MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE

FISIOLOGI PADA NY “R” G4P2A0 DI RUANG

BERSALIN RSUD KOTA KENDARI
TANGGAL 25 NOVEMBER 2021

OLEH
HASNIATIN L
P00324019017

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KENDARI
JURUSAN KEBIDANAN
PRODI D III
2021
 MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE
FISIOLOGI PADA NY “R” G4 P2 A0 DI RUANG
BERSALIN RSUD KOTA KENDARI
TANGGAL 25 NOVEMBER 2021

No. Register : 25 81 21
Tgl masuk : 25-11-2021, jam 04.00 wita
Tgl. Pengkajian : 25-11-2021, jam 04:40 wita
Diagnosa : G4 P2 A0, Inpartu kala I Fase aktif
Nama Pengkaji : HASNIATIN L

LANGKAH I : IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. IDENTITAS ISTRI / SUAMI
Nama : Ny. “R” / Tn. “R”
Umur : 38 Thn / 41 Thn
Suku : tolaki / tolaki
Agama : Islam/ Islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT/ wiraswasta
Alamat : kota lama
Lama menikah : ± 10 tahun

B. DATA BIOLOGIS / FISIOLOGIS

1. Keluhan utama : Ibu masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri perut tembus
belakang disertai pengeluaran lendir campur darah sejak pukul 03.00 wita tanggal
25-11-2021.
2. Riwayat keluhan utama :
- Mulai timbulnya : Sejak tanggal 25-11-2021 pukul 03.00 wita.
- Sifat keluhan : hilang timbul
- Lokasi keluhan : Pinggang
 - Faktor pencetus : adanya his ( kontraksi uterus )
- Usaha klien untuk mengatasi keluhan : dengan mengelus – elus dan memijat
daerah pinggang.
- Pengaruh keluhan terhadap fungsi tubuh sangat menggannggu
3. Riwayat kesehatan yang lalu :
a. Ibu tidak pernah menderita penyakit serius.
b. Tidak ada riwayat opname, operasi, trauma, dan transfusi darah.
c. Tidak ada riwayat alergi terhadap makanan, obat-obatan maupun yang
lainnya.
d. Imunisasi yang diperoleh selama hamil yaitu TT1 pada umur
e. kehamilan 20 minggu dan TT2 pada umur kehamilan 24 minggu.
4. Riwayat Kesehatan keluarga
Tidak ada riwayat penyakit menular maupun penyakit keturunan dalam
keluarga.
5. Riwayat Reproduksi:
a. Riwayat haid :
- Menarche : 14 tahun
- Siklus haid : 28 – 30 hari
- Lamanya haid : 6 – 7 hari
- Perlangungan : Normal
- Dismenorrhea : Tidak
b. Riwayat obstetric
1. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu.
Penyulit Anak
Nifas
Usia kehamila
Ham Tgl Jenis Penolo
kehami n&
il Ke Partus Partus ng J P Penyuli
lan Persalina BB ASI
K B t
n
1. 2001 40mgg Normal bidan - L 3,1 49 + -

