LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN JIWA PADA TN.

F DENGAN
GANGGUAN PRESEPSI SENSORI HALUSINASI
DI RUANG KAKAK TUA

Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Klinik Keperawatan Jiwa

Oleh Kelompok 1 :

1. Andriani Vivi R. (191066)

2. Febi Maulia Dika S.(191084)
3. Ilham Tri M. (191088)
4. Puput Maulidiyah (191101)
5. Putri Ratna W. (191103)

Program Studi D-III Keperawatan

INSTITUT TEKNOLOGI SAINS KESEHATAN Dr. SOEPRAOEN
KESDAM V/BRAWIJAYA MALANG
2021/2022
 KATA PENGANTAR

Assalamualaikum warahmatullahi wabarakatuh.

Segala puji bagi Allah yang telah memberikan kami kemudahan sehingga kami
dapat menyelesaikan makalah terapi aktivitas kelompok ini. Tanpa pertolongan- Nya
mungkin penyusun tidak akan sanggup menyelesaikannya dengan baik. Sholawat dan
salam semoga terlimpah curahkan kepada baginda tercinta kita yakni Nabi Muhammad
SAW.
Makalah ini memuat materi tentang “ASUHAN KEPERAWATAN
GANGGUAN SENSORI PRESEPSI : HALUSINASI “ walaupun makalah ini kurang
sempurna dan memerlukan perbaikan tetapi juga memiliki detail yang cukup jelas bagi
pembaca.
Tak lupa kami mengucapkan terimakasih kepada dosen pembimbing yang telah
membantu kami dalam mengerjakan makalah. Kami juga mengucapkan terimakasih
kepada teman-teman mahasiswa yang juga sudah memberi konstribusi baik langsung
maupun tidak langsung dalam pembuatan makalah ini.
Semoga makalah ini dapat memberikan pengetahuan yang lebih luas kepada
pembaca. Penyusun membutuhkan kritik dan saran dari pembaca yang bersifat
membangun, guna terciptanya makalah yang lebih baik di masa yang akan datang.
Terimakasih.
Wassalamualaikum warahmatulahi wabarakatuh.

Malang, 6 Januari 2022

Penyusun

i
INSTITUT TEKNOLOGI SAINS DAN KESEHATAN RS dr.SOEPRAOEN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Tanggal MRS : 30 Desember 2022

Tanggal dirawat di ruangan : 4 Januari 2022
Tangga pengkajian : 4 Januari 2022
Ruang rawat : Kakak Tua
I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn.F
Umur : 32 tahun
Alamat : Malang
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Penjaht Baju
Jenis kel. : Laki-laki
No. CM : 1430xx

II. ALASAN MASUK

a. Data Primer
Px mengatakan saya masuk dibawa sama pak lurah, Px mengatakan dibawa ke
sini karena habis memarahi istrinya.
b. Data Skunder
Klien tampak menyendiri murung dan pandangan kosong
c. Keluhan utama saat pengkajian
Px mengatakan rindu rumah, Px mengatakan bosan di sini, Px mengatakan
merasa curiga terhadap istrinya sampai sekarang

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (FAKTOR PRESIPITASI)

Px mengatakan pertama kali masuk RSJ dengan dibawa oleh pak lurah.

1
IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU (FAKTOR PREDISPOSISI)
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
o Ya
 Tidak
Jika Ya, Jelaskan kapan, tanda gejala/keluhan :
Px mengatakan baru dibawa ke RSJ sejak 7 hari yang lalu dikarekan memarahi
istrinya.
2. Faktor penyebab/pendukung :
a. Riwayat Trauma
Usia Pelaku Korban Saksi
1 Aniaya fisik - - - -
.
2 Aniaya seksual - - - -
.
3 Penolakan - - - -
.
4 Kekerasan dalam 32 Suami Istri Orang
. keluarga tua dan
anak
5 Tindakan kriminal - - - -
.
Jelaskan :
Px mengatakan memarahi istrinya di depan orang banyak
Diagnosa Keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan

b. Pernah melalukan upaya/percobaan/bunuh diri

Jelaskan :
Px mengatakan tidak pernah malkukan percobaan bunuh diri
Diagnosa Keperawatan : tidak ada

c. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan (peristiwa kegagalan,

kematian, perpisahan)
Jelaskan :
Px mengatakan perpisahan dengan istrinya sudah 2 minggu yang lalu
 Diagnosa Keperawatan : tidak ada

d. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)

