RSUPN DR.

CIPTO MANGUNKUSUMO
Goes to Joint Commission International
TRACER METHODOLOGY/ Accreditation
METODE TELUSUR

DR. Dr. Nina Kemala Sari, SpPD, K-Ger/

Dr. Yoan Devina
 Apa Itu Telusur?

• Metode kunci penilaian Akreditasi

• “Melacak” perjalanan pasien yang sesungguhnya
selama berada di rumah sakit, menggunakan
rekam medik pasien sebagai panduan.
• Selama penelusuran, akan melakukan observasi
dan asesmen kepatuhan terhadap standar.
• Membuat kita dapat memahami performa rumah
sakit dari sisi pasien….
– Sistem Perawatan, Tatalaksana dan Pelayanan
 Mengapa Telusur Dilakukan?

• Organisasi yang Kompleks (seperti yang ditemukan di

pelayanan kesehatan) disusun dari banyak sistem dan
subsistem.
• Telusur merupakan cara yang efektif untuk mempelajari
sistem yang kompleks.
• Jika kita dapat mengidentifikasi ketidaksempurnaan atau
celah dari sebuah sistem, maka kita dapat mengerti
bagaimana cara memperbaiki kesalahan yang dapat
menyebabkan cedera pada pasien.

First Step towards Perfection or any

improvement is Identifying the GAP
 Tujuan Telusur?

• Evaluasi Perawatan yang diberikan kepada pasien

• Evaluasi Proses yang berjalan dalam organisasi
• Ases hubungan antar disiplin dan fungsi-fungsi
penting.
• Memulai dan mempertahankan kesiapan survei
secara kontinu
• Melakukan aktivitas Peningkatan Mutu dan Kinerja
secara efektif
• Meningkatkan partisipasi staf dalam aktivitas
peningkatan mutu
 Jenis-Jenis Telusur?

Dua Jenis Telusur:

1. Telusur Pasien/ Tracer Individual
– Mengikuti pola pelayanan pasien individual
dalam rumah sakit
2. Telusur Sistem
Data, Manajemen Obat, Kontrol Infeksi,
Manajemen Fasilitas.
– Mengikuti proses dalam rumah sakit dari awal
hingga akhir.
 Keluaran Telusur?

• Kajian cross sectional dan terintegrasi dari

area paling kritikal dalam hal peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
• Analisis kepatuhan terhadap standar yang
berfokus pada pasien.
• Informasi spesifik organisasi yang dapat
digunakan untuk merencanakan dan
membuat target perbaikan.
 Telusur Pasien

• Pemilihan Pasien:
– Diagnosis
• Paling Banyak
– Prosedur
• Paling Banyak
• Risiko Tinggi
• Paling Jarang Dilakukan
• Pemilihan Unit:
– Diagnosis/prosedur
– Perawatan khusus
 Langkah – langkah atau Aktivitas Telusur

• Observasi perawatan secara langsung

• Wawancara Pasien atau Keluarga
• Tingkat Interaksi Staf
• Identifikasi staf untuk kajian kompetensi
• Edukasi
• Observasi isu dan jalannya kontrol infeksi
• Mengkaji kebijakan dan prosedur sesuai
kebutuhan
• Mengkaji Rekam medik pasien yang masih
berada di ruang perawatan (open clinical
records review)
 Contoh Aktivitas Telusur Pasien

• Pasien dengan diagnosis Ca Colon, diabetes, asma.

