MAKALAH

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN SCABIES

KELOMPOK 6

CICINURFADILLAH SOAMOLE [20144010005]

SITI NABILA ABDULFATAHA [20144010036]

SUMIYATI HAERUDDIN [20144010043]

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES TERNATE

PRODI D-III KEPERAWATAN

TAHUN AJARAN 2021/2022

 KATA PENGANTAR

Assalamu’alaikum Wr. Wb

Bismillah Segala puji bagi Allah yang telah melimpahkan Taufik. Hidayah dan
Inayah-Nya kepada kita, sehingga kita masih dapat menghirup nafas keislaman sampai
sekarang ini. Shalawat dan salam semoga tercurah pada junjungan kita Nabi Muhammad
SAW yang telah berjuang dengan semangatnya yang begitu mulia yang telah membawa kita
dari zaman Jahilliyah zaman islamiyah.

Dengan mengucap Alhamdulillah kami dapat menyusun makalah yang berjudul

“ASKEP SCABIES”. Kami banyak terimakasih kepada dosen pengampu yang telah
membimbing kami, tidak lupa teman-teman yang senantiasa kami banggakan yang semoga
kita selalu dalam lindungan Allah serta dapat berjuang dijalan Allah SWT.

Kami menyadari tentunya makalah ini jauh dari sempurna, maka dari itu saya mohon
saan dan kritik yang sifatnya membangun. Akhirnya kami mengucapkan terimakasih dan
mohon maaf apabila dalam penulisan masih terdapat kalimat-kalimat yang kurang dapat
dipahami agar menjadi maklum. Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Ternate 04 Februari 2022

 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR...........................................................................................................................2
DAFTAR ISI.........................................................................................................................................3
BAB I....................................................................................................................................................5
PENDAHULUAN.................................................................................................................................5
1.1 Latar Belakang.................................................................................................................................5
1.2 Rumusan Masalah............................................................................................................................6
1.3 Tujuan..............................................................................................................................................6
BAB II...................................................................................................................................................8
PEMBAHASAN....................................................................................................................................8
2.1 Pengertian......................................................................................................................................8
2.2 Etiologi..........................................................................................................................................9
2.3 Patofisiologi.................................................................................................................................10
2.4 Manifestasi Klinis........................................................................................................................11
2.5 Komplikasi...................................................................................................................................12
2.6 Pengobatan...................................................................................................................................13
2.7 Konsep asuhan keperawatan........................................................................................................13
BAB III................................................................................................................................................20
PENUTUP...........................................................................................................................................20
3.1 Kesimpulan....................................................................................................................................20
3.1 Saran..............................................................................................................................................20
DAFTAR PUSTAKA..........................................................................................................................21
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Skabies adalah penyakit menular yang disebabkan oleh parasit Sarcoptes scabiei
varian hominis, yaitu parasit yang mampu menggali terowongan di kulit dan
menyebabkan rasa gatal. Penularan skabies dapat terjadi dengan kontak langsung, tetapi
dapat juga secara tidak langsung. Di beberapa daerah skabies disebut juga penyakit
kudis, gudik, budukan, gatal agago.
Menurut World Health Organization (WHO) Tahun 2010, skabies merupakan
salah satu penyakit kulit yang sering terjadi terutama pada negara berkembang. Di dunia,
skabies dapat menyerang 130 juta orang setiap saat dengan tingkat kejadian yang
bervariasi dari 0,3% sampai 46%. Skabies sering terjadi di negara iklim tropis, tingkat
kepadatan pendudukan yang tinggi dan sosial ekonomi yang rendah.
Di Indonesia angka kejadian skabies masih belum diketahui begitu jelas
laporannya, namun dapat disimpulkan prevalensi skabies di negara Indonesia termasuk
tinggi karena wilayah Indonesia merupakan salah satu negara dengan iklim tropis,
tingkat kepadatan penduduk yang tinggi dan sosial ekonomi yang rendah di beberapa
wilayah, dimana skabies sering terjadi pada kondisi seperti ini.2 Khusus di Provinsi
Sumatera Utara prevalensi skabies masih belum diketahui begitu jelas laporannya.
Penelitian yang dilakukan Rima pada Rumah Sakit Jiwa Daerah Provinsi Sumatera
Utara, ditemukan prevalensi skabies 1,27% pada tahun 2015.
Manifestasi klinis yang biasanya ditimbulkan yakni berupa gatal pada malam
hari dan adanya ruam primer pada kulit yakni vesikel, papula dan ruam sekunder berupa
pustula yang disebabkan oleh garukan akibat rasa gatal yang ditimbulkan. Skabies
merupakan penyakit kulit yang berhubungan dengan kebersihan diri. Prevalensi skabies
akan meningkat pada kelompok masyarakat yang hidup dengan kondisi kebersihan dan
lingkungan yang rendah.6 Hal ini biasanya berhubungan dengan pengetahuan tentang
skabies yang masih rendah.
Masyarakat sering menganggap penyakit kulit ini merupakan hal yang biasa
saja, hal ini diakibatkan rendahnya pengetahuan tentang faktor penyebab dan bahaya
 dari penyakit skabies. Selain itu rendahnya pengetahuan tentang pencegahan skabies
menyebabkan prevalensi skabies masih cukup tinggi di kelompok masyarakat.

