KESEHATAN DAERAH MILITER IV/DIPONEGORO

RUMAH SAKIT TK.II 04.05.01 dr.SOEDJONO

PROTOKOL ETIK PENELITIAN

KOMITE ETIK PENELITIAN RUMAH SAKIT TK.II dr. SOEDJONO

Isilah form dibawah dengan uraian singkat dan berikan tanda centang pada kotak atau
lingkari pada salah satu pilihan jawaban yang menggambarkan penelitian.

A. Judul Penelitian (p1) Judul Penelitian (p1) EFEKTIVITAS ANTARA CORE

STABILITY EXERCISE DAN MCKENZIE EXERCISE TERHADAP PENINGKATAN
AKTIVITAS FUNGSIONAL PADA NYERI PUNGGUNG BAWAH MEKANIK DI
PRAKTEK MANDIRI SALAM MEDIKA FISIOTERAPI KUDUS

1. LokasiPenelitian :
Rawat jalan praktrek mandiri Salam Medika Fisioterapi Kudus

2. Waktu Penelitian direncanakan (mulai – selesai):

April 2021 sampai Mei 2021

Ya Tidak

3 .Apakah penelitian ini multi-senter √

4. Jika Multi senter apakah sudah mendapatkan persetujuan etik √

dari senter/institusi yang lain (lampirkan jikasudah)
B. Identifikasi(p10)

1. Peneliti
(Mohon CV Peneliti Utama dilampirkan)
PenelitiUtama(PI) : Ika Meidha Rahmawati

Institusi : Universitas Muhammadiyah Surakarta

AnggotaPeneliti :-
Institusi :-

2. Sponsor (p9)
Nama : DR. Umi Budi Rahayu, S.Fis., Ftr., M.Kes
Alamat : Universitas Muhammadiyah Surakarta

1
C. Komitmen Etik

1. Pemyataan peneliti utama bahwa prinsip prinsip yang tertuang dalam pedoman ini akan
dipatuhi(p6)
Saya Ika Meidha Rahmawati selaku peneliti utama akan mematuhi pedoman yang
tertuang dalam pedoman ini.

2. (TrackRecond) Riwayat usulan review protocol etik sebelumnya dan hasilnya (isi
dengan judul dan tanggal penelitian, dan hasil review Komite Etik(p7)
Penelitian ini merupakan penelitian dengan konsep terapi latihan Core Stability
Exercise Dan Mckenzie Exercise terhadap pengembalian aktivitas fungsional pada nyeri
punggung bawah mekanik.

3. Pernyataan bahwa bila terdapat bukti adanya pemalsuan data akan ditangani sesuai
kebijakan sponsor untuk mengambil langkah yang diperlukan(p48)
Saya Ika Meidha Rahmawati selaku peneliti utama siap menanggung resiko bila
terdapat bukti adanya pemalsuan data

Tanda tangan Peneliti Utama

Kudus, 5 April 2021

Ika Meidha Rahmawati

NIM J120191126

2
D. Ringkasan usulan penelitian (p2)

1. Ringkasan dalam 200 kata, (ditulis dalam bahasa yang mudah difahami oleh awam
bukan dokter)
Nyeri punggung bawah (NPB) mengacu pada nyeri di daerah lumbosakral tulang

belakang meliputi jarak dari vertebra lumbal pertama ke tulang vertebra sakral pertama. Ini

adalah area tulang belakang dimana bentuk kurva lordotic. Yang paling sering menyebabkan

nyeri pinggang adalah di segmen lumbal 4 dan 5 (Buchbinder & Maher, 2020) . Nyeri

pada daerah punggung bawah yang berkaitan dengan masalah vertebra lumbal, diskus

intervertebralis, ligamentum di antara tulang belakang dengan diskus, medula spinalis, dan

saraf otot punggung bawah, organ internal pada pelvis dan abdomen yang menutupi area

lumbal. Sekitar 5%- 15% NPB disebabkan oleh penyebab yang spesifik seperti osteoporosis,

infeksi, dan neoplasma sedangkan 85%- 95% sisanya dikarenakan oleh penyebab non

spesifik/ mekanik. NPB mekanik sendiri adalah nyeri punggung bawah yang disebabkan oleh

gaya berat tubuh, pekerjaan atau aktifitas yang mengharuskan berdiri dan duduk dalam waktu

yang lama, kehamilan, obesitas, fraktur vertebra, spondilosis, dan deformitas kongenital

seperti skoliosis dan kifosis. Core Stability Exercise adalah latihan yang ditujukan pada core

muscles yaitu otot-otot abdominal dan lumbopelvic, dimana otot-otot tersebut berfungsi

sebagai stabilitas aktif pada daerah core (lumbopelvic - hip complex). Core muscle yang kuat

dapat meningkatkan keseimbangan dan stabilitas. Mckenzie Exercise merupakan terapi latihan

yang mengutamakan gerakan ekstensi, tujuannya adalah untuk mencapai dan

mempertahankan postur normal lordosis vertebra, mengurangi stres posterior pada diskus

intervertebralis dan ligamen vertebra. Jika postur dapat dipertahankan dalam posisi normal

dan stress pada diskus intervertebralis dan ligament vertebra berkurang bahkan hilang, maka

tubuh juga akan dapat menggerakkan anggota tubuh lainya secara fungsional tanpa problem.

Perkembangan perbaikan aktifitas fungsional peneliti akan menggunakan alat ukur Oswestry

Disability Index (ODI).

1
2. Justifikasi Penelitian (p3). Tuliskan mengapa penelitian ini harus dilakukan, manfaatnya
untuk penduduk di wilayah penelitian ini dilakukan (Negara, wilayah,lokal)
Diharapkan Terapi Latihan Core Stability Exercise dan Mckenzie Exercise
dapat dapat meningkatkan kemampuan aktifitas fungsional pada pasien nyeri
punggung bawah mekanik dan dapat dijadikan salah satu pilihan dalam metode
penyembuhan Pasien dengan keluhan nyeri unggung bawah mekanik.

E. Isu Etik yang mungkin dihadapi

1. Pendapat peneliti tentang isu etik yang mungkin dihadapi dalam penelitian ini, dan
bagaimana cara menanganinya (p4)

Isu Etik yang mungkin muncul terkait dengan penelitian ini adalah karena pasien
terdiri dari laki- laki dan perempuan, sedangkan fisiterapisnya adalah seorang
perempuan, maka dari itu kita harus meminta ijin kepada pasien berbeda lawan jenis
apakah pasien bersedia dipegang oleh fisioterapis perempuan demi kenyamanan saat
berjalannya tindakan fisioterapi.

