PARAMETER PEMERIKSAAN: EVALUASI CONTRACTOR FITNESS TO WORK

No Kategori Pekerjaan & Dasar Tambahan Berdasarkan Posisi dan Indikasi

Posisi CV

Tes HAV

Tes Kebugaran NAPFA

Tes Kekuatan Otot & Refleks

Tes Lapang Pandang

Tes HBsAg

Tes Buta Warna

Tes Cholinesterase
Riwayat Kesehatan

Pemeriksaa Fisik

Visus

Rontgen Dada

Rekam Jantung

Spirometry

Stool Culture
LAB NAPZA Hearing
Assess

Amphetamine

Coccaine

Morphine

Methampithamine

Exercise Treadmill Test

Hematologi

Kolesterol Total

HDL

Gula Darah Puasa

Urin Rutin

THC / Cannabis / Marijuana

Tes Berbisik

Audiometry

VO2 Max / Step Test / Cooper Test

Pre Placement / Sebelum Memulai Pekerjaan
1. Sedentary worker: Pekerja
kantoran (Jakarta/Pasir Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y I T T I T T T T T T T T
Ridge)
2. Onshore non sedentary
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y I I T I T T T T I T I I
worker
3. Offshore Oil & Gas Worker Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y I I T I T T T T T T I I
4. Fire Emergency Responder
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y - Y Y Y I T T T T I T T T
Team
5. Sekuriti Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y I Y T I T T Y T I T Y T
6. Driver Mobil Penumpang Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y - Y I T I T T T Y Y T Y T
7. Awak Mobil Tanki (AMT) Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y - Y I T I T T T Y Y T T T
8. Operator Alat Berat:
operator crane, forklift, alat Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y - Y I T I T T T Y Y T I T
berat lain
9. Penyelam / Teknik Bawah Air Menggunakan sertifikat kesehatan yang valid dari International Maritime Organization (IMO) → validasi sertifikat oleh H&M
10. Kru kapal Menggunakan sertifikat kesehatan yang valid dari International Maritime Organization (IMO) → validasi sertifikat oleh H&M
11. Pilot, Flight Engineer Menggunakan sertifikat kesehatan yang valid sesuai peraturan Direktorat Jenderal Perhubungan Udara → validasi sertifikat oleh H&M
12. Food Handler Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y I T T I Y Y T T T T T T
13. Tenaga Kesehatan Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y I I T I T T T T T Y T T
KETERANGAN :

1. Y = Ya, T = Tidak, I = Indikasi

2. Pemeriksaan Berdasarkan Posisi & Indikasi
Pemeriksaan tambahan diperlukan oleh dokter pemeriksa untuk menentukan kelaikan kerja
a) Audiometri:
 Bila pada Tes Berbisik ditemukan abnormalitas. Pemeriksaan bertujuan untuk fungsi komunikasi. Pemeriksaan dilakukan pada frekuensi 500, 1000, 2000, 3000,
4000, 6000, 8000
 Pekerja di ketinggian (Working at Height/WAH)
 Pekerja di ruang terbatas (Confined Space Entry/CSE)
 Pekerja yang terpajan kebisingan
b) Spirometri:
 Welder
 Pekerja di ruang terbatas (Confined Space Entry/CSE)
 Pengguna respirator
c) Exercise Treadmill Test
Dilakukan terhadap pekerja yang saat pemeriksaan ditemukan memiliki salah satu dari kriteria sebagai berikut:
 Usia ≥ 50 tahun
 Framingham Score (FS) >20%
 Memiliki > 2 faktor resiko kardiovaskular di bawah ini:
- EKG istirahat (resting ECG) abnormal
- Hiperkolesterolaemia (sesuai standar lab)
- Merokok
- Tekanan darah tinggi (baik dalam pengobatan ataupun tidak)
- Diabetes
- Riwayat kejadian/serangan kardiovaskular dalam keluarga kandung (ayah, ibu, saudara kandung) sebelum usia 60 tahun
d) Tes Buta Warna
 Electrician
e) Tes Lapang Pandang
 Pekerja yang dalam fungsinya juga mengemudikan kendaraan operasional untuk kepentingan bisnis perusahaan (high exposure driver). Contoh posisi security yang
mengemudikan mobil operasional, anggota FERT yang mengemudikan fire truck, dsb
 Operator alat berat termasuk crane operator
f) Tes Cholinesterase
 Pest Control
3. Pekerja yang dalam posisinya bekerja di lebih dari satu kategori maka pemeriksaan merupakan gabungan keduanya, misalnya posisi Food Handler dan bekerja di offshore
maka matriks pemeriksaan #3 & #12. Contoh lain adalah teknisi di Santan yang bertugas mengemudikan kendaraan maka matriks pemeriksaan #2 & #6
No Kategori Pekerjaan & Dasar Tambahan Berdasarkan Posisi dan Indikasi
Posisi CV

