RSUD BLAMBANGAN

KABUPATEN BANYUWANGI

KAMUS INDIKATOR MUTU NASIONAL

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN

2020
Jalan Letkol Istiqlah No. 49 Telepon (0333) 421118 – Fax: (0333) 421072
e-mail : rsudblambangan.bwi@gmail.com Website : rsudblambangan.banyuwangikab.go.id
A. Indikator Area Klinis
1. Asesmen Pasien
a. Kelengkapan asessmen medis dalam waktu 24 jam setelah pasien
masuk rawat inap

Nama Kelengkapan asessmen medis dalam waktu 24 jam setelah

Indikator pasien masuk rawat inap
Dimensi Mutu Efesiensi
Efektifitas
Keselamatan
Fokus pelanggan
Kesinambungan
Tujuan 1. Untuk mencegah terjadinya kesalahan asuhan pasien
2. Efesiensi biaya perawatan
3. Peningkatan mutu dengan memprioritaskan pelanggan
4. Kesinambungan asuhan pasien
Definisi Proses kegiatan mengevaluasi pasien oleh tenaga meids
Operasional paling lambat 24 jam setelah pasien masuk rawat inap
meliputi mengumpulkan informasi, menganalisa informasi dan
membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua
kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi
Kriteria Inklusi Seluruh pasien yang masuk ke instalasi rawat inap
Kriteria Pasien yang meninggal dalam waktu 24 jam setelah pasien
Eksklusi masuk instalasi rawat inap atau pasien APS atau dirujuk
sebelum waktu 24 jam
Formula Jumlah asesmen lengkap yang dilakukan oleh tenagagmedis
dalam waktu 24 jam setelah pasien masuk rawat inap dalam
waktu 1 bulan DIBAGI Jumlah total pasien yang masuk rawat
inap dalma waktu 24 jam dalam waktu 1 bulan X 100%
Standar 100%
Sumber Data Rekam medis
Tempat Instalasi rawat inap
Pengambilan
Data
Pengumpul PIC di Instalasi Rawat Inap (R. Mas Alit, R. Tawang Alun, R.
Data Sayuwiwit, R. Sekardalu, ICU, ICCU, R. Agung Wilis, R.
Sritanjung)
Frekuensi Harian
Pengumpul
data
Periode Bulanan
Analisis
Publikasi Data Internal : dalam bentuk grafik dilaporkan kepada pimpinan
dan disampaikan ke unit layanan masing – masing
External : sesuai dengan SPO publikasi data

2
Nama Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri secara
Indikator kontinyu di status pasien
Dimensi Mutu Efesiensi
Efektifitas
Keselamatan
Fokus pelanggan
Kesinambungan
Tujuan 1. Untuk mencegah terjadinya kesalahan asuhan pasien
2. Efesiensi biaya perawatan
3. Peningkatan mutu dengan memprioritaskan pelanggan
4. Kesinambungan asuhan pasien
5. Teratasi rasa nyeri
Definisi Terjadinya ketidakpatuhan perawat dalam pendokumentasian
Operasional asesmen nyeri secara kontinyu di status pasien baik asesmen
awal maupun ulang
Kriteria Inklusi Seluruh pasien yang masuk ke instalasi rawat inap dengan
keluhan nyeri
Kriteria Pasien yang meninggal dalam waktu 24 jam setelah pasien
Eksklusi masuk instalasi rawat inap atau pasien APS atau dirujuk
sebelum waktu 24 jam
Formula Jumlah status pasien yang tidak ada dokumentassi asesmen
nyeri awal maupun ulang dalam 1 bulan DIBAGI Jumlah
seluruh pasien dengan keluhan nyeri dalam 1 bulan X 100%
Standar 50%
Sumber Data Rekam medis
Tempat Instalasi rawat inap
Pengambilan
Data
Pengumpul PIC di Instalasi Rawat Inap (R. Mas Alit, R. Tawang Alun, R.
Data Sayuwiwit, R. Sekardalu, ICU, ICCU, R. Agung Wilis, R.
Sritanjung)
Frekuensi Harian
Pengumpul
data
Periode Bulanan
Analisis
Publikasi Data Internal : dalam bentuk grafik dilaporkan kepada pimpinan
dan disampaikan ke unit layanan masing – masing
External : sesuai dengan SPO publikasi data

3
2. Pelayanan Laboratorium

Nama Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium

Indikator
Dimensi Mutu Efisiensi
Efektifitas
Keselamatan
Fokus pelanggan
Kesinambungan
Tujuan 1. Peningkatan mutu dengan memprioritaskan pelanggan
2. Kesinambungan asuhan pasien
3. Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Definisi Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah waktu yang
Operasional diperlukan untuk memberikan jawaban kepada dokter yang
mengirim setelah keluar hasil pemeriksaan dan mulai dicara
oleh Dokter / Analisis Laboratorium sampai hasilnya diterima
oleh dokter yang mengirim (lisan atau tulisan)

Standar : harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam

waktu kurang dari 30 (tiga puluh) menit baik secara lisan
maupun tulisan

Yang dimaksud dengan kritis adalah hasil pemeriksaan yang

termasuk dalam kategori kritis yang ditetapkan dengan
kebijakan RS.
RED Category Condition adalah keadaan yang masuk dalam
kondisi kategori kritis atau yang memerlukan
penatalaksanaan segera
Waktu tunggu yang memanjang dapat berakibat :
a. Menurunkan kepercayaan terhadap layanan laboratorium
b. Memperpanjang diagnosa dan terapi penderita
Kriteria Inklusi Semua hasil pemeriksaan laboratorium kritis yang sesuai
dengan RED Category Condition
Kriteria Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan laboratorium
Eksklusi yang bukan kritis dan tidak termasuk RED Category
Condition; hasil pemeriksaan laboratorium patologi klinik kritis
yang sudah dapat dilihat oleh DPJP / perujuk melalui sistem
informasi dan sudah ditindaklanjuti.
Formula Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan < 30
menit DIBAGI Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis
X 100%
Standar 100%
Sumber Data Catatan data instalasi laboratorium ; rekam medis
Tempat Instalasi Laboratorium
Pengambilan
Data
Pengumpul PIC Instalasi Laboratorium
Data
Frekuensi Harian
Pengumpul
data

4
Periode Bulanan
Analisis
Publikasi Data Internal : dalam bentuk grafik di laporkan kepada pimpinan
dan disampaikan ke unit layanan masing – masing

External : sesuai dengan SPO publikasi data

Nama Kerusakan sampel darah

Indikator
Dimensi Mutu Efisiensi
Efektifitas
Keselamatan
Fokus pelanggan
Kesinambungan
Tujuan 1. Peningkatan mutu dengan memprioritaskan pelanggan
2. Kesinambungan asuhan pasien
3. Tergambarnya kejadian kerusakan sampel darah di
Instalasi Laboratorium
Definisi Terjadinya lisis atau pembekuan darah yang tidak sesuai
Operasional dengan syarat sampel darah yang baik.
Kriteria Inklusi Semua darah yang lisis atau beku
Kriteria Sampel pasien dengan kelainan darah yang menyebabkan
Eksklusi lisisnya eritrosit, contoh : AIHA (auto imune hemolitic anemia),
PMN (paroximal nocturnal hematuria), DIC (DCSSDeminated
Intravascular Coagulation), perdarahan dengan obat anti
koagulan, misalnya heparin post dialisa
Formula Jumlah kejadian kerusakan sampel darah pemeriksaan
laboratorium yang disurvey dalam 1 bulan DIBAGI Jumlah
pasien yang diperiksa di laboratorium yang disurvey dalam 1
bulan X 100%
Standar 0,5%
Sumber Data Catatan data Instalasi Laboratorium
Tempat Instalasi Laboratorium
Pengambilan
Data
Pengumpul PIC Instalasi Laboratorium
Data
Frekuensi Harian
Pengumpul
data
Periode Bulanan
Analisis
Publikasi Data Internal : dalam bentuk grafik di laporkan kepada pimpinan
dan disampaikan ke unit layanan masing – masing

External : sesuai dengan SPO publikasi data

5
3. Pelayanan Radiologi

Nama Penolakan expertise

Indikator
Dimensi Mutu Efisiensi
Efektifitas
Keselamatan
Fokus pelanggan
Kesinambungan
Tujuan Tergambarnya kompetensi ahli radiologi di Rumah Sakit
Definisi Kejadian yang menunjukkan banyaknya penolakan expertise
Operasional oleh dokter pengirim
Kriteria Inklusi Semua perbadaan pandangan baik verbal maupun tertulis
mengenai hasil radiologi antara dokter pengirim dengan
dokter radiologi
Kriteria -
Eksklusi
Formula Jumlah penolakan expertise per bulan DIBAGI Jumlah
seluruh pelayanan di radiologi pada bulan tersebut X 100%
Standar 1%
Sumber Data Laporan radiologi
Tempat Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Rawat Inap, IGD
Pengambilan
Data
Pengumpul PIC Instalasi Radiologi
Data
Frekuensi Harian
Pengumpul
data
Periode Bulanan
Analisis
Publikasi Data Internal : dalam bentuk grafik di laporkan kepada pimpinan
dan disampaikan ke unit layanan masing – masing

External : sesuai dengan SPO publikasi data

Nama Keterlambatan hasil foto rawat jalan > 3 jam

Indikator
Dimensi Mutu Efisiensi
Efektifitas
Keselamatan
Fokus pelanggan
Kesinambungan
Tujuan 1. Untuk mencegah terjadinya kesalahan asuhan pasien
2. Efisiensi biaya perawatan
3. Peningkatan mutu dengan memprioritaskan pelanggan
4. Kesinambungan asuhan pasien
Definisi Angka yang menunjukkan keterlambatan penerimaan hasil
Operasional foto oleh pasien rawat jalan lebih dari 3 jam
Kriteria Inklusi Hasil foto diterima lebih dari 3 jam setelah dilakukan tindakan
radiologi

