LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA

Tn.Y DENGAN DIAGNOSA GANGGUAN PERSEPSI SENSORI :

HALUSINASI DI RUANG KASUARI RSJ DR. RADJIMAN
WEDIODININGRAT LAWANG

Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktk KlinikKeperawatan Jiwa di Ruang

Kasuari
CI : Ni Kadek Maheli, S.Kep.Ns

Oleh :
Kelompok 1
1. Satria Bagus K (191050)
2. Sukhrufin Nisa C (191055)
3. Mas’adatun Nafisa (191096)
4. Diana Rohmana Latif (191194)
5. Indah Setyowati (191209)

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

INSTITUT TEKNOLOGI SAINS KESEHATAN Dr. SOEPRAOEN
KESDAM V/BRAWIJAYA MALANG
2021
 LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN JIWA
DENGAN GANGGUAN PERSEPSI SENSORI: HALUSINASI

A. Konsep Dasar Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi

1. Definisi Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi
Menurut Keliat dalam Zelika (2015), halusinasi adalah salah satu
gejala gangguan sensori persepsi yang dialami oleh pasien gangguan jiwa.
Pasien merasakan sensasi berupa suara, penglihatan, pengecapan,
perabaan, atau penghiduan tanpa stimulus yang nyata. Menurut Sheila L
Vidheak dalam Darmaja (2014), halusinasi adalah persepsi sensori yang
salah atau pengalaman persepsi yang tidak sesuai dengan kenyataan.
Menurut Surya dalam Pambayung (2015), halusinasi adalah
hilangnya kemampuan lansia dalam membedakan rangsangan internal
(pikiran) dan rangsangan eksternal (dunia luar). Halusinasi merupakan
gangguan persepsi dimana pasien mempersepsikan sesuatu yang
sebenernya tidak terjadi.
Menurut Maramis dalam Prabowo (2014), halusinasi merupakan
gangguan atau perubahan persepsi dimana pasien mempersepsikan sesuatu
yang sebenarnya tidak terjadi. Suatu penerapan panca indra tanpa ada
rangsangan dari luar. Suatu penghayatan yang dialami suatu persepsi
melalui panca indra tanpa stimulus eksteren: persepsi palsu.
Berdasarkan beberapa pendapat diatas, yang dimaksud dengan
halusinasi adalah gangguan persepsi sensori dimana klien mempersepsikan
sesuatu melalui panca indra tanpa ada stimulus eksternal. Halusinasi
berbeda dengan ilusi, dimana klien mengalami persepsi yang salah
terhadap stimulus, salah persepsi pada halusinasi terjadi tanpa adanya
stimulus eksternal yang terjadi, stimulus internal dipersepsikan sebagai
sesuatu yang nyata ada oleh klien.

2. Jenis-Jenis Halusinasi
Halusinasi terdiri dari beberapa jenis, dengan karakteristik tertentu,
diantaranya :
 a. Halusinasi pendengaran (akustik, audiotorik): Gangguan stimulus
dimana pasien mendengar suara-suara terutama suara-suara orang,
biasanya pasien mendengar suara orang yang sedang membicarakan
apa yang sedang dipikirkannya dan memerintahkan untuk melakukan
sesuatu.
b. Halusinasi penglihatan (visual): Stimulus visual dalam bentuk
beragam seperti bentuk pancaran cahaya, gambaran geometrik,
gambaran kartun dan/atau panorama yang luas dan kompleks.
Bayangan biasa menyenangkan atau menakutkan.
c. Halusinasi penghidu (olfaktori): Gangguan stimulus pada penghidu,
yang ditandai dengan adanya bau busuk, amis dan bau yang
menjijikkan seperti: darah, urine atau feses. Kadang-kadang terhidu
bau harum. Biasanya berhubungan dengan stroke, tumor, kejang dan
dementia.
d. Halusinasi peraba (taktil, kinaestatik): Gangguan stimulus yang
ditandai dengan adanya rasa sakit atau tidak enak tanpa stimulus yang
terlihat. Contoh: merasakan sensasi listrik datang dari tanah, benda
mati atau orang lain.
e. Halusinasi pengecap (gustatorik): Gangguan stimulus yang ditandai
dengan merasakan sesuatu yang busuk, amis dan menjijikkan.
f. Halusinasi sinestetik: Gangguan stimulus yang ditandai dengan
merasakan fungsi tubuh seperti darah mengalir melalui vena atau
arteri, makanan dicerna atau pembentukan urine.

3. Fase-Fase dalam Halusinasi

Tahapan terjadinya halusinasi terdiri dari 4 fase menurut Stuart dan
Laraia (2001) dalam Prabowo (2014), dan setiap fase memiliki karakteristik
yang berbeda, yaitu:
a. Fase I
Pasien mengalami perasaan mendalam seperti ansietas, kesepian, rasa
bersalah dan takut serta mencoba untuk berfokus pada pikiran yang
menyenangkan untuk meredakan ansietas. Di sini pasien tersenyum atau
tertawa yang tidak sesuai, menggerakkan lidah tanpa suara, pergerakan mata
yang cepat, diam dan asyik sendiri.
b. Fase II
Pengalaman sensori menjijikkan dan menakutkan. Pasien mulai lepas
kendali dan mungkin mencoba untuk mengambil jarak dirinya dengan sumber
yang dipersepsikan. Disini terjadi peningkatan tanda-tanda sistem saraf
otonom akibat ansietas seperti peningkatan tanda-tanda vital (denyut jantung,
pernapasan dan tekanan darah), asyik dengan pengalaman sensori dan
kehilangan kemampuan untuk membedakan halusinasi dengan realita.
c. Fase III
Pasien berhenti menghentikan perlawanan terhadap halusinasi dan
menyerah pada halusinasi tersebut. Di sini pasien sukar berhubungan dengan
orang lain, berkeringat, tremor, tidak mampu mematuhi perintah dari orang
lain dan berada dalam kondisi yang sangat menegangkan terutama jika akan
berhubungan dengan orang lain.
d. Fase IV
Pengalaman sensori menjadi mengancam jika pasien mengikuti perintah
halusinasi. Di sini terjadi perilaku kekerasan, agitasi, menarik diri, tidak
mampu berespon terhdap perintah yang kompleks dan tidak mampu berespon
lebih dari 1 orang. Kondisi pasien sangat membahayakan.

4. Etiologi
Faktor-faktor yang menyebabkan klien gangguan jiwa mengalami
halusinasi adalah sebagai berikut:
a. Faktor Presdiposisi
Menurut Yosep (2009) dalam Prabowo (2014), faktor presdiposisi yang
menyebabkan halusinasi adalah:
1) Faktor Perkembangan
Tugas perkembangan pasien terganggu misalnya rendahnya kontrol
dan kehangatan keluarga menyebabkan pasien tidak mampu mandiri sejak
kecil, mudah frustasi, hilang percaya diri dan lebih rentan terhadap stress.
2) Faktor Sosiokultural
 Seseorang yang merasa tidak diterima lingkungannya sejak bayi akan
merasa disingkirkan, kesepian, dan tidak percaya pada lingkungannya.
3) Faktor Biokimia
Mempunyai pengaruh terhadap terjadinya gangguan jiwa. Adanya
stress yang berlebihan dialami seseorang maka didalam tubuh akan dihasilkan
suatu zat yang dapat bersifat halusinogenik neurokimia. Akibat stress
berkepanjangan menyebabkan teraktivitasnya neurotransmitter otak.
4) Faktor Psikologis
Tipe kepribadian lemah dan tidak bertanggung jawab mudah
terjerumus pada penyelahgunaan zat adiktif. Hal ini berpengaruh pada
ketidakmampuan pasien dalam mengambil keputusan yang tepat demi masa
depannya. Pasien lebih memilih kesenangan sesaat dan lari dari alam nyata
menuju alam khayal.
5) Faktor Genetik dan Pola Asuh
Penelitian menunjukkan bahwa anak sehat yang diasuh oleh orang
tua skizofrenia cenderung mengalami skizofrenia. Hasil studi menunjukkan
bahwa faktor keluarga menunjukkan hubungan yang sangat berpengaruh pada
penyakit ini.
b. Faktor Presipitasi
Menurut Stuart dan Sundeen yang dikutip oleh Jallo (2008) dalam
Prabowo (2014), faktor presipitasi terjadinya gangguan halusinasi
adalah :
1) Biologis
Gangguan dalam komunikasi dan putaran balik otak, yang
mengatur proses informasi serta abnormalitas pada mekanisme pintu
masuk dalam otak yang mengakibatkan ketidakmampuan untuk secara
selektif menanggapi stimulus yang diterima oleh otak untiuk
diinterprestasikan.
2) Stress Lingkungan
Ambang toleransi terhadap stress yang berinteraksi terhadap
stressor lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan perilaku.
3) Sumber Koping
 Sumber koping mempengaruhi respon individu dalam menanggapi
stress.

5. Rentang Respon
Menurut Stuart and Sundeen (1998), persepsi mengacu pada
indentifikasi dan interpretasi awal dari suatu stimulus berdasarkan informasi
yang diterima melalui panca indera. Respon neurobiologis sepanjang rentang
sehat sakit berkisar dari adaptif pikiran logis, persepsi akurat, emosi
konsisten, dan perilaku sesuai sampai dengan respon maladaptif yang
meliputi delusi, halusinasi, dan isolasi sosial. Rentang respon dapat
digambarkan sebagai berikut:

Rentang Respon Neurobiologist

Respon Respon
Adaptif Maladaptif

Pikiran Logis Pikiran kadang menyimpang Kelainan pikiran

Persepsi akurat Ilusi Halusinasi
Emosi konsisten Reaksi emosional berlebihan Ketidakmampuan
Perilaku sesuai Perilaku tidak lazim untuk Emosi
Hubungan sosial mengalami
Ketidakteraturan Menarik diri

Rentang respon neurobiologis menurut Stuart and Sundeen (1998):

a. Respon adaptif adalah respon yang dapat diterima norma-norma sosial
budaya yang berlaku. Dengan kata lain individu tersebut dalam batas normal jika
menghadapi suatu masalah akan dapat memecahkan masalah tersebut. Respon
adaptif :
1) Pikiran logis adalah pandangan yang mengarah pada kenyataan
2) Persepsi akurat adalah pandangan yang tepat pada kenyataan
 3) Emosi konsisten dengan pengalaman yaitu perasaan yang timbul
dari pengalaman ahli
4) Perilaku sosial adalah sikap dan tingkah laku yang masih dalam
batas kewajaran
5) Hubungan sosial adalah proses suatu interaksi dengan orang lain
dan lingkungan
b. Respon psikososial
Meliputi :
1) Proses piker terganggu adalah proses pikir yang menimbulkan
gangguan
2) Ilusi adalah misalnya interprestasi atau penilaian yang salah
tentang penerapan yang benar-benar terjadi (objek nyata) karena
rangsangan panca indra
3) Emosi berlebih atau berkurang
4) Perilaku tidak biasa adalah sikap dan tingkah laku yang
melebihi batas kewajaran
5) Menarik diri adalah percobaan untuk menghindari interaksi
dengan orang lain.
c. Respon maladapttif adalah respon individu dalam menyelesaikan
masalah yang menyimpang dari norma-norma sosial budaya dan
lingkungan, ada pun respon maladaptif antara lain :
1) Kelainan pikiran adalah keyakinan yang secara kokoh
dipertahankan walaupun tidak diyakini oleh orang lain dan
bertentangan dengan kenyataan sosial.
2) Halusinasi merupakan persepsi sensori yang salah atau persepsi
eksternal yang tidak realita atau tidak ada.
3) Kerusakan proses emosi adalah perubahan sesuatu yang timbul
dari hati.
4) Perilaku tidak terorganisi rmerupakan sesuatu yang tidak teratur
5) Isolasi sosisal adalah kondisi kesendirian yang dialami oleh
individu dan diterima sebagai ketentuan oleh orang lain dan
sebagai suatu kecelakaan yang negatif mengancam (Damaiyanti
 & Iskandar, 2012).