Ya
Tidak
Jika ya jelaskan :
Px mengatakan tidak pernah mempunyai penyakit
Diagnosa Keperawatan : tidak ada

e. Riwayat penggunaan NAPZA

Px mengatakan tidak pernah menggunakan NAPZA
Diagnosa Keperawatan : tidak ada

3. Upaya yang telah dilakukan terkait kondisi diatas dan hasilnya:

Jelaskan :
Px mengatakan tidak pernah melakukan upaya apapun
Diagnosa Keperawatan : tidak ada

4. Riwayat penyakit keluarga

Anggota keluarga yang gangguan jiwa?
o Ada
 Tidak
Jika ada, hubungan keluarga : tidak ada
.......................................................................................................................
Gejala: tidak ada
.......................................................................................................................
Riwayat pengobatan : tidak ada
.......................................................................................................................
Diagnosa Keperawatan : -
V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan sesudah sakit)
1. Genogram :

Tn. F
32 thn

Keterangan :

Pasien
Laki- laki

Perempuan Tinggal 1 rumah

Yang terdekat

Keluarga

Jelaskan :
Px mengatakan saya anak ke 3 dari 3 bersaudara. Px tinggal bersama istri dan ke 2
anaknya. Px mengatakan di dalam rumah yang mengambil keputusan adalah saya.
Px mengatakan diberikan banyak kasih sayang oleh kedua orang tuanya dan tdak
pernah medapatkan kekerasan di dalam keluarganya. Px mengatakan sering
berkomunikasi dengan keluarganya.
2. Konsep Diri
a. Citra tubuh
Px mengatakan menyukai semua tubuhnya, Px mengatakan bersyukur apa
yang sudah diberikan tuhan.
b. Identitas
Px mengatakan namanya Tn. F, Berumur 32 tahun, Alamat rumah di
Malang, Pendidikan terakhir SMP, Beragama islam, Px mengatakan puas
menjadi laki-laki dan bangga menjadi pemimpin keluarga.
c. Peran
Px mengatakan dirumah mempunyai tanggungjawab sebagai seorang suami
dan tulang punggung keluarga, Px mengatakan di rumah sakit mempunyai
tanggungjawab seperti bersih-berih di RS dan mengikuti aktifitas di RS.
d. Ideal diri : PX mengatakan ingin segera sembuh dan pulang dari RS,PX
mengatakan jika pulang ingin segera beraktifitas seperti biasanya dan ingin
kembali bekerja lagi.
e. Harga diri : PX mengatakan merasa percaya diri dengan dirinya,PX
mengatakan rajin beribadah dan berdo’a
Diagnosa Keperawatan : Tidak ada

3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti/terdekat
PX mengatakan dekat dengan temannya di rumah sakit, di rumah PX dekat
dengan ibunya
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat dan hubungan sosial
PX mengatakan datang ke kegiatan tahlil jika sempat.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
- Pasien mengatakan takut mengajak bicara orang lain karena takut tidak di
respon.
Diagnosa Keperawatan : Hambatan interaksi sosial
 4. Spiritual
a. Agama
Pasien mengatakan di rumah dan rs rajin solat 5 waktu dan berzikir.
b. Pandangan terhadap gangguan jiwa
Pasien mengatakan terserah orang lain mau berpikir apa tentang saya,saya
sudah serahkan kepada tuhan
Diagnosa Keperawatan : Tidak ada

V. PEMERIKASAAN FISIK
1. Keadaan Umum
DS : PX tampak lemas
2. Kesadaran (Kuantitas)
Composmentis (sadar penuh 4-5-6) Tanda Vital:
TD : 104/66..mm/Hg
N : 64.x/menit
S : 36,1...oC
P : .20..x/menit
3. Ukur :
BB : 49 Kg
TB : 169..Cm
4. Keluhan fisik:
Jelaskan: PX mengatakan tidak ada keluhan dan sakit
Diagnosa Keperawatan : Tidak ada

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan (penampilan usia, cara berpakaian, kebersihan)
Pasien mengatakan berpenampilan rapi kebersihan tetap terjaga, mandi 3x
sehari gigi dan kuku bersih.
Diagnosa Keperawatan : tidak ada
2. Pembicaraan (frekuensi, volume, jumlah, karakter)
Jelaskan : PX mengatakan berbicara intonasinya jelas, pelan dan lambat,
nyambung dengan pertanyaan
Diagnosa Keperawatan : Verbal dan non verbal