6
Kriteria Hasil pemeriksaan USG
Eksklusi
Formula Jumlah pasien rawat jalan yang menerima hasil foto beserta
bacaan lebih dari 3 jam per bulan DIBAGI Jumlah seluruh
pasien rawat jalan yang dilakukan tindakan foto rontgen pada
bulan tersebut X 100%
Standar 3%
Sumber Data Catatan pelayanan radiologi
Tempat Instalasi Rawat Jalan, IGD
Pengambilan
Data
Pengumpul PIC Instalasi Radiologi
Data
Frekuensi Harian
Pengumpul
data
Periode Bulanan
Analisis
Publikasi Data Internal : dalam bentuk grafik di laporkan kepada pimpinan
dan disampaikan ke unit layanan masing – masing

External : sesuai dengan SPO publikasi data

Nama Pemeriksaan ulang radiologi

Indikator
Dimensi Mutu Efisiensi
Efektifitas
Keselamatan
Fokus pelanggan
Kesinambungan
Tujuan Tergambarnya kompetensi petugas dan efektivitas pelayanan
radiologi
Definisi Angka pemeriksaan ulang adalah kejadian keharusan
Operasional pemeriksaan ulang radiologi dan diagnostik imaging yang
disebabkan bukan karena proses patologis pasien dan
keluarga
Kriteria Inklusi Pemeriksaan radiologi diulang karena salah posisi, kesalahan
teknik fotografi, tidak sesuai dengan permintaan
Kriteria Pemeriksaan ulang karena faktor pasien
Eksklusi
Formula Jumlah pemeriksaan ulang radiologi dan diagnostik imaging
per bulan DIBAGI Jumlah seluruh pasien yang diperiksa
radiologi dna diagnostic imaging pada bulan tersebut X 100%
Standar 0%
Sumber Data Catatan laporan radiologi
Tempat Instalasi Radiologi
Pengambilan
Data
Pengumpul PIC Instalasi Radiologi
Data

7
Frekuensi Harian
Pengumpul
data
Periode Bulanan
Analisis
Publikasi Data Internal : dalam bentuk grafik di laporkan kepada pimpinan
dan disampaikan ke unit layanan masing – masing

External : sesuai dengan SPO publikasi data

4. Prosedur Bedah

Nama Tidak dilakukan penandaan lokasi operasi

Indikator
Dimensi Mutu Efisiensi
Efektifitas
Keselamatan
Fokus pelanggan
Kesinambungan
Tujuan Tergambarnya kedisiplinan penandaan lokasi operasi, untuk
mengindari kesalahan lokasi operasi
Definisi Prosedur penadaan pada lokasi operasi dengan suatu tanda
Operasional yang jelas dan dapat dimengerti sesuai standar prosedur
yang ada dan melibatkan pasien di dalam proses penandaan
Kriteria Inklusi Tidak dilakukan penandaan lokasi oerpasi pada semua kasus
operasi beda sisi / perbedaan kanan kiri (laterality), multiple
sturktur (jari tangan, jari kaki, lesi) atau multiple level (tulang
belakang)
Kriteria Operasi yang tidak memerlukan penandaan lokasi oerpasi
Eksklusi antara lain :
1. Terdapat luka atau lesi yang jelas dimana luka atau lesi
tersebut menjadi bagian yang akan ditindak
2. Kasus organ tunggal (contoh operasi caesar, jantung,
TUR, sirkumsisi)
3. Kasus yang melibatkan gigi, mulu. (untuk penandaan gigi
akan dilkukan di rontgent gigi)
4. Prosedur yang melibatkan bayi prematur di mana
penadaan akan menyebabkan tato permanen
5. Secara klinis atau anatomi tidak memungkinkan untuk
diberi tanda : permukaan mukosa, perineum, amandel,
hemoroid
Formula Jumlah kejadian tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi
pada semua kasus operasi yang harus dilakukan penandaan
lokasi operasi per bulan DIBAGI Jumlah semua kasus
operasi yang harus dilakukan penandaan lokasi operasi
dalam bulan tersebut X 100%
Standar 0%
Sumber Data Laporan Instalasi Bedah Sentral
Tempat Instalasi Bedah Sentral
Pengambilan
Data

8
Pengumpul PIC Instalasi Bedah Sentral
Data
Frekuensi Harian
Pengumpul
data
Periode Bulanan
Analisis
Publikasi Data Internal : dalam bentuk grafik di laporkan kepada pimpinan
dan disampaikan ke unit layanan masing – masing

External : sesuai dengan SPO publikasi data

Nama Kesalahan diagnosa pre dan post operasi

Indikator
Dimensi Mutu Efisiensi
Efektifitas
Keselamatan
Fokus pelanggan
Kesinambungan
Tujuan Tercapainya keselamatan pasien dnegan mengurangi
terjadinya insiden kesalahan diagnosis pra operasi
Definisi Terjadinya insiden kesalahan diagnosis pada pasien pra
Operasional operasi, yang baru diketahui oleh durante operasi (diagnosis
pra dan posst operasi berbeda)
Kriteria Inklusi Terjadinya kesalahan / perbedaan antara diagnosis pra
dengan post operasi yang disebabkan oleh apapun
Kriteria -
Eksklusi
Formula Jumlah kesalahan dignosa pre dan post operasi
Standar 0
Sumber Data Laporan catatan instalasi bedah sentral
Tempat Instalasi Bedah Sentral
Pengambilan
Data
Pengumpul PIC Instalasi Bedah Sentral
Data
Frekuensi Harian
Pengumpul
data
Periode Bulanan
Analisis
Publikasi Data Internal : dalam bentuk grafik di laporkan kepada pimpinan
dan disampaikan ke unit layanan masing – masing

External : sesuai dengan SPO publikasi data

9
5. Penggunaan antibiotik dan pengobatan lain

Nama Kepatuhan penggunaan formularium nasional

Indikator
Dimensi Mutu Efisiensi
Efektifitas
Keselamatan
Fokus pelanggan
Kesinambungan
Tujuan 1. Untuk mencegah terjadinya kesalahan asuhan pasien
2. Efisiensi biaya perawatan
3. Peningkatan mutu dengan memprioritaskan pelanggan
4. Kesinambungan asuhan pasien
Definisi Kepatuhan penggunaan formualirium nasional (FORNAS)
Operasional adalah kesuaian penulisan resep oleh DPJP dengan
formularium nasional untuk pasien JKN
Kriteria Inklusi Pasien JKN
Kriteria Obat yang ada dalam clinical pathway namun tidak ada dalam
Eksklusi formularium nasional
Formula Jumlah item resep (R/) yang sesuai FORNAS DIBAGI Jumlah
total item resep (R/) X 100%
Standar ≥ 80%
Sumber Data Rekam Medik
Tempat Instalasi Farmasi
Pengambilan
Data
Pengumpul PIC Instalasi Farmasi
Data
Frekuensi Harian
Pengumpul
data
Periode Bulanan
Analisis
Publikasi Data Internal : dalam bentuk grafik di laporkan kepada pimpinan
dan disampaikan ke unit layanan masing – masing

External : sesuai dengan SPO publikasi data

6. Kesalahan medikasi dan KNC

Nama Ketidaktepatan identifikasi pasien

Indikator
Dimensi Mutu Efisiensi
Efektifitas
Keselamatan
Fokus pelanggan
Kesinambungan
Tujuan Mengetahui angka kejadian ketidaktepatan identifikasi pasien
Definisi Ketidaktetapatan identifikasi adalah kesalahan penentuan
Operasional identitas pasien sejak awal pasien masuk samapai dengan
pasien keluar, terhadap semua pelayanan yang diterima oleh
pasien

10
Kriteria Inklusi 1. Ketidaktepatan penulisan identitas (nama, tanggal lahir,
nomor RM)
2. Ketidaktepatan pemilihan gelang identitas
3. Ketidaktepatan prosedur konfirmasi identitas pasien
(antara lain konfirmasi dnegan pertanyaan terbuka)
Kriteria -
Eksklusi
Formula Jumlah ketidaktepatan identifikasi pasien
Standar 0
Sumber Data Laporan insiden masing – masing ruangan
Tempat IGD, Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Rawat Inap, Instalasi
Pengambilan Laboratorium, Instalasi Radiologi, Instalasi Farmasi, Instalasi
Data Gizi, Unit Hemodialisa, Instalasi Bedah Sentral
Pengumpul PIC Instalasi terkait (IGD, Instalasi Rawat Jalan, Instalasi
Data Rawat Inap, Instalasi Laboratorium, Instalasi Radiologi,
Instalasi Farmasi, Instalasi Gizi, Unit Hemodialisa, Instalasi
Bedah Sentral)
Frekuensi Harian
Pengumpul
data
Periode Bulanan
Analisis
Publikasi Data Internal : dalam bentuk grafik di laporkan kepada pimpinan
dan disampaikan ke unit layanan masing – masing

External : sesuai dengan SPO publikasi data

Nama Ketidaktepatan pemberian obat

Indikator
Dimensi Mutu Efisiensi
Efektifitas
Keselamatan
Fokus pelanggan
Kesinambungan
Tujuan Mengetahui angka kejadian ketidaktepatan pemberian obat
Definisi Ketidaktepatan pemberian obat kepada pasien yang dinilai
Operasional berdasarkan 5 benar yaitu :
1. Benar pasien
2. Benar obat
3. Benar dosis
4. Benar waktu pemberian
5. Benar cara pemberian
Kriteria Inklusi Semua kesalahan / ketidaktepatan pemberian obat
Kriteria -
Eksklusi
Formula Jumlah ketidaktepatan pemberian obat
Standar 0
Sumber Data Laporan insiden masing – masing ruangan
Tempat IGD, Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Rawat Inap, Instalasi
Pengambilan Farmasi, Unit Hemodialisa
Data

11
Pengumpul PIC Instalasi terkait (IGD, Instalasi Rawat Jalan, Instalasi
Data Rawat Inap, Instalasi Farmasi,Unit Hemodialisa)
Frekuensi Harian
Pengumpul
data
Periode Bulanan
Analisis
Publikasi Data Internal : dalam bentuk grafik di laporkan kepada pimpinan
dan disampaikan ke unit layanan masing – masing