Tes HAV

Tes Kebugaran NAPFA

Tes Kekuatan Otot & Refleks

Tes Lapang Pandang

Tes HBsAg

Tes Buta Warna

Tes Cholinesterase
Riwayat Kesehatan

Pemeriksaa Fisik

Visus

Rontgen Dada

Rekam Jantung

Spirometry

Stool Culture
LAB NAPZA Hearing
Assess

Amphetamine

Coccaine

Morphine

Methampithamine

Exercise Treadmill Test

Hematologi

Kolesterol Total

HDL

Gula Darah Puasa

Urin Rutin

THC / Cannabis / Marijuana

Tes Berbisik

Audiometry

VO2 Max / Step Test / Cooper Test

Periodic / Berkala
1. Sedentary worker:
Pekerja kantoran Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y T T T T T Y I T T I T T T T T T T T
(Jakarta/Pasir Ridge)
2. Onshore non sedentary
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y T T T T T Y I I T I T T T T I T I I
worker
3. Offshore Oil & Gas
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y T T T T T Y I I T I T T T T T T I I
Worker
4. Fire Emergency
Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y T T T T T - Y Y Y I T T T T I T T T
Responder Team
5. Sekuriti Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y T T T T T Y I Y T I T T Y T I T Y T
6. Driver Mobil Penumpang Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y T T T T T - Y I T I T T T Y Y T Y T
7. Awak Mobil Tanki (AMT) Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y T T T T T - Y I T I T T T Y Y T Y T
8. Operator Alat Berat:
operator crane, forklift, Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y T T T T T - Y I T I T T T Y Y T I T
alat berat lain
9. Penyelam / Teknik Bawah Air Menggunakan sertifikat kesehatan yang valid dari International Maritime Organization (IMO) → validasi sertifikat oleh H&M
10. Kru kapal Menggunakan sertifikat kesehatan yang valid dari International Maritime Organization (IMO) → validasi sertifikat oleh H&M
11. Pilot, Flight Engineer Menggunakan sertifikat kesehatan yang valid sesuai peraturan Direktorat Jenderal Perhubungan Udara → validasi sertifikat oleh H&M
12. Food Handler Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y T T T T T Y I T T I Y T T T T T T T
13. Tenaga Kesehatan Y Y Y Y Y Y Y Y Y Y T T T T T Y I I T I T T T T T Y T T
KETERANGAN :

1. Y = Ya, T = Tidak, I = Indikasi

2. Pemeriksaan Berdasarkan Posisi & Indikasi
Pemeriksaan tambahan diperlukan oleh dokter pemeriksa untuk menentukan kelaikan kerja
a) Audiometri:
 Bila pada Tes Berbisik ditemukan abnormalitas. Pemeriksaan bertujuan untuk fungsi komunikasi. Pemeriksaan dilakukan pada frekuensi 500, 1000, 2000, 3000,
4000, 6000, 8000
 Pekerja di ketinggian (Working at Height/WAH)
 Pekerja di ruang terbatas (Confined Space Entry/CSE)
 Pekerja yang terpajan kebisingan
b) Spirometry
 Welder
 Pekerja di ruang terbatas (Confined Space Entry/CSE)
 Pengguna respirator
c) Exercise Treadmill Test
Dilakukan terhadap pekerja yang saat pemeriksaan ditemukan memiliki sbb:
 Usia ≥ 50 tahun
 Framingham Score (FS) >20%
 Memilki > 2 faktor resiko kardiovaskular di bawah ini:
- EKG istirahat (resting ECG) abnormal
- Hiperkolesterolaemia (sesuai standar lab)
- Merokok
- Tekanan darah tinggi (baik dalam pengobatan ataupun tidak)
- Diabetes
- Riwayat kejadian/serangan kardiovaskular dalam keluarga sebelum usia 60 tahun
d) Tes Buta Warna
 Electrician
e) Tes Lapang Pandang
 Pekerja yang dalam fungsinya juga mengemudikan kendaraan operasional untuk kepentingan bisnis perusahaan (high exposure driver). Contoh posisi security yang
mengemudikan mobil operasional, anggota FERT yang mengemudikan fire truck, dsb
 Operator alat berat termasuk crane operator
f) Tes Cholinesterase
 Pest Control, periodic setiap 6 bulan sekali
3. Food Handler, MCU berkala per 6 bulan sekali: Pemeriksaan Fisik dan Stool Culture
4. Pekerja yang dalam posisinya bekerja di lebih dari satu kategori maka pemeriksaan merupakan gabungan keduanya, misalnya posisi Food Handler dan bekerja di offshore
maka matriks pemeriksaan #3 & #11. Contoh lain adalah teknisi di Santan yang bertugas mengemudikan kendaraan maka matriks pemeriksaan #2 & #6
Daftar Approved Health Provider Contractor Fitness to Work 2019