F. Ringkasan Daftar Pustaka

1. Ringkasan berbagai hasil studi sebelumnya sesuai topik penelitian, termasuk yang
belum dipublikasi yang diketahui para peneliti dan sponsor, dan informasi penelitian yang
sudah dipublikasi, termasuk jika ada kajian-kajian pada binatang. Maksimum 1 hal (p5)

No Nama Judul Metode Kesimpulan

1. (Ganesa Puput Mckenzie Menggunakan metode Penelitian ini

Dinda Excercise dalam pre eksperimental menunjukan bahwa

Kurniawan, Penurunan dengan rancangan one mckenzie excercise

2019) Disabilitas Pasien group pre and post test dapat menurunkan

Non-Specific Low design. Subjek sebanyak disabilitas pada

Back Pain 16 pasien yang pasien non-specific/

memenuhi kriteria yang mechanical low

ditetapkan peneliti. back pain.

Disabilitas diukur

dengan oswestry

2
 disability index (ODI)

sebelum dan sesudah

pelatihan. Subjek

diberikan mckenzie

excercise dengan

frekuensi 2 kali semingu

selama 1 bulan.

2. (Kaprail M, To Study the Menggunakan metode Penelitian ini

Kaur P, Valecha Effects of Core pre eksperimental menunjukan bahwa

F, Panihar U, Stability Exercise dengan rancangan one core stability

2019) in Desk Job group pre and post test exercise sangat

Patients with design. . Subjek membantu

Mechanical Low sebanyak 10 pasien baik mengurangi

Back Pain pria ataupun wanita intensitas nyeri

yang memenuhi kriteria pada nyeri

yang ditetapkan peneliti. punggung bawah

Pengukuran intensitas mekanik/ non-

nyeri diukur dengan spesifik.

skala analog visual

(VAS). Subjek diberika

core stability exercise

selama 21 hari dengan

progresif latihan setiap

gerakan 30 detik 5 kali

di minggu pertama,
3
minngu ke- 2 10 kali

pengulangan, dan

minggu ke- 3 15 kali

pengulangan.

4
 Adaptasi Lintas Menggunakan metode Penelitian
3. (Wahyuddin,
Budaya Modifikasi penelitian yang menunjukkan
2016)
Kuesioner dilakukan dengan adanya modifikasi

Disabilitas pengambilan data pada item kuesioner pada

Untuk Nyeri 42 subjek nyeri butir 4 (berjalan)

Punggung Bawah pinggang bawah dengan satuan mil

(Modified di Jakarta Barat dan ke kilo meter

Oswestry Low Tangerang. berdasarkan versi

Pengambilan data asli. Uji validitas

Back Pain
secara purposive menunjukkan
Disability
sampling semua butir
Questionnaire/Odi
kuesioner
) Versi Indonesia dilakukan sebanyak dua
berjumlah 10 valid
kali selama dua minggu.
dengan rerata .

722±.174. Uji

reliabilitas

menunjukkan

konsistensi yang

tinggi dengan

Cronbach alpha .

890.

5
G. Kondisi Lapangan

1. Gambaran singkat tentang lokasi penelitian(p8)

Lokasi penelitian di ruang tindakan rawat jalan praktek mandiri Salam Medika
Fisioterapi Kudus dan dapat dilaksanakan langsung di ruang tindakan tersebut dalam
satu sesi latihan ke masing – masing pasien yang mengalami keluhan nyeri punggung
bawah mekanik.

2. Informasi ketersediaan fasilitas yang layak untuk keamanan dan ketepatan penelitian
Fasilitas yang digunakan untuk pelaksanaan core stability exercise dan
mckenzie exercise layak dan aman untuk digunakan, mengingat latihan ini sangat
istimewa yaitu tidak memerlukan ruang yang luas , dapat dilakukan pada berbagai
posisi, dimana beberapa latihan bisa dilakukan pada posisi berbaring, dan beberapa
latihan yang lainnya bisa dilakukan pada posisi duduk atau berdiri.

3. Informasi demografis / epidemiologis yang relevan tentang daerahpenelitian

Praktek mandiri Salam Medika Fisioterapi Kudus adalah salah satu praktek
mandiri yang berada di kota Kudus yang mengutamakan modalitas exercise/ terapi
latihan untuk mengoptimalkan kesembuhan pasien- pasien dengan keluhan gerak dan
fungsi tubuh.

H. Disain Penelitian

1. Tujuan penelitian, hipotesa, pertanyaan penelitian, asumsi dan variabel penelitian (p11)
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui pengaruh Core Stability Exercise dan
Mckenzie Exercise terhadap peningkatan aktivitas fungsional pada nyeri punggung
bawah mekanik.
Hipotesa penelitian ini adalah adanya peningkatan aktivitas fungsional pada nyeri
punggung bawah mekanik menggunakan terapi latihan Core Stability Exercise dan
Mckenzie Exercise.
Pertanyaaan penelitian ini apakah ada peningkatan aktivitas fungsional pada nyeri
punggung bawah mekanik menggunakan terapi latihan Core Stability Exercise dan
Mckenzie Exercise.
Asumsi berupa adanya pengaruh yang signifikan dari terapi latihan Core Stability
Exercise dan Mckenzie Exercise terhadap peningkatan aktivitas fungsional pada nyeri
punggung bawah mekanik.
Variabel penelitian dalam penelitian ini variable bebas (Independent) adalah Core

6
 Stability Exercise dan Mckenzie Exercise dan variable terikat (Dependent) adalah
peningkatan aktivitas fungsional pada nyeri punggung bawah mekanik.
yang akan diukur dengan SPSS.

2. Deskipsi detil tentang desain penelitian.(p12)

Penelitian ini menggunakan penelitian yang bersifat penelitian eksperimen dengan
metode eksperimental dengan menggunakan pendekatan two groups pre test and post
test design. Dalam penelitian ini dilakukan pada dua kelompok pasien yang mengalami
penurunan aktivitas fungsional karena nyeri punggung bawah mekanik, dimana pada
sebagian kelompok ini akan diberi perlakuan berupa Core Stability Exercise dan
sebagian lainnya akan diberikan perlakuan Mckenzie Exercise , dilakukan pengukuran
terhadap kemampuan aktivitas fungsional pasien sebelum dan setelah dilakukan Core
Stability Exercise dan Mckenzie Exercise. Diberikan perlakuan selama empat minggu,
untuk mengetahui pengaruh Core Stability Exercise dan Mckenzie Exercise terhadap
peningkatan aktivitas fungsional pada nyeri punggung bawah mekanik.

3. Bila uji coba klinis, deskripsi harus meliputi apakah kelompok perlakuan ditentukan
secara random, (termasuk bagaimana metodenya), dan apakah acak atau terbuka.
(Bila bukan uji coba klinis cukup tulis: tidak relevan) (p12)
Pemilihan responden sebagai kelompok perlakukan akan dipilih secara
insidentil dari seluruh pasien yang mengalami penurunan aktivitas fungsional pada
nyeri punggung bawah mekanik pada bulan April- Mei 2021.

