LAPORAN KASUS

S TROKE ISKEMIK
I Nama Ny. P

D Tanggal
Lahir
29-08-1945

E Usia 73 tahun

N Jenis
Perempuan
T Kelamin

I Alamat Cisauk, Tangerang Selatan

T Pekerjaan Ibu rumah tangga

A Agama Islam

S Masuk RS 13/10/2018
A
N Keluhan utama
A • Pasien datang ke IGD RSAL Dr. Mintohardjo
dengan keluhan kelemahan sisi tubuh sebelah
M kanan sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit.
N
E Keluhan tambahan
S • Bibir mencong ke kiri, sulit berbicara (pelo),
minum sering tersedak, dan riwayat demam di
I pagi hari 39,6℃
S
 Riwayat Penyakit Sekarang
A Pasien datang ke IGD RSAL Dr. Mintohardjo dengan keluhan kelemahan sisi
N tubuh sebelah kanan sejak 5 hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Keluhan
bersifat mendadak, terus-menerus, dan dirasakan semakin memberat sehingga
A mengganggu aktivitas. Keluhan dirasakan pada saat sedang memberikan makan

M hewan peliharaannya. Pasien belum mengkonsumsi obat apapun untuk mengatasi

keluhan.
N Keluhan juga disertai adanya demam tinggi mendadak di pagi hari sejak 1 hari
sebelum masuk rumah sakit, yaitu 39,6℃. Demam tidak dirasakan bertambah
E ringan walaupun sudah diberikan obat pereda demam di rumah dan tinggi terus
menerus.
S Keluhan tambahan lainnya adalah pasien sulit berbicara (pelo) dan minum
I sering tersedak, disertai pula bibir mencong ke kiri. Saat masih di rumah, pasien
mengalami penurunan kesadaran. Nyeri kepala, mual, muntah disangkal oleh
S pasien. Pusing berputar juga disangkal oleh pasien. Tidak terdapat riwayat trauma.
Pasien terdapat riwayat hipertensi, namun pasien dan keluarga tidak dapat
mengingat sejak kapan dan bersifat tidak terkontrol.
A Riwayat
Penyakit
Riwayat Stroke sebelumnya (+) 3 tahun yang lalu

N Dahulu Congestive heart failure (+)

A Penyakit jantung koroner (+)

Riwayat
M Penyakit
Keluarga Tidak ada
N
E Riwayat Makan makanan berkolesterol
S
Kebiasaan
Jarang berolahraga
I
S Riwayat
Pengobatan
Paracetamol 500mg
P
GCS : E4 M6 V5
E
Kesadaran : CM
M
F
E -Tekanan darah : 140/90 mmHg

R I -Frekuensi nadi : 92x/menit

I S -Frekuensi pernapasan : 28x/ menit

K I -Suhu : 39 ◦C
S K -Berat badan : 58 kg
A Tinggi : 154 cm
A -IMT : 14,5 kg/m2 (Overweight)
N
 N Pupil Isokor 3mm/3mm

E
Reflex Cahaya Langsung +/+
SU Reflex Cahaya Tak Langsung +/+
TR Tanda rangsang meningeal (-)
AO
TL Lesi Nervi Kranialis Lesi N.VII Central Dextra
U Lesi N. XII Central Dextra