No Nama Fasilitas Alamat Kota Nama Dokter Contact Person Alamat Email
JAKARTA
1. Fullerton Health CIBIS NINE (Business Park), Ground Jakarta dr. Asri Artika, MH(Kes) dr. Asri Artika, To:
Indonesia Floor Jalan TB Simatupang, South MH(Kes) nurse-assistance@global-
PT Global Assistance & Jakarta, assistance.net
Healthcare 12560, Indonesia Cc:
Tel: +62 (21) 299 78 997 marketing.clinic@global-
Fax: +62 (21) 299 78 955 assistance.net
Email: global@global-assistance.net yosi.rahmawati@global-
assistance.net
2. Medika Plaza Clinic BELTWAY OFFICE PARK, ANNEX Jakarta dr. Anindya Susanto Adisti Nurinda Sari beltway.clinic@medikaplaza.com
PT. Kartika Bina BUILDING, Ground Floor, Jl. TB. (Nino) adisti.ns@medikaplaza.com
Medikatama Simatupang Kav. 41. Jakarta 12550
PHONE : +62 021 808 66 099
FAX : +62 21 808 66 098
MP - WTC 2 CLINIC Jakarta dr. Yosephine (Yosi) Adisti Nurinda Sari wtc2clinic.clinic@medikaplaza.com
World Trade Center 2, Lower adisti.ns@medikaplaza.com
Ground Floor, Jl. Jend. Sudirman,
Kav. 29 Jakarta 12920
PHONE : +62 21 295 22 611
FAX : +62 21 295 22 610
3. Laboratorium Klinik & Kawasan Niaga Kalimas, Blok D 26- Bekasi dr. Meiny Lubis Khoirul Anam khoirul88mcu@gmail.com
Kesehatan Kerja Cakra 27, Jl. Cempaka (Inspeksi dr. Jane
Medika Kalimalang), Tambun, South
Tambun, Kota Bks, Jawa Barat
17510,

Halaman 1 dari 4
No Nama Fasilitas Alamat Kota Nama Dokter Contact Person Alamat Email
BALIKPAPAN
1. Klinik Grand Medica Jl. Marsma R. Iswahyudi, Sepinggan, Balikpapan dr. Masnawati; dr. Masnawati masna_dmw@yahoo.com
Balikpapan Sel., Kota Balikpapan dr. Hendra Zulmansyah
 (0542) 7214552

2. Indomec Laboratorium Jl. M.T Haryono Kav.8 Square, Blok B Balikpapan dr. Winda Lusiana; Zulkifli, SE: grha.indomec@gmail.com
Clinic No.5, RT 04, Kota Balikpapan dr. Helmy Alvareza
 (0542) 764712

3. Aesculap medical Jl. Indrakila (Strat 3) No. 17, RT 24, Balikpapan dr. Aswar Makruf; Rizky (Marketing) amc_clinic@yahoo.com
Center (AMC) Kelurahan Gn. Samarinda, Balikpapan dr. Sri Wahyuni aswar.makruf@amc-balikpapan.com
 (0542) 444055 / 440404

4. RS. Pertamina Jl. MT. Haryono Dalam No 23 Kel. Balikpapan dr. Tri Sujiwati; Kamriah (Marketing) kamriah.rspb@gmail.com
Balikpapan Sungai Nangka, Kec. Balikpapan dr. Joko Yustono; tsujiwati@gmail.com
Selatan, Balikpapan dr. Alvin Malvinas mcu.rspb@gmail.com
 (0542) 734020

5. Klinik Piramida Jaya Jl. Jend. A. Yani No.1 Gunung Sari Balikpapan dr. Rima Rovanne Wenas Alpiannor Rozikin: klinik.piramida.jaya@gmail.com
Balikpapan
 (0542) 764712

6. Klinik Panacea Komplek Mal Balikpapan Baru Blok Balikpapan dr. Yussie Andeline dr. Yussie/Humas dr.yussie_panaceaclinic@yahoo.com;
AB2 No.17-20- 25, Balikpapan 76114, Panacea: humas_panaceaclinic@yahoo.co.id
Kaltim
 (0542) 877898