I. Sampling
1. Jumlah subjek yang dibutuhkan sesuai tujuan penelitian dan bagaimana penentuannya
secara statistik (p13)
Jumlah subyek yang dibutuhkan sekitar 12 pasien dengan menggunakan
purposive sampling dimana pengambilan sampel berdasarkan kriteria inklusi dan
eksklusi.

2. Kriteria partisipan atau subyek dan justifikasi exclude/include. (Guideline 3) (p12)

1. Kriteria Inklusi
a. Subjek mampu berkomunikasi dengan baik.

b. Bersedia menjadi subyek penelitian ini dari awal hingga akhir dengan

menandatangani surat persetujuan untuk menjadi sampel penelitian ini.

7
 c. Subjek memiliki riwayat nyeri punggung bawah mekanik selama minimal satu

bulan.

d. Subjek pria maupun wanita, berusia antara 20 - 60 tahun.

e. Subjek memiliki tanda- tanda NPB mekanik seperti berikut nyeri bersifat episodik

atau ada siklusnya, kaku di pagi hari atau sering nyeri,terkadang nyeri menjalar

ke pantat ataupun paha, nyeri timbul saat mulai bergerak, nyeri pada saat

gerakan fleksi atau pada saat kembali ke posisi ekstensi, nyeri bertambah pada

saat gerakan ekstensi, lateral fleksi, rotasi lumbal, saat berdiri, berjalan, dan

duduk, nyeri biasanya datang setelah beraktivitas sepanjang hari, nyeri berkurang

dengan perubahan posisi saat berbaring terutama tengkurap atau melakukan

gerakan kompensasi dengan sedikit membungkukkan badan.

2. Kriteria Eksklusi
a. Subjek dengan fraktur vertebra lumbal.
b. Subjek dengan infeksi (misalnya, abses epidural, peritonitis).
c. Subjek dengan Spondylolisthesis.
d. Subjek dengan Osteoporosis.
e. Subjek dengan Ankilosing spondilitis.

3. Sampling kelompok rentan: alasan mengikut sertakan anak anak atau orang dewasa
yang tidak mampu memberikan persetujuan setelah penjelasan, atau kelompok rentan, serta
langkah langkah bagaimana meminimalisir bila terjadi resiko (Guidelines 15, 16 and 17) (p15)
(bila tidak ada, cukup tulis tidakrelevan)
Tidak relevan

J. Intervensi
(pengguna data sekunder/observasi, cukup tulis tidak relevan)
1. Deskripsi dan penjelasan semua intervensi (metode pemberian treatmen, termasuk
cara pemberian, dosis, interval dosis, dan masa treatmen produk yang digunakan (investigasi
dan komparator(p17)
PROSEDUR PELAKSANAAN CORE STABILITY EXERCISE

A. Waktu Pelaksanaan

F : 3x/ 7 hari

I : Toleransi pasien
8
T : 30 menit

T : bracing the abdomen, unilateral leg extension while upper body prone on couch,lifting hips

up in bridged position, dead bu gexercise, superman exercise, dan weights in hands and

alternate shoulder flexion while standing straight.

B. Spesifikasi Treatment

1. Menggunakan ruangan lapang.

2. Menggunakan matras/ alas/ bed.

3. Terapis dan responden menggunakan pakaian yang longgar.

4. Treatment dilakukan dalam berbagai posisi: bracing the abdomen, unilateral leg extension

while upper body prone on couch,lifting hips up in bridged position, dead bug exercise,

superman exercise, dan weights in hands and alternate shoulder flexion while standing

straight.

5. Peneliti dan responden tetap harus menjaga protokol kesehatan dengan minimal memakai

masker dan hand scoon dalam melakukan treament ini.

C. Lokasi Treatment

Lokasi dilakukannya Core Stability Exerciseyaitu pada area punggung bawah dan tungkai,

dimana latihan ini akan memberikan efek aktifnya core muscles yaitu otot-otot abdominal dan

lumbopelvic, dimana otot-otot tersebut berfungsi sebagai stabilitas aktif pada daerah

core(lumbopelvic - hip complex). Jika postur tubuh kita seimbang maka anggota tubuh yang

lain juga dapat bergerak secara fungsional tanpa problem.

PROSEDUR PELAKSANAAN MC KENZIE EXERCISE

A. Waktu Pelaksanaan

F : 3x/ 7 hari

I : Toleransi pasien

T : 30 menit

T : Pelvic tilting, single knee to chest, double knee to chest, partial sit up, hamstring stretch, hip

flexor stretch (William flexion exercise).

B. Spesifikasi Treatment

9
1. Menggunakan ruangan lapang.

2. Menggunakan matras/ alas/ bed.

3. Terapis dan responden menggunakan pakaian yang longgar.

4. Treatment dilakukan dalam berbagai posisi: Pelvic tilting, single knee to chest, double knee

to chest, partial sit up, hamstring stretch, dan hip flexor stretch.

5. Peneliti dan responden tetap harus menjaga protokol kesehatan dengan minimal memakai

masker dan hand scoon dalam melakukan treament ini.

C. Lokasi Treatment

Lokasi dilakukannya McKenzie exercise yaitu pada area punggung bawah, dimana gerakan

ekstensi akan meregangkan dan merelaksasikan otot-otot dinding abdomen (M. rectus

abdominis, M. obliquus externus abdominis, M. obliquus externuus abdominis dan M.

tranversus abdominis) dan menguatkan otot ekstensor tulang belakang(M. erector spinae, M.

multidifus). Jika otot- otot ekstensor tulang belakang kuat, maka akan menurunkan kejadian

NPB mekanik karena otot tersebut berperan dalam menjaga stabilitas posterior tulang

belakang.

2. Rencana dan jastifikasi untuk meneruskan atau menghentikan standar terapi selama
penelitian (Guidelines 4 and 5) (p18)
Selama latihan akan dilakukan pemantauan terhadap kontraksi otot- otot
abdomen, lumbopelvic, dan ekstensor punggung yang tepat sesuai persiapan yang
telah dijelaskan sebelumnya, dan dilakukan pemantauan tanda- tanda vital agar tidak
terjadi hal – hal yang tidak diharapkan sesuai kriteria inklusi.

3. Treatmen/ Pengobatan lain yang mungkin diberikan atau diperbolehkan, atau menjadi
kontraindikasi, selama penelitian (Guideline 6) (p19)
Kontraindikasi dalam program Core Stability Exercise dan Mckenzie Exercise yaitu
a. Subjek dengan fraktur vertebra lumbal.

b. Subjek dengan infeksi (misalnya, abses epidural, peritonitis).

c. Subjek dengan Spondylolisthesis.

d. Subjek dengan Osteoporosis.

e. Subjek dengan Ankilosing spondilitis.

