GASTROENTERITIS AKUT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSUD 00
AW. SJAHRANIE
Ditetapkan Plt. Direktur,

Tanggal Terbit
PANDUAN ASUHAN
KEPERAWATAN
10 September 2019
dr. David Hariadi M, SpOT, FICS
Nip. 19650314 199903 1 001
Asuhan keperawatan pada pasien yang mengalami keadaan
pengeluaran tinja yang tidak normal atau tidak seperti
biasanya, yang ditandai dengan peningkatan volume,
PENGERTIAN keenceran serta frekuensi lebih dari tiga kali sehari dan
pada neonatus lebih dari empat kali sehari dengan atau
tanpa lendir darah.

1. Pola BAB, frekuensi, jumlah, warna, bau, konsistensi

2. Adanya muntah
3. Tanda-tanda vital
4. Intake dan Output
PENGKAJIAN
5. Tanda dehidrasi
6. Nyeri
7. Pengkajian bio, psikososial, spritual dan budaya

1. Diare (Domain 3, Kelas 2, Kode Diagnosis 00013)

2. Resiko defisien volume cairan (Domain 2, Kelas 5, Kode
Diagnosis 00028)
3. Nyeri akut (Domain 12, Kelas 1, Kode Diagnosis 00132)
4. Resiko ketidakseimbangan elektrolit (Domain 2, Kelas 5,
DIAGNOSA Kode Diagnosis 00195)
KEPERAWATAN 5. Ketidakseimbangan nutrisi ‫ ׃‬kurang dari kebutuhan
(Domain 2, Kelas 1, Kode Diagnosis 00002)
6. Resiko kerusakan integritas kulit (Domain 11, Kelas 2,
Kode Diagnosis 00047)
7. Risiko jatuh (Domain 11, Kelas 2, Kode Diagnosis
00155)
KRITERIA 1. Eliminasi Usus (0501)
 GASTROENTERITIS AKUT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSUD 00
AW. SJAHRANIE
EVALUASI/NURSIN a. Pola eliminasi, penurunan frekuensi BAB < 3 kali/hari
G OUTCOME b. Feces mempunyai bentuk, konsitensi lunak
Keterangan skala :
1 : Sangat terganggu
2 : Banyak terganggu
3 : Cukup terganggu
4 : Sedikit terganggu
5 : Tidak terganggu
c. Darah dalam feces
d. Mucus dalam feces
e. Diare
Keterangan skala :
1 : Berat
2 : Cukup berat
3 : Sedang
4 : Ringan
5 : Tidak ada

2. Keseimbangan cairan (0501)

a. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi (elastisitas turgor
kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa
haus yang berlebihan)
b. Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
(36,50 C -37,50C)
c. Mempertahankan urine output sesuai dengan usia, BB
d. BJ urine normal dan hematokrit normal
1 : Sangat terganggu
2 : Banyak terganggu
3 : Cukup terganggu
4 : Sedikit terganggu
5 : Tidak terganggu

3. Hidrasi (0602)
a. Haus
 GASTROENTERITIS AKUT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSUD 00
AW. SJAHRANIE
b. Bola mata cekung dan lunak
c. Penurunan tekanan darah
d. Nadi cepat dan lemah
e. Peningkatan hematokrit
f. Diare
Keterangan skala :
1 : Berat
2: Cukup berat
3: Sedang
4: Ringan
5: Tidak ada

4. Tingkat nyeri (2102)

a. Tingkat nyeri yang diamati atau dilaporkan
b. Ekspresi nyeri wajah
c. Tidak bisa beristirahat
d. Agitasi
e. Iritabilitas
Keterangan skala :
1 : Berat
2 : Cukup berat
3 : Sedang
4 : Ringan
5 : Tidak ada
f. Tanda-tanda vital
Keterangan skala :
1 : Deviasi berat dari kisaran normal
2 : Deviasi cukup berat dari kisaran normal
3 : Deviasi sedang dari kisaran normal
4 : Deviasi ringan dari kisaran normal
5 : Tidak ada deviasi dari kisaran normal
-
5. Keseimbangan elektolit (0606)
a. Serum sodium
b. Serum potasium
 GASTROENTERITIS AKUT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSUD 00
AW. SJAHRANIE
c. Serum klorida
Keterangan skala :
1 : Deviasi berat dari kisaran normal
2 : Deviasi cukup berat dari kisaran normal
3 : Deviasi sedang dari kisaran normal
4 : Deviasi ringan dari kisaran normal
5 : Tidak ada deviasi dari kisaran normal

6. Status Nutrisi (1004)

a. Asupan gizi
b. Asupan makanan
c. Asupan cairan
d. Energi
e. Rasio berat badan/ tinggi badan
f. Hidrasi
Keterangan skala :
1 : Sangat menyimpang dari rentang normal
2 : Banyak menyimpang dari rentang normal
3 : Cukup menyimpang dari rentang normal
4 : Sedikit menyimpang dari rentang normal
5 : Tidak menyimpang dari rentang normal