7. Borneo Medical JL. MT Haryono, Blok D 3, Komplek Balikpapan dr. Winahyu; dr. Winahyu; dr. Winahyu:
Service Balikpapan Baru, Balikpapan Sel., dr. Nisma dr. Nisma bornmedclinic@gmail.com
Kota Balikpapan dr. Nisma:
 (0542) 875753 nismagreentea@gmail.com
8. Laboratorium Klinik Jl. MT. Haryono 5-7, Sungai Nangka Balikpapan dr. Isnafara Anis Fitriani balikpapan@pramita.co.id
Pramita Balikpapan Balikpapan. isnafara@gmail.com
 (0542) 875753

Halaman 2 dari 4
No Nama Fasilitas Alamat Kota Nama Dokter Contact Person Alamat Email
BALIKPAPAN
9. Kusuma Medical Center Jl. Mayjend Sutoyo No. 38 RT 48, Kel. Balikpapan dr. McFrank FY Kembie; Wiwien Widyaningrum wiwien@kusumamedicalcenter.com
Balikpapan Gunung Malang, Kota Balikpapan dr. Rizky Adi Wardana;
 (0542) 8800020 dr. Lengkung Kusumo
10. Laboratorium Clinic JL. Jend. Sudirman, Blok D-11, Balikpapan dr. Hendra Agusswarman Wulan(Pemasaran) balikpapan.pms@prodia.co.id
Prodia Balikpapan Komplek Bandar Klandasan, Kota
Balikpapan
 (0542) 739337
11. RS. Siloam Balikpapan Jl. MT. Haryono Dalam No 23 Kel. Balikpapan dr. Linda Uli Natalisa Martha Medical.CheckUp2@siloamhospitals.com
Sungai Nangka, Kec. Balikpapan Hutabalian(Marketing) Martha.Hutabalian@siloamhospitals.com
Selatan, Balikpapan Niken (MCU Team)
 (0542) 8862999

SAMARINDA
1. Laboratorium Klinik JL. Jend. A Yani, Blok A-6, Komp. Samarinda Dr. Haryo Jatmiko Teti Rahmawati teti.rahmawati@prodia.co.id
Prodia Samarinda Cendrawasih Trade Center, Kota
Samarinda
 (0541) 736198

MUARA BADAK – BONTANG AREA

1. Klinik BOHC Muara Jl. Muara Badak - Samarinda, Tanah Muara Badak dr. Moh. Agung Marzah; Wirsam Andi wirsamandi@yahoo.co.id
Badak Merah, Samarinda Utara, Kota
Samarinda
 (0541) 7775681
2. RS. LNG Bontang Satimpo,Kompleks PT Badak NGL Bontang dr. Derry Rihandi Lina (Marketing) MCU Team:
Bontang, Kalimantan Timur mcu.rslngbadak@gmail.com
 (0548) 552992
Lina:
desi.arimbi@yahoo.com
humasmarketing.rslngbadak@gmail.com

3. RS. PKT Bontang Jl. Oxygen No. 01 Komp. PT. Pupuk Bontang dr. Melati / dr. Ferry Syaharuddin Rasyid dr. Melati:
Kaltim Bontang melati@rspkt.com
 (0548) 41118
Jojo:
jojo@rspkt.com; mcu@rspkt.com
Syaharuddin Radyid (Marketing):
syahar@rspkt.com

Halaman 3 dari 4
 Permintaan Evaluasi Contractor Fitness to Work
F_OH_017
BAGIAN A. Identitas Karyawan (diisi dengan lengkap oleh karyawan)
Nama Lengkap Tanggal Lahir (tgl – bln – thn) Jenis Kelamin
Laki-laki Perempuan
Pekerjaan (Job Title) Nama Perusahaan Lokasi Kerja Onshore
Office Offshore
Alamat Rumah Nomor Telepon / HP Tanggal Pemeriksaan (tgl – bln – thn)