10
4. Test klinis atau lab atau test lain yang harus dilakukan (p20)
Tidak ada

K. Monitor Hasil

1. Sampel dari form laporan kasus yang sudah distandarisir, metode pencataran respon
teraputik (deskripsi dan evaluasi metode dan frekuensi pengukuran), prosedur follow-up, dan,
bila mungkin, ukuran yang diusulkan untuk menentukan tingkat kepatuhan subyek yang
menerima treatmen (lihat lampiran) (p17)
(pengguna data sekunder, cukup tulis tidak relevan)
Teknik pengambilan sampel dalam penelitian ini menggunakan purposive
sampling dimana pengambilan sampel berdasarkan kriteria inklusi dan eksklusi.

L. Penghentian Penelitian danAlasannya

1. Aturan atau kreteria kapan subyek bisa diberhentikan dari penelitian atau uji klinis,
atau, dalam hal studi multi senter, kapan sebuah pusat/lembaga di non aktipkan, dan kapan
penelitian bisa dihentikan (tidak lagi dilanjutkan) (p22)
(pengguna data sekunder, cukup tulis tidak relevan)
Kriteria Drop out
a. Subjek tidak menyelesaikan program penelitian.

b. Selama penelitian subjek tidak teratur mengikuti prosedur penelitian.

c. Terjadi pemburukan gejala yang berat saat dilakukan terapi.

M. Adverse Event danKomplikasi

1. Metode pencatatan dan pelaporan adverse events atau reaksi samping, dan syarat
penanganan komplikasi (Guideline 4 dan 23)(p23)
(pengguna data sekunder, cukup tulis tidak relevan)
a. Subjek mampu berkomunikasi dengan baik.

b. Bersedia menjadi subyek penelitian ini dari awal hingga akhir dengan

menandatangani surat persetujuan untuk menjadi sampel penelitian ini.

c. Subjek memiliki riwayat nyeri punggung bawah mekanik selama minimal satu

bulan.

d. Subjek pria maupun wanita, berusia antara 20 - 60 tahun.

11
 e. Subjek memiliki tanda- tanda NPB mekanik seperti berikut nyeri bersifat episodik

atau ada siklusnya, kaku di pagi hari atau sering nyeri,terkadang nyeri menjalar ke

pantat ataupun paha, nyeri timbul saat mulai bergerak, nyeri pada saat gerakan

fleksi atau pada saat kembali ke posisi ekstensi, nyeri bertambah pada saat

gerakan ekstensi, lateral fleksi, rotasi lumbal, saat berdiri, berjalan, dan duduk,

nyeri biasanya datang setelah beraktivitas sepanjang hari, nyeri berkurang dengan

perubahan posisi saat berbaring terutama tengkurap atau melakukan gerakan

kompensasi dengan sedikit membungkukkan badan.

2. Berbagai resiko yang diketahui dari adverse events, termasuk resiko yang terkait
dengan setiap rencana intervensi, dan terkait dengan obat, vaksin, atau terhadap prosedur
yang akan diuji cobakan (Guideline 4) (p24)
Pemilihan subjek sudah meminimalisir adanya resiko yang berkaitan dengan

bentuk latihan.

N. Penanganan Komplikasi(p27)
1. Kompensasi jika terjadi disabilitas atau kematian (Guideline14)
(pengguna data sekunder, cukup tulis tidak relevan)
Pemilihan subjek sudah meminimalisir adanya resiko yang berkaitan dengan

bentuk latihan.untuk kaitan dengan konsumsi obat-obatan tidak ada masalah selama

bukan obat yang berkaitan dengan penyakit/ kondisi yang telah dijabarkan di faktor

eksklusi.

O. Manfaat

1. Manfaat penelitian secara pribadi bagi subyek dan bagi yang lainnya (Guideline 4)
(p25)
a. Manfaat bagi fisioterapis

Diharapkan dapat menambah ilmu dan wawasan fisioterapis dalam bidang

terapi latihan terkait pada kasus penurunan aktivitas fungsional pada nyeri

punggung bawah mekanik.

b. Manfaat bagipeneliti

12
 Memperoleh pengetahuan baru bagi penulis tentang pengaruh Core

Stability Exercise dan Mckenzie Exercise terhadap penurunan aktivitas

fungsional pada nyeri punggung bawah mekanik.

c. Manfaat bagi institusi

Manfaat bagi institusi untuk menambah referensi baru dalam bidang

fisioterapi dalam pengetahuandan pengajaran ilmu fisioterapi khususnya

pengaruh Core Stability Exercise dan Mckenzie Exercise terhadap penurunan

aktivitas fungsional pada nyeri punggung bawah mekanik.

2. Manfaat penelitian bagi penduduk, termasuk pengetahuan baru yang kemungkinan

dihasilkan oleh penelitian (Guidelines 1 and 4)(p26)
Dalam penelitian ini diharapkan mampu memberikan informasi maupun

pengetahuan serta edukasi terhadap pasien dengan penurunan aktivitas

fungsional pada nyeri punggung bawah mekanik dengan penalataksanaan Core

Stability Exercise dan Mckenzie Exercise secara rutin.

a. Diharapkan masyarakat dapat mengetahui permasalahan pasien nyeri

punggung bawah mekanik salah satunya penurunan aktivitas fungsional,
pencegahan dan penanganannya.

P. Jaminan Keberlanjutan Manfaat(p28)

1. Kemungkinan keberlanjutan akses bila hasil intervensi menghasilkan manfaat yang

signifikan,
2. Modalitas yang tersedia,
3. pihak pihak yang akan mendapatkan keberlangsungan pengobatan, organisasi yang
akan membayar,
4. berapa lama (Guideline6)
(pengguna data sekunder, cukup tulis tidak relevan)
Hasil penelitian ini akan dijadikan protokol baku dalam penggunaan terapi
latihan Core Stability Exercise dan Mckenzie Exercise dan akan rutin dilakukan dan
diprogramkan ke seluruh pasien nyeri punggung bawah mekanik oleh semua
Fisioterapis di praktek mandiri Salam Medika Fisioterapi Kudus.

13
Q. InformedConsent

1. Cara yang diusulkan untuk mendapatkan informed consent dan prosudur yang
direncanakan untuk mengkomunikasikan informasi penelitian kepada calon subyek, termasuk
nama dan posisi wali bagi yang tidak bisa memberikannya. (Guideline 9) (p30) (pengguna
data sekunder, cukup tulis tidak relevan)
Peneliti memberikan lembar persetujuan responden (informed consent) dan

menjelaskan prosedur penelitiandengan bahasa yang mudah dipahami oleh

responden.