S O Motorik 0000 │5555 Refleks Fisiologis ++/++

G 0000 │5555 Refleks Patologis -/-
I Sensorik tidak dapat dinilai

S
L Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan

A HEMATOLOGI
Darah Rutin

B Leukosit 15.200 /uL 5000 - 10.000

O Eritrosit 4,75 juta/uL 4,6 - 6,2

R
Hemoglobin 14,3 g/dL 14 - 16
Hematokrit 45 % 42 - 48

A Trombosit 130.000 ribu/uL 150.000 - 450.000

T
Laju Endap Darah 24 mm/jam < 20
KIMIA KLINIK

O Fungsi Ginjal

R
Asam Urat 7,9 mg/dL 2,6 – 6
Ureum 94 mg/dL 17 - 43

I Kreatinin 1,9 mg/dL 0,6 - 1,1

U
Lemak
Trigliserida 183 mg/dL 60 – 170

M Cholesterol total 231 mg/dL < 200

RONTGEN
THORAX
CT SCAN
NON
KONTRAS
 Pasien datang ke IGD RSAL Dr. Mintohardjo dengan keluhan kelemahan sisi tubuh sebelah kanan sejak 5
hari yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Keluhan bersifat mendadak, terus-menerus, dan dirasakan semakin
memberat sehingga mengganggu aktivitas. Keluhan dirasakan pada saat sedang memberikan makan hewan
peliharaannya. Pasien belum mengkonsumsi obat apapun untuk mengatasi keluhan.
Keluhan juga disertai adanya demam tinggi mendadak di pagi hari sejak 1 hari sebelum masuk rumah
sakit, yaitu 39,6℃. Demam tidak dirasakan bertambah ringan walaupun sudah diberikan obat pereda demam di
R rumah dan tinggi terus menerus.
Keluhan tambahan lainnya adalah pasien sulit berbicara (pelo) dan minum sering tersedak, disertai pula

E bibir mencong ke kiri. Saat masih di rumah, pasien mengalami penurunan kesadaran. Nyeri kepala, mual, muntah
disangkal oleh pasien. Pusing berputar juga disangkal oleh pasien.Tidak terdapat riwayat trauma.

S
Pasien terdapat riwayat hipertensi, namun pasien dan keluarga tidak dapat mengingat sejak kapan dan
bersifat tidak terkontrol. Riwayat stroke iskemik (+) 3 tahun yang lalu, riwayat congestive heart failure (+) dan
penyakit jantung koroner (+). Tidak ada riwayat penyakit pada keluarga. Pasien mengaku memiliki kebiasaan makan

U makanan berkolesterol dan jarang berolahraga. Pada pemeriksaan fisik didapatkan GCS 15, kesadaran
composmentis, tekanan darah 140/90 mmhg, nadi 92x/mnt, pernapasan 28x/mnt, suhu 39,0⁰C. Pada pemeriksaan
motorik didapatkan pasien menggerakkan ekstremitas aktif, kekuatan motorik 0000 4444

M 0000 4444
refleks fisiologis normal, refleks patologis kanan dan kiri tidak ada. Pada pemeriksaan sensibilitas taktil tidak dapat
E dilakukan. Pada pemeriksaan lesi nervus kranialis didapatkan parese N. VII sentral dextra dan parese N. XII sentral
dextra
Pada pemeriksaan penunjang didapatkan leukosit 15.200/uL, trombosit 130.000 ribu/uL , LED 24
mm/jam, asam urat 7,9 mg/dL, ureum 94 mg/dL, kreatinin 1,9 mg/dL, trigliserida 183 mg/dL, cholesterol total 231
mg/dL, cholesterol HDL 32 mg/dL, cholesterol LDL 162 mg/dL.
 Diagnosis hemiparesis dekstra

A Klinis :
Diagnosis
Parese N. VII central dextra dan Parese N. XII central dextra
Stroke Iskemik
S Etiologi :

S Ax1
Diagnosis
Topis :
Hemisfer serebri sinistra

E Diagnosis Infark serebri

S Patologis :

M
Pneumonia Aspirasi
E
Ax2
N Hipertensi
T
Perdarahan Intra abdomen
P • Medikamentosa :
P
L – IVFD RL 14 tpm R
A
– Inj. Ceftriaxon 2x2 gr
– Inj Citicoline 2x250 mg
O
N
– Drip Levofloxacin 1x750 mg
– Aspilet 1x80mg
G Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad fungtionam : Dubia ad bonam
N
– CPG 1x75 mg N Ad sanationam : Dubia ad malam
O
– Simvastatin 1x20mg

I – Amlodipin 1x80mg

N
• Non medikamentosa :
• CT Scan Kepala non kontras
S
G • Pasang Nasogastric Tube I
S
 Tgl S O A P