BAGIAN B. Alasan Evaluasi (diisi dengan benar oleh supervisor / bagian kesehatan perusahaan kontraktor)
Beri tanda pada kotak yang sesuai
Pemeriksaan sebelum bekerja (Pre-placement), untuk kategori posisi:
Fire Emergency Responder Team Sekuriti Driver mobil penumpang Awak Mobil Tanki Operator Alat Berat
Penyelam / Diver Kru Kapal Food handler Tenaga Kesehatan
Offshore Oil & Gas Worker Onshore Non Sedentary Worker Sedentary Worker: Jakarta / Pasir Ridge
Pemeriksaan berkala (Periodic), untuk kategori posisi:
Fire Emergency Responder Team Sekuriti Driver mobil penumpang Awak Mobil Tanki Operator Alat Berat
Penyelam / Diver Kru Kapal Food handler Tenaga Kesehatan
Offshore Oil & Gas Worker Onshore Non Sedentary Worker Sedentary Worker: Jakarta / Pasir Ridge
Pemeriksaan setelah tidak masuk kerja dalam waktu yang lama (> 14 hari calendar ) karena sakit/kecelakaan (Return to Work)
For Cause:
Paska Insiden
Supervisor menyangsikan kelaikan kerja pekerja

Komentar Supervisor:

Tanda Tangan Supervisor Tanggal (tgl – bln – thn)

F_OH_017_ Permintaan Evaluasi Kelaikan Kerja Kontraktor (2018)

 F_OH_018_Formulir Evaluasi Contractor Fitness To Work
Prosedur CFTW: Pre-Placement Periodic Return to Work For Cause
BAGIAN A. Identitas Karyawan (diisi dengan lengkap oleh karyawan)
Nama Lengkap Tanggal Lahir (tgl – bln – thn) Jenis Kelamin
Laki-laki Perempuan
Pekerjaan (Job Title) Nama Perusahaan Lokasi Kerja Onshore
Office Offshore
Alamat Rumah Nomor Telepon / HP Tanggal Pemeriksaan (tgl – bln – thn)

BAGIAN B. Riwayat Kesehatan Karyawan (diisi dengan benar oleh karyawan dan dituntun oleh petugas kesehatan)
Sejak Medical Check Up terakhir, apakah Anda pernah atau sedang mengalami: T = Tidak, Y = Ya
T Y T Y T Y
1. Mengalami gegar otak atau 13. Rasa lelah yang berlebihan 25. Sakit atau cedera leher dan
cedera kepala tanpa alasan atau tulang belakang
2. Gangguan mata atau 14. Penyakit atau kelaian jantung 26. Patah tulang, terkilir, dislokasi,
penurunan fungsi penglihatan Palpitasi/jantung berdebar amputasi
Nyeri/rasa tertekan atau
terbakar pada dada

3. Epilepsy / ayan 15. Anemia/kurang darah 27. Nyeri sendi, rematik

4. Gangguan pendengaran 16. Penyakit maag atau gangguan 28. Menggunakan alat bantu
pencernaan gerak/protesa
5. Penurunan kesadaran, 17. Hepatitis (sakit kuning) 29. Masalah otot dan syaraf
pusing, pingsan, vertigo
6. Gangguan atau 18. Penurunan berat badan yang 30. Mati rasa, kesemutan, gemetar
kelemahan/kelumpuhan berlebih atau kejang
pada anggota gerak (lengan
dan atau tungkai)
7. Penyakit kencing manis 19. Benjolan pada pembuluh getah 31. Menggunakan obat-obatan rutin
Jika ya, apakah menggunakan bening (leher, ketiak dan baik yang diresepkan dokter
insulin? pangkal paha) maupun tidak
8. Suara serak menetap 20. TBC 32. Ruam kulit
9. Asma, gangguan pernafasan, 21. Buang air besar berwarna 33. Pernah operasi
sesak nafas gelap/hitam
10. Tekanan darah tinggi 22. Gangguan system perkemihan: 34. Masalah emosi, sering gugup,
Pengobatan untuk tekanan ginjal, kantung kemih depresi, fobia atau gangguan
darah tinggi kejiwaan lain
11. Stroke 23. Hernia/burut/usus turun 35. Mengkonsumsi alkohol
12. Tumor atau kanker 24. Alergi 36. Menggunakan narkoba
Jelaskan untuk setiap jawaban Ya:

Apakah Anda merokok? Ya Tidak Apakah Anda merolah raga secara rutin minimal 3x/minggu? Ya Tidak
Hazard di tempat kerja: Bising Getaran Benzene Radiasi Bahan Kimia:…………………… Lainnya: ……………….…
Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini:

Apakah ada orangtua dan/atau saudara kandung yang meninggal sebelum usia Ya Bila Ya, jelaskan usia berapa & sakit apa:
60 tahun karena penyakit jantung pembuluh darah (misal: serangan jantung,
stroke, darah tinggi, dll) Tidak
Riwayat Perawatan di RS:

Tanda Tangan Karyawan Tanggal (tgl – bln – thn)

Halaman 1 dari 4 F_OH_018_ Formulir Evaluasi Contractor Fitness to Work (2018)