2. Khusus Ibu Hamil: adanya perencanaan untuk memonitor kesehatan ibu dan
kesehatan anak jangka pendek maupun jangka panjang (Guideline 19)(p29)
Ibu hamil tidak menjadi kriteria yang diambil dalam penelitian ini

R. Wali(p31)

1. Adanya wali yang berhak, bila calon subyek tidak bisa memberikan
informedconsent(Guidelines 16 and 17)
(pengguna data sekunder, cukup tulis tidak relevan)
Ada jika dibutuhkan.

2. Adanya orang tua atau wali yang berhak bila anak paham tentang informedconsenttapi
belum cukup umur (Guidelines 16 and 17)

Tidak menggunakan subjek anak

S. Bujukan

1. Deskripsi bujukan atau insentif pada calon subyek untuk ikut berpartisipasi, seperti
uang, hadiah, layanan gratis, atau yang lainnya(p32)
(pengguna data sekunder, cukup tulis tidak relevan)

Penelitian berupa suka rela dengan keuntungan yang didapat oleh subjek
berupa layananterapi
2. Rencana dan prosedur, dan orang yang bertanggung jawab untuk menginformasikan
bahaya atau keuntungan peserta, atau tentang riset lain tentang topik yang sama, yang bisa
mempengaruhi keberlangsungan keterlibatan subyek dalam penelitian (Guideline 9) (p33)

14
 Peneliti menggunakan enumerator sebagai orang yang berhubungan langsung
dengan responden guna menekan subjektifitas danblind.

3. Perencanaan untuk menginformasikan hasil penelitian pada subyek atau partisipan

(p34)
Hasil penelitian akan dipublikasikan pada jurnal ilmiah dan open acces

T. PenjagaanKerahasiaan

1. Proses rekrutmen (misalnya lewat iklan), serta langkah langkah untuk menjaga privasi
dan kerahasiaan selama rekrutmen (Guideline 3)(p16)
Kerahasiaan identitas kami jaga dengan penulisan nama dalam laporan berupa
inisial dangambar yang diblur pada wajah

2. Langkah proteksi kerahasiaan data pribadi, dan penghormatan privasi orang, termasuk
kehati- hatian untuk mencegah bocornya rahasia hasil test genetik pada keluarga kecuali atas
izin dari yang bersangkutan (Guidelines 4, 11, 12 and 24) (p35)
Kerahasiaan identitas kami jaga dengan penulisan nama dalam laporan berupa
inisial dan gambar yang diblur pada wajah.

3. Informasi tentang bagaimana kode; bila ada, untuk identitas subjek dibuat, di mana di
simpan dan kapan, bagaimana dan oleh siapa bisa dibuka bila terjadi kedaruratan (Guidelines
11 and 12) (p36)
Tidak ada
4. Kemungkinan penggunaan lebih jauh dari data personal atau material biologis (p37)

Tidak ada

U. Rencana Analisis

1. Deskripsi tentang rencana rencana analisa statistik, termasuk rencana analisa interim
bila diperlukan, dan kriteria bila atau dalam kondisi bagaimana akan terjadi penghentian
prematur keseluruhan penelitian (Guideline 4)(B,S2);

15
V. Monitor Keamanan

1. Rencana untuk memonitor keberlangsungan keamanan obat atau intervensi lain yang
dilakukan dalam penelitian atau trial, dan, bila diperlukan, pembentukan komite independen
untuk data dan safety monitoring (Guideline 4)(B,S3,S7);

Monitor pada keluhan terkait kelelahan tidak berupa hal yang gawat. Karena konsep dalam
Terapi latihan Core Stability Exercise dan Mckenzie Exercise adalah body awareness dari
subjek dan relaksasi.

W. Konflik Kepentingan
1. Pengaturan untuk mengatasi konflik finansial atau yang lainnya yang bisa mempengaruhi
keputusan para peneliti atau personil lainya; menginformasikan pada komite lembaga tentang
adanya conflict of interest; komite mengkomunikasikannya ke komite etik dan kemudian
mengkomunikasikan pada para peneliti tentang langkah langkah berikutnya yang harus
dilakukan (Guideline 25)(p42)
Penelitian mengguakan dana pribadi peneliti

X. Manfaat Sosial
1. Untuk riset yang dilakukan pada seting sumber daya lemah, kontribusi yang dilakukan
sponsor untuk capacity building, untuk telaah ilmiah dan etik dan untuk riset riset kesehatan di
negara tersebut; dan jaminan bahwa tujuan capacity building adalah agar sesuai nilai dan
harapan para partisipan dan komunitas tempat penelitian (Guideline 8) (p43)

Mengatasi keluhan penurunan aktivitas fungsional pasien yang dapat

menggangu individu dalam beraktifitas dan mengarahkan penerapan Core Stability
Exercise dan Mckenzie Exercise sebagai dasar terapi

2. Protokol riset atau dokumen yang dikirim ke komite etik harus meliputi deskripsi
rencana keterlibatan komunitas, dan menunjukkan seluruh sumber yang dialokasikan untuk
aktivitas keterlibatan tersebut. Dokumen ini menjelaskan apa yang sudah dan yang akan
dilakukan, kapan dan oleh siapa, untuk memastikan bahwa masyarakat dengan jelas
terpetakan untuk memudahkan keterlibatan mereka selama riset, untuk memastikan bahwa
tujuan riset sesuai kebutuhan masyarakat dan diterima oleh mereka. Bila perlu masyarakat
harus dilibatkan dalam penyusunan protokol atau dokumen ini (Guideline 7)(p44)

16
Y. Hak atasData

1. Terutama bila sponsor adalah industri, kontrak yang menyatakan siapa pemilik hak publiksi
hasil riset, dan kewajiban untuk menyiapkan bersama dan diberikan pada para PI draft laporan
hasil riset (Guideline 24) (B dan H, S1, S7);

Hak publikasi hasil riset menjadi milik peneliti dan instusi yang terlibat dalam
penelitian.

Z. Publikasi

1. Rencana publikasi hasil pada bidang tertentu (seperti epidemiologi, genetik, sosiologi)
yang bisa beresiko berlawanan dengan kemaslahatan komunitas, masyarakat, keluarga, etnik
tertentu, dengan meminimalkan resiko kemudharatan kelompok ini dan selalu
mempertahankan kerahasiaan data selama dan setelah penelitian, dan mempublikasi hasil
penelitian sedemikian rupa dengan selalu mempertimbangkan harkat dan martabat mereka
(Guideline 4) (p47)
Hasil penelitian ini akan dipublikasi di jurnal fisioterapi bertaraf nasional dan
pemecahan data untuk publikasi di beberapa jurnal lainnya.
2. Bila hasil riset negatif, memastikan bahwa hasilnya tersedia melalui publikasi atau
dengan melaporkan ke Badan POM (Guideline 24) (p46)

AA. Pendanaan

Sumber dan jumlah dana riset; lembaga funding, dan deskripsi komitmen finansial sponsor
pada kelembagaan penelitian, pada para peneliti, para subjek riset, dan, bila ada, pada
komunitas (Guideline 25) (B, S2); (p41)
Sumber dan jumlah dana yang dibutuhkan akan ditanggung penuh oleh peneliti.

