RESEP PEMBUATAN PROTHESA GIGI RESEP PEMBUATAN PROTHESA GIGI

Yang bertanda tangan dibawah ini drg. .............................................................
menyatakan akan memberikan layanan protesa gigi kepada pasien :
Nama : ..............................................................................
No. BPJS : ..............................................................................
Alamat : ..............................................................................
: ..............................................................................
Protesa Gigi : ..............................................................................
Yang bertanda tangan dibawah ini drg. .............................................................
menyatakan akan memberikan layanan protesa gigi kepada pasien :
Nama : ..............................................................................
No. BPJS : ..............................................................................
Alamat : ..............................................................................
: ..............................................................................
Protesa Gigi : ..............................................................................

7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7

7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7

Pada tanggal ........... Bulan ........................................ Tahun ........................ Pada tanggal ........... Bulan ........................................ Tahun ........................

............................................. .............................................
Peserta BPJS Kesehatan Dokter yang merawat Peserta BPJS Kesehatan Dokter yang merawat

(...........................................) (...........................................) (...........................................) (...........................................)

 BUKTI PELAYANAN PROTHESA GIGI
PESERTA BPJS KESEHATAN
PUSKESMAS / KLINIK / DPP .....................

BUKTI LAYANAN NO. RM

Yang bertanda tangan dibawah ini drg. ................................................................. menyatakan telah

memberikan layanan kepada pasien :
Nama : ............................................................................
No. Kartu JKN : ............................................................................
Umur : ............................................................................
Alamat : ............................................................................
No.Legalisasi Prothesa gigi : ............................................................................

Pemasangan gigi tiruan lepasan sebagian / seluruhnya dengan spesifikasi elemen dan regio, sebagai
berikut :

7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7

7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7

Pada tanggal ........... bulan ......................... tahun ............. di Puskesmas / Klinik / Dokter Gigi
..................................................
Demikian bukti pelayanan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

...................................................
Peserta BPJS Kesehatan Dokter yang merawat

(.............................................) (.............................................)

Catatan : .....................................................

NB : Dilampiri dengan FC KTP, kartu BPJS dan KK (Untuk Anak)

 SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK (SPTJM)
PEMBAYARAN KLAIM NON KAPITASI

FKTP : .......................................................................
Bulan Pelayanan : .......................................................................
Jenis Pelayanan : .......................................................................
Biaya : .......................................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku Kepala Puskesmas / Pimpinan Klinik /
Dokter Umum / Dokter Gigi * menyatakan bahwa klaim non kapitasi tersebut telah sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
Jika dikemudian hari ditemukan adanya ketidaksesuaian antara pelayanan yang
diberikan dengan klaimyang telah ditagihkan, saya bersedia menanggung segala konsekuensi
yang timbul.
Demikian surat pernyataan tanggungjawab mutlak ini saya buat untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Semarang, ................................
Kepala / Pimpinan FKTP

Materai 6.000,-

(..........................................)

*) Coret yang tidak perlu

Ket : 1 lembar hanya untuk satu jenis pelayanan dalam satu bulan pelayanan
 REKAPITULASI PEGAJUAN KLAIM PROTHESA GIGI
KLINIK KIMIA FARMA ……………………………………
BULAN …………………………… TAHUN ……………..

NO. BPJS TANGGAL JUMLAH GIGI BESARAN

NO NAMA PASIEN ALAMAT NO.TELP TTD
PASIEN PELAYANAN RA RB TARIF PAKET

TOTAL PEGAJUAN

Semarang, ………………………………
Kepala Klinik

……………………………………
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM(FPK)
BPJS KESEHATAN
SEMARANG

RAWAT JALAN
RAWAT INAP

Tanggal Diajukan Tanggal Terima

Klaim Bulan

Nama PPK / Pengaju : ……………………………………………

Alamat : ……………………………………………
……………………………………………
No. Telepon : ……………………………………………

DIAJUKAN DISETUJUI
NO JENIS
KASUS HARI JML BIAYA KASUS HARI JML BIAYA
1 PROTHESA GIGI

JUMLAH

Semarang, …………………... Semarang, …………………...

Disetujui Oleh Petugas BPJS Kesehatan

(……………………………..) (……………………………..)