Lampiran 2

Nomor : 518/INDAGKOP.UKM/6.2/276
Perihal : Penilaian Koperasi Berprestasi Tahun 2021
Tanggal : 31 Maret 2021
 
IDENTITAS KOPERASI BERPRESTASI

1 Nama Koperasi : KP-RI KARYA DHARMA

2 Jenis/Kelompok Koperasi : KSP

3 Tahun Berdiri : 1989

4 No. Badan Hukum/Tanggal : 853a/BH/VIII/89 23 JANUARI 1989

5 PAD *) 02/BH/PAD/KWK.4/5.1/1/96 22 JANUARI 1996

6 Alamat Lengkap : Desa/Jl. : KESEHATAN

Kelurahan : PERANAP
Kecamatan : PERANAP
Kabupaten/Kota : INDRAGIRI HULU
Provinsi : RIAU
No. Telp/HP : 082279500971
E-mail : kprikaryadharmaperanap@gmail.com

7 Sejarah Singkat Pendirian :

KPRI KARYA DHARMA TERBENTUK DARI BEBERAPA ORANG GURU PNS YANG MEMILIKI IDE SERTA VISI DAN MISI
YANG SAMA DALAM RANGKA MEMBANTU PEREKONOMIAN GURU.DENGAN BESARNYA MINAT GURU PNS YANG ADA DI
KECAMATAN PERANAP INGIN MENJADI ANGGOTA KOPERASI MAKA PADA TAHUN 1989 KPRI KARYA DHARMA
BERBADAN HUKUM DENGAN NOMOR : 853a/BH/VIII/89 TANGGAL 23 JANUARI 1989. PADA TAHUN 1996 ADA
PERUBAHAN AKTA NOTARIS
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

8 Susunan Pengurus :
KETUA : APRIZAL,S.Pd
WAKIL KETUA : AZMAN ZEN,S.Pd
SEKRETARIS I : BENNY APRIANDI,S.Pd,S.M
SEKRETARIS II : LASMIATI,S.Pd
BENDAHARA : ERAWATI.M,S.Pd
9 Susunan Pengawas :
KETUA : H.THOHARUDDIN
ANGGOTA : ASRIJEN,S.Pd
ANGGOTA : MARZAINI,S.Pd.SD
10 Dewan Pengawas Syariah** :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..

11 Sertifikat Nomor Induk Koperasi (NIK) :

……1402010010014

6
*) Nomor Akte Notaris dan tanggal PAD terakhir
**) Bagi Koperasi yang melaksanakan pelayanan pola syariah
Lampiran 3
Nomor : 518/INDAGKOP.UKM/6.2/276
Perihal : Penilaian Koperasi Berprestasi Tahun 2021
Tanggal : 31 Maret 2021
 

7
 Lampiran 3
Nomor : 518/INDAGKOP.UKM/6.2/276
Perihal : Penilaian Koperasi Berprestasi Tahun 2021
Tanggal : 31 Maret 2021
 

FORMULIR ISIAN DATA KOPERASI BERPRESTASI

TAHUN 2019 TAHUN 2020

NO. KETERANGAN
(sebelumnya) (tahun ini)
1 a. Jumlah anggota penuh 291 orang 288 orang
b. Jumlah calon anggota ………………… orang …………………… orang
c. Jumlah orang yang potensial menjadi anggota Koperasi ………………… orang …………………… orang

2 Besar Simpanan (Rp.)

a. Simpanan Pokok per Anggota Rp. 20.000 Rp. 20.000
b. Simpanan Wajib per Anggota yg harus dibayar 1 tahun Rp. 40.000 Rp. 40.000
c. Simpanan lainnya (diluar SP dan SW) Rp. 25.000 Rp. 25.000

3 Rata-rata SHU per Anggota …………….. % SHU ………………. % SHU

4 Penyelenggaraan Rapat
a. RAT (dilampiri BA pengesahan) Tgl. 26 Januari 2020 Tgl. 14 Maret 2021
b. Rapat Anggoita Khusus Rencana Kerja (RK) dan Rencana Tgl. 19 Januari 2020 Tgl. 28 Februari 2021
Anggaran Pendapatan dan Belanja (RAPB) -> (dilampiri BA
pengesahan)
c. Rapat Pengurus Tgl. 20 hari bulan Tgl. 20 hari bulan

5 Pengurus dan Pengawas

a. Jumlah Pengurus 5 orang 5 orang
b. Jumlah Pengawas 3 orang 3 orang
c.
Jumlah Dewan Pengawas Syariah yang memiliki sertifikat DSN-MUI
6 Manajer/Karyawan
a. Manajer ada/tidak ada/tidak
b. Kontrak Kerja ada/tidak ada/tidak
c. SK Pengangkatan Manajer
d. Uraian Tugas ada/tidak ada/tidak
e. Rencana Kerja Manajer secara tertulis ada/tidak ada/tidak
f. Laporan Hasil Kerja Manajer ada/tidak ada/tidak
g Jumlah Karyawan ……………. orang .................. orang
- Manajer ……………. orang .................. orang
- Karyawan Tetap ……………. orang .................. orang
- Karyawan Tidak Tetap ……………. orang .................. orang

7. Pendidikan dan Latihan

a. Jumlah Dana Pendidikan ex SHU Rp. ……………….. Rp. ………………..
b. Jumlah Anggaran Pengembangan Karyawan
c. Jumlah yang telah terealisir Rp. ……………….. Rp. ………………..
d. Penyelenggaraan Pendidikan :
- Pengurus ….. kali ……. orang …... kali ........ orang
- Anggota ….. kali ……. orang …... kali ........ orang