External : sesuai dengan SPO publikasi data

7. Penggunaan anestesi dan sedasi

Nama Ketidaklengkapan asesmen pre anestesi

Indikator
Dimensi Mutu Efisiensi
Efektifitas
Keselamatan
Fokus pelanggan
Kesinambungan
Tujuan 1. Untuk mencegah terjadinya kesalahan asuhan pasien
2. Efisiensi biaya perawatan
3. Peningkatan mutu dengan memprioritaskan pelanggan
4. Kesinambungan asuhan pasien
Definisi Ketidaklengkapan asesmen pre anestesi meliputi : dokter
Operasional anestesi tidak visite pada saat pasien masih di ruang
perawatan (pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, KIE /
Informed Consent) dan rekam medis tidak terisi secara
lengkap sebelum pasien dilakukan anestesi
Kriteria Inklusi Semua pasien yang dilakukan operasi dengan anestesi
Kriteria 1. Pasien operasi dengan anestesi lokal
Eksklusi 2. Pasien anestesii bukan untuk tindakan operasi melainkan
untuk pemeriksaan diagnostik
Formula Jumlah pasien yang tidak dilakukan asesmen pre anestesi
secara lengkap per bulan DIBAGI Jumlah pasien operasi
dengan anestesi dalam bulan tersebut X 100%
Standar 0%
Sumber Data Rekam medis
Tempat Instalasi Bedah Sentral
Pengambilan
Data
Pengumpul PIC Instalasi Bedah Sentral
Data
Frekuensi Harian
Pengumpul
data
Periode Bulanan
Analisis
Publikasi Data Internal : dalam bentuk grafik di laporkan kepada pimpinan
dan disampaikan ke unit layanan masing – masing

12
 External : sesuai dengan SPO publikasi data

Nama Ketidaklengkapan laporan anestesi

Indikator
Dimensi Mutu Efisiensi
Efektifitas
Keselamatan
Fokus pelanggan
Kesinambungan
Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan bedah dan anestesi serta
kepedulian terhadap keselamatan pasien
Definisi Ketidaklengkapan penulisan laporan anestesi setelah pasien
Operasional keluar dari kamar operasi
Kriteria Inklusi Semua tindakan operasi dengan anestesi
Kriteria Tindakan operasi dengan anestesi lokal
Eksklusi
Formula Jumlah ketidaklengkapan laporan anestesi per bulan DIBAGI
Jumlah pasien operasi dengan anestesi pada bulan tersebut
X 100%
Standar 0%
Sumber Data Rekam medis
Tempat Instalasi bedah sentral
Pengambilan
Data
Pengumpul PIC Instalasi bedah sentral
Data
Frekuensi Harian
Pengumpul
data
Periode Bulanan
Analisis
Publikasi Data Internal : dalam bentuk grafik di laporkan kepada pimpinan
dan disampaikan ke unit layanan masing – masing

External : sesuai dengan SPO publikasi data

8. Penggunaan darah dan produk darah

Nama Kejadian reaksi transfusi darah

Indikator
Dimensi Mutu Efisiensi
Efektifitas
Keselamatan
Fokus pelanggan
Kesinambungan
Tujuan Terselenggaranya transfusi darah sesuai standar prosedur
sehingga tidak menimbulkan komplikasi
Definisi Reaksi yang timbul akibat dilakukannya transfusi darah yang
Operasional tidak sesuai dengan golongan darah pasien (reaksi
incompatibilitas)

13
Kriteria Inklusi Transfusi darah yang diberikan tidak cocok dengan golongan
darah pasien
Kriteria Kelainan pada darah atau sepsis yang bukan disebabkan
Eksklusi oleh transfusi darah
Formula Jumlah kasus reaksi transfusi darah per bulan DIBAGI
Jumlah pemasangan transfusi darah (kantong darah) dalam
bulan tersebut X 100%
Standar 0%
Sumber Data Rekam medis, laporan insiden
Tempat Instalasi rawat inap
Pengambilan
Data
Pengumpul PIC Instalasi rawat inap
Data
Frekuensi Harian
Pengumpul
data
Periode Bulanan
Analisis
Publikasi Data Internal : dalam bentuk grafik di laporkan kepada pimpinan
dan disampaikan ke unit layanan masing – masing

External : sesuai dengan SPO publikasi data

Nama Kesalahan jenis komponen darah

Indikator
Dimensi Mutu Efisiensi
Efektifitas
Keselamatan
Fokus pelanggan
Kesinambungan
Tujuan Tercapainya keselamatan pasien dengan tidak terjadinya
kesalahan pemberian jenis komponen darah
Definisi Terjadinya kesalahan pemberian komponen darah pada
Operasional pasien atau pemberian tersebut tidak sesuai dengan jenis
komponen darah yang di instruksikan atau permintaan dokter
Kriteria Inklusi Semua pasien yang mendapatkan pelayanan darah
Kriteria -
Eksklusi
Formula Jumlah kesalahan jenis komponen darah yang diberikan per
bulan DIBAGI Jumlah permintaan darah pada bulan tersebut
X 100%
Standar 0%
Sumber Data Rekam medis, laporan insiden
Tempat Instalasi Laboratorium
Pengambilan
Data
Pengumpul PIC Instalasi Laboratorium
Data

14
Frekuensi Harian
Pengumpul
data
Periode Bulanan
Analisis
Publikasi Data Internal : dalam bentuk grafik di laporkan kepada pimpinan
dan disampaikan ke unit layanan masing – masing

External : sesuai dengan SPO publikasi data

9. Ketersediaan isi dan penggunaan catatan tentang pasien

Nama Penomoran ganda rekam medis / doble

Indikator
Dimensi Mutu Efisiensi
Efektifitas
Keselamatan
Fokus pelanggan
Kesinambungan
Tujuan Tidak ada rekam medis pasien yang ganda / dobel, sehingga
kronologi pelayanan dapat terdokumentasikan dalam saatu
berkas rekam medis
Definisi Rekam medis adalah berisi catatan identitas pasien,
Operasional anamnesis, pengobatan, tindakan medis serta pelayanan
lainnya yang diberikan selama di rumah sakit.
Yang disebut nomor rekam medis ganda adalah pemberian
nomor rekam medis lebih dari satu yang diberikan kepada
satu pasien, sehingga satu pasien mempunyai berkas rekam
medis lebih dari satu
Kriteria Inklusi Satu pasien mempunya berkas rekam medis lebih dari satu
baik pasien rawat inap maupun rawat jalan
Kriteria -
Eksklusi
Formula Penomeran rekam medis ganda / dobel per bulan DIBAGI
Jumlah pasien MRS dan jumlah pasien rawat jalan dalam
bulan tersebut X 100%
Standar 0%
Sumber Data Rekam medis
Tempat Instalasi rekam medis
Pengambilan
Data
Pengumpul PIC Instalasi rekam medis
Data
Frekuensi Harian
Pengumpul
data
Periode Bulanan
Analisis
Publikasi Data Internal : dalam bentuk grafik di laporkan kepada pimpinan
dan disampaikan ke unit layanan masing – masing

15
 External : sesuai dengan SPO publikasi data

Nama Kehilangan dokumen rekam medis pasien rawat jalan

Indikator
Dimensi Mutu Efisiensi
Efektifitas
Keselamatan
Fokus pelanggan
Kesinambungan
Tujuan Mengetahui riwayat perjalanan penyakit yang diderita pasien
selama mendapatkan pelayanan kesehatan di rumah sakit
Definisi Berkas rekam medis yang tidak ditermukan pada saat sedang
Operasional diperlukan, berkas rekam medis ini bisa terselip ditempat lain,
dipinjam untuk keperluan lain ataupun terbawa pasien
Kriteria Inklusi Berkas rekam medis yang tidak ditemukan pada saat sedang
diperlukan
Kriteria -
Eksklusi
Formula Jumlah kehilangan dokumen rekam medis pasien rawat jalan
per bulan DIBAGI Jumlah pasien rawat jalan dalam bulan
tersebut X 100%
Standar 100%
Sumber Data Rekam medis
Tempat Instalasi rekam medis
Pengambilan
Data
Pengumpul PIC Instalasi rekam medis
Data
Frekuensi Harian
Pengumpul
data
Periode Bulanan
Analisis
Publikasi Data Internal : dalam bentuk grafik di laporkan kepada pimpinan
dan disampaikan ke unit layanan masing – masing

External : sesuai dengan SPO publikasi data

10. Pencegahan, pengendalian infeksi, surveilans dan pelaporan

Nama Infeksi daerah operasi (IDO)

Indikator
Dimensi Mutu Efisiensi
Efektifitas
Keselamatan
Fokus pelanggan
Kesinambungan
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan pasca
operasi yang bersih sesuai standar

16
Definisi Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi rumah sakit
Operasional (HAIs) pada semua kategori luka sayatan operasi yang
dilaksankan di rumah sakit dan ditandai oleh rasa panas
(kalor), nyeri (dolor), kemerahan (rubor), bengkak (tumor),
gangguan fungsi (fungsiolesa) dan keluarnya nanah (pus)
yang muncul dalam waktu lebih 3 x 24 jam sampai dengan 30
hari pasca operasi atau sampai dengan 1 tahun jika terdapat
implant
Kriteria Inklusi Semua infeksi pada daerah operasi yang terjadi minimal 3 x
24 jam pasca operasi sampai dengan 30 hari atau satu tahun
jika dipasang implant
Kriteria Jejunostomy, ileostomy, colostomy
Eksklusi
Formula Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi dalam
satu bulan DIBAGI Jumlah seluruh pasien yang diperasi di
rumah sakit pada bulan tersebut X 100%
Standar 2%
Sumber Data Laporan PPI
Tempat Instalasi rawat inap, ICU, Instalasi rawat jalan
Pengambilan
Data
Pengumpul Komite PPI
Data
Frekuensi Harian
Pengumpul
data
Periode Bulanan
Analisis
Publikasi Data Internal : dalam bentuk grafik di laporkan kepada pimpinan
dan disampaikan ke unit layanan masing – masing

External : sesuai dengan SPO publikasi data

Nama Infeksi luka infus (ILI / Plebitis)