6. Proses Terjadinya Masalah

Tahapan terjadinya halusinasi terdiri dari 4 fase menurut Prabowo
(2014) yaitu :
a. Fase I
Pasien mengalami perasaan mendalam seperti ansietas, kesepian, rasa
bersalah dan takut serta mencoba berfokus pada pikiran yang menyenangkan
untuk meredakan ansietas. Di sini pasien tersenyum atau tertawa yang tidak
sesuai, menggerakkan lidah tanpa suara, pergerakan mata yang cepat, diam
dan asik sendiri.
b. Fase II
Pengalaman sensori menjijikan dan menakutkan. Pasien mulai lepas
kendali dan mencoba untuk mengambil jarak dirinya dengan sumber
dipersepsikan. Disini terjadi peningkatan tanda- tanda sistem saraf otonom
akibat ansietas seperti peningkatan tanda-tanda vital (denyut jantung,
pernapasan, dan tekanan darah), asik dengan pengalaman sensori dan
kehilangan kemampuan untuk membedakan halusinasi dengan reaita.
c. Fase III
Pasien berhenti menghentikan perlawanan terhadap halusinasi dan
menyerah pada halusinasi tersebut. Di sini pasien sukar berhubungan dengan
orang lain, berkeringat, tremor, tidak mampu mematuhi perintah dari orang
ain dan berada dalam kondisi yang sangat menegangkan terutama jika akan
berhubungan dengan orang lain.
d. Fase IV
Pengalaman sensori menjadi mengancam jika pasien mengikuti
perintah halusinasi. Di sini terjadi perikalu kekerasan, agitasi, menarik diri,
tidak mampu berespon terhadap perintah yang komplek dan tidak mampu
berespon lebih dari 1 orang. Kondisi pasien sangan membahayakan.

7. Tanda dan Gejala

Menurut Hamid yang dikutip oleh Jallo (2008) dalam Prabowo
(2014), dan Menurut Keliat dikutip oleh Syahbana (2009), perilaku pasien
yang berkaitan dengan halusinasi adalah sebagai berikut :
1) Bicara, senyum, dan ketawa sendiri
2) Menggerakkan bibir tanpa suara, pergerakan mata yang cepat, dan
respon verbal yang lambat
3) Menarik diri dari orang lain, dan berusaha untuk menghindari diri dari
orang lain
4) Tidak dapat membedakan antara keadaan nyata dan keadaan yang
tidak nyata
5) Terjadi peningkatan denyut jantung, pernapasan dan tekanan darah
6) Perhatikan dengan lingkungan yang kurang atau hanya beberapa detik
dan berkonsentrasi dengan pengalaman sensorinya
7) Curiga, bermusuhan, merusak (diri sendiri, orang lain dan
lingkungannya), dan takut
8) Sulit berhubungan dengan orang lain
9) Ekspresi muka tegang, mudah tersinggung, jengkel dan marah
10) Tidak mampu mengkuti perintah dari perawat
11) Tampak tremor dan berkeringat, perilaku panic, agitasi dan kataton.

8. Akibat Yang Ditimbulkan

Pasien yang mengalami perubahan persepsi sensori: halusinasi dapat
beresiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungannya. Resiko
mencederai merupakan suatu tindakan yang kemungkinan dapat melukai/
membahayakan diri, orang lain dan lingkungan.
Tanda dan Gejala :
1. Memperlihatkan permusuhan
2. Mendekati orang lain dengan ancaman
3. Memberikan kata-kata ancaman dengan rencana melukai
4. Menyentuh orang lain dengan cara yang menakutkan
5. Mempunyai rencana untuk melukai
Klien yang mengalami halusinasi dapat kehilangan control dirinya
sehingga bisa membahayakan diri sendiri, orang lain maupun merusak
 lingkungan (resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan).
Hal ini terjadi jika halusinasi sudah sampai fase ke IV, dimana klien
mengalami panic dan perilakunya dikendalikan oleh isi halusinasinya.
Klien benar-benar kehilangan kemampuan penilaian realitas terhadap
lingkungan. Dalam situasi ini klien dapat melakukan bunuh diri,
membunuh orang lain bahkan merusak lingkungan. Tanda dan gejalanya
adalah muka merah, pandangan tajam, otot tegang, nada suara tinggi,
berdebat dan sering pula tampak klien memaksakan kehendak: merampas
makanan, memukul jika tidak senang.

9. Mekanisme Koping
a. Regresi : menjadi malas beraktifita sehari-hari
b. Proyeksi : menjelaskan perubahan suatu persepsi dengan berusaha
untuk mengalihkan tanggung jawab kepada orang lain
c. Menarik diri : sulit mempercayai orang lain dan asyik dengan stimulus
internal

10. Penatalaksanaan
Menurut Maramis dalam Prabowo (2014), pengobatan harus secepat
mungkin harus diberikan, disini peran keluarga sangat penting karena
setelah mendapatkan perawatan di RSJ pasien dinyatakan boleh pulang
sehingga keluarga mempunyai peranan yang sangat penting didalam hal
merawat pasien, menciptakan lingkungan keluarga yang kondusif dan
sebagai pengawas minum obat.
a. Farmakoterapi
Neuroleptika dengan dosis efektif bermandaat pada penderita
skizofrenia yang menahun, hasilnya lebih banyak jika muali diberi
dalam dua tahun penyakit.
Neuroleptika dengan dosis efektif tinggi bermanfaat pada
penderita dengan psikomotorik yang meningkat.
KELAS KIMIA NAMA GENERIK (DAGANG) DOSIS HARIAN
Fenotiazin Asetofenazin (Tidal) 60-120 mg
Klopromazin (Thorazine) 30-800 mg
Flufenazine (Prolixine, Permiti) 1-40 mg
Mesoridazin (Serentil) 30-400 mg
Perfenazin (Trilaton) 12-64 mg
Proklorperazin (Compazine) 15-150 mg
Promazin (Sparine) 40-1200 mg
Tiodazin (Mellaril) 150-800 mg
Trifluoperazin (Stelazine) 2-40 mg
Trifluopromazine (Vesprin) 60-150 mg
Tioksanten Kloprotiksen (Tarctan) 75-600 mg
Tiotiksen (Navane) 8-30 mg
Butirofenon Haloperidol (Haldol) 1-100 mg
Dibenzondiazepin Klozapin (Clorazil) 300-900 mg
Dibenzokasazepin Loksapin (Loxitane) 20-150 mg
Dihidroindolon Molindone (Moban) 225-225

b. Terapi Kejang Listrik

Terapi kejang listrik adalah pengobatan untuk menimbulkan kejang
grandmall secara rtificial dengan melewatkan aliran listrik melalui
elektrode yang dipasang pada satu atau dua temples, terapi kejang
listrik dpaat diberikan pada skizofrenia yang tidak mempan dengan
terapi neuroleptika oral atau injeksi, dosis terapi kejang listrik 4-5
joule/detik.
c. Psikoterapi dan Rehabilitasi
Psikoterapi suportif individual atau kelompok sangat membantu
karena berhubungan dengan praktis dengan maksud mempersiapkan
pasien kembali ke masyarakat, selain itu terapi kerja sangat baik untuk
mendorong pasien bergaul dengan orang lain, pasien lain, perawat dan
dokter. Maksudnya supaya pasien tidak mengasingkan diri karena dapat
membentuk kebiasaan yang kurang baik, dianjurkan untuk mengadakan
 permainan atau latihan bersama, seperti terapi modalitas yang terdiri
dari:
1) Terapi Aktivitas
a) Terapi Musik
Fokus : mendengar, memainkan alat musik, bernyanyi.
Yaitu menikmati dengan relaksasi musik yang disukai pasien
b) Terapi Seni
Fokus : untuk mengekspresikan perasaan melalui berbagai
pekerjaan seni.
c) Terapi Menari
Fokus pada : ekpresi perasaan melalui gerakan tubuh.
d) Terapi Relaksasi
Belajar dan praktek relaksasi dalam kelompok
Rasional : untuk koping/perilaku maladaptif/deskriptif,
meningkatkan partisipasi dan kesenangan pasien dalam
kehidupan.
2) Terapi Sosial
Pasien belajar bersosialisasi dengan pasien lain
3) Terapi Kelompok
a) Terapi group (kelompok terapeutik)
b) Terapi aktibitas kelompok (adjunctive group activity therapy)
c) TAK Stimulus Persepsi: Halusinasi
 Sesi 1 : Mengenal halusinasi
 Sesi 2 : Mengontrol halusinasi dengan melakukan kegiatan
 Sesi 3 : Mengontrol halusinasi dengan melakukan kegiatan
 Sesi 4 : Mencegah halusinasi dengan bercakap-cakap
 Sesi 5 : Mengontrol halusinasi dengan patuh minum obat
4) Terapi Lingkungan
Suasana rumah sakit dibuat seperti suasana di dalam keluarga (home
like atmosphere)
 11. Pohon Masalah

Risiko perilaku kekerasan Effect

Cor Problem
Perubahan persepsi sensori: Halusinasi

Isolasi sosial: Menarik diri Causa

B. Konsep Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
a. Alasan masuk RS
Umumnya klien halusinasi di bawa ke rumah sakit karena keluarga merasa
tidak mampu merawat, terganggu karena perilaku klien dan hal lain, gejala
yang dinampakkan di rumah sehingga klien dibawa ke rumah sakit untuk
mendapatkan perawatan.
b. Faktor prediposisi
1) Faktor perkembangan terlambat
a) Usia bayi tidak terpenuhi kebutuhan makanan, minum dan rasa
aman.
b) Usia balita, tidak terpenuhi kebutuhan otonomi.
c) Usia sekolah mengalami peristiwa yang tidak terselesaikan
2) Faktor komunikasi dalam keluarga
a) Komunikasi peranganda
b) Tidak ada komunikasi
c) Tidak ada kehangatan
d) Komunikasi dengan emosi berlebihan
e) Komunikasi tertutup
f) Orangtua yang membandingkan anak-anaknya, orangtua
yang otoritas dan konflik dalam keluarga
 3) Faktor sosial budaya
Isolasi sosial pada yang usia lanjut, cacat, sakit kronis,
tuntutan lingkungan yang terlalu tinggi.
4) Faktor psikologis
Mudah kecewa, mudah putus asa, kecemasan tinggi, menutup diri,
ideal diri tinggi, harga diri rendah, identitas diri tidak jelas, krisis peran,
gambaran diri negatif dan koping destruktif.
5) Faktor biologis
Adanya kejadian terhadap fisik, berupa : atrofi otak, pembesaran
vertikel, perubahan besar dan bentuk sel korteks dan limbik.