3. Aktifitas motorik/psikomotor
Kelambatan :
● Hipokinesia, hipoakifitas
o Katalepsi
o Sub stupor katatonik
o Fleksibilitas serea
Jelaskan : pasien mengatakan jarang beraktifitas, diam saja jika pasien tidak di
suruh
Peningkatan :
o Hiperkinesia, hiperkitifitas
o Stereotipi
o Gaduh gelisah o Grimace
o Otomatisma
o Mannarism o Negativisme
o Katapleksi o Reaksikonversi
o Tremor
o Tik o Verbigerasi
o Ekhopraxia o Berjalan kaku/rigid
o Kompulsif : sebutkan.........

Jelaskan : PX tidak ada peningkatan

Diagnosa Keperawatan : tidak ada

4. Mood dan Afek

a. Mood
● Depresi o Khawatir
o Ketakutan o Anhedonia
 kesepian
o Auforia
o Lain-lain
 Jelaskan : PX tampak murung dan bersedih,PX mengatakan selalu curiga dan
ada rasa ingin marah jika ingat istrinya, pasien suka merenung dan menyendiri
b. Afek
o Tidak sesuai
 Sesuai o Labil
o Tumpul/dangkal/datar
Jelaskan : PX tampak menjawab pertanyan dengan benar dan ekspresinya
sesuai, pasien tidak sesuai dengan stimulus.
Diagnosa Keperawatan : Gangguan isolasi sosial

5. Interaksi selama wawancara (KOOPERATIF)

o Bermusuhan o Kontrak mata kurang
o Tidak kooperatif o Defensif
o curiga
o Mudah tersinggung
Jelaskan : PX mengatakan bias menjawab sesuai dengan pertanyaan dan
kenyataan
Diagnosa Keperawatan : Tidak ada
6. Persepsi sensorik
a. Halusinasi
o Pendengaran
● Penglihatan
o Perabaan
o Pengecapan
o penciuman
b. Ilusi
o Ada
 Tidak ada
Jelaskan :
Px mengatakan mendengar suara cahaya ilahi dan lafadz Allah
Diagnosa Keperawatan : Tidak ada
7. Proses pikir
a. Arus pikir :
 Koheren o Inkoheren
o Asosiasi longgar
o Sirkumtansial o Flight of idea
o Tangensial o Perserverasi
o Neologisme
o Blocking o Main kata kata
o Logorhoe o Lain-lain....

o Clang association
o Afasia
Jelaskan :
Pasien berinteraksi dan mudah di pahami nyambung serta jelas
b. Isi pikir : o Fobia, sebutkan.......
o Obsesif o Waham :
1. Agama
o Ekstasi 2. Somatik/hipokondria
o Fantasi 3. Kebesaran
4. Kejar/curiga
o Aliensi 5. Nihilistik
o Pikiran bunuh diri 6. Dosa
7. Sisip pikir
o Preokupasi 8. Siar pikir
9. Kontrol pikir
o Pikiran isolasi sosial
o Lain-lain:
 Ide yang terkait
o Pikirann rendah diri
o Pesimisme
o Pikiran magis
o Pikiran curiga
Jelaskan:
Px mengatakan merasakan curiga sampai sekaran kepada istrinya, Px
tampak mengkhayal perilhal agama, px mengatakan melihat cahaya ilahi
c. Bentuk pikir
o Realistik
 Non realistik
o Dereistik
 o Otistik
Jelaskan :
Px mengatakan pernah dicari verrel artis, pak haji roma irama, px
mengatakan pernah mendatangkan nur cahay ilahi, px mengatakan bisa
memanggil pak jokowi
Diagnosa Keperawatan : tidak ada

8. Kesadaran
● Orentasi (waktu, tempat, orang)
Jelaskan :
Px bisa menjawab saat ini jam 12, Px mengatakan tinggal di malang, px
mengatakan datang ke rumah sakit tanggal 30 desember 2021
a. Meninggi : Tidak ada
b. Menurun : Tidak ada
o Kesadaran berubah
o Hipnosa
o Confusion
o Sedasi
o Stupor
Diagnosa Keperawatan : tidak ada