Indikator
Dimensi Mutu Efisiensi
Efektifitas
Keselamatan
Fokus pelanggan
Kesinambungan
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan pemasangan infus yang sesuai
standar
Definisi Keadaan infeksi yang terjadi disekitar tusukan atau bekas
Operasional tusukan jarum infus di pembuluh darah perifer dan timbul
minimal 48 jam setelah pemasangan (sesuai pedoman
surveilans infeksi kemenkes RI tahun 2011)
Kriteria Inklusi Pada daerah bekas tusukan dan daerah sekitarnya terdapat
peradangan yang ditandai dengan salah satu dari gejala ini :
rasa panas, pengerasan / bengkak, kemerahan, dan terasa
sakit bila ditekan (kalor, dolor, tumor, rubor, dan functiolaesa)

17
 dengan atau tanpa nanah (pus) tanpa dilengkapi pemeriksaan
kultur
Kriteria 1. Infeksi kulit karena sebab-sebab lain
Eksklusi 2. Adanya bakteriamia dengan pemeriksaan kultur
3. Usia ≤ 1 tahun
Formula Jumlah kasus infeksi luka infus per bulan DIBAGI Jumlah hari
pemasangan infus dalam bulan tersebut X 100%
Standar 20%
Sumber Data Laporan PPI
Tempat Instalasi Rawat Inap, ICU, ICCU
Pengambilan
Data
Pengumpul Komite PPI
Data
Frekuensi Harian
Pengumpul
data
Periode Bulanan
Analisis
Publikasi Data Internal : dalam bentuk grafik di laporkan kepada pimpinan
dan disampaikan ke unit layanan masing – masing

External : sesuai dengan SPO publikasi data

11. Pendidikan

Nama Persentase dosen (pembimbing klinik) yang mendapatkan

Indikator TOT
Dimensi Mutu Efektifitas dan Kualitas Dosen
Tujuan Peningkatan kualitas dosen dalam penyelenggaraan proses
belajar mengajar di RS Pendidikan
Definisi Presentase dosen yang mendapatkan TOT (OSCE) yang
Operasional dimaksud adalah jumlah persentase dosen yang berasal dari
dokter spesialis yang mempunyai kriteria sebagai
pembimbing, pendidik atau penguji telah mendapatkan TOT
dan dibutikkan dengan sertifikasi pelatihan dari Fakultas
Kedokteran mitra kerjanya, dalam rangka peningkatan
kualitas belajar mengajar di RS Pendidikan
Kriteria Inklusi Semua dokter spesialis sebagai pembimbing klinik
Kriteria -
Eksklusi
Formula Jumlah dosen yang mendapatkan TOT DIBAGI Jumlah
dosen secara keseluruhan X 100%
Standar 100%
Sumber Data Data KSM dan Koordinasi Pendidikan Rumah Sakit
Tempat Koordinasi Pendidikan Rumah Sakit
Pengambilan
Data
Pengumpul Koordinasi Pendidikan Rumah Sakit
Data

18
Frekuensi 6 bulan
Pengumpul
data
Periode 6 bulan
Analisis
Publikasi Data Internal : dalam bentuk grafik di laporkan kepada pimpinan
dan disampaikan ke unit layanan masing – masing

External : sesuai dengan SPO publikasi data

B. Indikator Mutu International Library (IIL)

1. Children’s Asthma Care (CAC)
Nama Pasien asma anak yang tidak menerima bronkodilator selama
Indikator masa rawat inap
Dimensi Mutu Efisiensi
Efektifitas
Keselamatan
Fokus pelanggan
Kesinambungan
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan pelayanan pasien asma anak
dengan benar
Definisi Pemberian obat brokodilator pada pasien asma anak (< 15
Operasional tahun) selama masa rawat inap
Kriteria Inklusi Semua pasien asma pada anak
Kriteria -
Eksklusi
Formula Jumlah pasien asma anak yang tidak meneria bronkodilator
selama masa rawat inap per bulan DIBAGI Jumlah pasien
asma anak dalam bulan tersebut X 100%
Standar 0%
Sumber Data Rekam medis
Tempat Instalasi rawat inap dan instalasi pelayanan intensif
Pengambilan
Data
Pengumpul PIC Instalasi Rawat Inap
Data
Frekuensi Harian
Pengumpul
data
Periode Bulanan
Analisis
Publikasi Data Internal : dalam bentuk grafik di laporkan kepada pimpinan
dan disampaikan ke unit layanan masing – masing

External : sesuai dengan SPO publikasi data

19
2. Pneumonia
Nama Pneumonia akibat pemakaian ventilator (VAP)
Indikator
Dimensi Mutu Efisiensi
Efektifitas
Keselamatan
Fokus pelanggan
Kesinambungan
Tujuan Tergambarnya pemakaian ventilator sesuai standar prosedur
sehingga mampu mengurangi risiko pneumonia
Definisi Ventilator Associated Pneumonia (VAP) adalah pneumonia
Operasional yang terjadi akibat pemasangan ventilator di rumah sakit
Kriteria Inklusi Gejala pneumonia muncul minimal 2 x 24 jam setelah
pemasangan endotracheal tube (ETT)
Kriteria 1. Pasien yang telah terpasang endo trakeal tube sebelum
Eksklusi pasien masuk rumah sakit
2. Gejala pneumonia muncul kurang dari 2 x 24 jam setelah
pemasangan ventilator endotracheal tube (ETT)
Formula Jumlah VAP atau pneumonia yang tejadi akibat pemasangan
ventilator per bulan DIBAGI Jumlah hari pemakaian
endotracheal tube (ETT) pada bulan tersebut X 100%
Standar 20‰
Sumber Data Laporan PPI
Tempat Instalasi pelayanan intensif
Pengambilan
Data
Pengumpul Komite PPI
Data
Frekuensi Harian
Pengumpul
data
Periode Bulanan
Analisis
Publikasi Data Internal : dalam bentuk grafik di laporkan kepada pimpinan
dan disampaikan ke unit layanan masing – masing

External : sesuai dengan SPO publikasi data

3. Perinatal Care (PC)

Nama Kematian ibu melahirkan karena eklampsi
Indikator
Dimensi Mutu Efisiensi
Efektifitas
Keselamatan
Fokus pelanggan
Kesinambungan
Tujuan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit dalam menangani
kasus eklampsia
Definisi Insiden yang menunjukkan banyaknya ibu yang meninggal
Operasional karena eklampsia
Eklampsia adalah suatu kelainan akut yang terjadi pada
wanita hamil, bersalin, atau nifas yang ditandai dengan pre-

20
 eklampsia serta timbulnya kejang – kejang atau komplikasi
lainnya, yang bukan disebabkan karena kelainan neurologi
Kriteria Inklusi Semua ibu hamil / bersalin / nifas yang mengalami eklampsia
Kriteria Hipertensi menahun (kronik)
Eksklusi
Formula Jumlah ibu meninggal karena eklampsia per bulan DIBAGI
Jumlah ibu dengan eklampsia pada bulan tersebut X 100%
Standar 0,5%
Sumber Data Rekam medis
Tempat Instalasi rawat Inap
Pengambilan
Data
Pengumpul PIC Instalasi Rawat Inap (R. Sayuwiwit / Ruang Kebidanan
Data dan Kandungan)
Frekuensi Harian
Pengumpul
data
Periode Bulanan
Analisis
Publikasi Data Internal : dalam bentuk grafik di laporkan kepada pimpinan
dan disampaikan ke unit layanan masing – masing

External : sesuai dengan SPO publikasi data

4. Stroke
Nama Pasien stroke ischmeic yang tidak mendapatkan terapi anti
Indikator trombotik pada saat KRS
Dimensi Mutu Efisiensi
Efektifitas
Keselamatan
Fokus pelanggan
Kesinambungan
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan pelayanan pasien stroke
ischemic dengan benar
Definisi  Pemberian obat anti trombotik kepada pasien stroke
Operasional ischemic
 Preparat anti trombotik yang berisi : asam asetil salisilat,
clopidogrel
 Diisi oleh unit yang memulangkan pasien
Kriteria Inklusi Semua pasien stroke ischemic yang KRS
Kriteria Pasien stroke non ischemic
Eksklusi
Formula Jumlah pasien stroke ischemic yang tidak mendapatkan
terapi anti trombotik pada saat KRS per bulan DIBAGI Jumlah
seluruh pasien stroke ischemic yang KRS dalam bulan
tersebut X 100%
Standar 0%
Sumber Data Rekam medis
Tempat Instalasi rawat inap dan instalasi pelayanan intesif
Pengambilan
Data

21
Pengumpul PIC instalasi rawat inap dan instalasi pelayanan intesif
Data
Frekuensi Harian
Pengumpul
data
Periode Bulanan
Analisis
Publikasi Data Internal : dalam bentuk grafik di laporkan kepada pimpinan
dan disampaikan ke unit layanan masing – masing

External : sesuai dengan SPO publikasi data

5. Acute Myocardial Infarction (AMI)

Nama Pasien IMA yang tidak mendapatkan terapi aspirin (anti
Indikator trombotik) dalam waktu 24 jam sejak datang ke rumah sakit
Dimensi Mutu Efisiensi
Efektifitas
Keselamatan
Fokus pelanggan
Kesinambungan
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan pelayanan infark miokard akut
dengan benar
Definisi  Pemberian terapi aspirin kepada pasien infark miokard
Operasional akut dalam waktu 24 jam sebelum atau sesudah tiba di
rumah sakit
 Preparat anti trombotik yang berisi : asetil salisilat,
clopidogrel
Kriteria Inklusi Semua pasien infark miokard akut (IMA)
Kriteria -
Eksklusi
Formula Jumlah pasien IMA yang tidak mendapatkan terapi aspirin /
anti trombotik dalam waktu 24 jam sejak datang ke RS
DIBAGI Jumlah seluruh pasien IMA dalam bulan tersebut X
100%
Standar 0%
Sumber Data Rekam medis
Tempat ICCU
Pengambilan
Data
Pengumpul PIC ICCU
Data
Frekuensi Harian
Pengumpul
data
Periode Bulanan
Analisis
Publikasi Data Internal : dalam bentuk grafik di laporkan kepada pimpinan
dan disampaikan ke unit layanan masing – masing

External : sesuai dengan SPO publikasi data

22
C. Indikator Aspek Manajerial
1. Kecepatan respon komplain (KRK)
Nama Kecepatan respon komplain (KRK)
Indikator
Dimensi Mutu Efisiensi
Efektifitas
Keselamatan
Fokus pelanggan
Kesinambungan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu
memberikan kepuasan pelanggan
Definisi Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan
Operasional rumah sakit dalam menanggapi komplain baik tertulis, lisan
atau melalui mass media yang sudah diidentifikasi tingkat
risiko dan dampak risiko dengan penetapan grading / dampak
risiko berupa ekstrim (merah), tinggi (kuning), rendah (hijau),
dan dibutuikkan dengan data, dan tindak lanjut atas respon
time komplain tersebut sesuai dengan kategorisasi / grading /
dampak risiko.