F
15/07 GCS E4M6V5 Terapi
Pasien masih mengeluh Ax1 =
Paresis N VII sentral  Infus RL 14 tpm
sisi tubuh kanan masih  DK : Hemiparese

O
dextra  Inj. Ceftriaxon 2x2gr
terasa lemah, sulit dextra, parese N.
 Drip Levofloxacin 1x750
berbicara dan minum Paresis N XII VII sentral
mg

L
tersedak sentral dextra dextra, parese N.
 Drip Paracetamol 3x1
Motorik XII sentral amp

L
TD :140/90 mmHg 0000 4444 dextra,  Drip Omeprazol 2
Nadi : 95x/menit
0000 4444  DE : Stroke
RR : 28x/menit amp

O
Suhu : 39oC Sensorik : tidak dapat Iskemik
dinilai  Sucralfat 4x1cth
 DT : Hemisfer
RF =  Metronidazol 3x500

W
serebri sinistra
B : ++/++ mg IV
 DP : Infark
T : ++/++
serebri
P : ++/++
A : ++/++

U
Ax2 =
RP =
 Pneumonia
H : -/-

P
aspirasi
T : -/-
 Perdarahan intra
C : -/-
abdomen
B : -/-
 Hipertensi
TINJAUAN
PUSTAK A
STROKE ISKEMIK
PENGERTIAN
• Kumpulan gejala defisit neurologis akibat gangguan fungsi otak akut
baik fokal maupun global yang mendadak
• Disebabkan oleh berkurangnya atau hilangnya aliran darah pada
parenkim otak, retina atau medulla spinalis yang disebabkan oleh
penyumbatan atau pecahnya pembuluh darah arteri maupun vena
• Dibuktikan dengan pemeriksaan imaging dan/atau patologi
EPIDEMIOLOGI
Menurut Organisasi Kesehatan Dunia (WHO), 15 juta orang menderita stroke di
seluruh dunia setiap tahunnya. Dari jumlah tersebut, 5 juta orang meninggal, dan 5
juta lainnya meninggal dunia secara perlahan. Jumlah penderita penyakit stroke di
Indonesia tahun 2013 berdasarkan diagnosis tenaga kesehatan (Nakes)
diperkirakan sebanyak 1.236.825 orang (7,0%), sedangkan berdasarkan diagnosis
Nakes/gejala diperkirakan sebanyak 2.137.941 orang (12,1%)
 ETIOLOGI DAN FAKTOR RISIKO
• Trombosis otak
umumnya terjadi pada pembuluh darah yang
mengalami artherosklerosis yang mula-mula
akan menyempitkan lumen pembuluh darah
(stenosis) dan kemudian dapat berkembang
menjadi sumbatan (oklusi) yang menyebabkan
terjadinya infark

• Emboli otak
adalah pembentukan material dari tempat
lain dalam sistem vaskuler dan tersangkut
dalam pembuluh darah tertentu sehingga
memblokade aliran darah

