KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SAKIT SYUHADA’ HAJI BLITAR

NOMOR : 408A/RSSH/VII/2018

TENTANG
KEBIJAKAN AKSES KE RUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS PELAYANAN PASIEN
DI RUMAH SAKIT SYUHADA’ HAJI

DIREKTUR RUMAH SAKIT SYUHADA’ HAJI BLITAR

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka mewujudkan visi dan misi Rumah Sakit
Syuhada’ Haji dan untuk menjamin pelayanan yang berkualitas
kepada masyarakat maka diperlukan ketentuan khusus yang
mengatur pelaksanaan pelayanan di Rumah Sakit Syuhada’
Haji.
b. Bahwa Rumah Sakit Syuhada’ Haji menyelenggarakan
pelayanan kesehatan yang komprehensif dan kontinyu berfokus
kepada kebutuhan pasien;
c. Bahwa dalam upaya mewujudkan pelayanan yang kontinyu
diperlukan akses yang terstruktur di Rumah Sakit Syuhada’ Haji
Blitar;
d. Bahwa sehubungan dengan maksud yang tersebut pada point a
, b dan c konsideran menimbang diatas, maka perlu ditetapkan
dengan keputusan Direktur tentang akses ke rumah sakit dan
kontinuitas pelayanan pasien di RS Syuhada’ Haji;

Mengingat : a. Undang-Undang Kesehatan No.23 Tahun 1992; Undang-Undang

Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
b. Permenkes RI Nomor 1045/Menkes/Per/XI/2006 tentang Pedoman
Organisasi Rumah Sakit di Lingkungan Departemen Kesehatan;
c. Kepmenkes No. 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standard
Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
d. UU. No. 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen;
e. SK Yayasan Monumen Syuhada’ Haji Nomor 001/YMSH/I/2016
Tentang Struktur Organisasi Rumah Sakit Syuhada’ Haji Blitar;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT SYUHADA’ HAJI BLITAR

TENTANG AKSES KE RUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS
PELAYANAN PASIEN DI RUMAH SAKIT SYUHADA’ HAJI
KESATU : Menetapkan kebijakan tentang akses ke Rumah Sakit dan
kontinuitas pelayanan pasien diRumah Sakit Syuhada’ Haji
sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini;
KEDUA : Penyelenggaraan tentang akses ke Rumah Sakit dan kontinuitas
pelayanan pasien di Rumah Sakit Syuhada’ Haji dilaksanakan oleh
staf yang berwenang dan kompeten dalam bidangnya mengacu
pada pemberian proses pelayanan yg seragam sesuai undang-
undang dan peraturan terkait;

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Blitar
Pada Tanggal : 20 juli 2018
DIREKTUR RUMAH SAKIT SYUHADA’ HAJI BLITAR

dr. H. Mafrurrochim Hasyim .

 Lampiran
SK Direktur Rumah Sakit Syuhada’
Haji
No : 408ª/RSSH?VII/2018
Tanggal : 20 juli 218
Tentang : Akses ke Rumah Sakit
dan Kontinuitas pelayanan pasien

KEBIJAKAN AKSES KE RUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS PELAYANAN PASIEN