9. Penyelewengan/Kasus ya/tidak ya/tidak

Pidana/Perdata Pidana/Perdata

10 Usaha Utama (core bussiness) ………………………….. ……………………………

11 Usaha Pendukung 1. ……………………… 1. ………………………
2. ……………………… 2. ………………………
3. ……………………… 3. ………………………

8
 TAHUN 2019 TAHUN 2020
NO. KETERANGAN
(sebelumnya) (tahun ini)

9
 TAHUN 2019 TAHUN 2020
NO. KETERANGAN
(sebelumnya) (tahun ini)
12 Usaha Tambahan

13 Jenis Produk yang dihasilkan 1. ……………………… 1. ………………………

2. ……………………… 2. ………………………
3. ……………………… 3. ………………………
4. ……………………… 4. ………………………
5. ……………………… 5. ………………………

14 Total Aset Rp 5,189,345,670 Rp 5,522,241,665

a. Jumlah Aset Lancar Rp 4,944,713,662 Rp 5,228,539,657
b. Jumlah Investasi Jangka Panjang Rp 1,842,008 Rp 1,842,008
c. Jumlah Aset Tetap Rp 242,790,000 Rp 291,860,000
d. Jumlah Aset Lain-lain

15 Total Kewajiban
a. Kewajiban Lancar/Jangka Pendek Rp 1,884,901,638 Rp 1,955,368,819
b. Kewajiban Jangka Panjang
c. Kewajiban Lain-lain
d. Modal Penyertaan

16 Jumlah Ekuitas
a. Simpanan Pokok Rp 6,400,000 Rp 6,440,000
b. Simpanan Wajib Rp 1,120,654,837 Rp 1,203,414,337
c. Cadangan Umum Rp 1,153,497,820 Rp 1,287,878,345
d. Hibah/Donasi Rp 5,000,000 Rp 5,000,000
e SHU Tahun Berjalan Rp 691,750,875 Rp 671,902,625

17 Perkembangan Pinjaman dari Bank dan LKNB

a. Jumlah Pinjaman yang diperoleh / diterima Rp. …………………….. Rp. ……………………..
b. Jumlah Saldo Pinjaman Rp. …………………….. Rp. ……………………..

18 Jumlah Volume Usaha / Penjualan Rp 645,000,000 Rp 655,500,000

19 Jumlah Biaya Operasional Rp 137,796,162 Rp 159,100,000

20 Jumlah SHU Operasional Rp. …………………….. Rp. ……………………..

21 Jumlah Pendapatan Non Operasional Rp. …………………….. Rp. ……………………..

22 Jumlah biaya non operasional Rp. …………………….. Rp. ……………………..

23 Jumlah Pendapatan Bersih Sebelum Pajak Rp 778,625,000 Rp 812,275,000

24 Jumlah Pajak Penghasilan yang dibayarkan Rp 3,893,125 Rp 4,061,375

25 Jumlah SHU setelah pajak Rp 774,731,875 Rp 808,213,625

26 Jumlah Dana-dana dari Pembagian SHU % Rp 674,457,104 Rp 537,522,101

a. Dana Cadangan …… % Rp 276,700,350 Rp 134,380,525
b. Dana Anggota …… % Rp 276,700,350 Rp 335,951,313
c. Dana Pendidikan …… % Rp 34,587,544 Rp 13,438,053
d. Dana Pengurus …… % Rp 34,587,544 Rp 33,595,131
e. Dana Pegawai …… % Rp 34,587,544 Rp 6,719,026
f. Dana Sosial …… % Rp 17,293,772 Rp 13,438,053

10
 TAHUN 2019 TAHUN 2020
NO. KETERANGAN
(sebelumnya) (tahun ini)

27 Likuiditas …….…% ............. %

28 Solvabilitas …….…% ............. %

29 Rentabilitas …….…% ............. %

30 Kemampuan untuk menghasilkan keuntungan (SHU) …….…% ............. %

(earning power)

31 Pendapatan bersih dari operasi terhadap Penjualan …….…% ............. %

32 Ratio Keuntungan (Rasio Profitabilitas) …….…% ............. %

33 Pernyataan / Opini Auditor eksternal (dilampirkan) ada/tidak ada/tidak

34 Sarana Usaha
1) Waserda, Kios, Toko
a. Jumlah ………. unit ………. unit
b. Status milik sendiri/sewa/ milik sendiri/sewa/
pinjaman/fasilitas pinjaman/fasilitas

2) TPK
a. Jumlah ................ Unit ................ Unit
b. Status Ms/sewa/fas Ms/sewa/fas
c. Omset/Total Penjualan Rp. ...................... Rp. ......................

3) Gudang/Tempat Penyimpanan Barang

a. Jumlah ……….. unit ……….. unit
b. Status milik sendiri/sewa/ milik sendiri/sewa/
pinjaman/fasilitas pinjaman/fasilitas
4) Sarana Operasional
a. Kendaraan Roda 4 ……….. unit ……….. unit
b. Kendaraan Roda 2 ……….. unit ……….. unit
c. Gedung Kantor ……….. unit ……….. unit
d. Mesin Hitung 1 unit 1 unit
e. Status milik sendiri milik sendiri

11