampak negatifnya pada berbagai aktivitas
kehidupan sehari-hari seperti mengancingkan baju, berjalan naik atau
turun tangga, atau menyadari apakah kaki seseorang benar-benar
menyentuh pedal rem saat mobil mendekat. lampu merah. Insiden
neurotoksisitas tertunda yang menyebabkan gangguan fungsional telah
dilaporkan melebihi 15% setelah dosis kumulatif 780 mg/m2.31
Bukti awal menunjukkan bahwa penggunaan infus IV kalsium dan
magnesium dengan oxaliplatin melemahkan gejala akut dan mungkin
menunda timbulnya dan intensitas manifestasi kronis neurotoksisitas
ini.34 Kontroversi mengenai apakah strategi ini praktis dalam
pengaturan adjuvant ada karena kekhawatiran penurunan tingkat
respons tumor dan ukuran efektivitas lainnya. Strategi lain
menggunakan pendekatan "stop-and-go" untuk membatasi paparan
oxaliplatin sambil mempertahankan efek antitumornya dan telah
terbukti bermanfaat dalam menunda perkembangan neuropati
perifer.35 Dalam pendekatan ini, oxaliplatin ditarik dari terapi pada
pasien dengan penyakit metastasis dan dimulai kembali ketika
perkembangan penyakit dicatat. Namun, strategi ini digunakan pada
pasien dengan penyakit metastasis, dan meskipun efektif, strategi ini
tidak praktis dalam pengaturan ajuvan.
Karena BR telah menyelesaikan 8 dari 12 siklus terapi ajuvan yang
direncanakan dan karena gejalanya baru saja dimulai, terbatas pada
satu ekstremitas, dan tidak mengganggu aktivitas sehari-harinya,
reaksi akan dinilai relatif ringan dalam tingkat keparahannya pada
saat ini. . Dia kemungkinan besar akan mendapat manfaat paling
besar dari pemberian oxaliplatin yang berkelanjutan dengan dosis
yang dikurangi dengan pemantauan neuropati yang rajin. Beberapa
percobaan kecil telah dilakukan untuk mengevaluasi efektivitas agen
farmasi tertentu dalam pengelolaan neuropati perifer yang diinduksi
kemoterapi. Uji coba ini berfokus pada pencegahan atau