17
 BB. Daftar Pustaka

Daftar referensi yang dirujuk dalam protokol (p40)

Dutta, Abhijit, Anjali Suresh, & Simson K. S. 2015. A Comparative Study To Find Out The

Effectiveness Between Core Stabilization Vs Mckenzie Exercises In The Treatment Of Patients

With Mechanical Low Back Pain. International Journal of Physiotherapy.

18
CC. Lampiran

1. CV Peneliti Utama
2. Sampel Formulir Laporan kasus

19
3. Format Informed Consent (Persetujuan Setelah Penjelasan)

Sebelum meminta seseorang untuk berpartisipasi dalam penelitian, beberapa informasi

harus diberikan kepada calon subjek, baik tertulis atau dengan cara komunikasi lain sehingga
calon subyek dapat memahami dengan baik:

1. Tujuan penelitian, metodologinya, prosedur pelaksanaan oleh peneliti dan oleh

subjek, apa perbedaan antara peneilian ini dengan pelayanan kesehatan biasa.
2. Mengapa subjek diminta untuk ikut serta dalam penelitian ini, pertimbangan apa
sehingga subjek sesuai untuk mengikuti penelitian ini, dan keikut sertaannya bersifat
sukarela.
3. Subjek bebas untuk menolak berpartisipasi dan bebas untuk mengundurkan diri
tanpa sangsi dan tidak kehilangan haknya.
4. Perkiraan lamanya waktu subjek untuk berpartisipasi (termasuk berapa kali
mengunjungi lokasi penelitian dan banyaknya waktu yang tersita) dan ada
kemungkinan percobaannya akan selesai lebih awal.
5. Apakah setelah penelitian selesai, subyek akan diberi imbalan berupa uang
atau barang lsebagai cindera mata, kalau berupa uang harus disebutkan jumlahnya
sebagai pengganti/kompensasi kehilangan waktu dan ketidak nyamanan.
6. Bahwa setelah selesai penelitian subjek akan diberi informasi mengenai hasil
penelitian secaraumum.
7. Bahwa subjek selama atau sesudah pengambilan data atau pengambilan
sampel biologi akan diberitahu keadaan kesehatannya dan apabila perlu akan
dilakukan tindakan medis.
8. Apabila ditemukan data yang sebetulnya tidak diminta, akan diberitahukan
kepada subjek
9. Subjek mempunyai hak untuk mendapatkan informasi data klinik yang relevan
yang ditemukan dalam penelitian (kecuali Komisi etik menyetujui untuk tidak
memberitahukan kepada subjek, tetapi subjek tetap harus diberitahukanalasannya).
10. Rasa sakit dan tidak nyaman dari intervensi yang disebut risiko dan
kemungkinan bahaya terhadap subyek harus diberitahukan termasuk risiko terhadap
kesehatan dan kesejahteraan subyek dankeluarganya.
11. Potensi keuntungan klinis, kalau ada, merupakan hal yang diharapkan dari
keikutsertaanya dalam penelitian.
12. Harapan keuntungan terhadap komunitas atau masyarakat luas atau kontribusi
terhadap ilmupengetahuan.

20
 13. Bagaimana masa transisi diatur dan seberapa jauh mereka (subjek)
mendapatkan keuntungan dari intervensi pasca-uji dan apakah mereka akan diminta
untuk membayar mereka(subjek).
14. Risiko kalau mendapatkan perlakuan yang tidak diketahui atau apabila
mendapatkan uji obat yang belum terdaftar.
15. Adanya intervensi atau pengobatan alternative.
16. Adanya informasi yang muncul, baik dari penelitian tersebut atau dari sumber
lain.
17. Adanya jaminan privasi subyek dan kerahasiaan data yang didapat dari subjek.
18. Keterbatasan, adanya aturan atau lainnya yang menghalangi peneliti untuk
menjaga kerahasiaan dan kemungkinan adanya pelanggaran kerahasiaan.
19. Adanya konfik kepentingan antara sponsor, peneliti, insitusi, asal dana
penelitian dan bagaimana mengatasi konfik kepentingan tersebut.
20. Apakah peneliti disini hanya sebagai peneliti atau sekaligus sebagai dokter dari
subjek.
21. Tanggung jawab peneliti untuk memberikan pelayanan kesehatan selama dan
sesudah penelitian selesai.
22. Pengobatan dan rehabilisasi akan diberikan secara gratis untuk hal khusus
yang berhubungan dengan penelitian, misalnya cedera dan komplikasi yang
berhubungan dengan penelitian, jenis dan lamanya perawatan, nama dari pelayanan
kesehatan atau organisasi yang akan memberikan pengobatan dan apakah ada dana
tersedia untuk hal tersebut.
23. Bagaiman caranya atau oleh siapa apabila subjek atau keluarga subjek atau
yang menjadi tanggungan akan diberi kompensasi apabila terjadi kecacatan atau
meninggal dunia.
24. Apakah dinegara asal subjek kompensasi seperti tersebut diatas dijamin
legalitasnya.
25. Bahwa Komisi etik telah memberikan persetujuannya untuk pelaksanaan
penelitian tersebut.
26. Subyek akan diberi informasi apabila terjadi pelanggaran pelaksanaan protokol
penelitian dan bagiamana keamanan dan kesejahteraan subjek akan dijamin.

Untuk kasus khusus, sebelum meminta persetujuan dari individu untuk ikut serta dalam
penelitian, peneliti harus mendapatkan informasi baik secara tertulis atau bentuk komunikasi
lain sehingga individu tersebut mengerti:

21
1. Untuk uji dengan control, desain penelitian (misal randomisasi atau double-
blinding) subjek tidak akan diberitahukan sampai penelitian selesai dan datanyadibuka.

2. Apabila tidak semua data bisa diinformasikan, subjek supaya dapat menyetujui
apabila hanya diberi informasi yang tidak lengkap dan data lengkap akan diberikan
sebelum data dianalisis, pada saat ini subjek diberi kebebasan untuk menarik data yang
dikumpulkan selama penelitian.

3. Peraturan sehubungan dengan hasil test genetika dan informasi genetik yang
berhubungan dengan keluarga; harus hati-hati dengan hasil penelitian genetika yang
berhubungan langsung dengan keluarga atau lainnya (misalnya asuransi dan pegawai
asuransi) tanpa persetujuan darisubjek.