1.2 Rumusan Masalah

1. Konsep dasar Scabies

2. Etiologi
3. Patofisiologi
4. Manifestasi Klinik
5. Komplikasi
6. Pengobatan
7. Konsep asuhan keperawatan
a. Pengkajian
b. Diagnosa
c. Intervensi
d. Implementasi
e. Evaluasi

1.3 Tujuan

Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui apakah terdapat hubungan antara

tingkat pengetahuan tentang skabies dengan perilaku pencegahan terhadap penyakit
skabies.
 BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Pengertian

Penyakit skabies adalah penyakit menular yang disebabkan oleh Sarcoptes

scabiei varian hominis. Skabies merupakan penyakit endemik pada banyak masyarakat.
Penyakit ini dapat mengenai semua ras dan golongan di seluruh dunia. Penyakit ini
banyak dijumpai pada anak dan orang dewasa muda, tetapi dapat mengenai semua
umur. Insiden untuk pria dan wanita sama. Penyakit skabies memiliki 4 tanda utama
atau tanda kardinal, tanda tersebut antara lain adalah pruritus nokturna, menyerang
sekelompok orang, terdapat terowongan dan ditemukannya parasit.

Skabies adalah penyakit yang disebabkan oleh ektoparasit, yang umumnya

terabaikan sehingga menjadi masalah kesehatan yang umum di seluruh dunia
(Heukelbach et al. 2006), dapat menjangkiti semua orang pada semua umur, ras dan
level sosial ekonomi (Raza et al. 2009). Ektoparasit adalah organisme parasit yang
hidup pada permukaan tubuh inang, menghisap darah atau mencari makan pada rambut,
bulu, kulit dan menghisap cairan tubuh inang (Triplehorn dan Johnson, 2005). Infestasi
ektoparasit pada kulit keberadaannya membuat rasa tidak nyaman, dapat menyebabkan
kehidupan yang tidak sehat secara signifikan. Scabies atau penyakit kudis merupakan
penyakit kulit yang disebabkan oleh infestasi dan sensitisasi terhadap Sarcoptes scabiei
var.hominis.

2.2 Etiologi

Penyebab penyakit skabies yaitu sebagai akibat infestasi tungau yang

dinamakan Acarus scabiei atau pada manusia disebut Sarcoptes scabiei varian hominis.
Sarcoptes scabiei termasuk filum Arthropoda, kelas Arachnida, ordo Acarina, super
famili Sarcoptes (Djuanda, 2010). Infrestasi tungau ini mudah menyebar dari orang ke
orang melalui kontak fisik dan sering menyerang seluruh penghuni dalam satu rumah
tungau ini ukurannya cukup besar sehingga dapat dilihat dengan mata telanjang dan
sering menular di antara orang-orang yang tidur bersama.
 Setelah kopulasi (perkawinan) yang terjadi di atas kulit, tungau jantan akan mati,
kadang-kadang masih dapat hidup beberapa hari dalam terowongan yang digali oleh
yang betina. Tungau betina yang telah dibuahi menggali terowongan dalam stratum
korneum.Bentuk betina yang telah dibuahi ini dapat hidup sebulan lamanya (Handoko,
2009).