• Kunjungan ke area rumah sakit dan evaluasi selama
latihan telusur:
– Kamar perawatan bedah dimana pasien berada
– Radiologi, x-ray serial
– Endoskopi, prosedur
– Kamar Operasi, reseksi kolon (pre-Op, Kamar Operasi,
Ruang Pulih)
– Farmasi
– Perawatan Luka/ Pelayanan rehabilitasi
 Contoh Pertanyaan – Unit Perawatan Bedah

– Proses asesmen awal

– Proses penanganan verbal orders
– Proses Pengobatan
– Skrining risiko jatuh dan nutrisi
– Kompetensi staf perawat kemoterapi
– Proses Asesmen Nyeri
– Proses dan materi edukasi pasien
– Perencanaan Pulang (Discharge planning)
 Contoh Pertanyaan – Unit Radiologi

– Proses identifikasi pasien

– Timeline prosedur
– Privasi dan Kerahasiaan Pasien
– Komunikasi dengan Unit terkait kebutuhan spesial
pasien terhadap prosedur diagnostik
– Informed Consent sebelum penggunaan Kontras
 Contoh Pertanyaan – Unit Endoscopy

– Proses Informed Consent

– Asesmen pasien sebelum prosedur
– Penggunaan Sedasi Moderat
– Pelaksanaan Kontrol Infeksi
– Universal Protocol untuk perlindungan
– Kompetensi staf dalam manajemen peralatan
– Discharge dari area
– Komunikasi dengan unit
 Contoh Pertanyaan – Kamar Operasi

– Asesmen pasien sebelum operasi

– Informed Consent- Bedah, Anesthesia dan
Transfusi darah
– Proses identifikasi Pasien- “Time Out Policy”
– Privasi dan Kerahasiaan Pasien
– Kontrol Infeksi
– Monitoring pasien selam dan setelah prosedur
– Penggunaan dan maintenance peralatan
– Penggunaan dan keamanan sedasi dan anestesia
 Contoh Pertanyaan – Unit Farmasi.

– Proses identifikasi obat-obatan high alert/

Narkotika
– Data yang digunakan dan pemberian obat-obatan
– Perubahan proses manajemen obat berdasarkan
data pengobatan/ kesalahan peresepan
– Edukasi Pasien dan Keluarga mengenai obat-
obatan
– Penanganan permintaan obat “Segera”/ “Cito”
– Kompetensi staf dalam manajemen dan
administrasi obat-obatan.
 Contoh Pertanyaan – Perawatan Luka/ Unit Rehabilitasi

– Proses Rujukan dan asesmen

– Perencanaan Perawatan interdisiplin
– Discharge planning dan assessment kebutuhan
perawatan rumah
– Edukasi Pasien dan keluarga
 Pencatatan Temuan

• Daftar Isu terkait selama menjalankan telusur pasien

atau sistem
• Tanamkan di pikiran
– Manajemen Obat
– Kontrol Infeksi
– Penggunaan Data
– Lingkungan perawatan
• Saat tracer selesai
– Kaji dan klarifikasi isu yang teridentifikasi
– Masukkan dalam area standar dan elemen pengukuran
 Pencatatan Temuan
Kelompok Pelayanan Klinik: Tim Kanker Payudara No ID Pasien: 006-br67670019-abf

Tanggal: 14 Oktober, 06 Diagnosa: Lump Lt Brst Area Perawatan: 2 South, Adm, MRI, Rad, OR, PACU, Clinic 4

Unit / Yang Memberikan Isu Standar Areas Of

Departmen pelayanan Opportunities

Pendaftaran Petugas admisi – Ibu Proses pendaftaran yang terhambat

Anna

Rawat Inap Pemeriksaan Fisik tidak lengkap

Alergi tidak diidentifikasi dalam
asesmen keperawatan
Asesmen nyeri tidak lengkap
Tidak ada asesmen jatuh
Skrining nutrisi lengkap namun tidak
ada tindak lanjut kebutuhan pasien.