• Pengurangan perfusi
sistemik
KLASIFIKASI STROKE ISKEMIK

Berdasarkan waktu
• Transient Ischaemic Attack (TIA)
• Reversible Ischaemic Neurological Deficit (RIND)
• Stroke In Evolution (SIE)/Progressing Stroke
• Completed Stroke
Berdasarkan penyebab
• Trombotic stroke
• Embolic stroke
PATOFISIOLOGI
Pada dasarnya Stroke Iskemik akut
meliputi dua proses yang saling terkait,
yaitu :
• Perubahan vaskuler, hematologik atau
kardiologik yang menyebabkan
terjadinya kekurangan aliran darah ke
bagian otak yang terserang.
• Perubahan kimiawi yang terjadi pada
sel otak akibat iskemia hingga terjadi
nekrosis sel neuron, glia dan sel otak
yang lain.
 MEKANISME KERUSAKAN SEL-SEL
SARAF PADA STROKE ISKEMIK
• Sel-sel saraf yang mengalami iskemia 80% atau lebih akan mengalami kerusakan ireversibel
dalam beberapa menit. Daerah ini disebut pusat iskemik. Pusat iskemik dikelilingi oleh daerah
lain jaringan yang disebut penumbra iskemik.
• Secara cepat dalam pusat infark, dan setelah beberapa saat di daerah penumbra, cedera dan
kematian sel otak berkembang
• Tanpa pasokan darah yang memadai, sel-sel otak kehilangan kemampuan untuk menghasilkan
energi, terutama adenosin trifosfat (ATP)  pompa natrium-kalium sel berheti berfungsi 
neuron menjadi bengkak
• Sel otak meningkatkan konsentrasi kalsium intrasel  sel-sel otak melepaskan
neurotransmitter Glutamat yang berlebihan (proses eksitoksitas)  merangsang aktivitas
kimiawi dan listrik di sel otak lain  memicu pengaktifan enzim Nitrat Oksida Sintase 
terbentuk gas Nitrat Oksida (NO)  dapat menyebabkan kerusakan dan kematian neuron
GEJALA KLINIS
• Kelemahan sesisi tubuh (hemiparese)
• Terdapat lesi parese pada nervus cranialis, seperti bicara pelo,
gangguan pada gerakan mata dan mulut mencong
• Kehilangan sensibilitas sebelah tubuh (hemihipestesi)
• Penurunan kesadaran atau tanpa penurunan kesadaran
• Gangguan fungsi luhur
 PENEGAKKAN DIAGNOSIS
Skor Siriraj = (2.5 X kesadaran) + (2 X muntah) + (2 X sakit kepala) + (0.1
X TD diastolik) - (3 X atheroma) -12
• Kesadaran : sadar = 0; mengantuk, stupor = 1; semikoma, koma = 2; Muntah : tidak = 0; ya = 1
• Sakit kepala dalam 2 jam : tidak = 0; ya = 1. Tanda-tanda ateroma : tidak ada = 0; ada = 1
• Atheroma : hipertensi, stroke sebelumnya, dan penyakit jantung diberi skor 1
• Skor > 1 perdarahan otak; skor < -1 infark otak :
• Sensitivitas untuk perdarahan (skor> 1) : 89.3% (confidence interval 83.9 - 94.8%)
• Sensitivitas untuk infark (skor < -1) : 93.2% (confidence interval 85.8 - 100.6%)
• Ketepatan diagnostik : 90.3%
TATALAKSANA
Tatalaksana Umum
• Kepala dan dada pada satu bidang
• Ubah posisi tidur setiap 2 jam untuk mencegah dekubitus
• Mobilisasi dimulai bertahap bila hemodinamik sudah stabil
• Bebaskan jalan napas dan beri oksigen 1-2 liter/menit
• Jika demam, berikan antipiretik kemudian dicari penyebabnya
• Cairan : Berikan cairan isotonic, kristaloid atau koloid dn elektrolit sesuai kebutuhan. Hindari
cairan hipotonik /mengandung glukosa kecuali pada kondisi tertentu. Perhatikan elektrolit (Na,
K, Ca, Mg)
• Nutrisi : Nutrisi enteral, paling lambat, sudah harus diberikan dalam 48 jam
• Nutrisi oral diberikan setelah tes fungsi menelan baik
• Ada penurunan kesadaran/gangguan menelan  nutrisi melalui pipa nasogastrik
• Fase akut, kebutuhan kalori 25 -30 kkal/kg/hari
• Rehabilitasi sedini mungkin
• Edukasi pada keluarga
TATALAKSANA
Tatalaksana Stroke Iskemik