6) Faktor genetik
Telah diketahui bahwa genetik schizofrenia diturunkan melalui
kromoson tertentu. Namun demikian kromoson yang keberapa yang
menjadi faktor penentu gangguan ini sampai sekarang masih dalam
tahap penelitian. Diduga letak gen skizofrenia adalah kromoson nomor
enam, dengan kontribusi genetik tambahan nomor 4,8,5 dan 22.
Anak kembar identik memiliki kemungkinan mengalami skizofrenia
sebesar 50% jika salah satunya mengalami skizofrenia, sementara jika
di zygote peluangnya sebesar 15 %, seorang anak yang salah satu
orang tuanya mengalami skizofrenia berpeluang 15% mengalami
skizofrenia, sementara bila kedua orang tuanya skizofrenia maka
peluangnya menjadi 35 %.
c. Faktor presipitasi
Menurut Stuart (2007), pemicu gejala respon neurobiologis
maladaptif adalah kesehatan, lingkungan dan perilaku.
1) Kesehatan
Nutrisi dan tidur kurang, ketidakseimbangan irama sikardian,
kelelahan dan infeksi, obat- obatan sistem syaraf pusat, kurangnya
latihan dan hambatan untuk menjangkau pelayanan kesehatan.
2) Lingkungan
Lingkungan sekitar yang memusuhi, masalah dalam rumah tangga,
 kehilangan kebebasab hidup dalam melaksanakan pola aktivitas
sehari-hari, sukar dala, berhubungan dengan orang lain, isolasi
sosial, kurangnya dukungan sosial, tekanan kerja, dan
ketidakmampuan mendapat pekerjaan.
3) Sikap
Merasa tidak mampu, putus asam merasa gagal, merasa punya
kekuatan berlebihan, merasa malang, rendahnya kemampuan
sosialisasi, ketidakadekuatan pengobatan dan penanganan gejala.
4) Perilaku
Respon perilaku klien terhadap halusinasi dapat berupa curiga,
ketakutan, rasa tidak aman, gelisah, bingung, perilaku merusak,
kurang perhatian, tidak mampu mengambil keputusan, bicara sendiri.
Perilaku klien yang mengalami halusinasi sangat tergantung pada
jenis halusinasinya. Apabila perawat mengidentifikasi adannya tanda-
tanda dan perilaku halusinasi maka pengkajian selanjutnya harus
dilakukan tidak hanya sekedar mengetahui jenis halusinasinya saja.
Validasi informasi tentang halusinasi yang iperlukan meliputi :
a) Isi halusinasi
Menanyakan suara siapa yang didengar, apa yang dikatakan.
b) Waktu dan frekuensi
Kapan pengalaman halusianasi munculm berapa kali sehari
c) Situasi pencetus halusinasi
Perawat perlu mengidentifikasi situasi yang dialami sebelum
halusinasi muncul. Perawat bisa mengobservasi apa yang dialami
klien menjelang munculnya halusinasi untuk memvalidasi
pertanyaan klien.
d) Respon klien
Sejauh mana halusinasi telah mempengaruhi klien. Bisa dikaji
dengan apa yang dilakukan oleh klien saat mengalami
pengalamana halusinasi. Apakah klien bisa mengontrol stimulus
halusinasinya atau sebaliknya.
 d. Pemeriksaan fisik
Yang dikaji adalah tanda-tanda vital (suhu, nadi, pernafasan dan
tekanan darah), berat badan, tinggi badan serta keluhan fisik yang
dirasakan klien.
1) Status mental
a) Penampilan : tidak rapi, tidak serasi
b) Pembicaraan : terorganisir/berbelit-belit
c) Aktivitas motorik : meningkat/menurun
d) Afek : sesuai/maladaprif
e) Persepsi : ketidakmampuan menginterpretasikan stimulus yang
ada sesuai dengan informasi
f) Proses fikir : proses inflamasi yang diterima tidak berfungsi
dengan baik dan dapat mempengaruhi proses fikir
g) Isi pikir : berisikan keyakinan berdasarkan penilaian realistis
h) Tingkat kesadaran
i) Kemampuan konsentrasi dan berhitung
2) Mekanisme Koping
a) Regresi : malas beraktifitas sehari-hari
b) Proyeksi : perubahan suatu persepsi dengan berusaha untuk
mengalihkan tanggung jawab kepada orang lain
c) Menarik diri : mempercayai orang lain dan asyik dengan
stimulus internal.
3) Masalah psikososial dan lingkungan : masalah berkenaan dengan
ekonomi, pekerjaan, pendidikan, dan perumahan atau pemukiman

2. Diagnosa Keperawatan
a) Resiko perilaku kekerasan b.d halusinasi
b) Gangguan persepsi sensori : halusinasi b.d menarik diri
c) Isolasi sosial : menarik diri b.d harga diri rendah
 3. Rencana Asuhan Keperawatan Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi

Tgl No.Dx Dx. Keperawatan Perencanaan

Tujuan Kriteria hasil Intervensi
TUM : Setelah .....x interaksi, pasien mampu Bina hubungan saling percaya dengan
Pasien dapat mengontrol membina hubungan saling percaya menggunakan prinsip komunikasi terapeutik
Gangguan
halusinasi yang dialaminya dengan perawat dengan kriteria: 1. Sapa pasien dengan ramah baik verbal
persepsi sensori:
1. Ekspresi bersahabat maupun non verbal
halusinasi
TUK 1 : 2. Menunjukkan rasa senang 2. Perkenalkan nama, nama panggilan dan
Pasien dapat membina 3. Ada kontak mata tujuan perawat berkenalan
hubungan saling percaya 4. Mau berjabat tangan 3. Tanyakan nama lengkap dan panggilan yang
5. Mau menyebutkan nama disukai pasien
6. Mau membalas salam 4. Buat kontrak yang jelas
7. Mau duduk berdampingan dengan 5. Tunjukkan sikap jujur dan menunjukkan
perawat sikap empati serta menerima apa adanya
8. Mau mengungkapkan perasaannya 6. Beri perhatian kepada pasien dan perhatikan
kebutuhan dasar pasien
7. Beri kesempatan pasien untuk
mengungkapkan perasaannya
 8. Dengarkan ungkapan pasien dengan penuh
perhatian pada ekspresi perasaan pasien

TUK 2 : Setelah .......x interaksi, pasien dapat 1. Adakan kontak sering dan singkat secara
Pasien dapat mengenal menyebutkan: bertahap
halusinasinya 1. Isi 2. Observasi tingkah laku yang terkait dengan
2. Waktu halusinasi (verbal dan non verbal)
3. Frekuensi 3. Bantu mengenal halusinasinya
4. Situasi dan kondisi yang a. Jika menemukan pasien sedang
menimbulkan halusinasi halusinasi, tanyakan apakah ada
suara/bisikan yang didengar atau melihat
bayangan tanpa wujud atau merasakan
sesuatu yang tidak ada
b. Jika pasien menjawab iya, lanjutkan apa
yang dialaminya
c. Katakan bahwa perawat percaya pasien
mengalami hal tersebut, namun perawat
sendiri tidak mengalaminya (dengan nada
bersahabat, tidak menuduh dan
 menghakimi)
d. Katakan bahwa ada pasien lain yang
mengalami seperti pasien
e. Katakan bahwa perawat akan membantu
pasien
4. Jika pasien tidak sedang berhalusinasi,
klarifikasi tentang adanya pengalaman
halusinasi, diskusikan dengan pasien: isi,
waktu daan frekuensi halusinasi (pagi,
siang, sore, malam atau sering, jarang),
situasi dan kondisi yang dapat memicu
muncul atau tidaknya halusinasi
5. Diskusi tentang apa yang dirasakan saat
terjadi halusinasi
6. Dorong untuk mengungkapkan perasaan
saat terjadi halusinasi
7. Diskusikan tentang dampak yang akan
dialaminya jika pasien menikmati
halusinasinya
TUK 3 : Setelah .....x interaksi pasien a. Identifikasi bersama tentang cara tindakan
Pasien dapat mengontrol menyebutkan tindakan yang biasanya jika terjadi halusinasi
halusinasinya dilakukan untuk mengendalikan b. Diskusikan manfaat cara yang digunakan
halusinasinya pasien
1. Jika cara tersebut adaptif beri pujian
Setelah .....x interaksi pasien mampu 2. Jika ma adaptif diskusikan dengan
menyebutkan cara baru mengontrol pasien kerugian cara tersebut
halusinasinya a. Diskusikan cara baru untuk
memutus/mengontrol halusinasi paisen
Setelah .....x interaksi, pasien dapat 1. Menghardik halusinasi: katakan pada
memilih dan mendemonstrasikan cara diri sendiri bahwa ini tidak nyata (saya
mengatasi halusinasi tidak mau mendengar/ ... pada saat
halusinasi terjadi)
Setelah .....x interaksi pasien 2. Menemui orang lain untuk bercakap-
melaksanakan cara yang dipilih untuk cakap jika halusinasi datang
mengendalikan halusinasinya 3. Membuat dan melaksanakan jadual
kegiatan sehari-hari yang telah disusun
Setelah x interaksi pasien mengikuti 4. Memberikan pendidikan kesehatan
 terapi aktivitas kelompok tentang penggunaan obat untuk
mengendalikan halusinasinya
a. Bantu paisen memilih cara yang sudah
dianjurkan dan latih untuk mencobanya
b. Pantau pelaksanaan tindakan yang telah
dipilih dan dilatih, jika berhasil beri pujian
c. Libatkan pasien dalam TAK : stimulasi
persepsi