DI RUMAH SAKIT SYUHADA’ HAJI

1. Rumah Sakit Syuhada’ Haji memberlakukan proses skrining baik di dalam

maupun diluar rumah sakit termasuk pemeriksaan penunjang yang spesifik, untuk
menetapkan apakah pasien diterima atau dirujuk.
2. Pasien diterima bila rumah sakit dapat memberikan pelayanan rawat inap dan
rawat jalan yang dibutuhkan pasien sesuai dengan misi serta sumber daya rumah
sakit yang ada.
3. Pasien tidak dirawat, tidak dipindahkan atau dirujuk sebelum diperoleh hasil tes
yang dibutuhkan tersedia.
4. Rumah sakit memprioritaskan kebutuhan pasien yang mendesak menggunakan
proses triase berbasis bukti.
5. Pasien dengan kebutuhan mendesak diberikan prioritas
6. Pasien distabilisasi sebelum ditransfer atau dirujuk dan didokumentasikan.
7. Pada proses admisi pasien rawat inap dilakukan proses asesmen pasien untuk
menetapkan kebutuhan pelayanan preventif, paliatif, kuratif dan rehabilitatif, yang
akan diberikan sesuai prioritas berdasar atas kondisi pasien.
8. Apabila terjadi penundaan atau kelambatan pelayanan dirawat jalan maupun
rawat inap maka pasien diberitahu alasan penundaan dan kelambatan pelayanan
serta diberi informasi tentang alternatif lain yang tersedia sesuai kebutuhan klinis
pasien.
9. Proses pendaftaran pasien baik rawat jalan, rawat inap, pasien gawat darurat,
pasien gawat darurat yang ke unit rawat inap dilakukan ditempat Pendaftaran
Pasien ( TPP ) dengan ketentuan :
a. Loket 1 untuk pendaftaran pasien rawat inap umum dan BPJS
b. Loket 2 untuk pendaftaran rawat jalan umum
c. Loket 3 untuk pendaftaran rawat jalan BPJS
d. Pasien gawat darurat didaftar sebagai pasien rawat jalan umum.
Bila hasil pemeriksaan membutuhkan rawat inap maka dilakukan pendaftaran
kembali di loket rawat inap, kemudian ke ruang admisi rawat inap.
e. Pasien yang tertahan di IGD karena memerlukan observasi, diberikan edukasi
terkait tindakan dan tujuannya serta rencana tindaklanjutnya.
f. Apabila tidak tersedia tempat tidur pada unit yang dituju maupun diseluruh rumah
sakit maka pasien diberi informasi untuk dirujuk bila kondisi pasien memerlukan
penanganan segera. Pasien yang tidak membutuhkan rawat intensif akan
ditempatkan di ruang rawat inap biasa diseluruh rumah sakit sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
10. Pada saat admisi, pasien dan keluarga pasien dijelaskan tentang rencana asuhan
yang diberikan, hasil asuhan yang diharapkan, dan perkiraan biaya yang harus
ditanggung pasien agar dipahami serta sebagai pertimbangan pasien atau
keluarga untuk membuat keputusan.

11. Rumah Sakit mengupayakan pengelolaan alur pasien yang efektif di IGD agar
tidak terjadi penumpukan pasien melalui :
 a. Koordinasi aktif antara petugas TPP dengan semua petugas ruang rawat inap
untuk memastikan ketersediaan tempat tidur rawat inap.
b. Pasien setelah dari ruang admisi atau dari IGD segera ditransfer ke ruang
rawat inap dengan alokasi :
1. Perawatan umum :
a. Ruang Jeddah ( interne )
b. Ruang Muzdalifah ( Bedah )
c. Ruang Bir Ali ( VIP )
d. Ruang Madinah ( anak )
2. Perawatan Obstetri dan Gynekologi di ruang Siti Hajar.
3. Perawatan Intensif di Ruang ICU
4. Perawatan Neonatus :
a. Perinatal resiko rendah ( level I) di ruang Siti Hajar
b. Perinatal resiko sedang( kelompok II ) di ruang ICU.
c. Rumah Sakit mengelola dan mengerahkan sumber daya manusia yang dimiliki
dan menyediakan fasilitas tambahan apabila terjadi kejadian luar biasa
seperti kejadian bencana yang menyebabkan penumpukan pasien dibeberapa
lokasi sementara dan atau pasien yang tertahan di unit gawat darurat ;
d. Alur pelayanan pasien Rumah Sakit Syuhada’ Haji :
1. Pelayanan Unit Rawat Inap :
a. Pasien membawa pengantar rawat inap :
Dilakukan skrining dan triage, ketempat pendaftaran, ketempat admisi
pasien rawat inap, ke ruang rawat inap.
b. Pasien tanpa pengantar rawat inap :
Dilakukan skrining dan triage, ketempat pendaftaran, ke IGD, ketempat
admisi pasien rawat inap, ke ruang rawat inap.
2. Pelayanan Laboratorium :
a. Pasien membawa pengantar Laboratorium :
Pasien ketempat pendaftaran, ke ruang laboratorium, ke Kasir, ambil
hasil laborat.
b. Pasien tidak membawa pengantar laboratorium :
Pasien ketempat pendaftaran, ke IGD atau poli untuk minta pengantar
dokter, ke ruang laboratorium, ke kasir, ambil hasil laborat .
3. Pelayanan Kamar Operasi :
a. Pasien membawa pengantar tindakan :
Pasien ketempat pendaftaran, ke IGD, ke kamar operasi, ke Kasir.
b. Pasien tidak membawa pengantar tindakan :
Pasien ketempat pendaftaran, ke IGD, ke kamar operasi, ke Kasir.
4. Pelayanan Radiologi :
a. Pasien membawa pengantar Radiologi :
Pasien ketempat pendaftaran, ke ruang radiologi, ke Kasir, ambil hasil
radiologi
b. Pasien tidak membawa pengantar Radiologi :
Pasien ketempat pendaftaran, ke IGD atau poli untuk minta pengantar
dokter, ke ruang radiologi, ke kasir, ambil hasil radiologi .
e. Rumah sakit mengatur efisiensi pelayanan non klinis penunjang asuhan dan
tindakan kepada pasien ( pelayanan kerumahtanggaan dan transportasi ).
f. Pelayanan ke rawat inap diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien .
g. Rumah sakit menyediakan akses pelayanan yang bersifat mendukung
( seperti pekerja sosial, keagamaan ( Islam, Kristen, Katolik, Hindu dan Budha
) sehingga kebutuhan spiritual pasien terpenuhi dengan selayaknya .
12. Pasien dengan indikasi khusus dirawat di ruang intensif (ICU, NICU)