2. 2011 37mgg normal bidan - L 3,8 45 + -

3. 2021 Kehamilan sekarang

 2. Kehamilan sekarang :
a. G4P2A0
b. HPHT : 18-02-2021, TP: 25-11-2021
c. Pergerakan janin : dirasakan sejak umur kehamilan 20 minggu sampai
sekarang.
d. Sejak amenorhoe :
- Ibu tidak pernah mengalami nyeri perut yang hebat
- Tidak ada spoting / blooding
- Ibu mual muntah pada umur kehamilan 20 minggu
- Kunjungan ANC selama hamil sebanyak 4x dan selama hamil
ibumendapatkan imunisasi TT 2x ( lengkap ).
6. Riwayat Ginekologi
- Infertilitas : Tidak ada
- Massa : Tidak ada
- Penyakit : Tidak ada
- Operasi : Tidak ada
7. Riwayat KB
Ibu belum pernah menjadi akseptor KB.
8. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar :
a. Pola nutrisi
 Kebiasaan :
- Frekuensi makan : 3x sehari ( pagi,siang dan malam )
- Jenis makanan : Nasi, ikan, telur, tahu, tempe, sayur – sayuran, buah
– buahan, dan kadang – kadang susu.
- Kebutuhan cairan : ± 7 – 8 gelas sehari
 Perubahan selama inpartu :
- Nafsu makan ibu menjadi berkurang karena sakit yang dirasakan
b. Kebutuhan eliminasi BAB / BAK
 Kebiasaan
- Frekwensi : 4 - 5 x sehari
 - Warna : Kekuningan
- Bau khas : khas Amoniak
- Tidak ada gangguan pola BAK dan BAB
 Perubahan selama inpartu
- Dysurhia : Tidak
- Hemoroid : Tidak
- Obstipasi : Tidak
c. Kebutuhan Personal Hygiene
 Kebiasaan
- Kebersihan rambut : rambut dikeramas 3 x seminggu dengan
menggunakan shampo.
- Kebersihan gigi dan mulut : dibersihkan setiap kali mandi dan
sebelum tidur
- Kebersihan badan : mandi 2 – 3 x sehari dengan menggunakan sabun
- Kebersihan genitalia dibersihan setiap kali selesai BAB, BAK dan pada
saat mandi
- Pakaian diganti setiap kali selesai mandi dan setiap kali kotor
- Kuku tangan dan kaki dibersihkan jika panjang
 Perubahan Selama inpartu
Ibu tidak dapat membersihkan dirinya dengan baik karena terdapat
pengeluaran lendir campur darah.
d. Istirahat / Tidur
 Kebisaan
- Istirahat / tidur siang : ±2 jam ( pukul 14.00 -16. 00 wita)
- Istirahat / tidur malam : ± 8 jam ( pukul 21.00 - 05.00 wita).
 Perubahan selama inpartu
Ibu tidak dapat beristirahat karena sakit yang dirasakan.

9. Pemeriksaan fisik dengan cara inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi

1. Kesadaran composmentis
2. Tanda – tanda vital
 TD : 110/80 mmHg
N : 80 ×/ menit
S : 36,5 º c
P : 20 ×/ menit
3. Kepala
- Rambut : Panjang, lurus dan tampak bersih
- Rontok : Tidak
- Ketombe : Tidak
- Benjolan : Tidak ada
4. Wajah
- Ekspresi : Wajah tampak meringis
- Cloasma : Tidak ada
- Oedema / pucat : Tidak
5. Mata
- Simetris : Kiri dan kanan
- Konjuntiva : Tidak anemis
- Sklera : Tidak ikterus
- Penglihatan :Baik
6. Hidung
- Simetris : Lubang hidung simetris kiri dan kanan
- Polip : Tidak ada
- Epitaksis : Tidak ada
- Pengeluaran sekret : Tidak ada
7. Mulut dan gigi
- Kelembaban bibir : ya
- Sariawan : Tidak ada
- Caries : Tidak Ada
- Masalah : Tidak ada
8. Telinga
- Simetris :Kiri dan kanan
- Daun telinga terbentuk sempurna : Ya
- Pengeluaran sekret : Tidak ada
- Pendengaran : Baik
9.Leher
- Pembesaran Vena jugularis : Tidak
- Pembesaran kelenjar thyroid : Tidak
10. Payudara
- Simetris : Kiri dan kanan
- Puting susu : Menonjol
- Benjolan : Tidak ada
- Ekskresi : ASI belum keluar
11. Abdomen
a. Inspeksi
- Bentuk : Pembesaran perut sesuai umur kehamilan
- Striae : Albicantes
- Bekas luka operasi : Tidak ada
b. Palpasi
- Tonus otot perut : Tegang
- Leopold I : TFU 3 jari bawah prosessus xyfoideus
- Leopold II : Punggung kanan
- Leopold III : Presentasi kepala
- Leopold IV : Kepala sudah masuk PAP ( divergen ) 3/5
- Lingkar perut : 98 cm
- Kontraksi uterus : Kuat, 4x/10 menit durasi 40-45 detik.
c. Auskultasi
- DJJ :(+)
- Frekuensi : 130 x / menit
- Irama : Teratur
- Kekuatan : Terdengar jelas dan kuat pada kuadran kiri
bawah perut ibu.
d. Perkusi tungkai bawah : Refleks patella (+) kiri dan kanan.
12. Genitalia Luar
- Varices : Tidak ada
- Oedema : Tidak
- Massa / kista : Tidak ada
- Pengeluaran pervaginam : Lendir bercampur darah
13. Pemeriksaan dalam
a. Pukul 11.30 wita dengan indikasi untuk mengetahui kemajuan persalinan
- Vulva / vagina : Elastis
- Portio : Tebal
- Pembukaan : 5 cm
- Ketuban : Masih utuh ( + )
- Presentasi : Kepala
- Posisi UUK : Ubun – ubun kecil kanan depan
- Penurunan kepala : Hodge II
- Kesan panggul : Normal
- Pelepasan : lendir bercampur darah
- Penumbungan : tidak ada
b. Pukul 13.00 wita dengan indikasi ketuban pecah
- Vulva / vagina : Elastis
- Portio : Tipis
- Pembukaan : 10 cm
- Ketuban : pecah ( - )
- Presentasi : Kepala
- Posisi UUK : Ubun – ubun kecil kanan depan
- Penurunan kepala : Hodge IV
- Kesan panggul : Normal
- Pelepasan : lendir bercampur darah
- Penumbungan : tidak ada
 14. Anus
- Hemoroid : Tidak
- Oedema : Tidak
15. Ekstremitas
- Simetris : Kiri dan kanan
- Warna kuku : Merah muda
- Oedema : Tidak
- Varices : Tidak ada
16. Observasi His
Jam Frekuensi Durasi Kekuatan
11.30-12.00 3 kali 15’ 15’ 15’ sekali
12.00-12.30 3 kali 15’ 20’ 20’ sekali
12.30-13.00 3 kali 42’42’42’ Kuat
13.00-13.30 4 kali 43’ 45 45’ 46’ kuat