TUK 4 : Setelah ......x pertemuan keluarga a. Buat kontrak pertemuan dengan keluarga
Pasien dapat dukungan menyatakan setuju untuk mengikuti (waktu, tempat, topik)
dari keluarga dalam pertemuan dengan perawat b. Diskusikan dengan keluarga:
mengontrol halusinasinya 1. Pengertian halusinasi
Setelah ......x interaksi keluarga 2. Tanda dan gejala
menyebutkan pengertian, tanda dan 3. Proses terjadinya
gejala, proses terjadinya dan tindakan 4. Cara yang bisa dilakukan oleh pasien
untuk mengendalikan halusinasinya dan keluarga untuk memutus halusinasi
5. Obat-obat halusinasi
6. Cara merawat pasien halusinasi dirumah
 7. Beri informasi waktu follow up atau
kapan perlu mendapat bantuan
a. Beri reinforcement positif atas keterlibatan
keluarga

TUK 5 : Setelah .....x interaksi, pasien 1. Diskusikan tentang manfaat dan kerugian
Pasien dapat menggunakan menyebutkan: tidak minum obat, dosis, nama, frekuensi,
obat dengan benar 1. Manfaat minum obat efek dan efek samping minum obat
2. Kerugian tidak minum obat 2. Pantau saat pasien minum obat
3. Nama, warna, dosis, efek terapi, 3. Anjurkan pasien minta sendiri obatnya pada
efek samping perawat
4. Beri reinforcement jika pasien
Setelah .....x interaksi pasien menggunakan obat dengan benar
mendemonstrasikan penggunaan obat 5. Diskusikan akibat berhenti minum obat
dengan benar tanpa konsultasi dengan dokter
6. Anjurkan pasien berkonsultasi dengan
Setelah .....x interaksi pasien dokter/perawat jika terjadi hal-hal yang
menyebutkan akibat berhenti minum tidak diinginkan.
obat tanpa konsultasi dengan dokter
4. Implementasi
Pelaksanaan atau implementasi keperawatan merupakan tindakan
dari rencana keperawatan yang disusun sebelumnya berdasarkan prioritas
yang telah dibuat dimana tindakan yang bdiberikan mencakup tindakan
mandiri dan kolaboratif. Pada situasi nyata sering implementasi jauh
berbeda dengan rencana, hal ini terjadi karena perawat belum terbiasa
menggunakan rencana tertulis dalam melaksanakan tindakan-tindakan
keperawatan yang biasa adalah rencana tidak tertulis yaitu apa yang
dipikirkan, dirasakan, itu yang dilaksanakan. Hal ini sangat
membahayakan klien dan perawat jika berakibat fatal dan juga tidak
memenuhi aspek legal. Sebelum melaksanakan tindakan yang sudah
direncanakan, perawat perlu memvalidasi dengan singkat apakah rencana
perawatan masih sesuai dan dibutuhkan klien sesuai kondisi saat ini.
Setelah semua tidak ada hambatan maka tindakan keperawatan boleh
dilaksanakan. Pada saat akan dilaksanakan tindakan keperawatan maka
kontrak dengan klie dilaksanakan. Dokumentasikan semua tindakah yang
telah dilaksanakan beserta respon klien.

5. Evaluasi
Merupakan tahap terakhir dalam proses keperawatan. Tujuan
evaluasi adalah untuk menilai apakah tujuan dalam keperawatan tercapai
atau tidak untuk melakukan pengkajian ulang untuk menilai apakah tujuan
tercapai sebagian, seluruhnya atau tidak tercapai dapat dibuktikan dari
perilaku pasien dan pemeriksaan penunjang lainnya.
Dalam hal ini juga sebagai langka koreksi terhadap rencana
keperawatan semula. Untuk mencapai rencana keperawatan berikutnya
yang lebih relevan.
 STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI

PERTEMUAN 1
A. Proses Keperawatan
1. Kondisi
a) Pasien tampak bicara dan tertawa sendiri
b) Pasien mondar mandir
c) Pasien merasa mendengarkam suara laki-laki yang menyuruh memukul.
2. Diagnosa keperawatan
Gangguan persepsi sensori : Halusinasi
3. Tujuan khusus
a) Pasien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat.
b) Pasien dapat mengenal halusinasi yang di alaminya.
4. Tindakan keperawatan
a) Membina hubungan saling percaya
b) Membantu pasien menyadari gangguan sensori persepsi halusinas
c) Melatih pasien cara mengontrol halusinasi dengan menghardik.

B. Strategi Pelaksanaan (SP) 1 : Mengenal Halusinasi Dan Mengajarkan

Cara Mengontrol Halusinasi Dengan Menghardik
1. Orientasi
a) Salam terapeutik
Selamat pagi mas, sedang apa?”.” Kenalkan nama saya inggrit, mas bisa
panggil saya inggritsaja. Mas namanya siapa, senang di panggil siapa?”.
Oooo begitu baiklah mas, saya akan menemani mas kurang lebih dua
minggu ke depan, nanti bisa cerita masalah yang di alami mas.
b) Evaluasi/validasi
Bagaimana perasaan mas joko saat ini?....ooooo kalau saya lihat mas
tampak bicara, berbicara sama siapa?

c) Kontrak
 1) Topik
Bagaimana kalau kita bercakap-cakap suara yang mas dengar dan
orang yang mengajak bicara?
2) Tempat
Dimana kita akan berbincang-bincang mas? di ruang makan, baiklah.
3) Waktu
Kita akan bercakap-cakap berapa menit?”.” 15 menit, ya baiklah.

2. Kerja
Apakah mas mendengar suara tanpa ada wujudnya? Saya percaya
mas mendengar suara tersebut, tetapi saya sendiri tidak mendengar suara
itu. Apakah mas mendengarnya trus menerus atau sewaktu-waktu? Kapan
yang paling sering mas mendengar suara itu? Berapa kali dalam sehari
mas mendengarnya? Pada keadaan apa suara itu terdengar? Apakah pada
waktu sendiri? Apa yang mas rasakan ketika mendengar suara itu?
Bagaimana perasaan mas ketika mendengar suara tersebut? Kemudian apa
yang mas lakukan? Apakah dengan cara tersebut suara-suara itu hilang?
Apa yang mas alami itu namanya Halusinasi. Ada empat cara untuk
mengontrol halusinasi yaitu menghardik, minum obat, bercakap-cakap,
dan melakukan aktifitas.
Bagaimana kalau kita latih cara yang pertama dahulu, yaitu dengan
menghardik, apakah mas bersedia? Bagaimana kalau kita mulai ya..
baiklah saya akan mempraktekkan dahulu baru mas mempraktekkan
kembali apa yang telah saya lakukan. Begini mas jika suara itu muncul
katakan dengan keras “ pergi..pergi saya tidak mau dengar.. kamu suara
palsu” sambil menutup kedua telinga mas, seperti ini ya mas. coba
sekarang mas ulangi lagi seperti yang saya lakukan tadi. Bagus sekali
mas, coba sekali lagi mas. Wah bagus sekali mas.

3. Terminasi
 a) Evaluasi Subjektif
Bagaimana perasaan mas joko setelah berbincang-bincang tentang suara
yang mas dengar?, apakah mas sudah paham dengan cara mengardik?
b) Evaluasi Objektif
1) Jadi suara yang mas dengar adalah……muncul saat…….dan yang
mas lakukan saat suara-suara tersebut muncul…….
2) Pasien dapat mempraktikkan cara menghardik
c) Rencana tindak lanjut
Mas lakukan itu sampai suara itu tidak terdengar lagi, lakukan itu
selama 3 kali sehari yaitu jam 9:00, 14:00 dan jam 20:00 cara mengisi
buku kegiatan harian adalah sesuai dengan jadwal keegiatan harian
yang telah kita buat tadi ya Mas? Jika Mas melakukanya secara mandiri
makan Mas menuliskan M, jika Mas melakukannya dibantu atau
diingatkan oleh keluarga atau teman maka Mas buat B, Jika Mas tidak
melakukanya maka Mas tulis T. apakah Mas mengerti? Coba Mas
ulangi? Naah bagus Mas
d) Kontrak
1) Topik
Baik lah mas bagaimana kalau besok kita berbincang-bincang
tentang cara yang kedua yaitu dengan minum obat untuk mencegah
suara-suara itu muncul, apakah mas bersedia?
2) Tempat
Baiklah kalau begitu, di mana kita akan bercakap-cakap, mungkin
mas punya tempat yang teduh dan santai untuk ngobrol?
3) Waktu
Berapa lama kita akan bercakap-cakap?”.” 10 menit atau 15 menit”.
”Sampai jumpa besok ya mas!”
PERTEMUAN 2
A. Proses Keperawatan
1. Kondisi Pasien
Klien sudah mengetahui cara mengardik untuk memutus atau menghilangkan
halusinasi
2. Diagnosa keperawatan
Gangguan persepsi sensori : Halusinasi
3. Tujuan khusus
Pasien mampu mengontrol halusinasi pendengaran dengan enam benar minum
obat.
4. Tindakan keperawatan
a) Evaluasi jadwal kegiatan harian pasien
b) Jelaskan pentingnya penggunaan obat pada gangguan jiwa.
c) Jelaskan akibat bila obat tidak digunakan sesuai program.
d) Jelaskan akibat bila putus obat.
e) Jelaskan cara mendapatkan obat.
f) Jelaskan cara menggunakan obat dengan prinsip 6 benar (benar obat,
benar pasien, benar cara, benar waktu, benar dosis dan kontinuitas.
g) Menganjurkan kepada pasien agar memasukan kegiatan ke
jadwal kegiatan harian pasien