Warna Merah :
Cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan,
kematian, mengancam sistem / kelangsungan organisasi,
potensi kerugian material, dll.
Warna Kuning :
Cenderung berhubungan dengan pemberitaan media, potensi
kerugian in material, dll
Warna Hijau :
Tidak menimbulkan kerugian berarti baik material maupun
immaterial

Kriteria penilaian :
1. Melihat data rekapitulasi komplain yang dikategorikan
merah, kuning, hijau
2. Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori yang
dilakukan dalam kurun waktu sesuai standar
3. Membuat persentase jumlah komplain yang ditindaklanjuti
terhadap seluruh komplain disetiap kategori :
a. Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 1x24 jam
b. Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 3 hari
c. Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 7 hari
Kriteria Inklusi Komplain baik tertulis, lisan atau melalui media massa
Kriteria -
Eksklusi
Formula Jumlah KKM, KKK, dan KKH yang sudah ditanggapi dan
ditindaklanjuti DIBAGI Jumlah seluruh KKM, KKK, dan KKH X
100%
Standar 75%
Sumber Data Laporan komplain

23
Tempat Seluruh unit layanan
Pengambilan
Data
Pengumpul HUMAS Rumah Sakit
Data
Frekuensi Harian
Pengumpul
data
Periode Bulanan
Analisis
Publikasi Data Internal : dalam bentuk grafik di laporkan kepada pimpinan
dan disampaikan ke unit layanan masing – masing

External : sesuai dengan SPO publikasi data

2. Ketidaktepatan billing resep obat pasien IGD

Nama Ketidaktepatan billing resep obat pasien IGD
Indikator
Dimensi Mutu Efisiensi
Efektifitas
Keselamatan
Fokus pelanggan
Kesinambungan
Tujuan Tergambarnya ketepatan sistem billing resep obat pasien IGD
Definisi Ketidaktepatan entry billing resep pasien IGD yang tidak
Operasional dirawat
Kriteria Inklusi Semua billing resep obat pasien IGD yang tidak dirawat
Kriteria Pasien IGD yang tidak dirawat yang tidak mendapatkan resep
Eksklusi obat
Formula Jumlah ketidaktepatan billing resep obat pasien IGD yang
tidak dirawat DIBAGI Jumlah seluruh billing resep obat pasien
IGD yang tidak dirawat X 100%
Standar 0,5%
Sumber Data Catatan kesalahan billing
Tempat Instalasi Farmasi
Pengambilan
Data
Pengumpul PIC Instalasi Farmasi
Data
Frekuensi Harian
Pengumpul
data
Periode Bulanan
Analisis
Publikasi Data Internal : dalam bentuk grafik di laporkan kepada pimpinan
dan disampaikan ke unit layanan masing – masing

External : sesuai dengan SPO publikasi data

24
3. Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat
Nama Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat
Indikator
Dimensi Mutu Efisiensi
Efektifitas
Keselamatan
Fokus pelanggan
Kesinambungan
Tujuan 1. Untuk mencegah terjadinya kesalahan asuhan paien
2. Efisiensi biaya perawatan
3. Peningkatan mutu dengan memprioritaskan pelanggan
4. Kesinambungan asuhan pasien
Definisi Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat adalah
Operasional waktu yang dibutuhkan mulai laporan alat rusak diterima
(lisan maupun tertulis) sampai dengan petugas melakukan
pemeriksaan terhadap alat yang rusak untuk tindak lanjut
perbaikan lebih dari 15 menit
Kriteria Inklusi -
Kriteria -
Eksklusi
Formula Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi kurang atau
sama dengan 15 menit dalam DIBAGI Jumlah seluruh
laporan kerusakan alat X 100%
Standar 0%
Sumber Data Laporan dari unit pemeliharaan sarana
Tempat Seluruh unit pelayanan dalam rumah sakit
Pengambilan
Data
Pengumpul PIC IPSRS
Data
Frekuensi Harian
Pengumpul
data
Periode Bulanan
Analisis
Publikasi Data Internal : dalam bentuk grafik di laporkan kepada pimpinan
dan disampaikan ke unit layanan masing – masing

External : sesuai dengan SPO publikasi data

4. Keterlambatan respon genset

Nama Keterlambatan respon time genset
Indikator
Dimensi Mutu Efisiensi
Efektifitas
Keselamatan
Fokus pelanggan
Kesinambungan
Tujuan
Definisi Genset tidak menyala secara otomatis dalam waktu < 10
Operasional detik pada saat listrik (PLN) padam

25
Kriteria Inklusi 1. Genset tidak dapat menyala otomatis pada saat listrik
padam
2. Genset menyala > 10 detik pada saat listrik padam
Kriteria -
Eksklusi
Formula Jumlah penggunaan generator yang berfungsi baik pada saat
digunakan dalam 1 bulan DIBAGI Jumlah total penggunaan
generator dalam 1 bulan X 100%
Standar 0%
Sumber Data Laporan dari unit pemeliharaan sarana
Tempat IPSRS
Pengambilan
Data
Pengumpul PIC IPSRS
Data
Frekuensi Harian
Pengumpul
data
Periode Bulanan
Analisis
Publikasi Data Internal : dalam bentuk grafik di laporkan kepada pimpinan
dan disampaikan ke unit layanan masing – masing

External : sesuai dengan SPO publikasi data

5. Linen hilang
Nama Linen hilang
Indikator
Dimensi Mutu Efisiensi
Efektifitas
Keselamatan
Fokus pelanggan
Kesinambungan
Tujuan Tercapainya kepatuhan petugas CSSD dan di masing –
masing unit dalam pemeliharaan linen
Definisi Kejadian linen yang hilang di masing – masing unit
Operasional
Kriteria Inklusi -
Kriteria -
Eksklusi
Formula Jumlah linen yang hilang di masing – masing unit per bulan
DIBAGI Jumlah seluruh linen di masing – masing unit pada
bulan tersebut X 100%
Standar 0%
Sumber Data Catatan kehilangan linen
Tempat Seluruh unit pelayanan
Pengambilan
Data
Pengumpul PIC CSSD
Data

26
Frekuensi Harian
Pengumpul
data
Periode Bulanan
Analisis
Publikasi Data Internal : dalam bentuk grafik di laporkan kepada pimpinan
dan disampaikan ke unit layanan masing – masing

External : sesuai dengan SPO publikasi data

6. Ketidaktepatan administrasi keuangan laboratorium

Nama Ketidaktepatan administrasi keuangan laboratorium
Indikator
Dimensi Mutu Efisiensi
Efektifitas
Keselamatan
Fokus pelanggan
Kesinambungan
Tujuan
Definisi Angka yang menunjukkan ketidaktepatan pelayanan
Operasional admnistrasi keuangan laboratorium, kesalahan billing,
ketidaklengkapan billing
Kriteria Inklusi Kesalahan memasukan billing, ketidaklengkapan billing
pemeriksaan laboratorium ke dalam komputer
Kriteria -
Eksklusi
Formula Jumlah ketidaktepatan billing pemeriksaan laboratorium
DIBAGI Jumlah seluruh billing pemeriksaan laboratorium X
100%
Standar 0%
Sumber Data Catatan data instalasi laboratorium
Tempat Instalasi Laboratorium
Pengambilan
Data
Pengumpul PIC Instalasi Laboratorium
Data
Frekuensi Harian
Pengumpul
data
Periode Bulanan
Analisis
Publikasi Data Internal : dalam bentuk grafik di laporkan kepada pimpinan
dan disampaikan ke unit layanan masing – masing

External : sesuai dengan SPO publikasi data

27
7. Ketidaklengkapan dokumen pendukung penagihan
Nama Ketidaklengkapan dokumen pendukung penagihan
Indikator
Dimensi Mutu Efisiensi
Efektifitas
Keselamatan
Fokus pelanggan
Kesinambungan
Tujuan 1. Monitoring penundaan penagihan
2. Pengevaluasian kinerja dan kepatuhan kerjasama
Definisi Dokumen pendukung penagihan adalah dokumen yang harus
Operasional disertakan didalam proses penagihan pada pihak asuransi /
perusahaan sesuai dengan permintaan yang tercantum
didalam surat perjanjian kerjasama
Kriteria Inklusi Dokumen pendukung penagihan meliputi surat jaminan, foto
copy kartu peserta asuransi, resume medis, hasil
laboratorium, hasil radiologi
Kriteria -
Eksklusi
Formula Jumlah ketidaklengkapan dokumen pendukung penagihan
tiap bulan DIBAGI Jumlah tagihan atas pelayanan rumah
sakit yang terkirim dalam bulan tersebut X 100%
Standar 1%
Sumber Data Laporan keuangan
Tempat Bagian keuangan
Pengambilan
Data
Pengumpul Bagian keuangan
Data
Frekuensi Harian
Pengumpul
data
Periode Bulanan
Analisis
Publikasi Data Internal : dalam bentuk grafik di laporkan kepada pimpinan
dan disampaikan ke unit layanan masing – masing