Menurut Marwali Harahap (2000) penyebab timbulnya penyakit kulit skabies

adalah scabies ditularkan oleh kutu betina yang telah dibuahi, melalui kontak fisik yang
erat. Penularan melalui pakaian dalam, handuk, sprei, tempat tidur, perabot rumah,
jarang terjadi. Kutu dapat hidup di luar kulit hanya 2-3 hari dan pada suhu kamar 21°c
dengan kelembaban relative 40-80%.

Gambar 2.1. Sarcoptes scabiei betina

Gambar 2.2.Sarcoptes scabiei jantan

2.3 Patofisiologi

Kelainan kulit dapat disebabkan tidak hanya oleh tungau skabies, tetapi juga
oleh penderita sendiri akibat garukan. Gatal yang terjadi disebabkan oleh sensitisasi
terhadap sekret dan ekskret tungau yang memerlukan waktu kurang lebih satu bulan
setelah infestasi. Pada saat itu kelainan kulit menyerupai dermatitis dengan
ditemukannya papul, vesikel, urtika dan lain-lain. Dengan garukan dapat timbul erosi,
ekskoriasi, krusta dan infeksi sekunder (Djuanda, 2010).
 Tungau skabies yang biasanya menyerang manusia adalah tungau betina yang
telah dibuahi. Tungau yang telah dibuahi biasanya akan membentuk lubang–lubang
terowongan pada kulit manusia untuk meletakkan telur-telurnya. Setelah terjadi
fertilisasi, tungau betina akan menuju stratum korneum untuk membuat terowongan.
Selama di stratum korneum, tungau betina ini akan bertahan hidup dengan cara
menghisap cairan yang keluar dari sel-sel kulit untuk kemudian meletakkan telurnya.
Dalam waktu 2-3 hari telur-telur tersebut akan menetas di dalam stratum korneum.

Kelainan kulit yang ditimbulkan tidak hanya berasal dari tungau skabies,
tetapi juga oleh penderita sendiri akibat intervensi yang diberikan yakni garukan. Gatal
yang timbul merupakan proses sensitisasi terhadap sekreta dan eksekreta tungau yang
memerlukan waktu kira-kira sebulan sebelum infestasi. Pada saat itu terbentuklah ruam
primer pada kulit dengan ditemukannya papul, vesikel, urtikari, eritema, dan lain-lain.
Rasa gatal yang akan menimbulkan keinginan untuk menggaruk lokasi yang terinfeksi,
sehingga akan menimbulkan ruam sekunder pada kulit yakni erosi, ekskoriasi, krusta,
dan bahkan dapat menimbulkan infeksi sekunder.

2.4 Manifestasi Klinis

Terdapat 4 tanda kardinal dari skabies, dimana diagnosis dapat ditegakkan

dengan menemukan 2 dari 4 tanda kardinal tersebut atau menemukan tanda kardinal ke-4
yaitu sebagai berikut (Djuanda, 2010).

1. Pruritus noktuma, artinya gatal pada malam hari yang disebabkan karena aktivitas
tungau ini lebih tinggi pada suhu yang lebih lemba dan panas.

2. Penyakit ini menyerang manusia secara kelompok, misalnya dalam sebuah keluarga
biasanya seluruh anggota keluarga terkena infeksi. Begitu pula dalam sebuah
perkampungan yang padat penduduknya, sebagian besar tetangga yang berdekatan
akan diserang tungau tersebut. Dikenal keadaan hiposensitisasi, yang seluruh anggota
keluarganya terkena. Walaupun mengalami infestasi tungau, tetapi tidak memberikan
gejala. Penderita ini bersifat sebagai pembawa (carrier).