13. Kriteria prioritas diagnostik parameter obyektif , criteria berbasis fisiologi dan kualitas
hidup pasien di tentukan oleh staff yang kompeten dan berwenang di unit intensif
14. Rumah sakit melatih staf untuk memenuhi kebutuhan pasien berdasar criteria dan
mendokumantasikan kedalam rekam medis.
15. Rumah sakit menetapkan proses penyusunan perencanaan pemulangan pasien
(discharge planning ) dimulai pada asesmen awal rawat inap dan menetapkan criteria
pasien yang membutuhkan discharge planning.
16. Rumah sakit menunjuk MPP untuk melaksanakan proses kesinambungan pelayanan
dirumah sakit dan koordinasi diantara Profesional Pemberi Asuhan (PPA) di:

a. Pelayanan darurat dan penerimaan rawat inap

b. Pelayanan diagnostic dan tindakan
c. Pelayanan bedah dan non bedah
d. Pelayanan rawat jalan
e. Organisasi lain atau bentuk pelayanan lalinnya
17. Setiap pasien harus dikelola oleh dokter penanggung jawab pelayanan ( DPJP)
sebagai team leader yang bertanggung jawab melakukan koordinasi asuhan inter
PPA dan bertugas dalam seluruh fase asuhan rawat inap pasien serta
teridentifikasi dalam rekam medis pasien.
18. Bila kondisi pasien membutuhka lebih dari satu DPJP ditetapkan DPJP utama
adalah dokter yang merawat lebih dahulu pasien tersebut.
19. Pada kasus pasien dirawat oleh DPJP yang tidak sesuai dengan kompetensinya
maka rumah sakit mengatur perpindahan DPJP atau perpindahan DPJP utama ke
dokter yang sesuai kompetensinya.
20. Rumah sakit menyertakan informasi tentang pasien pada proses transfer pasien
antar unit pelayanan di dalam rumah sakit memuat indikasi pasien, riwayat
kesehatan , pemeriksaan fisik , pemeriksaan diagnostic , diagnosis , prosedur yang
dilakukan obat dan tindakan yang dilakukan serta keadaan pasien pada waktu
dipindah dalam format transfer pasien antar ruangan.
21. Rumah sakit melaksanakan proses pemulangan pasien dari rumah sakit
berdasarkan atas kondisi kesehatan pasien dan kebutuhan kesinambungan
asuhan atau tindakan dengan kriteria :
a. Pasien yang diijinkan pulang dengan kondisi kesehatan baik.
b. Pasien yang rencana pemulangannya kompleks / Discharge Planning
dilakukan sejak awal pasien masuk rawat inap dengan melibatkan semua PPA
terkait serta difasilitasi oleh MPP.
c. Pasien yang memerlukan kesinambungan asuhan yaitu pasien yang perlu rujuk
ke dokter spesialis, rehabilitasi fisik, kebutuhan perawatan lanjut dirumah;
d. Form Ringkasan Pulang ( Discharge Summary) harus dibuat DPJP sebelum
pasien pulang.
22. Rumah sakit mengizinkan pasien untuk keluar meninggalkan Rumah Sakit selama
periode waktu tertentu (cuti) dengan kriteria :
a. Kondisi stabil,
b. Atas ijin DPJP,
c. Jangka waktu ditentukan DPJP.
23. Rumah sakit bekerjasama secara formal dan informal dengan praktisi kesehatan
diluar Rumah Sakit tentang tindak lanjut pemulangan pasien.
24. Ringkasan pasien pulang (discharge summary) dibuat untuk semua pasien rawat
inap meliputi :
1. Riwayat kesehatan , pemeriksaan fisik dan pemeriksaan diagnostic.
2. Indikasi pasien dirawat inap ,diagnosis dan komorbiditas lainnya.
3. Prosedur, terapi dan tindakan yang telah dikerjakan