B. Strategi Pelaksanaan (SP) 2 : Mengajarkan Cara Mengontrol Halusinasi

Dengan Minum Obat
1. Orientasi
a) Salam terapeutik
“ Selamat pagi, Mas?”. “ masih ingat nama saya ? Bagus!”.
b) Evaluasi/ Validasi
“ Bagaimana perasaan Mas saat ini ? apakah ada suara- suara yang
didengar dan belum diceritakan kemarin?“ “apakah sudah diterapkan
cara menghardik?“ “Coba mas praktkan lagi“
 c) Kontrak
1) Topik
“Seperti kesepakatan kemarin, pagi ini kita akan bercakap-cakap
tentang cara kedua untuk mengendalikan halusinasi yang Mas
alami?” , “ Bagaimana setuju?”
2) Tempat
“ Kita bercakap-cakap diruang makan saja ya!”.
3) Waktu
“Mas mau berapa lama kita bercakap-cakap ?”. “15 menit,
baiklah”.
2. Kerja
“Kemarin Mas sudah menceritakan tindakan yang dilakukan ketika
suara-suara tersebut muncul dan sudah mempelajari cara menghardik kan?
Bagaimana apakah dapat mengurangi/menghilangkan suara- suara yang
Mas dengar?” ooooo. begitu!”. “Kalau begitu sesuai kontrak kemarin,
saya akan memberitahu cara kedua yang dapat dilakukan ketika suara-
suara tersebut muncul ?”. “ Bagaimana?” “ Oke cara yang kedua dengan
minum obat tepat waktu, tepat obat, tepat pasien, tepat cara minum, dan
tepat dosis. Untuk obatnya akan saya jelaskan satu per satu ya ?”. Mas
sudah dapat obat dari ibuk Perawat belum? Mas Joko perlu meminum obat
ini secara teratur agar pikiran jadi tenang, dan tidurnya juga menjadi
nyenyak.“ Jadi yang warnanya orange ini namanya CPZ atau
chlorponazin, gunanya untuk mempermudah Mas tidur sehingga dapat
istirahat, minumnya dua kali sehari pagi hari dan siang hari, pagi jam
07:00 dan siang jam 13.00 WIB. Efek sampingnya badan terasa lemas,
keluar ludah terus menerus”.
“Nah, yang ini, namanya HPD atau haloperidole, karena Mas dapat
yang 5 mg maka warnanya jambon atau ping. Cara dan waktu minumnya
sama dengan CPZ, dua kali sehari gunanya obat ini untuk menghilangkan
suara-suara yang Mas dengar, selain dapat juga membuat Mas tambah
rilex, santai dan dapat mengontrol emosi, efek sampingnya badan menjadi
kaku terutama tangan dan kaki, mulut kering dan dada berdebar-debar dan
 tremor”.
“Tapi Mas jangan khawatir, ada penangkalnya, maka diberikan obat
yang putih agak besar ini. Ini namanya Triheksipenidile atau THP,
fungsinya obat ini menetralkan atau menghilangkan efek samping yang
tidak mengenakkan tadi makanya obat ini harus diminum bersama dengan
obat CPZ dan HPB”.
3. Terminasi
a) Evaluasi Subyektif
“ Bagaimana perasaannya setelah bercakap-cakap tentang jenis dan
manfaat obat yang Mas minum setiap hari ?”
b) Evaluasi Obyektif
“ Coba sebutkan kembali jenis obat yang Mas minum, dan ambilkan
yang namanya HPD dan seterusnya, sebutkan manfaatnya sekalian
Bagus, di ingat-ingat ya ? “
c) Rencana Tindak Lanjut
“Jadwal minum obatnya sudah kita buat yaitu 07:00, 13:00 dan 19:00
pada jadwal kegiatan mas. Nah sekarang kita masukan kedalam
jadwal minum obat yang telah kita buat tadi ya mas. Jangan lupa
laksanakan semua dengan teratur ya mas.
d) Kontrak
1) Topik
Baik lah mas bagaimana kalau besok kita bertemu lagi untuk
melihat manfaat minum obat dan berlatih cara untuk mengontrol
halusinasi yang ketiga yaitu bercakap-cakap dengan orang lain.
apakah mas bersedia?
2) Tempat
“Bagaimana kalau kita bercakap-cakap diteras saja?” setuju!”
3) Waktu
“Berapa lama kita akan bercakap-cakap ?’. “ 10 menit saja ya”.
PERTEMUAN 3
A. Proses Keperawatan
1. Kondisi
Klien sudah mengetahui dua cara (menghardik dan minum obat) yang
dapat digunakan untuk memutus atatu menghilangkan halusinasi.
2. Diagnosa Keperawatan
Gangguan persepsi sensori : Halusinasi
3. Tujuan khusus
Klien mampu mengontrol halusinasinya dengan cara bercakap-cakap dengan
orang lain
4. Tindakan Keperawatan
a) Evaluasi ke jadwal harian
b) Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan cara bercakap-cakap
dengan orang lain.
c) Menganjurkan kepada klien agar memasukan kegiatan ke jadwal
kegiatan harian klien.

B. Strategi Pelaksanaan (SP) 3 : Mengajarkan Cara Mengontrol Halusinasi

Dengan Bercakap-Cakap
1. Orientasi
a) Salam terapeutik
“ Selamat pagi, Mas?”. “ masih ingat nama saya ? Bagus!”.
b) Evaluasi/Validasi
Bagaimana perasaan mas hari ini? Apakah Halusinasinya masih
muncul? Apakah mas telah melakukan dua cara yang telah kita
pelajari untuk menghilangkan suara-suara yang menganggu? Coba
saya lihat jadwal kegiatan harian mas? bagus sekali mas, sekarang
coba lihat obatnya. Ya bagus mas Joko minum obat dengan teratur
jam 07:00, 13:00 dan 19:00 dan latihan menghardik suara-suara juga
dilakukan dengan teratur.
Sekarang coba ceritakan pada saya apakah dengan dua cara tadi
suara-suara yang mas dengarkan berkurang? Coba sekarang
 praktekkan cara menghardik suara-suara yang telah kita pelajari. Coba
ceritakan perbedaan minum obat secara teratur dengan yang dulu tidak
teratur? Dan jelaskan kembali pada saya cara minum obat dengan
benar. Bagus sekali mas.
c) Kontrak
1) Topik
Baiklah mas sesuai janji kita kemaren hari ini kita akan belajar cara
ketiga dari empat cara mengendalikan suara-suara yang muncul
yaitu bercakap-cakap dengan orang lain, Apakah bersedia?
2) Tempat
“ Kita bercakap-cakap diruang Keperawatan saja ya!”.
3) Waktu
“Mas mau berapa lama kita bercakap-cakap ?”. “15 menit,
baiklah”.
2. Kerja
Begini ya mas, cara ketiga yaitu dengan bercakap-cakap, caranya
adalah jika mas mulai mendengar suara-suara, langsung saja mas cari
teman untuk diajak berbicara. Minta teman W untuk berbicara dengan
mas. contohnya begini mas: tolong berbicara dengan saya.. saya mulai
mendengar suara-suara. Ayo kita ngobrol dengan saya! Atau mas minta
pada ibu perawat untuk berbicara dengannya seperti “ buk tolong berbicara
dengan saya karena saya mulai mendengar suara-suara:. Coba mas
praktekkan, bagus sekali mas.
3. Terminasi
a) Evaluasi Subyektif
Bagaimana perasaan mas setelah kita berlatih tentang cara mengontrol
suara-suara dengan bercakap-cakap.
b) Evaluasi Obyektif
Jadi sudah berapa cara yang kita latih untuk mengontrol suara-suara? Coba
sebutkan! Bagus sekali mas. Mari kita masukan kedalam jadwal
kegiatan harian ya mas.
c) Rencana Tindak Lanjut
Berapa kali mas akan bercakap-cakap. Ya dua kali mas. jam berapa saja
mas? baiklah mas jam 09:00 dan 16:00. Jangan lupa mas lakukan cara
yang ketiga agar suara-suara yang mas dengarkan tidak mengganggu
mas lagi
d) Kontrak
1) Topik
Baiklah mas bagaimana kalau besok kita berbincang-bincang
tentang manfaat bercakap-cakap dan berlatih cara keempat untuk
mengontrol suara-suara atau halusinasi mas yaitu dengan cara
melakukan kegiatan aktivitas fisik, apakah W bersedia?
2) Tempat
“ Bagaimana kalau kita bercakap-cakap ditaman ?”, setuju!”.
3) Waktu
“ Mau berapa lama ? “ bagaimana kalau 10 menit saja ?”.
PERTEMUAN 4
A. Proses Keperawatan
1. Kondisi
Klien sudah mengetahui tiga cara (menghardik, minum obat, dan bercakap-
cakap) yang dapat digunakan untuk memutus atatu menghilangkan
halusinasi.
2. Diagnosa Keperawatan
Gangguan persepsi sensori : Halusinasi
3. Tujuan Khusus
Klien mampu mengontrol halusinasi dengan cara melakukan kegiatan.
4. Tindakan keperawatan
a) Evaluasi jadwal kegiatan harian.
b) Melatih pasien mengontrol halusinasi dengan cara melakukan kegiatan
yang mampu klien lakukan.
c) Menganjurkan klien memasukan kegiatan ke jadwal kegiatan sehari-
hari klien.

