Nama : …………………………………………………………………………...
Alamat : …………………………………………………………………………...
No. HP : …………………………………………………………………………...
Dengan ini menyatakan bersedia menerima Beasiswa NTB sesuai dengan syarat dan ketentuan yang
sudah ditetapkan oleh LPPNTB. Jika dikemudian hari terbukti mengambil Beasiswa lain setelah
melakukan konfirmasi ini, bersedia membayar biaya admin sebesar Rp. 12.630.000 dan mengembalikan
semua biaya Beasiswa NTB yang sudah dikeluarkan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
Tempat, Tanggal/bulan/tahun
Materai 10000
TTD
( Nama Lengkap )