MRI- Imaging Temuan MRI tidak dibaca dalam waktu

72 jam
Hanya ada nama pasien, tidak ada
nomor rekam medik pada hasil laporan

Kamar Operasi Rencana Anestesia tidak ada dalam

rekam medik
Tidak ada catatan pasca operasi
Prosedur Time out tidak didokumentasi
 Agregasi Temuan Telusur

• Setelah semua latihan telusur dilengkapi, penting

untuk melakukan agregasi isu dan mencocokkan
dengan standar
• Sangat membantu jika dikelompokkan dan dibuat
prioritas berdasarkan potensi risiko
• Mungkin akan dibutuhkan tambahan telusur dalam
rangka validasi kesimpulan
• Gunakan metode monitoring yang berlaku untuk
kepatuhan terhadap standar
 TELUSUR SISTEM

• Telusur sistem mencakup proses kompleks di

seluruh sistem kesehatan
• Melacak jejak untuk proses kompleks
• Contoh:
– Sistem manajemen obat
– Sistem manajemen kontrol infeksi
– Sistem manajemen data
 Sistem Manajemen Obat
• Pemilihan Obat-obatan
• Penyediaan Obat-obatan
• Penyimpanan Obat-obatan
• Kebijakan dan Prosedur
Pemesanan Obat
• Verifikasi Resep
– Rekonsiliasi Alergi
– Dukungan IT untuk Verifikasi
• Kontrol substansi
penyimpanan, monitoring,
dan penggunaan
• Terapi Risiko tinggi
– Pencampuran IV, Persiapan
TPN , persiapan kemoterapi.
– Elektrolit terkonsentrasi
– LASA
– Persiapan
– Pelaksanaan
• Peran Farmasi dalam
perencanaan pulang dan
edukasi pasien/ keluarga
 Telusur Manajemen Obat

• Farmasi
• Transport obat ke unit
• Penyimpanan obat di Unit
• Administrasi obat
• Pengembalian obat yang tidak digunakan lagi
 Telusur Manajemen Obat

• Transport ke Unit
– Siapa yang mengantarkan obat ke unit
– Bagaimana obat diberi label
– Siapa yang menerima obat di unit yang dituju
• Penyimpanan Obat di Unit
– Saat datang
– Untuk pasien spesifik
– Kontrol Suhu
– Keamanan dan Keselamatan
 Tracer Manajemen Obat

• Administrasi Obat
– Label dan kelengkapan identitas
– 2 identitas pasien
– Ases pasien sebelum obat diberikan
– Dokumentasi pemberian obat
– Ases pasien setelah pemberian obat
 Telusur Manajemen Obat

• Pengembalian Obat
– Bagaimana Obat dihentikan atau tidak dilanjutkan
– Apa yang akan dilakukan pada obat tersebut
– Bagaimana obat tersebut ditranspor kembali ke
farmasi
– Jika obat tersebut diberikan pada pasien apakah
sudah diberi label
– Bagaimana cara pembuangan obat-obatan
 Telusur Sistem Manajemen Obat

Mencakup:
• Diskusi Kelompok
– Penelusuran proses: Identifikasi hal yang menjadi
perhatian
– Diskusi kesalahan pengobatan
– Kajian International Pt Safety Goals (1,2,3,5,dan6)
• Tracer Obat-obatan yang terfokus
– Telusuri alur obat risiko tinggi yang dipilih berdasarkan
hasil diskusi kelompok atau identifikasi informasi
pasien sebelumnya selama tracer pasien.
 Tracer sistem Kontrol Infeksi

• Tracer ini dapat serupa dengan Tracer Pasien.

• Fokus pada:
– Pengelolaan Limbah
– Tarnspor, Penyimpanan, dan Pembuangan Limbah
– Sistem kebersihan tangan dalam setiap
departemen dan pengetahuan mengenai
kebijakan
• Manajemen peralatan dari sisi kontrol infeksi
 Tracer sistem Kontrol Infeksi– Peralatan

• Tracer Peralatan CSSD & Laundry

– Bagian Proses peralatan dan linen di setiap
departemen
– Bagian proses peralatan di CSSD & Laundry .
– Kunjungan ke Departemen untuk memeriksa
perawatan peralatan dan linen (infeksius dan non
infeksius)
– Peralatan Reuse & Single
 Tracer Manajemen Fasilitas