B. Strategi Pelaksanaan (Sp) 4 : Mengajarkan Cara Mengontrol Halusinasi

Dengan Cara Melakukan Aktivitas
1. Orientasi
a) Salam Terapeutik
“ Selamat pagi Mas?” masih ingat nama saya ? Bagus !
b) Evaluasi/Validasi
Bagaimana perasaan mas hari ini? Apakah masih ada halusinasinya?
Apakah mas telah melakukan tiga cara yang telah dipelajari untuk
menghilangkan suara-suara yang menganggu? Coba saya lihat jadwal
kegiatan hariannya? Bagus sekali mas, mas minum obatnya dengan
teratur, latihan bercakap-cakap dengan teman dan perawat juga
dilakukan dengan teratur. Sekarang coba ceritakan pada saya apakah
dengan ketiga cara tadi suara-suara yang mas dengarkan berkurang?
Bagus sekali mas, dengan suara-suara itu sudah tidak menganggu mas
lagi. Coba sekarang mas praktekkan lagi bagaimana cara menghardik
 suara-suara yang telah kita pelajari dan jelaskan kembali pada saya 6
cara minum obat yang benar dan dengan siapa mas bisa bercakap-
cakap. Bagus sekali mas, mas sudah bisa mempraktekkannya.
c) Kontrak
1) Topik
Baiklah mas sesuai janji kita kemaren hari ini kita akan latihan cara
yang muncul yaitu melakukan aktivitas fisik yaitu membersih
kamar tujuannya kalau mas sibuk maka kesempatan muncul
suara-suara akan berkurang. Apakah bersedia?
2) Tempat
“ Bagaimana kalo kita bercakap-cakap di taman saja, biar lebih
santai “.
3) Waktu
“Berapa lama kita akan bercakap-cakap ? bagaimana kalau 15
menit”
2. Kerja
Baiklah mari kita merapikan tempat tidur. Tujuannya agar mas dapat
mengalihkan suara yang didengar. Dimana kamar tidur mas? nah kalau
kita akan merapikan tempat tidur, kita pindahkan dulu bantal, guling dan
selimutnya. Bagus sekali sekarang kita pasang sepraynya lagi, kita mulai
dari arah atas.. ya sekarang bagian kaki, tarik dan masukkan, lalu bagian
pinggir dimasukkan. Sekarang ambil bantal dan letakkan dibagian atas
kepala selanjutnya kita lipat dan rapikan selimutnya dan letakkan dibawah
kaki. Bagus sekali mas. Mas dapat melakukannya dengan baik dan rapi.
3. Terminasi
a) Evaluasi Subyektif
Bagaimana perasaan mas setelah kita membereskan tempat tidur
apakah selama kegiatan berlangsung, apakah suara-suara itu datang?
O bagus sekali mas jadi selama latihan suara-suara itu tidak ada ya
mas.
b) Evaluasi Obyektif
Nah sekarang coba ulangi langkah-langkah yang tadi telah kita lakukan!
c) Kontrak
“Bagaimana kalau kapan-kapan kita bercakap-cakap lagi dengan topik
yang lain?”
d) Rencana Tindak Lanjut
“Jangan lupa untuk melakukan aktivitas yang mas sukai ya, agar mas bisa
segera sembuh dari halusinasi mas ya!”. Oh ya jika ada yang belum
jelas Mas bisa tanyakan kembali pada perawat ya!.” (Wijayaningsih,
2015).
 PENGKAJIAN

Tanggal MRS : 23 November 2021

Tanggal Dirawat di Ruangan : 01 Desember 2021
Tanggal Pengkajian : 14 Desember 2021
Ruang Rawat : Ruang Kasuari

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. Y (L/P)
Umur : 41 Tahun
Alamat : Kediri
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Status : Sudah Menikah
Pekerjaan : Polisi
JenisKel : Laki - Laki
No. CM : 091 xxx

II. ALASAN MASUK

a. Data Primer
Klien mengatakan bahwa dirinya tidak bisa mengendalikan
emosinya. Klien mengatakan dirinya terlibat perkelahian dengan teman
kerjanya di kantor. Klien memukul teman kerjanya dan juga mengatakan
bahwa dirinya tidak tenang karena ada masalah dengan temannya.
b. Data Sekunder
Klien tampak menyangkal bahwa dirinya mendengar bisikan dan
melihat bayangan. Klien marah – marah bicara kotor dan berteriak -
teriak
c. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Klien mengatakan bahwa dirinya melihat orang besar yang akan
mencekiknya
III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (FAKTOR PRESIPITASI)
Klien kambuh satu minggu sebelum dibawa ke rumah sakit penyebabnya
klien terlibat perkelahian dengan teman sekantornya.
IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU (FAKTOR PREDISPOSISI)
1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu?
ya
tidak
Jika ya, Jelaskan Kapan, tanda gejala / keluhan :
Klien mengatakan tahun 2012 lalu klien dibawa ke RSJ karena
terlibat perkelahian.
2. Faktor Penyebab / Pendukung :
a. Riwayat Trauma
Jelaskan :
Usia 41 tahun px sebagai pelaku
1. Aniaya fisik Klien berperan sebagai pelaku klien
memukul orang karena terjadi salah paham.

2. Aniaya -
Seksual
3. Penolakan -
4. Kekerasandalam -
Keluarga

5. Tindakan -
kriminal

Diagnosa Keperawatan : Resiko Perilaku kekerasan

b. Pernah melakukan upaya / percobaan / bunuh diri

Jelaskan :
Klien tidak pernah melakukan percobaan bunuh diri, klien juga
mengatakan bahwa dirinya tidak memiliki keinginan bunuh diri
Diagnosa Keperawatan : -
 c. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan (peristiwa
kegagalan, kematian, perpisahan)
Jika ada jelaskan :
Klien mengatakan banyak pikiran karena ada masalah dengan
temannya
Diagnosa Keperawatan : -
d. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh
kembang)
 Ya
□ Tidak
Jikaya, jelaskan:
Klien mengatakan dirinya menderita diabetes sejak tahun 2013
Hasil Lab :
GDP 175
GD2JPP : 194
DiagnosaKeperawatan : ketidak stabilan kadar glukosa darah
e. Riwayat penggunaan NAPZA
Klien mengatakan bahwa dirinya mengkonsumsi sabu-sabu semenjak
tahun 2003-2009 dan juga mengkonsumsi ganja
Diagnosa Keperawatan : koping individu tidak efektif
3. Upaya yang telah dilakukan terkait kondisi diatas dan hasilnya :
Jelaskan :
Klien mengatakan bahwa keluarga membawa klien untuk
mendapatkan perawatan di RSJ Lawang
Diagnosa Keperawatan :
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Anggota keluarga yang gangguan jiwa ?
□ Ada
 Tidak
Jika ada :-
Hubungan keluarga :-
Gejala :-
Riwayat pengobatan :-
Diagnosa Keperawatan : -
 V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan sesudahsakit)
1. Genogram :

Jelaskan :
1. Pola komunikasi klien dengan keluarga sebelum sakit seperti berbicara
pada keluarga pada umumnya baik dan nada bicara pelan namun tegas
saat sesudah sakit nada suara px menjadi tinggi saat px emosi
2. Pola asuh keluarga pada klien yaitu memiliki didikan yang keras px
kadang dibentak oleh ayah px dan juga ibu px sering mencubit ketika
tn.Y tidak patuh
3. Dalam pengambilan keputusan px tidak memikirkan dampak pada
masa depan px cenderung mengambil keputusan dengan emosinya,
klien pernah mengancam bahkan akan memukul orang lain.
Diagnosa Keperawatan :-
2. Konsep Diri
a. Citra Tubuh :
klien menggambarkan bahwa dirinya memiliki tubuh yang tinggi dan
sehat, klien juga mengatakan bahwa bagian tubuh yang paling disukai
adalah tangan kanannya karena px menganggap bahwa tangan kanan
merupakan bagian tubuh yang paling kuat
b. Identitas :
Klien mengatakan bahwa dirinya bangga sebagai laki-laki dan bekerja
sebagai polisi dengan pangkat Aibda ditempatnya ia bekerja
 c. Peran :
Klien mengatakan bahwa dirinya tinggal bersama anak dan juga istrinya.
Px berperan sebagai kepala keluarga, suami dan juga ayah dari kedua
anaknya. Sebelum sakit px dapat dapat melakukan perannya dengan baik
namun sesudah sakit peran px sedikir terganggu karena px sering
mendapatkan perawatan di RSJ
d. Ideal diri
Klien mengatakan bahwa dirinya ingin segera pulang agar bisa
bertemu dengan keluarganya derta dapat kembali menjalankan
tugasnya
e. Harga diri :
Klien mengatakan merasa tidak berdaya karena dia dijauhi oleh
teman-temannya disekolah.
Diagnosa Keperawatan : HDR situasional

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti/dekat
Klien mengatakan dekat dengan ibunya.
b. Peran serta dalamkegiatan kelompok/masyarakat dan hubungansosial
Klien mengatakan lelah sering dirumah dan jarang keluar rumah. Klien
mengatakan dirumahberaktifitas sebagai anak yaitu menyapu, mengepel,
mencuci, kuliah daring.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien mengatakan baik-baik saja dan tidak ada hambatan / masalah saat
ditanya apakah ada hambatan dalam berkomunikasidengan orang lain.
Diagnosa Keperawatan : -

4. Spiritual
a. Agama
Klien mengatakan di ruangan flamboyan sholatnya rutin dan sebelum
masuk ruang flamboyan klien mengatakan tetap rutin karena merasa
kangen dengan keluarganya.
 b. Pandangan terhadap gangguan jiwa
Klien menyadari bahwa dia depresi sampai nekat untuk bunuh diri
sehingga dia diantar ke RSJ oleh ibu dan budhenya.
Diagnosa Keperawatan :-

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum
Cukup Baik
2. Kesadaran (Kuanttas)
Composmentis
3. Tanda Vital :
TD : 103/72 mm/Hg
N : 104 x/menit

S : 36,7 C0
P : 20 x/menit
4. Ukur :
BB : 58 Kg
TB : 153 Cm
5. Keluhan Fisik :
Jelaskan :
Klien mengatakan sudah tidak pusing dan tidak mempunyai
keluhan lainnya.
Diagnosa Keperawatan : -

VII. STATUS MENTAL

1. Penampilan (Penampilan usia, cara berpakaian, kebersihan)
Jelaskan :
Klien mengatakan kalau dirumah berdandan dan bahkan dirumah ia
tidak pernah menggunakan daster, klien mengatakan berpenampilan
sesuai dengan usianya. Klien pengatakan ketika di RSJ tidak pernah
berdandan karena tidak ada alat makeup. Klien tampak bersih dan
berpenampilan normal.
Diagnosa Keperawatan :
2. Pembicaraan (Frekuensi, Volume, Jumlah, Karakter) :
Jelaskan :
Frekuensi bicara klien cepat dan saat ditanya langsung menjawab
dengan lembut dengan jumlah kata yang diucapkan cukup banyak.
Diagnosa Keperawatan :-
3. Aktifitasmotoric/Psikomotor
Kelambatan :
 Hipokinesia, hipoaktifitas
□ Katalepsi
□ Sub stuporkatatonik
□ Fleksibilitas serea
Jelaskan :
Klien mengatakan ketika dirumah masih melakukan aktivitasnya
seperti biasanya.
Peningkatan :

Hyperkinesia, hiperaktivitas (√) Grimace

Stereotipe Otomatisme
Gaduh Gelisah katatonik (√) Negativism
Mannarism Reaksi konversi
Katapleksi Tremor
Tik Verbigerasi
Ekhopraxia Berjalan kaku/ rigid
Command automatism (√) kopulsif