9. Memori
o Gangguan daya ingat jangka panjang (> 1 bulan)
o Gangguan daya ingat jangka pendek (24 jam - < 1 bulan)
o Gangguan daya ingat pendek (kurun waktu 10 detik sampai 15 menit)
Jelaskan : Px mengatakan berumur 32 tahun, Px mengatakan tinggal di
Malang, Px mengatakan masuk rs pada tanggal 30 desember 2021, Px
mengatakan sarapam dengan telur.
Diagnosa Keperawatan : Tidak ada

10. Tingkat konsentrasi dan berhitung

a. Konsentrasi
 Px dapat berkonsentrasi
b. Berhitung
Jelaskan: Px dapat berhitung dengan benar

11. Kemampuan penilaian

o Gangguan ringan
 Gangguan bermakna
Jelaskan:
Px menagtakan kalau menyelesaikan masalah harus dengan marah-marah
Diagnosa Keperawatan : Tidak ada

12. Daya Tilik Diri

o Mengingkari penyakit yang diderita
 Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan:
Px mengatakan apa yang terjadi padanya karena ulah istrinya
Diagnosa Keperawatan : Tidak ada

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
 Perawatan kesehatan
 Tranportasi
 Tempat tinggal
 Keuangan dan kebutuhan lainnya.
Jelaskan:
Px mengatakan mampu memenuhi kebutuhannya
2. Kegiatan hidup sehari hari
a. Perawatan diri
1). Mandi
Jelaskan :
Px mengatakan mandi 2x/hari dan dapat melakukan sendiri di dalam
kamar mandi, madi pakai sabun dan gosok gigi
 2) Berpakaian, berhias, dan berdandan
Jelaskan :
Px berpakaian mandiri dan berganti pakaian 1x/hari
3) makan
Jelaskan :
Px menagtakan makan 3x/hari dan habis
4) toileting (BAK, BAB)
Jelaskan :
Px menagatakan tidak menentu, kadang tidak BAB selama 1 hari, BAK
kurang lebih 3x/hari.
Diagnosa Keperawatan : Tidak ada

b. Nutrisi
- Berapa frekuensi makan dan frekuensi kudapan dalam sehari?
Makan 3x/hari dan habis separuh, Px mengatakan beberapa hari ini tidak
nafsu makan
- Bagaimana nafsu makannya?
Px mengatakan beberapa hari ini tidak nafsu makan
- Bagaimana berat badannya?
BB : 49 kg
Diagnosa Keperawatan : Tidak ada

c. Tidur
1). Istirahat dan tidur
Tidur siang, lama : 12.00-15.00
Tidur malam, lama : .19.00-04.00
Aktifitas sebelum/sesudah tidur :sholat, berdoa.
Jelaskan :
Sholat 5 waktu, jika bangun tidur merasa BAK
 2) Gangguan tidur
o Insomnia
o Hipersomnia
o Parasomnia
o Lain-lain
Jelaskan :
Px mengatakan tidak ada gangguan tidur
Diagnosa Keperawatan : Tidak ada, Px mengatakan bisa tidur
3. Kemampuan lain-lain
- Mengantisipasi kebutuhan hidup
Px mengatakan mampu mengatasi kebutuhan
- Membuat kebutuhasan berdasarkan keinginannya
Klien mampu membuat keputusan sendiri
- Mengatur penggunaan obat dan melakukan pemeriksaan kesehatannya
sendiri
Mengatur penggunaan obat dan melakukan pemeriksaan kesehatannya
sendiri
Diagnosa Keperawatan : Tidak ada

4. Sistem pendukung : keluarga, teman sejawat, kelompok sosial

Jelaskan : Px mengatakan sealu didukung keluarga terutama ibunya.
Diagnosa Keperawatan : Tidak ada

VIII. MEKANISME KOPING

Jelaskan : mekanisme koping maladptif
Diagnosa Keperawatan : Tidak ada

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

- Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya
Jelaskan:
 Px mengatakan dapat berinteraksi dengan kelompok dan tidak mengalami
masalah.
- Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya
Jelaskan:
Px mengatakan merasa diterima di rumahnya atau keluarga setelah pulang
dari RS
- Masalah dengan pendidikan, spesifiknya
Jelaskan:
Px mengatakan masih duduk dibangku SMU
- Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya
Jelaskan:
Px mengatakan tidak ada keinginan untuk kerja
- Masalah dengan perumahan, spesifiknya
Jelaskan:
Px mengatakan tidak ada masalah dengan tetangganya
- Masalah dengan ekonomi, spesifiknya
Jelaskan:
Px mengatakan tidak ada masalah dengan masalah perekonomian
- Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya
Jelaskan:
Px mengatakan tidak mengalami masalah terhadap pelayanan kesehatannya
- Masalah lainnya, spesifiknya
Jelaskan:
Px mengatakan tidak ada masalah lainnya
Diagnosa Keperawatan : Tidak ada