• Ronde area perawatan pasien

• Ronde area Penunjang
• Asesmen risiko fisik bangunan
• Pertanyaan Fokus:
– Kesiapan emenrgensi departemen
– Kondisi dan penempatan APAR
 Tracer Manajemen Fasilitas

• Laboratory Safety Plan

• Radiation Safety Plan
• HAZMAT management program
– Keselamatan Lingkungan kerja staf di unit --
Kualitas Fisik bangunan
– Keselamatan staf saat menggunakan peralatan
canggih
– Protokol dan prosedur keselamatan saat bekerja
 Tracer Manajemen Fasilitas

• Program Manajemen Utilitas

• Perawatan Keselamatan & keamanan Pasien &
staf
 Sistem Manajemen Data

• Akses Data
• Keamanan Data
• Integritas Data
• Manajemen Data
• Pemulihan Data
Strategi Implementasi Untuk Tracing

33
 Strategi untuk MEMULAI & MEMIMPIN TRACER

• Plan
– Keputusan strategi – Apa tujuan Tracer ??
– Membuat Steering group dan kelompok kerja
– Kominikasi dengan staf
– Edukasi kelompok kerja dan staf mengenai proses
dan standar
– Mencari keterlibatan dan masukan secara aktif
dari manajemen dan staf
– Pemimpin harus terlibat dalam proses
 Strategi untuk MEMULAI & MEMIMPIN TRACER

• Do
– Lakukan asesmen kinerja saat ini

– Pikirkan “sistem” untuk mendukung proses

perawatan
• Pertimbangkan peta proses
• Berpikir sistem lebih baik daripada hanya formulir dan
kebijakan
 Strategi untuk MEMULAI & MEMIMPIN TRACER

Pre Work:
• Pertama, jangan merencanakan tracer di unit
sendiri.
• Ketahui dan intepretasikan standar dengan
benar
• Pahami tujuan standar
• Pertimbangkan tipe pertanyaan pre-
determining ( ex: topik area fokus) hingga
terbiasa
 Tips yang efektif dan ESENSIAL

• Jangan melakukan review rekam medik

seorang diri – review dengan seorang staf,
sehingga anda dapat meminta “Cerita Pasien”
• Jangan menyalahkan staf jika terjadi kesalahan
• Jangan mencoba melakukan yang terbaik,
cukup melakukan apa yang dibutuhkan oleh
standar.
 Tips yang efektif dan ESENSIAL

• Ikuti Alur pasien atau proses

• Ases standar berdasarkan pengalaman pasien
• Observasi perawatan pasien, dan proses
• Gunakan rekam medik pasien untuk
identifikasi isu “Sistem” berdasarkan
perjalanan pasien.
 Tips yang efektif dan ESENSIAL

• Ambil waktu yang diperlukan, namun jangan

mengganggu pelayanan pasien.
• Selalu waspada dengan waktu dan berfokus
pada topik
• Tetaplah fleksibel
• Jaga Kerahasiaan pasien
• Gunakan nada bicara yang sesuai
 Kondisi Keseluruhan Selama Tracer

• Kondisikan staf agar rileks

• Jelaskan tujuan tracer
• Gunakan Pakaian yang profesional
• Gunakan metode pendekatan yang serius tapi
santai
• Edukasi dan Evaluasi
• Berpura-puralah anda tidak mengenal staf yang
anda wawancara
• Berterimakasih pada staf yang berpartisipasi
 Pertanyaan Fokus??