Jelaskan :
Px mengatakan bahwa dirinya gelisah mondar mandir saat malam dan
berbicara sendiri. Px juga sering menuruti perintah tanpa memikirkan
perintahnya terlebih dahulu. Px langsung menyanyi saat diminta
menyanyi.
Diagnose keperawatan : -
4. Mood dan Afek
a. Mood
□ Depresi
□ Euphoria
□ Khawatir
□ Anhedonia
□ Kesepian (√)
□ Lain-lain
Jelaskan : pasien mengatakan bahwa dirinya kesepian karena jauh
dari keluarganya
b. Afek
□ Sesuai (√)
□ Tumpul/dangkal/datar
□ Tidak sesuai
□ Labil
Jelaskan
:
Afek px sesuai, px dapat tertawa saat ada situasi yang lucu, px
juga dapat bereaksi sedih saat mengingat anak dan keluarganya
5. Interaksi Selama Wawancara
 Bermusuhan
 Tidak Kooperatif
 Mudahtersinggung
 Kontakmatakurang
 Defensif
 Curiga
Jelaskan :
Pada saat interaksi selama wawancara klien kooperatif danmampu
menjawab semua pertanyaan dengan baik.
Diagnosa Keperawatan: -
6. Persepsi Sensorik
a. Halusinasi
□ Pendengaran
□ Pengelihatan (√)
□ Perabaan
□ Pengecapan
□ Penciuman
b. Ilusi
□ Ada
□ Tidak ada
Jelaskan :
Klien mengatakan melihat ada orang besar yang akan mencekiknya. Px
melihatnya saat malam hari. Respons pasien ketakutan saat terrjadi
halusinasi, px mondar-mandir, dan px mengalami halusinasi saat px sendiri
Diagnosa Keperawatan: gangguan persepsi sensori : halusinasi
7. Proses Pikir
a. Arus Pikir
□ Koheren
□ Sirkumtansial (√)
□ Tangensial
□ Blocking (√)
□ Logorhoe
□ Clang association
□ Afasia
□ Inkoheren
□ Asosiai longgar
□ Flinght of idea
□ Perseverasi (√)
□ Neologisme
□ Main kata-kata
□ Lain-lain
jelaskan :
px sering berbicara berbelit belit,px sering tiba –tiba berhenti bicara kemudian disambung
dengan menyanyi,px serin menggulangi pembahasan yang sama,yaitu tentang jenis
narkotika yang pernah dikonsumsinya.
b. isi pikir
□ Obsesif
□ Ekstasi
□ Fantasi
□ Alienasi
□ Pikiran bunuh diri
□ Preokupasi (√)
□ Pikiran isolasisosial
□ Ide yang terkait
□ Pikiran rendah diri
□ Pesimisme
□ Pikiran magis
□ Pikiran curiga
□ Agama
□ Somatik/hipokondria
□ Kebesaran
□ Kejar/ curiga
□ Nihilistik
□ Dosa
□ Sisi pikir
□ Siar piker
□ Kontrol pikir
□ Lain-lain :
jelaskan:
px sering menceritakan bahwa dirinya pernah mengkonsumsi sabu-sabu dan
karena hal tersebut px merasa menyesal telah mengkonsumsinya
C. Bentuk pikir :
□ Realistik (√)
□ Non realistik
□ Dereistik
□ Otistik
 Jelaskan :
Klien berfikir secara realistis, px dapat berfikir sesuai dengan kenyataan
yang terjadi

8. Kesadaran
□ Orientasi (waktu, tempat, orang)
Jelaskan:

Klien mengatakan mengetahui bahwa hari in hari selasa tanggal 14

desember, px mengatakan bahwa dirinya diRSJ, px mengenali perawat,
px lain dan para petugas lainnya

□ Meninggi

□ Menurun :
o Kesadaran berubah
o Hipnosa
o Confusion
o Sedasi
o Stupor
Jelaskan :-
9. MemorI
□ Gangguan daya ingat jangka panjang (> 1 bulan) :
□ Gangguan daya ingat jangka menengah (24 jam - ≤ 1 bulan) :
□ Gangguan daya ingat pendek (kurun waktu 10 detik sampai 15 menit):
Jelaskan :
Px dapat mengigat bahwa px mengkonsumsi sabu-sabu mulai 2003-2009,
px dapat mengingat bahwa px dibawa ke RSJ pada bulan november, px
dapat mengingat kegiatan yang dilakukan seperti main catur, senam
Diagnosa keperawatan : -
 10. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
a. Konsentrasi
□ Mudah beralih
□ Tidak mampu berkonsentrasi
Jelaskan :
px sering mengubah topik pembicaran selama wawancara dengan perawat

b. Berhitung
Jelaskan :
Px dapat melakukan berhitung dan mampu mengingat angka dengan
baik
Diagnosa Keperawatan :
11. Kemampuan Penilaian
□ Gangguan ringan (√)
□ Gangguan bermakna
Jelaskan :
Px dapat membuat keputusan dalam kegiatan sehari-hari
dengan bantuan perawat
12. Daya Titik Diri
□ Mengingkari penyakit yang diderita (√)
□ Menyalahkan hal – hal diluar dirinya
Jelaskan :
Px tidak mengingkari bahwa dirinya mengalami gangguan kejiwaan,
px mengatakan bahwa dirinya tidak mungkin dibawah ke RSJ kalau tidak memiliki
gangguan
Diagnosa Keperawatan :

VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
□ Perawatan kesehatan (√)
 Transportasi (√)
 Tempat tinggal (√)
□ Keuangan dan kebutuhan lainnya
 Jelaskan :

Klien mampu melakukan perawatan kesehatan dengan cara diingatkan dan dibantu orang
lain
2. Kegiatan Hidup Sehari – hari
a. Perawatan diri
1) Mandi
Jelaskan;
Klien mengatakan bahwa dirinya mandi sebanyak 2-3x kali
sehari tanpa bantuan perawat

2) Berpakaian, berhias dan berdandanJelaskan:

Klien dapat mengenakan pakaian dengan mandiri
3) Makan
Jelaskan:
Selama di rawat klien makan 3x dengan nafsu makan
yang baik tanpa bantuan perawat
4) Toileting (BAK,BAB)
Jelaskan:
Klien mampu BAB dan BAK secara mandiri tanpa bantuan perawat

Diagnose Keperawatan:
b. Nutrisi
Berapa frekuwensi makan dan frekwensi kudapan dalam sehari

Klien mengatakan bahwa dirinya makan sehari 3 kali bagaimana nafsu

makannya Klien mengatakan selama dirawat nafsu makan meningkat

bagaimana berat badannya Berat badan px 63 kg

Diagnose Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

c. Tidur
1) Istirahat dan tidur
Tidur siang, lama: s/d
Tidur malam, lama: 21.00 s/d 04.00
Aktivitas sebelum/sesudah tidur:
Jelaskan:
Jelaskan :
Px mengatakan tidak pernah tidur siang karena jika px tidur siang px dapat
terbangun dimalam hari dan teriak-teriak mondar-mandir serta berbicara
sendiri, px mengatakan terbangun pada malam hari
2) Gangguan tidur
□ Insomnia
□ Hipersomnia
Parasomnia
□ Lain-lain
Jelaskan :
Klien sering terbangun pada malam hari, klien sering mondar-mandir
dan terkadang sampai mengompol
Diagnosa Keperawatan: Gangguan Pola Tidur

3. Kemampuan lain-lain
□ Mengantisipasi kebutuhan hidup
Klien belum mampu mengantisipasi kebutuhan hidup yang
diperlukannya tanpa bantuan orang lain.
□ Membuat keputusan berdasarkan keinginannya
Klien mengambil keputusan dengan dibantu oleh orang lain
□ Mengatur penggunaan obat dan
melakukan pemeriksaankesehatannya sendiri
Klien mengatakan bahwa dirinya mampu minum obat,
klien terkadang tampak menyembunyikan obat dibawah tempat
tidur
Diagnosa Keperawatan : Kesiapan peningkatan manajemen
Kesehatan

4. Sistem Pendukung Ya Tidak

Keluarga √
Terapis √
Teman sejawat √

KelompokSosial
 Jelaskan : keluarga klien, terapis, dan teman sejawat klien sangat mendukung
program pengobatan dan perawatan yang dijalani oleh klien saat ini di RSJ

IX. MEKANISME KOPING

Jelaskan :
Mekanisme koping klien maladaptif, klien masih mudah marah-marah apabila
ada masalah, klien sering juga berkata kotor seperti umpatan
Diagnosa Keperawatan: Koping individu tidak efektif

X. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

 Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya
Jelaskan:
Klien mengatakan tidak memiliki masalah dengan kelompok, px didukung
oleh tempat kerjanya terkait program pengobatan dan perawatannya
 Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya
Jelaskan :
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan lingkungannya, Klien
mengatakan terkadang seperti ada yang membicarakannya
 Masalah dengan pendidikan, spesifiknya
Jelaskan :
Klien menempuh pendidika terakhir SMU, kemudian klien mengikuti
Pendidikan untuk masuk kepolisian. Klien tidak memiliki masalah selama
menempuh Pendidikan.
 Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya
Jelaskan :
Pasien mengatakan pernah terlibat perkelahian dengan teman sekantornya.
Px mengatakan bahwa dirinya memukul korban
 Masalah dengan perumahan, spesifiknya
Jelaskan :
Px mengatakan tidak memiliki permasalahan terkait rumah, px juga
mengatakan bahwa memiliki rumah yang saat ini ditinggali oleh istri dan
anak-anaknya.
.
  Masalah dengan ekonomi, spesifiknya
Jelaskan :
Klien tidak memiliki permasalahan terkait kondisi perekonomiannya
 Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya
Jelaskan :
Klien tidak memiliki permasalahn Kesehatan, px masuk ke RSJ dengan
menggunakan BPJS kelas 1
 Masalah lainnya, spesifiknya
Jelaskan :-
Diagnosa Keperawatan: Tidak ada asalah keperawatan

XI. ASPEK PENGETAHUAN

Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang
kurang tentang suatu hal?
Bagaimana pengetahuan klien/keluaraga saat ini tentang penyakit/ gangguan
jiwa, perawatan dan penatalaksanaannya faktor yang memperberat masalah
(presispitasi), obat-obatan atau lainnya. Apakah perlu diberikan tambahan
pengetahuan yang berkaitan dengan spesifiknya masalah tsb
□ Penyakit/gangguan jiwa □ Penatalaksanaan
□ System pendukung □ Lain-lain
□ Faktor presipitasi
Jelaskan
Klien perlu mengetahui tentang penyakit, system pendukung, faktor yang
menyebabkan serta penatalaksanaan untuk mengatasi gangguan kejiwaan
yang dialaminya
Diagnosa Keperawatan :-

XII.ASPEK MEDIS
1. Diagnosis multiaxis
Axis 1 : F 25.0 (Schizoaffective Disorder, Manic Type)
Axis II : -
Axis III : E11 (Non-Insulin Dependent Diabetes Mellitus)
 Axis IV :
Axis V :
2. Terapi Medis
No. Nama obat Dosis

