Anda di halaman 1dari 1

Surat Pernyataan Awardee Beasiswa NTB

Bersama dengan ini, Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………...

Alamat : …………………………………………………………………………...

No. HP : …………………………………………………………………………...

No. KTP : …………………………………………………………………………...

Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………………………………...

Dengan ini menyatakan bersedia menerima Beasiswa NTB sesuai dengan syarat dan ketentuan yang
sudah ditetapkan oleh LPPNTB. Jika dikemudian hari terbukti mengambil Beasiswa lain setelah
melakukan konfirmasi ini, bersedia membayar biaya admin sebesar Rp. 12.630.000 dan mengembalikan
semua biaya Beasiswa NTB yang sudah dikeluarkan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Tempat, Tanggal/bulan/tahun

Materai 10000
TTD

( Nama Lengkap )

* data diketik, tanda tangan basah.


Hapus tulisan ini setelah mengisi data dengan benar.

Anda mungkin juga menyukai