............... 1), ..... ................

2)
Kepada
Hal : Permohonan Menjadi Yth. Gubernur Bengkulu
Calon PPPK Guru Pemerintah di –
Provinsi Bengkulu T.A. 2021 BENGKULU

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...3)
Tempat/Tanggal Lahir : ...4)
Jenis Kelamin : ...5)
Agama : ...6)
Pendidikan Terakhir : ...7)
Alamat Lengkap : ...8)
:
Email Aktif : ...9)
Nomor Hp dan/WA : ...10)
Jabatan Yang Dilamar : ...11)
Lokasi Formasi : ...12)
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapat diangkat
menjadi Calon Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Guru di
lingkungan Pemerintah Provinsi Bengkulu Tahun Anggaran 2021. Sebagai bahan
pertimbangan, bersama ini Saya lampirkan berkas sebagai berikut :
1. Pasfoto terbaru (4x6) latar belakang warna merah;
2. Fotokopi Legalisir Ijazah terakhir yang digunakan sebagai dasar melamar
Jabatan;
3. Fotokopi Legalisir Transkrip Nilai yang digunakan sebagai dasar melamar
Jabatan;
4. Fotokopi Legalisir Sertifikat Pendidik (bagi Peserta yang mendapat afirmasi
Sertifikat Pendidik);
5. Asli DRH;
6. Asli Surat Pernyataan 5 (lima) poin;
7. Asli SKCK yang masih berlaku;
8. Asli Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani;
9. Asli Surat Keterangan tidak mengonsumsi/menggunakan narkotika,
psikotropika, prekursor dan zat adiktif lainnya; dan
10. Fotocopy Kartu Keluarga.

Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang Saya
berikan adalah benar. Apabila di kemudian hari ditemukan data yang tidak
benar/tidak sesuai dan menyalahi ketentuan yang berlaku, maka Saya bersedia
dibatalkan sebagai Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Guru di
lingkungan Pemerintah Provinsi Bengkulu Tahun Anggaran 2021. Atas
perhatiannya, diucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

meterai ttd...13)
Rp10.000,-

(Nama...14))
PETUNJUK PENGISIAN SURAT LAMARAN
(DIKETIK PADA KERTAS F4)
NO KODE URAIAN
1 2 3
1 1) Ketik Tempat sesuai Domisili Pembuatan Lamaran
2 2) Ketik Tanggal, Bulan dan Tahun sesuai Periode Pemberkasan
(24 Desember 2021 s.d. 10 Januari 2022)
Contoh : 27 Desember 2021, 05 Januari 2022
3 3) Ketik Nama Lengkap dan Gelar sesuai Ijazah
4 4) Ketik Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun Lahir sesuai Ijazah
Contoh : Rejang Lebong, 01 Juni 1986
5 5) Ketik Jenis Kelamin
Contoh : Pria atau Wanita
6 6) Ketik Agama
7 7) Ketik Jenjang Pendidikan dan Program Studi
Contoh : S-1 Pendidikan Agama Islam, S-1 Pendidikan Bahasa
Inggris
8 8) Ketik Alamat Lengkap sesuai KTP
9 9) Ketik Email yang aktif
10 10) Ketik Nomor HP dan/atau WA yang aktif
11 11) Ketik Jabatan yang dilamar
Contoh : Ahli Pertama-Guru Bimbingan Konseling
12 12) Ketik Lokasi Formasi
Contoh : SMKN 5 Bengkulu Utara
13 13) Tandatangan di atas meterai Rp10.000,- menggunakan Pena Tinta
Hitam
14 14) Ketik Nama Lengkap dan Gelar sesuai Ijazah