PERSETUJUAN TINDAKAN (INFORMED CONSENT)

PELAYANAN KESEHATAN VAKSINASI COVID-19

PUSKESMAS ONEKORE

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
No tlp :

PERSETUJUAN TINDAKAN (INFORMED CONSENT)

PELAYANAN KESEHATAN VAKSINASI COVID-19
PUSKESMAS ONEKORE

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
No tlp :

Dengan ini menyatakan setuju / tidak setuju * menerima pelayanan kesehatan berupa tindakan Vaksinasi Covid-19.
Saya memahami bahwa persetujuan ini di buat sebagai upaya meningkatkan rasa aman dalam menerima pelayanan dan memastikan bahwa pelayanan
yang di berikan sesuai dengan peratuaran yang telah di tetapkan
Ende,

Nama & Tanda tangan Nama &Tanda tangan

Pasien Petugas Kesehatan / Pemeriksa