BAGIAN C. Pemeriksaan (diisi oleh petugas kesehatan)
ANTROPOMETRI & TANDA-TANDA VITAL
TINGGI BADAN BERAT BADAN IMT LINGKAR PERUT TEKANAN DARAH DENYUT NADI x/mt

cm kg cm mmHg Teratur Tidak Teratur

PEMERIKSAAN EKG (Dilakukan pada usia Beri tanda √ jika ada: PEMERIKSAAN TREADMILL
> 40 thn atau jika ada indikasi gangguan jantung) DM Hipertensi Merokok HASIL: Negatif Positif
HASIL: Normal Tidak Normal Hypercholesterolemia EKG abnormal Lainnya:
Riwayat penyakit jantung dalam keluarga
Jelaskan: sebelum usia 60 tahun Catatan:
Jika FRS >10% atau, ada 2 atau lebih
kategori diatas, LAKUKAN Treadmill
PEMERIKSAAN VO2 MAX (Hanya untuk Fire and Emergency Responder Team/FERT)
Hasil VO2 Max: …………………………….. mls/kg/min Khusus FERT, target VO2 max: 39 – 42 mls/kg/min.
Catatan: ……………………………………………………………

PEMERIKSAAN FOTO RONTGEN DADA (Diperiksa jika ada indikasi)

Hasil : Normal Tidak Normal, jelaskan:

PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN SPIROMETRI

 Pemeriksaan dilakukan ketika tidak sedang dalam kondisi flu/pilek Hasil Pemeriksaan
 Fit to Work sebagai FERT jika hasil spirometri FEV1 dan FVC FEV1 FVC Rasio FEV1/FVC
minimal <80% harus dievaluasi dengan perhitungan LLN
Pneumobile Indonesia*
 Tidak menderita TB Kesimpulan:
Normal Tidak Normal: Obstruktif / Restriktif / ……………….
Catatan:
*) Hasil evaluasi LLN:

Nama Pemeriksa Tanda Tangan Pemeriksa Tanggal Pemeriksaan

PEMERIKSAAN MATA
Standard:
 Minimal visus 20/40 untuk Driver dengan atau tanpa kaca koreksi untuk setiap mata
 Lapangan pandang horizontal minimal 700 pada masing-masing mata
 Dapat mengenali atau membedakan warna lampu pengatur lalu lintas (Merah, Kuning dan Hijau)
 Buta satu mata TIDAK qualified untuk mengemudi
 Kaca mata untuk koreksi agar disebutkan didalam Medical Clearance
Tanpa Koreksi Dengan Koreksi Tes Buta Warna Lapang Pandang
Kedua Mata Mata Kanan Mata Kiri Kedua Mata Mata Kanan Mata Kiri Normal Kanan:
20/ 20/ 20/ 20/ 20/ 20/ Buta Warna Total Kiri:
Jarak Jauh
6/ 6/ 6/ 6/ 6/ 6/ Buta Warna Sebagian Visual Depth

Jarak Dekat J# J# J# J# J# J#

Kesimpulan: Normal Pakai Kacamata Tidak Pakai Kacamata Tidak Normal (jelaskan) ……………………………..

Catatan: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Nama Pemeriksa Tanda Tangan Pemeriksa Tanggal Pemeriksaan

Halaman 2 dari 4 F_OH_018_ Formulir Evaluasi Contractor Fitness to Work (2018)

PEMERIKSAAN TELINGA (Audiometri/Tes berbisik)
Standar:
 Dapat mendengar suara bisikan dari jarak > 1.65 meter dengan atau tanpa alat bantu dengar (hearing aid) ATAU
 Rata-rata penurunan pendengaran pada telinga yang terbaik < 40 dB dengan atau tanpa menggunakan alat bantu dengar
Menggunakan alat bantu dengar? Ya Tidak
Tes Berbisik Telinga Kanan ………………….. meter Telinga Kiri ………………….. meter
Audiometri (dB):
Telinga Kiri Telinga Kanan
Hz 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 Hz 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000

Ambang dengar rata-rata Telinga Kiri ………………….. dB Telinga Kanan ………………….. dB

Kesimpulan:Normal Tidak Normal, jelaskan ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Catatan: …
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
Nama Pemeriksa Tanda Tangan Pemeriksa Tanggal Pemeriksaan