3. Adanya terowongan (kunikulus) pada tempat-tempat predileksi yang berwarna putih

atau keabu-abuan. Berbentuk garis lurus atau berkelok, rata-rata panjang 1 cm, pada
ujung terowongan itu didapatkan papul atau vesikel. Jika timbul infeksi sekunder ruam
kulitnya menjadi polimorf (pustula, ekskoriasi, dan lain-lain). Tempat predileksinya
 biasanya merupakan tempat dengan stratum korneum yang tipis, yaitu: sela-sela jari
tangan, pergelangan tangan bagian volar, siku bagian luar, lipat ketiak bagian depan,
areola mammae (wanita), umbilicus, bokong, genetalia eksterna (pria), dan perut
bagian bawah. Pada bayi dapat menyerang telapak tangan dan telapak kaki.

4. Menemukan tungau, merupakan hal yang paling diagnostik. Dapat ditemukan satu
atau lebih stadium hidup tungau ini. Gatal yang hebat terutama pada malam sebelum
tidur. Adanya tanda: Papula (bintil), pustula (bintil bernanah), ekskoriasi (bekas
garukan)

2.5 Komplikasi

Erupsi dapat berbentuk limfangitis, impetigo, ektima, selulitis, folikulitis, dan

furunkel jika skabies dibiarkan tidak diobati selama beberapa minggu sampai beberapa
bulan. Pada anak-anak sering terjadi glomerulonefritis. Pemakaian antiskabies misalnya
gamma benzene heksaklorida yang berlebihan dan terlalu sering dapat menimbulkan
dermatitis iritan. Akan terjadi iritasi dalam penggunaan benzyl benzoate sehari 2 kali
terutama pada pemakaian di genitalia pria. Dapat timbul infeksi sekunder sistemik yang
memperberat perjalanan penyakit seperti pielonefritis, abses, internal, pneumonia
piogenik, dan septicemia (Stone, 2003, dalam Sunaryanto, 2009).

2.6 Penatalaksanaan

Menurut (Azizah, 2012), Pencegahan skabies dapat dilakukan dengan

berbagai cara:

1. Mencuci bersih, bahkan sebagian ahli menganjurkan dengan cara direbus, handuk,
seprai maupun baju menjemurnya hingga kering. nderita skabies, kemudian

2. Menghindari pemakaian baju, handuk, seprai secara bersama-sama.

3. Mandi dengan air hangat dan sabun untuk menghilangkan sisa-sisa kulit yang
mengelupas dan kemudian kulit dibiarkan kering.

Jenis obat topikal yang dapat diberikan kepada pasien adalah sebagai berikut (Mansjoer
et al., 2000).
 a. Belerang endap (sulfur presipitatum) 4-20 % Dalam bentuk salep atau krim. Pada
bayi dan orang dewasa sulfur presipitatum 5% dalam minyak sangat aman efektif.
Kekurangannya ialah pemakaian tidak boleh kurang dari tiga hari karena tidak
efektif terhadap stadium telur, berbau, mengotori pakaian, dan dapat menimbulkan
iritasi.

b. Emulsi benzil-benzoat 20-25% Efektif terhadap semua stadium, diberikan setiap

malam selama 3 hari. Obat ini sulit diperoleh, sering memberi iritasi, dan kadang-
kadang semakin gatal setelah dipakai.

c. Gama benzena heksaklorida (gameksan-gammexane) 1% Dalam bentuk krim atau

losio tidak berbau dan tidak berwarna, termasuk obat pilihan karena efektif terhadap
semua stdium, mudah digunakan, dan jarang memberi iritasi.

d. Benzilbenzoat (krotamiton) Tersedia 10% dan 25% dalam krim atau losio
mempunyai dua efek sebagai antiskabies dan antigatal. Harus dijauhkan dari mata,
mulut, dan uretra. Krim (eurax) hanya efektif pada 50-60 % pasien

e. Permethrin. Dalam bentuk krim 5 % sebagai dosis tunggal. Pengguanaanya selama

8-12 jam dan kemudian dicuci bersih-bersih. Merupakan obat yang paling efektif
dan aman karena sangat mematikan untuk parasit S. Scabiei dan memiliki toksisitas
rendah pada manusia.