4. Kemungknan pemanfaatan hasil penelitian secara langsung atau tidak langsung

terhadap rekam medis atau spesimen biologi dari subyek untuk keperluan lain,
misalnya untuk pengobatan.

5. Untuk pengumpulan, penyimpanan dan pemanfaatan materi biologi dan data

yang berhubungan dengan kesehatan, akan dimintakan PSP yang lebih luas, tetapi hal
ini harus lebih spesifik: untuk kebutuhan biobank, harus disebutkan kondisi dan
lamanya penyimpanan; ada aturan bagaimana akses ke biobank, bagaiman donor
dapat menghubungi petugas biobank dan tetap mendapatkan informasi untuk
penggunaan yang akan datang, apakah terbatas hanya pada penelitian yang sudah
berjalan atau akan dilanjutkan dengn penelitian lebih lanjut, menggunakan sebagian
atau semua material yang disimpan,apakah sisa dari material akan dimusnahkan,kalau
tidak disebutkan secara detail bagaimana cara penyimpanannya; subjek mempunyai
hak untuk menentukan penggunaan selanjutnya, menolak penyimpanan dan meminta
supaya material dimusnahkan.

6. Wanita usia subur (WUS) yang berparisipasi dalam peneltian kesehatan ada
kemungkinan terjadinya risiko apabila selama penelitian menjadi hamil, terhadap
kehamilannya, janinnya, dan anak yang akan dilahirkan, dan mendapatkan jaminan tes
kehamilan, menggunakan kontrasepsi yang terjamin dan aman, pengguguran legal
sebelum terekspos oleh potensi terpapar oleh bahan teratogenik atau mutagenik.
7. Kalau legal aborsi atau alat kontrasepti tidak memungkinkan dan alternative
lokasi penelitian tidak memungkinkan, wanita tersebut harus diberikan informasi
tentang: risiko kehamilan yang tidak diinginkan, dasar abortus yang legal;mengurangi
kesakitan dari aborsi yang tidak aman dan komplikasi yang mengikutinya; dan apabila
kehamilan tidak digagalkan,ada jaminan tindak lanjut tindakan medis untuk kesehatan

22
ibu dan anak dan semua informasi yang kadang sukar untuk menentukan sebab
terjadinya kecacatan pada anak dan bayi.

8. Dalam hal ibu hamil dan menyusui risiko keikut sertaan dalam penelitian
terhadap kehamilannya, janinnya dan keturunannya, apa yang dilakukan untuk
memaksimalkan keuntungan subyek dan risiko minimal, hal ini sangat sulit ditentukan
penyebab terjadinya kecacatan pada janin dan bayi

9. Dalam hal korban bencana, umumnya dalam keadaan tertekan, perbedaan

antara penelitian dan kemanusiaan harus jelas.
10. Bila penelitian dilakukan secara online dan memakai alat digital online yang
akan menyangkut individu yang rentan, informasi mengenai kerahasiaan dan privasi
dan keamanan akan dipakai untuk melindungi data mereka; keterbatasan dan risiko
akan tetap ada walupun dilakukan pengamanan.

23
Diisi oleh reviewer

Telah diperiksa dan disetujui pada tanggal: ………………………………….

Layak etik

Layak etik dengan usul perbaikan

Tidak layak etik

Catatan dan saran:

…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………….

Magelang, …………………………………..
Penilai Komite Etik Penelitian
Rumah Sakit Tk.II dr. Soedjono

( )

24
Lampiran – lampiran

CURICULUM VITAE

Nama : Ika Meidha Rahmawati

Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat tanggal lahir : Grobogan, 28 Mei 1990
Alamat : Perum Salam Residence Blok B.54, Dersalam, Bae, Kudus.
Agama : Islam
Status : Menikah
Pendidikan terakhir : D 3 Fisioterapi STIKES Widya Husada SEmarang lulus tahun 2011
Pekerjaan : Fisioterapis praktek mandiri di Salam Medika Fisioterapi Kudus
Alamat instansi : Perum Salam Residence Blok B.54, Dersalam, Bae, Kudus.
Organisasi : Ikatan Fisioterapi Indonesia Cabang Kudus.

25
 PRODI FISIOTERAPI
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
Jl. A. Yani, Tromol Pos I, Pabelan, Kartasura, Telp.(0271)717487, 719483
Fax (0271) 715448, Surakarta 57182

SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN FISIOTERAPI BERSEDIA BERPARTISIPASI

SEBAGAI RESPONDEN PENELITIAN
(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jenis Kelamin (L/P) :
Umur/Tgl Lahir :
Alamat :
Telp/No. Hp :
Menyatakan bahwa bersedia untuk menjadi responden penelitian dalam pembuatan skripsi ini, saya

setuju untuk berpartisipasi dalam penelitian yang berjudul :“ Efektivitas Antara Core Stability

Exercise Dan Mckenzie Exercise Terhadap Peningkatan Aktivitas Fungsional Pada Nyeri

Punggung Bawah Mekanik”.

Adapun bentuk kesediaan saya adalah :

1. Bersedia memberikan informasi sejujur- jujurnya tentang segala sesuatu yang berkaitan dengan
keluhan saya.
2. Bersedia mengikuti program penelitian ini dengan sungguh – sungguh dan bertanggungjawab
3. Bersedia dihubungi sewaktu – waktu guna penyempurnaan penelitian.
4. Tidak akan membebani peneliti dengan biaya pengobatan terhadap keluhan saya selama proses
penelitian.
Keikutsertaan saya ini sukarela, tidak ada paksaan dari pihak manapun.
Demikian surat ini saya buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kudus,..............................
Peneliti Responden

Ika Meidha Rahmawati (....................................)

26
 J120191126
Lampiran : Kuisioner (pre dan post )

OSWETRY DISABILITY INDEX UNTUK PENGUKURAN KEMAMPUAN AKTIVITAS

FUNGSIONAL

Nama Responden : …………………………………………..

Umur Responden : …………………………………………..
Tanggal pemeriksaan : …………………………………………..

Keterangan :
PROSEDUR PENGUKURAN

Pengukuran Kemampuan Aktifitas Fungsional dengan ODI

1. Sebelum melakukan intervensi akan dilakukan pengukuran awal kemampuan aktifitas fungsional

dengan menggunakan ODI.

ODI sendiri mempunyai 10 item pertanyaan tentang aktifitas sehari- hari yang mungkin akan

mengalami hambatan, setiap item memiliki 6 kemungkinan jawaban. Pernyataan 1 dinilai sebagai 0

poin; pernyataan 6 dinilai sebagai 5 poin. Subjek diinstruksikan untuk menjawab semua komponen

dalam satu sesi tanpa mengosongkannya. Jika semua item terisi, untuk menentukan skor total

menjadi presentase yaitu dengan membagi skor mentah total dengan 50 dan dikalikan dengan100.

