SURAT KETERANGAN SEHAT

Nomor : 67/KB-P24J/BI-B/ IV/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa :  

Nama : Lukas Aliandro Siahaan
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Umur : 6 Tahun
Alamat : Jl. PT Shogun, Kadus VI Desa Bunga Antoi Kec. Tabir Selatan Kab.
Merangin prov. jambi
Kepentingan : Syarat Perjalanan
Telah dilakukan pemeriksaan dengan hasil sebagai berikut :
BB / TB : 19 kg /120 cm
TD : 84/41 mmHg
Temp : 36oC
HR : 85x/menit
RR : 20x/menit
Golongan Darah :-

Menyatakan bahwa nama tersebut dalam keadaan sehat. Demikian surat keterangan ini dibuat
agar dapat digunakan sebagaimana mestinya Sejak 17 April 2021 s/d 17 Mei 2021.
Atas perhatian saudara kami ucapkan terima kasih.

Bunga Antoi, 17 April 2021

Dokter Penanggung Jawab Klinik Berkah Illahi

dr. Sidik Ismail

SIP : 445/380/SIPD/Dinkes/2017