2.7 Konsep asuhan keperawatan

A. Pengkajian
 Pengkajian merupakan bagian dari proses keperawatan, menduduki urutan
pertama dari langkah dalam melakukan proses keperawatan tersebut. Agar dapat
melakukan pengkajian dengan baik, maka diperlukan pemahaman, latihan dan
keterampilan untuk mengenal tanda serta gejala dari suatu gangguan nyata/aktual juga
resiko yang ditampilkan oleh klien.
Dalam melakukan pengkajian diperlukan keahlian atau skill seperti
wawancara, pemeriksaan fisik dan observasi. Hasil pengumpulan data kemudian di
klasifikasikan dalam data subjektif dan objektif (Tarwoto& Wartonah, 2006).
1. Identitas pasien
Nama, No. RM, Umur, pekerjaan, agama, jenis kelamin, alamat, (lingkungan
mempengaruhi perkembangan penyakit ini/lingkungan yang buruk). Tanggal masuk
RS, Penanggung jawab, Riwayat alergi (obat atau makanan).
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
Pada pasien scabies terdapat lesi dikulit bagian punggung dan merasakan gatal
terutama pada malam hari.
b. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mulai merasakan gatal yang memanas dan kemudian menjadi edema
karena garukan akibat rasa gatal yang sangat hebat.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Dalam keluarga pasien ada yang menderita penyakit seperti yang klien alami yaitu
kurap, kudis, hygiene anggota keluarga yang buruk
3. Pola fungsi kesehatan
a. Pola istirahat tidur
Pada pasien scabies terjadi gangguan pola tidur akibat gatal yang hebat pada
malam hari
b. Pola seksual reproduksi
Pada klien scabies mengalami gangguan pada seksual reproduksinya
c. Pola nutrisi metabolik
Tidak ada gangguan dalam nutrisi metaboliknya
d. Pola eliminasi
Tanyakan bagaimana pola BAK dan BAB, warna dan karakteristiknya, berapa
kali dalam sehari, karakteristik urin dan defekasi, adakah penggunaan alat bantu
untuk miksi dan defekasi
4. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum klien
Tingkat kesadaran, BB, TB
2. Rambut
Biasanya keadaan kulit kepala kotor warna rambut hitam dan ada edema
3. Wajah
Biasanya tidak ada edema/hematome, tidak ada bekas luka dan tidak ada lesi
4. Mata
Biasanya mata simetris kiri dan kanan, refleks cahaya normal yaitu pupil
mengecil, konjungtiva anemis, sklera mata tidak ikterik
5. Hidung
Biasanya simetris kiri dan kanan, fungsi pandangan baik
6. Telinga
Biasanya simetris kiri dan kanan, pengengarannya baik
7. Mulut
Biasanya berwarna pucat, tidak terjadi stomatis, tidak terdapat pembesaran
tonsil, lidah putih
8. Warna kulit
Pengkajian terhadap masalah kebersihan kulit meliputi penilian tentang keadaan
kulit, misalnya warna kulit untuk mengetahui adanya pigmentasi kulit.

5. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan integritas kulit b.d perubahan pigmentasi
2. Gangguan rasa nyaman b.d gejala penyakit
3. Ansietas b.d kurang terpapar informasi d.d rasa takut akan penyakit
6. Intervensi Keperawatan

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN INTERVENSI

KRITERIA HASIL

1 Gangguan integritas kulit Tujuan: 1. Identifikasi

berhubungan dengan perubahan Setelah dilakukan penyebab gangguan
pigmentasi tindakan keperawatan integritas kulit
diharapkan gangguan 2. Gunakan produk
integritas kulit dan berbahan petrolium
jaringan menurun atau minyak pada
Kriteria hasil: kulit kering
1. Kerusakan jaringan 3. Gunakan produk
menurun berbahan ringan atau
2. Kerusakan lapisan kulit garing alami dan
menurun hipoalergik pada
3. Perfusi jaringan kulit sensitiv
meningkat 4. Anjurkan
4. Suhu kulit membaik meningkatkan asupan
nutrisi

2 Gangguan rasa nyaman b.d gejala Tujuan: 1. Identifikasi respon

penyakit Setelah dilakukan nyeri non verbal
tindakan keperawatan 2. Fasilitasi istirahat
diharapkan status
 kenyamanan meningkat dan tidur
Kriteria hasil: 3. Jelaskan strategi
1. Keluhan tidak nyaman meredakan nyeri
menurun 4. Kolaborasi
2. Kesejahteraan fisik pemberian analgetik,
meningkat jika perlu
3. Keluhan sulit tidur
menurun