External : sesuai dengan SPO publikasi data

8. Keterlambatan waktu penanganan kerusakan hardware / jaringan

Nama Keterlambatan waktu penanganan kerusakan hardware /
Indikator jaringan
Dimensi Mutu Efisiensi
Efektifitas
Keselamatan
Fokus pelanggan
Kesinambungan
Tujuan
Definisi Angka yang menunjukkan keterlambatan respon petugas IT
Operasional dalam menanggapi laporan kerusakan hardware / jaringan,

28
 yaitu lebih dari 1 jam sejak laporan kerusakan diterima
sampai dengan petugas IT datang ke unit yang bersangkutan
Kriteria Inklusi -
Kriteria -
Eksklusi
Formula Jumlah kerterlambatan penanganan laporan kerusakan
hardware / jaringan dalam 1 jam sejak laporan kerusakan
diterima per bulan DIBAGI Jumlah seluruh laporan kerusakan
hardware / jaringan dalam bulan tersebut X 100%
Standar 0%
Sumber Data Buku laporan kerusakan hardware / jaringan
Tempat IT
Pengambilan
Data
Pengumpul IT
Data
Frekuensi Harian
Pengumpul
data
Periode Bulanan
Analisis
Publikasi Data Internal : dalam bentuk grafik di laporkan kepada pimpinan
dan disampaikan ke unit layanan masing – masing

External : sesuai dengan SPO publikasi data

9. Ketidaksesuaian surat pesanan (SP) dengan fisik barang / bahan

Nama Ketidaksesuaian surat pesanan (SP) dengan fisik barang /
Indikator bahan
Dimensi Mutu Efisiensi
Efektifitas
Keselamatan
Fokus pelanggan
Kesinambungan
Tujuan
Definisi Ketidaksesuaian antara spesifik barang / bahan yang tertera
Operasional di dalam surat pesanan dengan spesifikasi fisik barang /
bahan yang diterima
Kriteria Inklusi -
Kriteria -
Eksklusi
Formula Jumlah ketidaksesuaian surat pesanan (SP) dengan fisik
barang / bahan per bulan DIBAGI Jumlah surat pesanan (SP)
dengan fisik barang / bahan pada bulan tersebut X 100%
Standar 0%
Sumber Data Laporan pemesanan dan penerimaan barang
Tempat Logistik
Pengambilan
Data
Pengumpul Logistik
Data

29
Frekuensi Harian
Pengumpul
data
Periode Bulanan
Analisis
Publikasi Data Internal : dalam bentuk grafik di laporkan kepada pimpinan
dan disampaikan ke unit layanan masing – masing

External : sesuai dengan SPO publikasi data

10. Keterlambatan pelayanan ambulans

Nama Keterlambatan pelayanan ambulans di rumah sakit
Indikator
Dimensi Mutu Efisiensi
Efektifitas
Keselamatan
Fokus pelanggan
Kesinambungan
Tujuan
Definisi Keterlambatan pelayanan ambulans adalah keterlambatan
Operasional merespon permintaan ambulans lebih dari 15 menit.
Keterlambatan dihitung mulai telepon permintaan ambulans
diterima sampai dengan ambulans siap berangkat
Kriteria Inklusi
Kriteria
Eksklusi
Formula Jumlah keterlambatan pelayanan ambulans lebih dari 15
menit DIBAGI Jumlah permintaan ambulans dalam bulan
tersebut X 100%
Standar 3%
Sumber Data Laporan pelayanan ambulans
Tempat Urusan kendaraan
Pengambilan
Data
Pengumpul PIC petugas ambulans, PIC IGD
Data
Frekuensi Harian
Pengumpul
data
Periode Bulanan
Analisis
Publikasi Data Internal : dalam bentuk grafik di laporkan kepada pimpinan
dan disampaikan ke unit layanan masing – masing

External : sesuai dengan SPO publikasi data

30
D. Indikator Mutu Wajib
1. Kepatuhan identifikasi pasien
Nama Kepatuhan identikasi pasien
Indikator
Dimensi Mutu Efisiensi
Efektifitas
Keselamatan
Fokus pelanggan
Kesinambungan
Tujuan Mengetahui angka kejadian kepatuhan identifikasi pasien
Definisi Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas pasien
Operasional menggunakan minimal 2 identitas dari 3 identitas yang
tercantum pada gelang, label atau bentuk identitas lainnya
sebelum memberikan pelayanan sesuai dengan regulasi yang
berlaku di rumah sakit.

Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan secara

benar oleh petugas pada saat, antara lain :
1. pemberian obat
2. pemberian pengobatan termasuk nutrisi
3. pemberian darah dan produk darah
4. pengambilan specimen
5. sebelum melakukan tindakan diagnostik / therapeutic.

Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing-masing proses

tersebut diatas dan menghasilkan lima sub indikator yaitu:
1. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
pemberian obat
2. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
pengobatan termasuk pemberian nutrisi pada diet
khusus
3. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
pemberian transfusi darah dan produk darah.
4. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
pengambilan spesimen pemeriksaan
5. Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum
melakukan tindakan diagnostik ( contoh: pungsi
lumbal, endoskopi dsb) dan terapi (operasi,
debridement dll)
Kriteria Inklusi Semua pasien
Kriteria -
Eksklusi
Formula Jumlah kepatuhan identifikasi pasien DIBAGI Jumlah Pasien
X 100%
Standar 100%
Sumber Data Laporan insiden masing – masing ruangan
Tempat IGD, Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Rawat Inap, Instalasi
Pengambilan Laboratorium, Instalasi Radiologi, Instalasi Farmasi, Instalasi
Data Gizi, Unit Hemodialisa, Instalasi Bedah Sentral
Pengumpul PIC Instalasi terkait (IGD, Instalasi Rawat Jalan, Instalasi
Data Rawat Inap, Instalasi Laboratorium, Instalasi Radiologi,

31
 Instalasi Farmasi, Instalasi Gizi, Unit Hemodialisa, Instalasi
Bedah Sentral)
Frekuensi Harian
Pengumpul
data
Periode Bulanan
Analisis
Publikasi Data Internal : dalam bentuk grafik di laporkan kepada pimpinan
dan disampaikan ke unit layanan masing – masing

External : sesuai dengan SPO publikasi data

2. Emergency respon time (waktu tanggap pelayanan gawat darurat < 5

menit)
Nama Emergency respon time (waktu tanggap pelayanan gawat
Indikator darurat < 5 menit)
Dimensi Mutu Efisiensi
Efektifitas
Keselamatan
Fokus pelanggan
Kesinambungan
Tujuan 4. Untuk mencegah terjadinya kesalahan asuhan pasien
5. Efisien biaya perawatan
6. Peningkatan mutu dengan mempriotaskan pelanggan
7. Kesinambungan asuhan pasien
Definisi Emergency respon time (waktu tanggap) adalah waktu yang
Operasional dibutuhkan mulai pasien dilakukan triage di IGD sampai
mendapat pelayanan dokter.
Triage adalah suaha pemilahan pasien sebelum ditangani
berdasarkan tingkat kegawatdaruratan / trauma / penyakit
dengan mempertimbangkan prioritas penanganan dan
sumber daya yang ada
Kriteria Inklusi Semua pasien gawat; pasien darurat dan pasien gawat
darurat
Kriteria Situasi bencana (disaster) / musibah massal
Eksklusi
Formula Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat-darurat yang
mendapatkan pelayanan kegawatdaruratannya dalam waktu
< 5 menit DIBAGI Jumlah seluruh pasien gawat, darurat, dan
gawat-darurat yang mendapatkan pelayanan
kegawatdaruratan di rumah sakit X 100%
Standar 100%

32
Sumber Data Catatan laporan instalasi gawat darurat
Tempat Instalasi Gawat Darurat
Pengambilan
Data
Pengumpul PIC Instalasi Gawat Darurat
Data
Frekuensi Harian
Pengumpul
data
Periode Bulanan
Analisis
Publikasi Data Internal : dalam bentuk grafik di laporkan kepada pimpinan
dan disampaikan ke unit layanan masing – masing

External : sesuai dengan SPO publikasi data

3. Waktu tunggu rawat jalan

Nama Waktu tunggu rawat jalan
Indikator
Dimensi Mutu Efisiensi
Efektifitas
Keselamatan
Fokus pelanggan
Kesinambungan
Tujuan 1. Untuk mencegah terjadinya kesalahan asuhan pasien
2. Efisiensi biaya perawatan
3. Peningkatan mutu dengan memprioritaskan pelanggan
4. Kesinambungan asuhan pasien
Definisi Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien
Operasional kontak dengan petugas pendaftaran sampai dilayani oleh
dokter / dokter spesialis. (≤ 60 menit)
Catatan :
Yang dimaksud kontak dengan petugas pendaftaran adalah
waktu petugas mencatat identitas pasien.
Yang dimaksud dilayani oleh dokter / dokter spesialis adalah
waktu pasien kontak awal dengan dokter / dokter spesialis
Kriteria Inklusi Semua pasien yang berobat di poliklinik
Kriteria Pasien medical check up / pasien tidak datang saat dipanggil
Eksklusi
Formula Jumlah waktu pasien yang sudah terdaftar sejak tiba di
poliklinik sampai dengan dilayani dokter per bulan DIBAGI
Jumlah seluruh sampel atau seluruh pasien rawat jalan
Standar ≤ 60 menit
Sumber Data Laporan instalasi rawat jalan
Catatan :

33
 Survey observasi langsung (sampling) bila jumlah pasien > 50
pasien per bulan
Tempat Instalasi rawat jalan
Pengambilan
Data
Pengumpul PIC Instalasi Rawat Jalan
Data
Frekuensi Harian
Pengumpul
data
Periode Bulanan
Analisis
Publikasi Data Internal : dalam bentuk grafik di laporkan kepada pimpinan
dan disampaikan ke unit layanan masing – masing