7. Integritas Jaringan : Kulit & Membran Mukosa

(1101)
a. Sensasi
b. Elastisitas
c. Hidrasi
d. Tekstur
e. Perfusi jaringan
f. Integritas kulit
Keterangan skala :
1 : Sangat terganggu
2 : Banyak terganggu
3 : Cukup terganggu
4 : Sedikit terganggu
5 : Tidak terganggu
 GASTROENTERITIS AKUT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSUD 00
AW. SJAHRANIE
g. Pigmentasi abnormal
h. Lesi pada kulit
i. Eritema
Keterangan skala :
1 : Berat
2 : Cukup berat
3 : Sedang
4 : Ringan
5 : Tidak ada

8. Perilaku Pencegahan Jatuh (1909)

a. Menempatkan penghalang untuk mencegah jatuh
b. Menggunakan alat bantu dengan benar
c. Menghilangkan pasir, tumpahan, dan benda-benda
berbahaya dari lantai
Keterangan skala :
1 : Tidak pernah menunjukkan
2 : Jarang menunjukkan
3 : Kadang-kadang menunjukkan
4 : Sering menunjukkan
5 : Secara konsisten menunjukkan

INTERVENSI 1. Diare
KEPERAWATAN Manajemen diare (0460)
a. Identifikasi penyebab diare (misal inflamasi
gastrointestinal, iritasi)
b. Monitor tanda dan gejala diare
c. Monitor keamanan penyiapan makanan
d. Amati turgor kulit secara berkala
e. Amati kulit perineum terhadap adanya iritasi dan
ulserasi
f. Timbang pasien secara berkala
g. Berikan makanan dalam porsi kecil dan lebih sering
serta tingkatkan porsi secara bertahap
h. Kolaborasi pemeriksaan tinja untuk pemeriksaan
kultur dan sensitifitas bila diare berlanjut
 GASTROENTERITIS AKUT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSUD 00
AW. SJAHRANIE
i. Beritahu dokter jika terjadi peningkatan frekuensi atau
suara perut
j. Konsultasikan dengan dokter jika tanda dan gejala
diare menetap

2. Resiko defisien volume cairan

Manajemen cairan (4120)
a. Timbang popok/pembalut bila diperlukan
b. Hitung intake dan output cairan
c. Observasi jumlah, warna, konsistensi, berat jenis urine
dan elektrolit
d. Monitor status hidrasi (kelembapan membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah ortostatik)
e. Observasi capillary refill
f. Berikan cairan oral sesuai kebutuhan
g. Beriakan larutan gula garam/oralit bila perlu
h. Kolaborasi pemberian cairan intravena
i. Dorong masukan cairan peroral
Manajemen hipovolemia (4180)
a. Monitor status hemodinamik, meliputi nadi, tekanan
darah, MAP.
b. Monitor adanya tanda-tanda dehidrasi (mis. : turgor
kulit buruk, capillary refill terlambat, nadi lemah,
sangat haus, membran mukosa kering, dan penurunan
urin output).
c. Monitor status cairan termasuk intake dan output
cairan
d. Kolaborasi pemberian cairan iv
e. Jaga kepatenan iv line
f. Monitor respon pasien terhadap penambahan cairan
g. Monitor tingkat hb dan hematokrit
h. Monitor adanya tanda gagal ginjal

3. Nyeri
Manajemen nyeri (1400)
 GASTROENTERITIS AKUT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSUD 00
AW. SJAHRANIE
a. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas dan faktor pencetus
b. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
c. Kendalikan faktor lingkungan yang dapat
mempengaruhi respon pasien terhadap
ketidaknyamanan (misalnya, suhu ruangan,
pencahayaan, suara bising)
d. Ajarkan (berikan) tehnik nonfarmakologi, seperti
pijatan, sentuhan, distraksi, relaksasi
e. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
f. Dukung istirahat/ tidur yang adekuat untuk membantu
penurunan nyeri
Monitor tanda-tanda vital (6680)
a. Monitor tekanan darah, nadi, suhu dan status
pernafasan dengan tepat
b. Identifikasi kemungkinan adanya penyebab dari
perubahan tanda-tanda vital
c. Monitor keberadaan dan kwalitas nadi
d. Monitor irama dan laju pernafasan pasien

4. Resiko ketidakseimbangan elektrolit

Manajemen elektrolit (6680)
a. Monitor nilai serum elektrolit yang abnormal
b. Identifikasi tanda dan gejala ketidakseimbangan kadar
elektrolit
c. Monitor intake dan output cairan
d. Konsultasikan dengan dokter jika tanda-tanda dan
gejala ketidakseimbangan menetap atau memburuk
e. Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit yang
diresepkan
f. Monitor gejala kardiovaskuler (mis. distrimia, sinus
bradikardi, blok jantung, aritmia)
Manajemen Syok (4250)
a. Monitor tanda-tanda vital, tekanan darah, status
 GASTROENTERITIS AKUT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSUD 00
AW. SJAHRANIE
mental dan output urin
b. Posisikan pasien untuk mendapatkan perfusi yang
optimal
c. Pertahankan kepatenan jalan napas
d. Monitor tekanan oksimetri,
e. Kolaborasi pemberian oksigen dan / atau ventilasi
mekanik, sesuai kebutuhan
f. Monitor EKG, sesuai kebutuhan
g. Kolaborasi pemberian cairan IV
h. Pantau nilai laboratorium: bun, hematokrit dan
elektrolit