LANGKAH II : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

G4 P2 A0, Umur kehamilan 39 minggu , Intra Uterina, Janin Tunggal, Janin Hidup,
Punggung Kanan, Presentase Kepala, Kepala sudah masuk PAP ( 3 / 5 ), Inpartu
Kala I Fase Aktif, Keadaan Ibu dan Janin baik, dengan masalah nyeri perut tembus
belakang disertai pengeluaran lendir bercampur darah.

1. G4 P2 A0
Dasar :
Data Subjektif :
- Ibu hamil untuk pertama kalinya
- Ibu tidak pernah mengalami keguguran
Data Objektif
- Tonus otot perut tegang
- Tampak striae albicantes
 - Pembesaran perut sesuai umur kehamilan
Analisa dan Interpretasi :
- Pada pemeriksaan fisik tonus otot perut tegang, hal ini disebabkan karena
bagian rahim antara serviks dan korpus isthmus atau segmen bawah rahim
belum pernah mengalami peregangan sebelumnya.
- Striae albicans timbul sebagai akibat meningkatnya hormon MSH (Melanophosa
Stimulating Hormone). Diklat kuliah : (Obstetri dan Ginekologi, Fat Tesno The,
2006).

2. Umur kehamilan 39 minggu

Dasar :
Data Subjektif :
- HPHT : 18-02-2021
Data Objektif :
- Tanggal pengkajian : 25-11-2021
- TFU 3 jari bawah prosessus xyfoideus
Analisis dan Interpretasi
- Dari HPHT tanggal 18-02-2021 sampai dengan tanggal ibu datang ke Rumah
Sakit 18-6-2021 maka umur kehamilan 39 minggu.
( Sarwono Prawirohardjo, Ilmu Kebidanan, 2006 )
3. Kehamilan intra uterin.