External : sesuai dengan SPO publikasi data

4. Penundaan operasi elektif

Nama Penundaan operasi elektif
Indikator
Dimensi Mutu Efisiensi
Efektifitas
Keselamatan
Fokus pelanggan
Kesinambungan
Tujuan 1. Untuk mencegah terjadinya kesalahan asuhan pasien
2. Efiesiensi biaya perawatan
3. Peningkatan mutu dengan memprioritaskan pelanggan
4. Kesinambungan asuhan pasien
Definisi Penundaan operasi elektif adalah perubahan jadwal operasi
Operasional yang direncanakan.
Operasi elektif adalah operasi atau tindakan yang
dijadwalkan. Tindakan operasi elektif termasuk mata, paru
Kriteria Inklusi Semua pasien operasi elektif yang dijadwalkan
Kriteria Penundaan atas indikasi medis
Eksklusi
Formula Jumlah pasien yang waktu jadwal operasinya berubah
DIBAGI Jumlah pasien operasi elektif X 100%
Standar 5%
Sumber Data Data psaien yang dijadwalkan oerpasi dan data pelaksanaan
operasi. Data kamar operasi, kamar tindakan
Tempat Instalasi Bedah Sentral
Pengambilan
Data
Pengumpul PIC Instalasi Bedah Sentral
Data

34
Frekuensi Harian
Pengumpul
data
Periode Bulanan
Analisis
Publikasi Data Internal : dalam bentuk grafik di laporkan kepada pimpinan
dan disampaikan ke unit layanan masing – masing

External : sesuai dengan SPO publikasi data

5. Kepatuhan jam visite dokter spesialis

Nama Kepatuhan jam visite dokter spesialis
Indikator
Dimensi Mutu Efisiensi
Efektifitas
Keselamatan
Fokus pelanggan
Kesinambungan
Tujuan 1. Untuk mencegah terjadinya kesalahan asuhan pasien
2. Peningkatan mutu dengan memprioritaskan pelanggan
3. Kesinambungan asuhan pasien
Definisi Kepatuhan jam visite dokter spesialis sebagai DPJP adalah
Operasional kunjungan dokter spesialis untuk melihat perkembangan
pasien yang menjadi tanggung jawabnya setiap hari sebelum
jam 14.00 WIB termasuk hari libur.

Catatan :
1. Pasien baru masuk
2. Batasan pukul 14.00
3. Hari libur
Kriteria Inklusi Semua pasien rawat inap
Kriteria -
Eksklusi
Formula Jumlah visite dokter spesialis sebelum jam 14.00 WIB
DIBAGI Jumlah visite dokter spesialis X 100%
Standar 100%
Sumber Data Laporan visite rawat inap dalam rekam medik
Tempat Instalasi rawat inap / semua unit perawatan
Pengambilan
Data
Pengumpul PIC Instalasi Rawat Inap
Data
Frekuensi Harian
Pengumpul
data
Periode Bulanan
Analisis
Publikasi Data Internal : dalam bentuk grafik di laporkan kepada pimpinan
dan disampaikan ke unit layanan masing – masing

External : sesuai dengan SPO publikasi data

35
6. Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium
Nama Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium
Indikator
Dimensi Mutu Efisiensi
Efektifitas
Keselamatan
Fokus pelanggan
Kesinambungan
Tujuan 8. Peningkatan mutu dengan memprioritaskan pelanggan
9. Kesinambungan asuhan pasien
10. Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Definisi Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah waktu yang
Operasional diperlukan untuk memberikan jawaban kepada dokter yang
mengirim setelah keluar hasil pemeriksaan dan mulai dicara
oleh Dokter / Analisis Laboratorium sampai hasilnya diterima
oleh dokter yang mengirim (lisan atau tulisan)

Standar : harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam

waktu kurang dari 30 (tiga puluh) menit baik secara lisan
maupun tulisan

Yang dimaksud dengan kritis adalah hasil pemeriksaan yang

termasuk dalam kategori kritis yang ditetapkan dengan
kebijakan RS.
RED Category Condition adalah keadaan yang masuk dalam
kondisi kategori kritis atau yang memerlukan
penatalaksanaan segera
Waktu tunggu yang memanjang dapat berakibat :
c. Menurunkan kepercayaan terhadap layanan laboratorium
d. Memperpanjang diagnosa dan terapi penderita
Kriteria Inklusi Semua hasil pemeriksaan laboratorium kritis yang sesuai
dengan RED Category Condition
Kriteria Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan laboratorium
Eksklusi yang bukan kritis dan tidak termasuk RED Category
Condition; hasil pemeriksaan laboratorium patologi klinik kritis
yang sudah dapat dilihat oleh DPJP / perujuk melalui sistem
informasi dan sudah ditindaklanjuti.
Formula Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan < 30
menit DIBAGI Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis
X 100%
Standar 100%
Sumber Data Catatan data instalasi laboratorium ; rekam medis
Tempat Instalasi Laboratorium
Pengambilan
Data
Pengumpul PIC Instalasi Laboratorium
Data
Frekuensi Harian
Pengumpul
data
Periode Bulanan
Analisis

36
Publikasi Data Internal : dalam bentuk grafik di laporkan kepada pimpinan
dan disampaikan ke unit layanan masing – masing

External : sesuai dengan SPO publikasi data

7. Kepatuhan penggunaan formularium nasional bagi RS provider BPJS

Nama Kepatuhan penggunaan formularium nasional bagi RS
Indikator provider BPJS
Dimensi Mutu Efisiensi
Efektifitas
Keselamatan
Fokus pelanggan
Kesinambungan
Tujuan 1. Untuk mencegah terjadinya kesalahan asuhan pasien
2. Efisiensi biaya perawatan
3. Peningkatan mutu dengan memprioritaskan pelanggan
4. Kesinambungan asuhan pasien
Definisi Kepatuhan para dokter meresepkan obat kepada pasien
Operasional seuai dengan daftar obat-obatan formularium nasional.
Disebut patuh bila seluruh obat dalam resep mengikuti
formularium nasional.
Kriteria Inklusi Semua resep yang dilayani di RS
Kriteria 1. Bila dalam resep terdapat obat diluar FORNAS tetapi
Eksklusi dibutuhkan oleh pasien dan telah mendapatkan
rekomendasi dari Komite Medik dan mendapatkan
persetujuan dari Direktur
2. Bila dalam resep terdapat obat diluar FORNAS karena
stok obat nasional berdasarkan e-katalog habis / kosong
Formula Jumlah R/ yang patuh dengan FORNAS DIBAGI Jumlah
seluruh R/ X 100%
Standar 80%
Sumber Data Lembar resep di Instalasi Farmasi
Tempat Instalasi Farmasi
Pengambilan
Data
Pengumpul PIC Instalasi Farmasi
Data
Frekuensi Harian
Pengumpul
data
Periode Bulanan
Analisis
Publikasi Data Internal : dalam bentuk grafik di laporkan kepada pimpinan
dan disampaikan ke unit layanan masing – masing

External : sesuai dengan SPO publikasi data

8. Kepatuhan cuci tangan

Nama Kepatuhan cuci tangan
Indikator
Dimensi Mutu Efisiensi
Efektifitas

37
 Keselamatan
Fokus pelanggan
Kesinambungan
Tujuan 1. Untuk mencegah terjadinya kesalahan asuhan pasien
2. Efisiensi biaya perawatan
3. Peningkatan mutu dengan memprioritaskan pelanggan
4. Kesinambungan asuhan pasien
Definisi Kebersihan tangan (hand hygiene) adalah segala usaha yang
Operasional di lakukan untuk membersihkan kotoran yang secara kasat
mata terlihat dan pengangkatan mikroorganisme transien dari
tangan dengan menggunkan sabun dan air mengalir / hand
wash dan atau dengan cairan berbasis alkohol/ handrub
dengan menggunakan 6 langkah ( WHO,2009).
Audit kebersihan tangan adalah kepatuhan petugas
melakukan kebersihan tangan sesuai 5 indikasi dari WHO
yaitu sebelum kontak dengan pasien, setelah kontak dengan
pasien , sebelum melakukan tindakan invasif dan
aseptik, setelah kontak dengan cairan tubuh, dan setelah
kontak dengan lingkungan dan 6 tahap tehnik melakukan
kebersihan tangan.
5 indikasi kebersihan tangan :
a. Sebelum kontak dengan pasien meliputi : sebelum masuk
ruangan
b. Kontak dengan pasien meliputi : menyentuh tubuh
pasien, baju ataupakaian
c. Prosedur aseptik contoh : tindakan transfusi, perawatan
luka, kateter urin, suctioning, perawatan daerah
pemasangan dan Tindakan invasif contohnya
pemasangan kateter intravena (vena pusat / vena
perifer),kateter arteri, pemasangan
d. Cairan tubuh pasien seperti : muntah, darah, nanah,
urine, feces, produksi drain dll
e. Menyentuh lingkungan meliputi : menyentuh tempat tidur
pasien, atau linen yang terpasang ditempat tidur, alat-
alat, disekitar pasien atau peralatan lain yang digunakan
pasien, kertas / lembar untukmenulis yang ada disekitar
pasien
Catatan: Sebelum dan setelah melepaskan sarung tangan

6 langkah tehnik melakukan kebersihan tangan sesuai

dengan WHO
1. Ratakan dan gosokkan sabun dengan kedua telapak
tangan
2. Gosok punggung dan sela-sela jari tangan kiri dengan
tangan kanan dan sebaliknya
3. Gosok kedua telapak dan sela-sela jari
4. Jari-jari sisi dalam dari kedua tangan saling mengunci
5. Gosok ibu jari kiri berputar dalam genggaman tangan
kanan dan lakukan sebaliknya
6. Gosokkan dengan memutar ujung jari–jari tangan kanan
di telapak tangan kiri dan sebaliknya, telapak tangan kiri
dan sebaliknya

38
Kriteria Inklusi Kebersihan tangan yang dilakukan sesuai dengan 5 indikasi
Kriteria -
Eksklusi
Formula Jumlah kesempatan melakukan kebersihan tangan sesuai
dengan 5 indikasi DIBAGI Kebersihan tangan yang dilakuakn
sesuai dnegan 5 indikasi X 100%
Standar 100%
Sumber Data Surveilans PPI
Tempat Seluruh area pelayanan pasien
Pengambilan
Data
Pengumpul Komite PPI
Data
Frekuensi Harian
Pengumpul
data
Periode Bulanan
Analisis
Publikasi Data Internal : dalam bentuk grafik di laporkan kepada pimpinan
dan disampaikan ke unit layanan masing – masing

External : sesuai dengan SPO publikasi data

9. Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh pada

rawat inap
Nama Kepatuhan upaya pencegana risiko cedera akibat pasien
Indikator jatuh pada pasien rawat inap
Dimensi Mutu Efisiensi
Efektifitas
Keselamatan
Fokus pelanggan
Kesinambungan
Tujuan 1. Untuk mencegah terjadinya kesalahan asuhan pasien
2. Efisiensi biaya perawatan
3. Peningkatan mutu dengan memprioritaskan pelanggan
4. Kesinambungan asuhan pasien
Definisi Upaya pencegahan meliputi :
Operasional 1. Screening di rawat jalan / IGD
2. Asesmen awal risiko jatuh
Asesmen awal risiko jatuh adalah......
3. Asesmen ulang risiko jatuh
Asesmen ulang risiko jatuh adalah......
4. Edukasi pencegahan pasien jatuh
Edukasi pencegahan pasien jatuh adalah.....