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan Hasil
Darah rutin (HB, Sel darah putih, Hitung Jenis, Tidak Normal:
LED) Normal
………………………………………………………………………..
Kimia darah (Gula darah, 2hpp*, Kolesterol
HDL) Tidak Normal:
Normal
*) jika ada riwayat DM ………………………………………………………………………..
Urine (Darah, Glukosa, protein, Tidak Normal:
Sedimen) Normal
………………………………………………………………………..
Stool Culture (khusus untuk Tidak Normal:
food handler) Normal
………………………………………………………………………..
BAGIAN D. Pemeriksaan Dokter
Garis bawahi setiap kelainan yang ditemukan. Jelaskan setiap temuan tersebut pada tempat yang telah disediakan. (Y=Ya, T= Tidak)
No Bagian Tubuh/Sistem Pemeriksaan Y T Penjelasan
1 Kepala Ada tanda-tanda cedera?
2 Mata Pupil tidak normal, reaksi terhadap cahaya,
akomodasi, gerakan mata, keseimbangan otot-otot
mata, gerakan-gerakan ekstraokuler, nystagmus,
exophthalmos
Retinopati, katarak, afakia, glaucoma,
degenerasi macular (kirim ke Spesialis jika
diperlukan)
3 Telinga Pengerasan (scarring) membrane timpani,
penyumbatan kanalis eksternal, perforasi
membrane timpani
4 Hidung, mulut dan Deformitas (yang tidak dapat diperbaiki dan
tenggorokan mengganggu proses menelan dan bernafas)
5 Dada dan sistem Benjolan abnormal, kelaian dinding dada, laju
pernafasan pernafasan, suara pernafasan, wheezing, gangguan
fungsi pernafasan, sianosis (Temuan yang abnormal
mungkin memerlukan pemeriksaan tambahan seperti uji
fungsi paru dan X-ray)

Halaman 3 dari 4 F_OH_018_ Formulir Evaluasi Contractor Fitness to Work (2018)

 6 Sistem jantung dan Murmur, suara tambahan, pembesaran jantung,
pembuluh darah pemakaian alat pacu jantung, defibrillator implant, pulse
abnormal, suara (bruit) arterial, dan vena verikosis
7 Abdomen dan organ Pembesaran hati, limpa, adanya massa, dan
didalamnya kelemahan dinding abdomen yang bermakna
8 Tulang belakang dan Ada riwayat operasi, cedera, kelaianan bentuk,
muskoloskeletal keterbatasan pergerakan (ROM), keaktifan anggota
tubuh
9 Sistem perkemihan Hernia
10 Ekstremitas (tangan Kehilangan atau cacat: tungkai, kaki, jemari kaki,
dan kaki) tangan, jemari tangan, kelainan bentuk, atrophy,
kelemahan, kelumpuhan, clubbing, edema, hypotonic,
insufisiensi cengkraman, insufisiensi mobilitas dan
kekuatan tungkai bawah
Mohon tes kekuatan otot dan reflex bagi driver,
operator alat berat, operator crane, awak mobil tanki
11 Persyarafan Gangguan: keseimbangan, koordinasi, bicara, reflek
tendon asimetris Abnormal: fungsi sensori/positional,
ataksia/reflek patellar/Babinsky
Lakukan tes Romberg untuk pekerja di ketinggian,
contoh: scaffolder, inspector lifting
12 Kulit dan kelenjar getah Dermatitis: scabies, eksim, jerawat
bening Benjolan pada leher, ketiak, pangkal paha
13 Tumor dan keganasan Adanya benjolan yang tidak normal, kelainan yang
mengarah ke keganasan
14 Penampilan umum Bersih/kotor, rapi/tidak rapi
15 Lainnya, jelaskan
Khusus untuk Food Handler
16 Personal Hygiene Penampilan kotor, kuku panjang, infeksi jamur, ada
jerawat bernanah,
Komentar Dokter : (jelaskan penemuan signifikan yang tertera di atas)

BAGIAN D. REKOMENDASI CONTRACTOR FITNESS TO WORK

F.1 Status Contractor Fitness to Work: F.2 Rekomendasi:
A. Fit to Work, masa berlaku: 6 bulan 1 tahun
B. Fit to Work with Restriction:
1.
2.
3.
4.