1. Clozapine 100 mg 0-1-0-1

2. Frimania 200 mg 2-0-2-0

3. Larozepam 2 mg 0-0-0-1
4. Trihexyphenidil 2 mg 1-0-1-0

5. Metformin 500 mg 1-0-1-0

6. Rsiperidone 2 mg 1-0-1-0

7. Dipenhidramin 2 ampul (saat kambuh)

6. Inj. Zyprexa 10 mg Saat kambuh

XIII. ANALISA DATA

NO. DATA DIAGNOSA

KEPERAWATAN
1. DS: Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi
Klien mengatakan bahwa dirinya
melihat orang besar yang akan
mencekiknya
DO:
Px mondar-mandir pada malam
hari, px berhalusinasi saat sendiri

2. DS: Resiko Perilaku Kekerasan

Klien mengatakan bahwa dirinya
pernah terlibat perkelahian dengan
temannya
DO:
Px tampak sering mondar-mandir
3. DS: Koping Individu Tidak Efektif
Klien mengatakan bahwa dirinya
pernah mengkonsumsi sabu-sabu
selama 6 tahun mulai tahun 2003-
2009 serta ganja pada tahun 2005
selama satu tahun
DO :
Px tampak enggan mengungkapkan
perasaan yang sesungguhnya

XIV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan Persepsi Sensori : halusinasi
2. Resiko Perilaku Kekerasan
XV. POHON MASALAH
Risiko perilaku kekerasan (akibat)

Gangguan persepsi Sensori : Halusinasi (core problem)

Koping individu tidak efektif (penyebab)

Faktor predisposisi Faktor Presipitasi

XVI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi
2. Risiko perilaku kekerasan
3. Koping individu tidak efektif

Lawang, 14 Desemmber 2021

Perawat yang mengkaji

Kelompok 1
Rencana Asuhan Keperawatan Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi

Tgl No.Dx Dx. Keperawatan Perencanaan

Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
TUM : Setelah .....x interaksi, pasien mampu Bina hubungan saling percaya dengan
Pasien dapat mengontrol membina hubungan saling percaya menggunakan prinsip komunikasi terapeutik
halusinasi yang dialaminya dengan perawat dengan kriteria: 1. Sapa pasien dengan ramah baik verbal
Gangguan
1. Ekspresi bersahabat maupun non verbal
persepsi sensori:
TUK 1 : 2. Menunjukkan rasa senang 2. Perkenalkan nama, nama panggilan dan
halusinasi
Pasien dapat membina 3. Ada kontak mata tujuan perawat berkenalan
hubungan saling percaya 4. Mau berjabat tangan 3. Tanyakan nama lengkap dan panggilan yang
5. Mau menyebutkan nama disukai pasien
6. Mau membalas salam 4. Buat kontrak yang jelas
7. Mau duduk berdampingan dengan 5. Tunjukkan sikap jujur dan menunjukkan
perawat sikap empati serta menerima apa adanya
8. Mau mengungkapkan perasaannya 6. Beri perhatian kepada pasien dan perhatikan
kebutuhan dasar pasien
7. Beri kesempatan pasien untuk
mengungkapkan perasaannya
8. Dengarkan ungkapan pasien dengan penuh
perhatian pada ekspresi perasaan pasien
TUK 2 : Setelah .......x interaksi, pasien dapat 1. Adakan kontak sering dan singkat secara
Pasien dapat mengenal menyebutkan: bertahap
halusinasinya 1. Isi 2. Observasi tingkah laku yang terkait dengan
2. Waktu halusinasi (verbal dan non verbal)
3. Frekuensi 3. Bantu mengenal halusinasinya
4. Situasi dan kondisi yang 4. Jika menemukan pasien sedang halusinasi,
menimbulkan halusinasi tanyakan apakah ada suara/bisikan yang
didengar atau melihat bayangan tanpa
wujud atau merasakan sesuatu yang tidak
ada
5. Jika pasien menjawab iya, lanjutkan apa
yang dialaminya
6. Katakan bahwa perawat percaya pasien
mengalami hal tersebut, namun perawat
sendiri tidak mengalaminya (dengan nada
bersahabat, tidak menuduh dan
menghakimi)
7. Katakan bahwa ada pasien lain yang
mengalami seperti pasien
8. Katakan bahwa perawat akan membantu
pasien
9. Jika pasien tidak sedang berhalusinasi,
 klarifikasi tentang adanya pengalaman
halusinasi, diskusikan dengan pasien: isi,
waktu daan frekuensi halusinasi (pagi,
siang, sore, malam atau sering, jarang),
situasi dan kondisi yang dapat memicu
muncul atau tidaknya halusinasi
10. Diskusi tentang apa yang dirasakan saat
terjadi halusinasi
11. Dorong untuk mengungkapkan perasaan
saat terjadi halusinasi
12. Diskusikan tentang dampak yang akan
dialaminya jika pasien menikmati
halusinasinya

TUK 3 : Setelah .....x interaksi pasien 1. Identifikasi bersama tentang cara tindakan
Pasien dapat mengontrol menyebutkan tindakan yang biasanya jika terjadi halusinasi
halusinasinya dilakukan untuk mengendalikan 2. Diskusikan manfaat cara yang digunakan
halusinasinya pasien
a. Jika cara tersebut adaptif beri pujian
Setelah .....x interaksi pasien mampu b. Jika maladaptif diskusikan dengan
menyebutkan cara baru mengontrol pasien cara tersebut
halusinasinya 3. Diskusikan cara baru untuk
memutus/mengontrol halusinasi paisen
 Setelah .....x interaksi, pasien dapat a. Menghardik halusinasi: katakan pada
memilih dan mendemonstrasikan cara diri sendiri bahwa ini tidak nyata (saya
mengatasi halusinasi tidak mau mendengar/ ... pada saat
halusinasi terjadi)
Setelah .....x interaksi pasien b. Menemui orang lain untuk bercakap-
melaksanakan cara yang dipilih untuk cakap jika halusinasi datang\
mengendalikan halusinasinya c. Membuat dan melaksanakan jadual
kegiatan sehari-hari yang telah disusun
Setelah x interaksi pasien mengikuti d. Memberikan pendidikan kesehatan
terapi aktivitas kelompok tentang penggunaan obat untuk
mengendalikan halusinasinya
4. Bantu paisen memilih cara yang sudah
dianjurkan dan latih untuk mencobanya
5. Pantau pelaksanaan tindakan yang telah
dipilih dan dilatih, jika berhasil beri pujian
6. Libatkan pasien dalam TAK : stimulasi
persepsi

TUK 4 : Setelah .....x interaksi, pasien 1. Diskusikan tentang manfaat dan kerugian
Pasien dapat menggunakan menyebutkan: tidak minum obat, dosis, nama, frekuensi,
obat dengan benar 1. Manfaat minum obat efek dan efek samping minum obat
2. Kerugian tidak minum obat 2. Pantau saat pasien minum obat
3. Nama, warna, dosis, efek terapi, 3. Anjurkan pasien minta sendiri obatnya pada
 efek samping perawat
4. Beri reinforcement jika pasien
Setelah .....x interaksi pasien menggunakan obat dengan benar
mendemonstrasikan penggunaan obat 5. Diskusikan akibat berhenti minum obat
dengan benar tanpa konsultasi dengan dokter
6. Anjurkan pasien berkonsultasi dengan
Setelah .....x interaksi pasien dokter/perawat jika terjadi hal-hal yang
menyebutkan akibat berhenti minum tidak diinginkan.
obat tanpa konsultasi dengan dokter
 DOKUMENTASI HASIL KEPERAWATAN
Selasa, 14 Desember 2021

TINDAKAN EVALUASI
KEPERAWATAN
1. Menciptakan suasana terapeutik S:
2. Bina Hubungan Saling Percaya Klien mengatakan namanya Tn. Y,usia 41
3. Memberi salam terapeutik tahun
4. Memperkenalkan diri Klien mengatakan masuk disini
5. Menanyakan nama klien karena suka marah-marah dan habis
6. Melakukan pengkajian berkelahi dengan teman sekantornya
Klien mengatakan rumahnya di
Kediri
Klien mengatakan senang
berkenalan dengan perawat

O:
Klien tampak kooperatif
Klien dapat menyebutkan nama perawat
Kembali

A:
Masalah teratasi sebagian

P:
Lanjutkan intervensi
 DOKUMENTASI HASIL KEPERAWATAN
Rabu, 15 Desember 2021
TINDAKAN
KEPERAWATAN
1. Menciptakan suasana terapeutik
2. Bina Hubungan Saling Percaya
3. Memberi salam terapeutik
4. Membahas masalah yang
dialami klien
EVALUASI
S:
Klien mengatakan bahwa dirinya
tidak sadar saat berbicara sendiri,
teriak-teriak dan mondar-mandir
pada malam hari
Perawat mengatakan bahwa klien
sering mondar-mandir, teriak-teriak,
bewrbicara sendiri pada malam hari
gaduh dan juga gelisah.
O:
Klien tampak kooperatif
Klien tampak tenang
Klien tampak senang bisa mengobrol
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
 DOKUMENTASI HASIL KEPERAWATAN
Kamis, 16 Desember 2021

TINDAKAN EVALUASI
KEPERAWATAN
1. Menciptakan suasana terapeutik S:
2. Bina Hubungan Saling Percaya
3. Memberi salam terapeutik Klien mengatakan bahwa dirinya
4. Menggali sumber koping yang sudah minum semua obat yang
sering digunakan oleh klien diresepkan.
5. Mengajarkan sumber koping pasien mengatakan mengerti akibat
yang efektif pada klien yang terjadi ketika berhenti minum
obat

O:
Klien tampak tenang
Klien tampak kooperatif
dengan perawat
Klien tampak mengerti dan
mampu menjelaskan Kembali
akibat yang terjadi apabila
putus obat

A:
Masalah teratasi sebagian

P:
Lanjutkan intervensi
 DAFTAR PUSTAKA

Eko Prabowo. (2014). Konsep & Aplikasi Asuhan Keperawatan Jiwa.

Yogyakarta: Nuha Medika.
Iyus, Y. (2007). Keperawatan Jiwa. Bandung: PT refika Aditama.
Mukhripah Damayanti, Iskandar . (2012). Asuhan Keperawatan Jiwa.
Bandung: Refika Aditama.
Sundeen, S. A. (1998). Keperawatan Jiwa Edisi III. Jakarta: EGC.
Wijayaningsih, K. s. (2015). Panduan Lengkap Praktik Klinik Keperawatan
Jiwa. Jakarta Timur: TIM.