X. ASPEK PENGETAHUAN
Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang
kurang tentang suatu hal?
Bagaimana pengetahuan klien/keluarga saat ini tentang penyakit/ gangguan jiwa,
perawatan dan pelaksanaannya faktor yang memperberat masalah (presipitasi),
 obat-obatan atau lainnya. Apakah perlu diberikan tambahan pengetahuan yang
berkaitan dengan spesifiknya masalah tsb.
o Penyakit/gangguan jiwa
o Sistem pendukung
o Faktor presipitasi
o Penatalaksanaan
o Lain-lain, jelaskan
Jelaskan : tidak terkaji
Diagnosa Keperawatan : Tidak ada

XI. ASPEK MEDIS

1. Diagnosis Medis
2. Diagnosa Multi Axis
Axis I : F.20.O (Schizofhrenia Paxnoid)
Axis II : Kepribadian Ekstrofert
Axis III : Penyakit yang menyertai tidak ada
Axis IV : masalah perpisahan dan lingkungan
Axis V : Fungsional GAF 40-30
3. Terapi medis
- Risperidon 2 mg 1-0-1
- Lorasepam 2 mg 0-0-1
 ANALISA DATA
No DATA DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. DS : Gangguan persepsi sensori
- Px mengatakan mendengar halusinasi pendengaran
suara dari cahaya nur
DO :
- Px melamun dan tiba-tiba
menangis ketika melihat cahaya
2. DS : Isolasi social menarik diri
- Px mengatakan takut mengajak
orang lain berbicara, tidak
merespon, dan suka menyendiri
DO :
- Px menyendiri, diam diri,ekpresi
datar, tidak mau interaksi
3. DS : Risiko perilaku kekerasan
- Px mengatakan merasa curiga
terhadap istrinya da nada rasa
ingin marah
DO :
- Px tampak tegang, menyangkal,
atau riwayat PK, defisiensi, tidak
mau kooperatif
4. DS :

DO :

XII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan persepsi sensori halusinasi pendengaran
 2. Isolasi sosial menarik diri
3. Risiko perilaku kekerasan

XIII. POHON MASALAHMASALAH

Risiko perilaku kekerasan

Gangguan presepsi sensori halusinasi pendengaran

Isolasi sosial menarik diri

XIV. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan persepsi sensori halusinasi pendengaran
2. Isolasi sosial menarik diri
3. Resiko perilaku kekerasan
 Dx Perencanaan
No. Tujuan Kriteris Evaluasi Intervensi
Keperawatan
Gangguan TUM : Setelah 1x interaksi - Bina hubungan saling percaya dengan klien
persepsi Klien dapat mengontrol diharapkan klien dapat - Observasi klien terkait halusinasinya
sensori : halusinasi yang dialami menunjukkan : - Bantu untuk mengenali halusinasinya
halusinasi 1. Mau berkenalan - Mengajarkan cara mengontrol halusinasi dengan
pendengaran TUK : dan bersedia menghardik, bercakap-cakap, melakukan kegiatan
- Klien dapat mengungkap yang disukai, meminum obat dengan benar.
membina hubungan masalah yg
saling percaya dihadapinya
- Klien dapat 2. Mampu
mengenal menyebutkan isi,
halusinasinya waktu, frekuensi,
- Klien dapat situasi, respon
mengontrol halusinasi
halusinasinya. 3. Mampu
mengontrol
halusinasi
Keterangan :
cara pendokumentasian :
 Pada kolom Tindakan Keperawatan diisi :
o Tanggal dan jam tindakan
o Data (tanda gejala dan kemampuan)
o Diagnosa keperawatan
o Tindakan keperawatan
 Kolom Evaluasi :
o Evaluasi subjektif & Obyektif
- Berdasarkan respon subyektif, evaluasi obyektif
- Sesuai hasil evaluasi respon subyektif & obyektif pada fase
terminasi
 A : Analisa Sesuai kemampuan pasien
 P : Planning, terdiri dari P pasien dan P perawat
o P pasien : berdasarkan hasil rencana tindak lanjut pada fase
terminasi
o P perawat : berdasarkan hasil kontrak yang akan datang pada
fase terminasi