C. Not Fit to Work: F.3 Catatan:

Permanen Sementara, dievaluasi setelah ……. .minggu/bulan Harus menggunakan kaca mata
D. Cannot Comply with Requested Evaluation, dengan alasan: Harus menggunakan alat bantu dengar

Nama Dokter Pemeriksa Tanda Tangan Tanggal (tgl-bln-thn)

(tanggal rekomendasi diberikan -
dokter menandatangani clearance)

Nama Rumah Sakit/Klinik Alamat Rumah Sakit/Klinik

Halaman 4 dari 4 F_OH_018_ Formulir Evaluasi Contractor Fitness to Work (2018)

 F_OH_019_ Resume Evaluasi Contractor Fitness to Work
IDENTITAS KARYAWAN
Nama Lengkap Tanggal Lahir (tgl – bln – thn) Jenis Kelamin Lokasi Kerja:
Laki-laki Perempuan
Nama Perusahaan FFD Procedure Office Onshore
Pre-placement Periodic Return to Work For
Offshore
Cause
Posisi Utama: Fire Emergency Responder Team (FERT) Sekuriti Driver Mobil Penumpang Awak Mobil Tanki
Operator Alat Berat Penyelam/Diver Kru Kapal Food handler Tenaga Kesehatan
Offshore Oil & Gas Worker Onshore Non Sedentary Worker Sedentary Worker: Jakarta/ Pasir Ridge

Posisi Tambahan:

REKOMENDASI CONTRACTOR FITNESS TO WORK

A. Fit to Work, masa berlaku: 6 bulan 1 tahun
B. Fit to Work with Restriction:
1.
2.
3.
4.
C. Not Fit to Work: Permanen Sementara, dievaluasi setelah……………………minggu/bulan
D. Cannot Comply with Requested Evaluation, dengan alasan:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..........................................................
Rekomendasi (jika diperlukan tindak lanjut): ……………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Catatan: Harus menggunakan kaca mata Harus menggunakan alat bantu dengar
Nama Dokter Pemeriksa Tanda Tangan Tanggal (tgl-bln-thn)

Nama Rumah Sakit/Klinik Alamat & Nomor Telepon Rumah Sakit/Klinik

Untuk kategori pekerjaan kategori high risk: Security, FERT, diver (penyelam), working at height, confined space, awak mobil tanki,
operator alat berat, driver mobil penumpang perlu dilakukan verifikasi oleh H&M PHKT
Persetujuan Health & Medical (gunakan huruf cetak) Tanda Tangan Tanggal (bb/hh/tttt)

/ /

Halaman 1 dari 2 F_OH_019_ Resume Evaluasi Contractor Fitness to Work (2018)

F_OH_020 _FORMULIR KOMPILASI HASIL EVALUASI CONTRACTOR FITNESS TO WORK (CFTW)

Nama Provider : Nama Perusahaan :

Alamat : Lokasi :
Nomor Telepon : Nomor Telepon :

No Nama Job Title Lokasi Kerja Onshore / Offshore / Prosedur evaluasi CFFD Tanggal Evaluasi Hasil Evaluasi Validitas CFTW Keterangan
Pasir Ridge Pre Placement/Periodic/Return To Fit to Work / Fit to Work with Rekomendasi dokter,
Work/For Cause Restriction / Not Fit to Work / Batasan Fit to Work, dll
Cannot Comply with
Requested Evaluation
 F_OH_021_Persetujuan Membuka Informasi Medis
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Perusahaan : Nomor Pegawai :
Alamat :
Nomor Telepon :

Dengan akal yang sehat dan tanpa paksaan dari pihak manapun, maka dengan ini saya memberikan kuasa kepada:
Rumah Sakit/Klinik :
Alamat :
Nomor Telepon :
Untuk membuka informasi medis saya, yang meliputi informasi di bawah ini (bisa pilih lebih dari satu):
Catatan medis lengkap Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan mata Pemeriksaan Fisik
Spirometri Informasi penyakit/cedera Laporan X-Ray Audiogram
EKG Lainnya (mohon dijelaskan

Selanjutnya informasi tersebut dapat diberikan kepada pihak-pihak berikut:

Nama : Perusahaan/Instansi :
Alamat : Nomor Telepon :

Nama : Perusahaan/Instansi :
Alamat : Nomor Telepon :

Untuk keperluan (mohon dijelaskan) :

Saya memahami kecuali saya menjelaskan secara spesifik informasi yang diungkapkan termasuk tapi tidak terbatas pada
informasi riwayat, diagnosa dan atau pengobatan atas penyalahgunaan alkohol dan obat-obatan, penyakit yang
berhubungan dengan mental/psikiatris dan atau penyakit menular, termasuk Human Immunodeficiency Virus (HIV) dan
Acquired Immune Deficiency Syndrome (AIDS).
Saya mengajukan permintaan salinan dari lembar persetujuan ini : Ya Tidak

Tanda Tangan Tanggal / /

Karyawan atau wakil yang sah (Tgl – Bln – Thn)

Tanggal / /
Tanda Tangan Saksi Hubungan Dengan Pemberi Wewenang (Tgl – Bln – Thn)

F_OH_021_Persetujuan Membuka Informasi Medis (2018)