• OAH diberikan bila TD ≥ 220/120 mmHg, Mean Arterial Blood Pressure (MAP) ≥ 130 mmHg
atau terdapat infark miokard akut, gagal jantung kongestif serta gagal ginjal
• Batas penurunan TD , sebanyak-banyaknya sanpai 20 -25% pada jam pertama
• Terapi khusus :
• Antiplatelet antiaggregasi
• Antikoagulan (heparin, LMWH)
• Trombolisis rt-PA. Sarat : onset < 3 jam, CT scan, follow up ketat
• Agen neuroproteksi, yaitu citikolin
 ANALISIS KASUS
Ny. P, berusia 73 tahun, datang ke IGD Rumah Sakit Angkatan Laut Dr. Mintohardjo
dengan keluhan kelemahan sisi tubuh sebelah kanan sejak 5 hari yang lalu sebelum
masuk rumah sakit
Didapatkan hasil anamnesis, pemeriksan fisik, pemeriksaan status neurologis dan pemeriksaan penunjang

Hal-hal ini sesuai dengan gejala utama stroke iskemik akibat trombosis serebri yang berakibat
timbulnya defisit neurologik secara mendadak/subakut dengan kesadaran biasanya tidak menurun
dan biasanya terjadi pada usia lebih dari 50 tahun.

Terdapat infark pada subkorteks hemisfer serebri sinistra sehingga daerah pusat lesi (infark) mengalami
penurunan aliran darah drastis sehingga sel-sel tersebut biasanya tidak dapat pulih (irreversibel). Hal ini
dapat menyebabkan penurunan atau gangguan fungsi motorik dan sensorik pasien.

Riwayat-riwayat penyakit yang diderita merupakan faktor risiko pada penyakit stroke iskemik yang
sebenarnya dapat dikendalikan oleh pasien. Namun, penyakit hipertensinya tidak dapat terkontrol saat
pasien masih di rumah serta riwayat kebiasaan pasien yang mengonsumsi makan makanan berkolesterol
tinggi dan jarang berolahraga.
 DAFTAR PUSTAKA
• World Health Organization, 2014. STEP Stroke Surveillance. Available from: http:// www.who.int/entity/chp/steps/Section
1_Introduction.pdf [Accessed 16 October 2018].
• Hacke W, Kaste M, Bogousslavsky J, Brainin M, Chamorro A, Lees K et al.. Ischemic Stroke Prophylaxis and Treatment -
European Stroke Initiative Recommendations 2013.
• Bruno A, Kaelin DL, Yilmaz EY. The subacute stroke patient: hours 6 to 72 after stroke onset. In Cohen SN. Management of
Ischemic Stroke. McGraw-Hill. 2010. pp. 53-87
• Stroke Iskemik. Available at: http://emedicine.medscape.com/article/1916852-overview. Accessed on October 13th, 2018.
• Corey-Bloom 3, David RB. Clinical Adult Neurology 3 th Ed. New York : Demosmedical 2009: 259-270
• Warlow C, Van Gijn JI Dennis M, etal. Stroke : Practical Management. Oxford : Blackwell 2008: 131-180
• Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Panduan Praktik Klinis Neurologi 2016. P150.
• Prevalensi stroke di Indonesia. Available at: http://www.depkes.go.id/download.php?file=download/pusdatin/infodatin/infodatin-
jantung.pdf. Accessed on October 14th, 2018.
• Mardjono M, Sidharta P. Neurologi Klinis Dasar. Dian Rakyat : Jakarta. 2014
• Hartwig, M. S., L. M. Wilson. 2013. Nyeri. Dalam: Price, S. A., L. M. Wilson. 2007. PATOFISIOLOGI Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.
Edisi 6. Volume 2. Terjemahan B. U. Pendit, et.al. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. pp: 1063-1104.
• Goldstein LB, Bushnell CD, Adams RJ, Appel LJ, Braun LT, Chaturvedi S, et al. Guidelines for the primary prevention of stroke: a
guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2011 Feb.
42(2):517-84.
• Baehr M. dan Frotscher M. Diagnosis Topik Neurologi DUUS Anatomi, Fisiologi, Tanda, Gejala. Ed 5. EGC: Jakarta. P133
• Harold P. Adams, Jr, MD, et al. Guidelines for early management of patients with ischemic stroke. A scientific statement from
the Stroke Council of American Stroke Association. Stroke. 2013;34;1056-83