5. Ketidakseimbangan nutrisi ‫ ׃‬kurang dari kebutuhan

Manajemen nutrisi (1100)
a. Tentukan status gizi pasien dan kemampuan pasien
untuk memenuhi kebutuhan gizi
b. Identifikasi adanya alergi atau intoleransi makanan
yang dimiliki pasien.
c. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrisi yang dibutuhkan untuk
memenuhi persyaratan gizi.
d. Lakukan atau bantu pasien terkait dengan perawatan
mulut sebelum makan
e. Berikan obat-obatan sebelum makan (misalnya
penghilang rasa sakit, antiemetik), jika diperlukan.
f. Ciptakan lingkungan yang optimal pada saat
mengkonsumsi makan (misalnya, bersih, bebas dari
bau menyengat).
g. Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan
dengan ahli gizi
h. Monitor kalori dan asupan makanan.
Monitor nutrisi (1160)
a. Timbang berat badan
b. Monitor turgor kulit dan mobilitas
c. Monitor interaksi anak atau orang tua selama makan
 GASTROENTERITIS AKUT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSUD 00
AW. SJAHRANIE
d. Monitor mual dan muntah
e. Monitor kadar albumin, total protein, Hb dan kadar
Ht

6. Resiko kerusakan integritas kulit

Manajemen tekanan (3500)
a. Monitor sumber tekanan dan gesekan.
b. Monitor area kulit dari adanya kemerahan dan adanya
pecah-pecah.
c. Letakkan matras atau kasur terapeutik dengan cara
yang tepat.
d. Berikan pijatan punggung, dengan cara yang tepat
e. Balikkan posisi pasien minimal setiap 2 jam, sesuai
jadwal khusus.
Perawatan kulit : Pengobatan topikal (3584)
a. Periksa kulit setiap hari.
b. Bersihkan dengan sabun anti bakteri.
c. Pakaikan popok yang longgar dengan tepat.
d. Jaga alas kasur tetap bersih, kering dan nyaman.
e. Berikan antibiotik topikal untuk daerah yang terkena,
sesuai instruksi dokter
f. Berikan anti inflamasi topikal untuk daerah yang
terkena, sesuai instruksi dokter

7. Risiko Jatuh
Pencegahan Jatuh (6490)
a. Identifikasi perilaku dan faktor yang mempengaruhi
risiko jatuh
b. Identifikasi karakteristik dari lingkungan yang
mungkin meningkatkan potensi jatuh
c. Kunci kursi roda, tempat tidur atau branker selama
melakukan pemindahan pasien
d. Instruksilan pasien/ orang tua untuk memanggil
bantuan terkait pergerakan, dengan tepat
 GASTROENTERITIS AKUT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSUD 00
AW. SJAHRANIE
e. Berikan penanda untuk memberikan peringatan
pada staf bahwa pasien berisikotinggi jatuh
Pembatasan Area (6420)
f. Pasang pagar/terali sisi tempat tidur

INFORMASI DAN 1. Pencegahan diare: hand hygiene yang benar

EDUKASI 2. Mempertahankan asupan cairan
3. Menjaga kebersihan makanan dan peralatan makan
4. Penggunaan air bersih
5. Mempertahankan asupan cairan
6. Minum obat teratur
7. Ajarkan tanda dan bahaya dehidrasi
EVALUASI Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah
dilaksanakan intervensi dan dibandingkan dengan NOC
serta analisis terhadap perkembangan diagnosis
keperawatan yang telah ditetapkan.
PENELAAH KRITIS Sub Komite Mutu Keperawatan
LITERATUR 1. Bulechek, G.M., Butcher, H.K., Dochterman, J.M.,
Wagner, C.M., (Eds). (2013). Nursing Intervention
Classification (NIC) (6th ed.). St. Louis : Mosby
Elsevier.
2. Herdman, T.H. & Kamitsuru, S. (Eds). (2014). NANDA
International Nursing Diagnoses :
Definitions & Classification, 2015-2017. Oxford:
WileyBlackwell.
3. Hidayat, A.A. (2012). Pengantar Ilmu Keperawatan
Anak. Jakarta: Salemba Medika
4. Lewis, S.L., Direksen, S.R., Heitkemper, M.M. and
Bucher, L. (2014). Medical Surgical Nursing. Mosby :
Elsevier.
5. Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M.L., Swanson, E.,
(Eds). (2013). Nursing Outcome Classification (NOC)
(5th ed.). St. Louis : Mosby Elsevier.
6. Wilkinson, JM., & Ahern, N.R. (2012). Diagnosa
Keperawatan Diagnosis NANDA, NIC intervensi, NOC
 GASTROENTERITIS AKUT

No. Dokumen No. Revisi Halaman

RSUD 00
AW. SJAHRANIE
Outcome (edisi 9), Jakarta: EGC.