Jika ada suatu item yang dihilangkan/ tidak terisi, untuk menentukan skor total menjadi presentase

yaitu dengan membagi skor mentah total dengan item yang terisi dikalikan 5 dan dikalikan dengan

100. Interpretasi skor kecacatan dikutip dari para pengembang sistem Oswestry sebagai berikut: 0%

-20%: disabilitas minimal, 21% -40%: sedang, 41% - 60%: parah, 61% -80%: sangat parah, 81%

-100%: hanya bisa berbaring.

Modifikasi Kuisioner ODI Versi Indonesia adalah sebagai berikut:

Isilah pernyataan berikut sesuai dengan yang anda rasakan dengan memberikan tanda centang (√)

pada salah satu poin di setiap item dibawah ini jika setuju.

Intensitas Nyeri

0 = Saya dapat mentolerir nyeri tanpa menggunakan obat pereda nyeri.

27
1 = Nyeri terasa buruk, tetapi saya dapat menangani tanpa menggunakan obat pereda nyeri.

2 = Obat pereda nyeri mengurangi nyeri saya secara keseluruhan.

3 = Obat pereda nyeri mengurangi sebagian nyeri saya.

4 = Obat pereda nyeri mengurangi sedikit nyeri saya.

5 = Obat pereda nyeri tidak mempunyai efek terhadap nyeri yang saya alami.

Perawatan Diri (misalnya: mencuci, berpakaian)

0 = Saya dapat merawat diri secara normal tanpa menambah nyeri.

1 = Saya dapat merawat diri secara normal, tetapi menambah nyeri.

2 = Perawatan diri menyebabkan nyeri, sehingga saya melakukan dengan lambat dan hati-hati.

3 = Saya butuh bantuan, tetapi saya dapat menangani sebagian besar perawatan diri saya.

4 = Saya butuh bantuan dalam sebagian besar aspek perawatan diri saya.

5 = Saya tidak berpakaian, kesulitan mencuci, dan tetap di tempat tidur.

Mengangkat

0 = Saya dapat mengangkat benda berat tanpa menambah nyeri.

1 = Saya dapat mengangkat benda berat, tetapi menambah nyeri.

2 =Nyeri mencegah saya mengangkat benda berat dari lantai, tetapi saya dapat menangani jika

benda berat tersebut ditempatkan pada tempat yang membuat saya nyaman (mis: di atas meja).

3 = Nyeri mencegah saya mengangkat benda berat dari lantai, tetapi saya dapat menangani benda

ringan dan sedang pada pada tempat yang membuat saya nyaman.

4 = Saya hanya dapat mengangkat benda yang sangat ringan.

5 = Saya tidak dapat mengangkat atau membawa suatu benda.

Berjalan

0 = Nyeri tidak menghambat saya berjalan dalam berbagai jarak.

1 = Nyeri menghambat saya berjalan lebih dari 1,6 kilo meter (=1 mil).

2 = Nyeri menghambat saya berjalan lebih dari 800 meter (=½ mil).

28
3 = Nyeri menghambat saya berjalan lebih dari 400 meter (=¼ mil).

4 = Saya dapat berjalan dengan kruk atau tongkat.

5 = Sebagian besar waktu saya di tempat tidur dan harus merangkak ke toilet.

Duduk

0 = Saya dapat duduk di berbagai jenis kursi sepanjang waktu saya suka.

1 = Saya hanya dapat duduk di kursi favorit saya sepanjang waktu saya suka.

2 = Nyeri menghambat saya duduk lebih dari 1 jam.

3 = Nyeri mencegah saya duduk lebih dari ½ jam.

4 = Nyeri mencegah saya duduk lebih dari 10 menit.

5 = Nyeri menghambat saya duduk.

Berdiri

0 = Saya dapat berdiri selama yang saya inginkan tanpa menambah nyeri.

1 = Saya dapat berdiri selama yang saya inginkan, tetapi menambah nyeri.

2 = Nyeri menghambat saya berdiri lebih dari 1 jam.

3 = Nyeri menghambat saya berdiri lebih dari ½ jam.

4 = Nyeri menghambat saya berdiri lebih dari 10 menit.

5 = Nyeri menghambat saya berdiri.

Tidur

0 = Nyeri tidak menghambat saya tidur nyaman.

1 = Saya dapat tidur nyaman jika menggunakan obat pereda nyeri.

2 = Meskipun menggunakan obat pereda nyeri, tidur saya kurang dari 6 jam.

3 = Meskipun saya menggunakan obat pereda nyeri, tidur saya kurang dari 4 jam.

4 = Meskipun saya menggunakan obat pereda nyeri, tidur saya kurang dari 2 jam.

5 = Nyeri menghambat tidur saya.

Kehidupan Sosial

29
 0 = Kehidupan sosial saya normal tanpa menambah nyeri.

1 = Kehidupan sosial saya normal, tetapi tingkatan nyeri bertambah.

2 = Nyeri menghambat saya berpartisipasi melakukan kegiatan banyak energi (mis: olahraga,

dansa).

3 = Nyeri menghambat saya sering keluar.

4 = Nyeri menghambat kehidupan sosial saya di rumah.

5 = Saya kesulitan melakukan kehidupan sosial karena nyeri.

Bepergian

0 = Saya dapat bepergian kemana saja tanpa menambah nyeri.

1 = Saya dapat bepergian kemana saja, tetapi menambah nyeri.

2 = Nyeri menghambat saya bepergian lebih dari 2 jam.

3 = Nyeri menghambat saya bepergian lebih dari 1 jam.

4 = Nyeri menghambat saya bepergian untuk suatu kebutuhan di bawah ½ jam.

5 = Nyeri mencegah saya bepergian kecuali mengunjungi dokter/terapis atau ke rumah sakit.

Pekerjaan/Rumah Tangga

0 = Pekerjaan/aktifitas kerja normal tidak menyebabkan nyeri.

1 = Urusan rumah tangga/aktifitas kerja normal menambah nyeri, tetapi saya dapat melakukan

semua yang membutuhkan saya.

2 = Saya dapat melakukan sebagian urusana rumah tangga/tugas kerja, tetapi nyeri menghambat

saya melakukan aktifitas yang membutuhkan kegiatan fisik (mis: mengangkat, membersihkan

rumah).

4 = Nyeri menghambat saya melakukan sesuatu kecuali kerjaan ringan.

5 = Nyeri menghambat saya melakukan aktifitas pekerjaan atau urusan rumah tangga sehari-hari.

2. Setelah dilakukan intervensi, selanjutnya dilakukan pengukuran kemapuan aktifitas fungsional

kembali dengan cara seperti diatas.

30
31