3 Ansietas berhubungan dengan Tujuan: 1. Identifikasi saat

kurang terpapar informasi d.d Setelah dilakukan tingkat ansietas
rasa takut akan penyakit tindakan keperawatan berubah
diharapkan tingkat 2. Monitor tanda-tanda
ansietas menurun ansietas
Kritria hasil: 3. Temani pasien untuk
1. Verbalisasi khawatir mengurangi
akibat kondisi yang kecemasan
dihadapi menurun 4. Jelaskan prosedur,
2. Pola tidur membaik termasuk sensasi
3. Konsentrasi membaik yang mungkin
dialami
5. Kolaborasi
pemberian obat
antiansietas, jika
perlu

6. Implementasi

Implementasi keperawatan adalah pelaksanaan rencana keperawatan oleh perawat dan

pasien. Perawat bertanggung jawab terhadap asuhan keperawatan yang berfokus pada
pasien dan berorientasi pada tujuan dan hasil yang diperkirakan dari asuhan keperawatan
dimana tindakan dilakukan dan diselesaikan, Implementasi dilakukan sesuai intervensi dan
kondisi pasien
7. Evaluasi

Evaluasi keperawatan merupakan kegiatan akhir dari proses keperawatan, dimana perawat
menilai hasil yang diharapkan terhadap perubahan pasien dan menilai sejauh mana masalah
pasien dapat diatasi

BAB III

PENUTUP

1.1 Kesimpulan

Penyakit skabies adalah penyakit menular yang disebabkan oleh Sarcoptes scabiei
varian hominis. Skabies merupakan penyakit endemik pada banyak masyarakat. Penyakit
ini dapat mengenai semua ras dan golongan di seluruh dunia. Penyakit ini banyak
dijumpai pada anak dan orang dewasa muda, tetapi dapat mengenai semua umur. Insiden
untuk pria dan wanita sama. Penyakit skabies memiliki 4 tanda utama atau tanda
kardinal, tanda tersebut antara lain adalah pruritus nokturna, menyerang sekelompok
orang, terdapat terowongan dan ditemukannya parasit.
1.1 Saran

Setelah membaca makalah ini, mungkin komentar yang timbul adalah rasanya
masih banyak hal yang belum di jawab secara tuntas dan menyeluruh serta mengenai
penyakit kulit scabies, makalah ini jauh dari sempurna, untuk itu kami menerima kritik,
usul, dan saran.

DAFTAR PUSTAKA

Djuanda, A. 2010. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Jakarta: Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia

Handoko, R. P. 2009. Scabies. Dalam: Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin (EdisiV).

Editor:Djuanda, A. Hamzah, M. Aisah,S., Fakultas Kedokteran Universitas

Kedokteran, Jakarta.

Wartonah.go.id, 2003. Asuhan Keperawatan pada Skabies. Diakses pada tanggal 01

Juni 2016.

Mansjoer, Suprohaita, Wardhani, Setiowulan. 2000. Kapita Selekta Kedokteran.

Jakarta: Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

Azizah, I.N. dan W. Setiyowaty. (2011). Hubungan Tingkat Pengetahuan Ibu

Pemulung tentang Personal Hygiene dengan Kejadian Skabies pada Balita di

Tempat Pembuangan Akhir Kota Semarang. Dinamika Kebidanan

Marwali Harahap. (2000). Ilmu penyakit kulit: Acne vulgaris. Jakarta: Hipokrates.

Sunaryanto, A. 2009. Skabies dengan Infeksi Sekunder.

Ackley, B.J., Ladwig, G. B., & Makic, M. B. F. (2017). Nursing diagnosis handbook,

an evidence based guide to planning care (11th ed.) St. Louis: Elsevier

Berman, A., Snyder, S. & Fradsen, G. (2016). Kozier & Erb's Fundamentals of
 Nursing (10th ed.). USA: Pearson Education.

Boyd, M. A. (2011). Psychiatric Nursing : Contemporary Practice (5th ed.).

Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.