Disebut patuh apabila melaksanakan seluruh upaya

pencegahan jatuh pada pasien yang berisiko sesuai dengan
standar yang ditetapkan oleh Rumah Sakit

Catatan :
1. Assesment awal hanya dilakukan pada pasien rawat inap

39
 2. Untuk pasien rawat jalan dan IGD hanya dilakukan
screening
Kriteria Inklusi Semua kasus berisiko jatuh
Kriteria Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang maupun
Eksklusi edukasi seperti pasien meninggal, pasien gangguan jiwa yang
sudah melewati fase akut, dan pasien menolak edukasi
Formula Jumlah kasus yang mendapatkan ketiga upaya pencegahan
pasien jatuh DIBAGI Jumlah kasus semua pasien yang
berisiko jatuh X 100%
Standar 100%
Sumber Data Rekam medis
Tempat Seluruh area rawat inap
Pengambilan
Data
Pengumpul PIC Instalasi Rawat Inap
Data
Frekuensi Harian
Pengumpul
data
Periode Bulanan
Analisis
Publikasi Data Internal : dalam bentuk grafik di laporkan kepada pimpinan
dan disampaikan ke unit layanan masing – masing

External : sesuai dengan SPO publikasi data

10. Kepatuhan terhadap clinical pathway

Nama Kepatuhan terhadap clinical pathway
Indikator
Dimensi Mutu Efisiensi
Efektifitas
Keselamatan
Fokus pelanggan
Kesinambungan
Tujuan 1. Untuk mencegah terjadinya kesalahan asuhan pasien
2. Efisiensi biaya perawatan
3. Peningkatan mutu dengan memprioritaskan pelanggan
4. Kesinambungan asuhan pasien
Definisi Kepatuhan para staf medis / DPJP dalam menggunakan
Operasional clincal pathway untuk memberikan asuhan klinis pasien
secara terstandarisasi dan terintegrasi sehingga dapat
meminimalkan adanya variasi proses asuhan klinis. Setiap
RS menentapkan paling sedikit 5 clinical pathway dari data 5
penyakit terbanyak dengan ketentuan high volume, high cost,
high risk, dan diprediksi sembuuh. Evaluasi atau cara
penilaian penerapan ke-5 clinical pathway tersebut adalah :
1. Dilakukan audit clinical pathway berupa kegiatan
monitoring dan evaluasi terhadap kepatuhan pelaksanaan
asuhan klinis (indikator proses) dan terhadap lama hari
perawatan / LOS (indikator output)

40
 2. Dokumen clinical pathway diintegrasikan pada berkas
rekam medis. Kepatuhan dikur dnegan ketepatan LOS
sesuai CP pada kasus tanpa varian tambahan
3. Audit clinical pathway dilakukan berkala setiap bulan
Kriteria Inklusi Pasien rawat inap yang sudah dipulangkan
Kriteria -
Eksklusi
Formula Jumlah berkas rekam medis dari 5 CP yang sudah
diimplementasikan terintegrasi dan sudah dievaluasi DIBAGI
Jumlah seluruh berkas rekam medis dari 5 CP X 100%
Standar 100%
Sumber Data Rekam medis rawat inap
Tempat Rekam medis
Pengambilan
Data
Pengumpul Case Manager dan Komite Medik
Data
Frekuensi Harian
Pengumpul
data
Periode Bulanan
Analisis
Publikasi Data Internal : dalam bentuk grafik di laporkan kepada pimpinan
dan disampaikan ke unit layanan masing – masing

External : sesuai dengan SPO publikasi data

11. Kepuasan pasien dan keluarga

Nama Kepuasan pasien dan keluarga
Indikator
Dimensi Mutu Efisiensi
Efektifitas
Keselamatan
Fokus pelanggan
Kesinambungan
Tujuan 1. Untuk mencegah terjadinya kesalahan asuhan pasien
2. Efisiensi biaya perawatan
3. Peningkatan mutu dengan memprioritaskan pelanggan
4. Kesinambungan asuhan pasien
Definisi  Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan
Operasional terhadap jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh
RS. Kepuasan pelanggan dapat dicapai apabila
pelayanan yang diberikan sesuai atau melampaui
harapan pelanggan. Hal ini dapat diketahui dengan
melakukan survei kepuasan pelanggan untuk mengetahui
tingkat kepuasan pelanggan dengan mengacu pada
kepuasan pelanggan berdasarkan Indeks Kepuasan
Masyarakat (IKM).
 Pemantauan dan pengukuran Kepuasan Pasien dan
Keluarga adalah kegiatan untuk mengukur tingkatan
kesenjangan pelayanan RS yang diberikan dengan

41
 harapan pasien dan keluarga di Rawat Jalan, Rawat Inap
dan Gawat Darurat
 Kepuasan Pasien keluarga diukur dengan mendapatkan
gambaran persepsi pasien dan keluarga pada saat
mendapatkan pengalaman selama dilayani di RS melalui:
o metode kuesioner atau interview dengan konversi
Rentang angka *Tidak Puas* sampai *Puas* à 1 – 5
o Jumlah Responden berdasarkan sampling pasien
Rawat Jalan/ Rawat Inap dan Gawat Darurat
o Pelayanan yang diukur berdasarkan persepsi dan
pengalaman pasien terhadap:
o Fasilitas : Sarana, Prasarana, Alat
o SDM : Perawat, Dokter, Petugas Lain
o Farmasi : Kecepatan, Sikap Petugas, Penjelasan
Penggunaan Obat
o Service à Pendaftaran, Ruang Tunggu dan
Pelayanan: , kecepatan, Kemudahan, Kenyamanan
o Pengambilan kuesioner à sesuai Kebijakan RS
minimal 1x per semester dan dilaksanakan oleh
internal/ eksternal RS

Pengukuran IKM dilaksanakan di lokasi layanan sesuai

dengan metode dan ketentuan sebagaimana diatur dalam
pedoman umum penyusunan Indeks Kepuasan Masyarakat
unit layanan instansi pemerintah.
Kriteria Inklusi Semua pasien, keluarga, pengunjung
Kriteria -
Eksklusi
Formula Hasil penilaian IKM. Jumlah kumulatif hasil penilaian
kepuasan dari pasien yang disurvei DIBAGI Skala maksimal
penialaian IKM. Jumlah total pasien yang disurvey (n minimal
50) X 100%
Standar 100%
Sumber Data Hasil kuesioner dan rekapitulasi hasil kuesioner hasil survey
Tempat Semua unit pelayanan
Pengambilan
Data
Pengumpul PIC semua unit pelayanan / HUMAS / PEP
Data
Frekuensi 6 bulanan
Pengumpul
data
Periode 6 bulanan
Analisis
Publikasi Data Internal : dalam bentuk grafik di laporkan kepada pimpinan
dan disampaikan ke unit layanan masing – masing

External : sesuai dengan SPO publikasi data

12. Kecepatan respon terhadap komplain

Nama Kecepatan respon komplain (KRK)
Indikator

42
Dimensi Mutu Efisiensi
Efektifitas
Keselamatan
Fokus pelanggan
Kesinambungan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu
memberikan kepuasan pelanggan
Definisi Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan
Operasional rumah sakit dalam menanggapi komplain baik tertulis, lisan
atau melalui mass media yang sudah diidentifikasi tingkat
risiko dan dampak risiko dengan penetapan grading / dampak
risiko berupa ekstrim (merah), tinggi (kuning), rendah (hijau),
dan dibutuikkan dengan data, dan tindak lanjut atas respon
time komplain tersebut sesuai dengan kategorisasi / grading /
dampak risiko.
Warna Merah :
Cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan,
kematian, mengancam sistem / kelangsungan organisasi,
potensi kerugian material, dll.
Warna Kuning :
Cenderung berhubungan dengan pemberitaan media, potensi
kerugian in material, dll
Warna Hijau :
Tidak menimbulkan kerugian berarti baik material maupun
immaterial

Kriteria penilaian :
4. Melihat data rekapitulasi komplain yang dikategorikan
merah, kuning, hijau
5. Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori yang
dilakukan dalam kurun waktu sesuai standar
6. Membuat persentase jumlah komplain yang ditindaklanjuti
terhadap seluruh komplain disetiap kategori :
d. Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 1x24 jam
e. Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 3 hari
f. Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 7 hari
Kriteria Inklusi Komplain baik tertulis, lisan atau melalui media massa
Kriteria -
Eksklusi
Formula Jumlah KKM, KKK, dan KKH yang sudah ditanggapi dan
ditindaklanjuti DIBAGI Jumlah seluruh KKM, KKK, dan KKH X
100%
Standar 75%
Sumber Data Laporan komplain
Tempat Seluruh unit layanan
Pengambilan
Data
Pengumpul HUMAS Rumah Sakit
Data

43
Frekuensi Harian
Pengumpul
data
Periode Bulanan
Analisis
Publikasi Data Internal : dalam bentuk grafik di laporkan kepada pimpinan
dan disampaikan ke unit layanan masing – masing

External : sesuai dengan SPO publikasi data

E. Indikator Sasaran Pasien

F. Indikator Mutu Unit / Instalasi / Komite / Bidang

44