Berpikirlah mengenai pertanyaan yang akan membantu

anda mengetahui hal-hal:
1. Apakah tindakan ini terstandar? Jika tidak, mengapa?
2. Apakah tindakan ini dilakukan secara konsisten?
3. Apakah butuh perbaikan?
4. Apakah sebenarnya tindakan tersebut tidak
dibutuhkan atau tidak mampu laksana?
5. Apakah ada kekurangan?
6. Apa Hal-hal yang menjadi risiko?
7. Bagaimana mitigasi risiko tersebut?
 Strategi Bertanya -- Staf

• Menjadi pendengar aktif

• Gali lebih dalam sampai isu muncul
• Cakup semua standar & ajukan pertanyaan
terkait hal tersebut
• Hindari contoh/ teoritis.
• Tanya staf dan bukan manajemen.
• Tanya pada pasien jika memungkinkan
 STRATEGI BERTANYA…PASIEN

• Tanyakan pertanyaan berdasarkan review

rekam medik yang anda lakukan (diet,
edukasi)
• Bicara pada pasien/ keluarga mengenai isu
terkait/ pengalaman; jangan membuat pasien
terkejut atau khawatir.
• Observasi lingkungan perawatan pasien.
• Jangan membuat pasien merasa diuji,
libatkan dalam percakapan
 Bagaimana Cara bertanya???

• Hindari nada konfrontasi; tujuannya adalah

untuk mengumpulkan informasi, bukan untuk
“menangkap” beberapa.
• Gunakan “saya”
– “Saya lihat pasien sedang diberikan perawatan
luka”
• Gunakan pertanyaan pembuka diikuti dengan
“menggali lebih dalam”
 Leading v/s Neutral QUESTION

Leading Question Pertanyaan Netral

• “Apakah anda selalu • “Protokol kebersihan tangan

mencuci tangan sebelum apa yang anda adopsi?
berinteraksi dengan Seefektif apa metode
pasien?” tersebut?”
• “Saya berasumsi anda akan • “Ada banyak cara merawat
memasukkan pasien ini apsien. Bagaimana anda
kedalam ruang bertekanan akan menangani kasus ini?”
negatif. Bagaimana anda
mengelola pasien ini?
 PERTANYAAN TERTUTUP v/s TERBUKA

Pertanyaan terbuka
Pertanyaan tertutup hanya membutuhkan respon yang penuh
mengakomodasi sedikit respon dan elaboratif

• “Apakah anda telah • “Bagaimana cara anda

mendapat pelatihan mengetahui cara yang benar
bagaimana mengoperasikan mengoperasikan alat ini?”
alat ini?” • “Bagaimana anda
• “Apakah anda mengikuti memasukkan pasien ini?
kebijakan organisasi saat Apa kebijakan admisi rumah
pendaftaran masuk pasien sakit anda?”
ini?”
 SETELAH BERTANYA..

• Pastikan pertanyaan dimengerti

• Ulangi jawaban untuk klarifikasi
• Berhenti sejenak setelah sebuah jawaban
untuk mengundang lebih banyak informasi
• Berikan umpan balik yang positif
• Mintalah informasi lebih jika dibutuhkan
untuk mengerti maksud jawaban yang
diberikan
 VALIDASI

• Saat anda menyadari adanya penyimpangan

atau tidak konsisten praktek klinik, anda
harus:
– Menggali lebih dalam
• Tanyakan pertanyaan lagi untuk dapat lebih mengerti
permasalahan
– Validasi
• Cari contoh permasalahan pada area lain atau praktisi.
Apakah ini merupakan insident yang terisolasi, atau
trend?
 Bagikan Temuan Anda

• Berbagi dengan Pemimpin

– Bagi seluruh temuan anda untuk menjadi dasar
perbaikan; komunikasikan respon peningkatan
terhadap perubahan
• Berbagi dengan Staf
– Ceritakan Kesusksesan dan Tantangan
– Gambaran yang jernih dan paling akurat menciptakan
penghargaan pada proses tracer
– Isu harus dibagikan dengan cara yang tidak
menghukum, positif, dan dengan cara yang edukatif.
 Inisiatif QUALITY & SAFETY

• Metode Manajemen yang penting

• Fokus pada implementasi dan berpusat pada
pasien
• Fasilitasi isu yang teridentifikasi diseluruh area
organisasi
51