4. Obat yang diberikan termasuk obat setelah pasien KRS

5. Kondisi kesehatan pasien saat akan pulang dari rumah sakit.
 6. Intruksi , tindak lanjut yang dijelaskan kepada pasien dan keluarga.
25. Ringkasan pasien pulang diberikan kepada :
a. Pasien
b. Tenaga kesehatan yang bertanggungjawab memberikan kelanjutan asuhan
atau sebagai jawaban atas rujukan.
c. Rekam Medis
d. Pihak penjamin pasien;
26. Pasien rawat jalan yang membutuhkan asuhan yang komplek atau diagnosis
yang kompleks dibuat catatan tersendiri dalam bentuk Resume Medis Rawat
Jalan yang tersedia untuk PPA.
Pasien rawat jalan yang asuhannya kompleks meliputi :
a. Diagnosis yang kompleks
b. Asuhan yang kompleks dengan kriteria pasien :
1. Pasien datang beberapa kali dengan masalah kompleks
2. Menjalani tindakan beberapa kali,
3. Datang di beberapa unit klinik
c. Pasien yang memerlukan Resume Medis Rawat Jalan.
d. Resume Medis Rawat Jalan disimpan dalam berkas rekam medis pasien
agar mudah ditelusuri dan di revew.
e. Resume Medis Rawat Jalan memuat informasi tentang identifikasi pasien
yang menerima asuhan kompleks atau dengan diagnosis kompleks serta
informasi penting tentang informasi medis yang dibutuhkan DPJP.
27. Rumah sakit mengelola dan melakukan tindak lanjut atas pasien rawat jalan dan
rawat inap yang menolak rencana asuhan medis termasuk keluar rumah sakit atas
permintaan sendiri dan pasien yang menghendaki penghentian pengobatan melalui
pemberian edukasi kepada pasien tentang resiko medis akibat asuhan medis yang
belum lengkap.
28. Rumah sakit mengelola pasien rawat inap dan rawat jalan yang meninggalkan
rumah sakit tanpa pemberitahuan (melarikan diri) dengan melaksanakan :
a. Identifikasi pasien yang menderita penyakit yang membahayakan dirinya
sendiri atau lingkungan.
b. Melaporkan ke pihak yang berwenang bila ada indikasi kondisi pasien yang
membahayakan diri sendiri atau lingkungan.
29. Rumah sakit merujuk pasien ke fasilitas kesehatan lain berdasar atas kondisi pasien
untuk memenuhi kebutuhan asuhan berkesinambungan dan sesuai dengan
kemampuan fasilitas kesehatan penerima untuk memenuhi kebutuhan pasien.
30. Rujukan pasien dilakukan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku
meliputi :
a. Rumah sakit mencari fasilitas pelayanan kesehatan yang sesuai dengan
kebutuhan pasien.
b. DPJP bertanggung jawab dalam proses pengelolaan rujukan.
c. Rumah sakit memastikan pasien pindah dengan aman.
31. Rumah Sakit melakukan proses rujukan untuk memastikan pasien pindah dengan
aman dengan cara :
a. Ada staf yang bertanggung jawab dalam pengelolaan rujukan
b. Ada staf yang kompeten dalam proses rujukan sesuai dengan kondisi
pasien,melakukan monitoring dan pencatatan dalam rekam medis pasien.
c. Dilakukan identifikasi kebutuhan obat bahan medis habis pakai alat kesehatan
dan peralatan medis yang dibutuhkan selama proses rujukan.
d. Ada proses serah terima pasien antara staf pengantar dan yang menerima.
e. Pasien dan keluarga dijelaskan apabila rujukan yang dibutuhkan tidak bisa
dilaksanakan.

32. Proses rujukan dilaksanakan dan dicatat dalam rekam medis pasien. Informasi
tentang pasien dirujuk disertakan bersama dengan pasien untuk menjamin
kesinambungan asuhan.
33. Rumah sakit mengelola transportasi dalam proses merujuk, memindahkan atau
pemulangan pada pasien rawat inap dan rawat jalan untuk memenuhi kebutuhan
pasien meliputi :
a. Asesmen kebutuhan transportasi dan alat kesehatan sesuai dengan kondisi
pasien ,termasuk pasien rawat jalan.
b. Kebutuhan obat , bahan medis habis pakai, alat kesehatan dan peralatan
medis sesuai dengan kondisi pasien.
c. Transportasi yang memenuhi persyaratan PPI.
d. Penanganan pengaduhan dalam proses rujukan.

Ditetapkan di : Blitar
Pada Tanggal : 20 Juli 2018

DIREKTUR RUMAH SAKIT SYUHADA’ HAJI BLITAR

dr.H. MAFRURROCHIM HASYIM, MARS