Dasar :
Data Subjektif :
- Sejak amenorhe ibu tidak pernah mengalami nyeri perut yang hebat dan tidak
pernah keluar darah ( spooting ).
Data Objektif :
- Pembesaran perut sesuai umur kehamilan
Analisa dan Interpretasi
- Pada saat palapsi ibu tidak merasa nyeri perut yang hebat menandakan ibu
hamil intra uterina, hasil konsepsi berimplantasi di endometrium dan selama
hamil ibu tidak pernah merasa adanya pengeluaran darah ( spooting ).
- Jika terjadi kehamilan ekstra uterina, maka umur kehamilan bisa berlangsung
terus sampai 16 – 20 minggu setelah itu akan terjadi perdarahan.
( Hanifa Wiknjosastro, Ilmu Kandungan, 2006 )
4. Janin Tunggal
Dasar :
Data Subjektif :
- Ibu telah merasakan pergerakan janin sejak umur kehamilan 20 minggu
Data Objektif :
- Pada pemeriksaan leopold hanya teraba 3 bagian besar dari janin yaitu
kepala dan bokong.
Analisis dan interpretasi :
Pada pemeriksaan Leopold hanya teraba 3 bagian besar dari janin yaitu
teraba bokong pada bagian fundus dan pada segmen bawah uterus teraba
kepala, serta pada auskultasi DJJ hanya terdengar pada kuadran kiri bawah
perut ibu, ini menandakan janin tungal.
Diktat kuliah : ( Obstetri dan Ginekologi, Fat Tesno The, 2006 )
5. Janin hidup
Dasar :
Data Subjektif :
- Ibu telah merasakan pergerakan janin sejak umur kehamilan 20 minggu
Data Objektif.:
- Saat auskultasi, denyut jantung janin terdengar jelas dan kuat pada kuadran
kanan bawah perut ibu dengan frekwensi 130 x/menit.
Analisis dan interpretasi :
Ibu telah merasakan pergerakan janinnya sejak umur kehamilan 20 minggu
dan pada pemeriksaan auskultasi DJJ ( + ) terdengar jelas dan kuat pada
kuadran kanan bawah perut ibu, ini menandakan janin tunggal.
( Sarwono Prawirohardjo, Ilmu Kebidanan, 2006 )
6. Punggung kanan
Dasar :
Data Subjektif :
- Ibu merasakan pergerakan janin sejak umur kehamilan 20 minggu pada
kuadran kanan bawah perut ibu.
Data Objektif :
- Pada palpasi leopold II teraba bagian – bagian terkecil janin pada
sebelah kiri.
Analisis dan interpretasi :
Pada palpasi leopold II teraba tahanan yang paling besar dan teraba datar di
sebelah kiri perut ibu dan pada sebelah kanan teraba bagian – bagian
terkecil janin serta bergerak pada daerah kiri abdomen ibu, menandakan
punggung kiri.
( Hanifa Wiknjosastro, Ilmu Kebidanan, 2006 )
7. Presentasi Kepala
Dasar :
Data Subjektif :
- Ibu sering merasakan bagian bawah perutnya terasa berat.
Data Objektif :
- Pada pemeriksaan leopold III teraba bagian yang bundar, keras dan
melenting di daerah bagian bawah abdomen ibu ( kepala ).
Analisis dan interpretasi :
Pada pemeriksaan palpasi leopold III bertujuan untuk mengetahui bagian
terendah dari janin, dan pada pemeriksaan ini teraba bagian yang bundar,
keras dan melenting menandakan bagian terendah dari janin adalah kepala.
(Keterampilan Dasar Praktik Klinik Kebidanan, Musrifatul Uliyah, 2006).
8. Kepala sudah masuk PAP ( 3 / 5 )
Dasar :
Data Subjektif :
-
 Data Objektif :
-Pada leopold IV kepala janin sudah masuk PAP
-Pada pemeriksaan dalam bagian terendah janin turun setinggi SIAS kiri dan
kanan.
Analisis dan interprestasi :
- Leopold IV digunakan untuk menentukan seberapa jauh masuknya
bagian terendah janin dalam rongga panggul.
- Pada leopold IV kedua tangan tidak bertemu, hal ini menandakan bahwa
kepala janin sudah masuk PAP ( Divergen ).
( Hanifa Wiknjosastro, Ilmu Kebidanan, 2006 )
9. Inpartu kala I fase aktif
Dasar :
Data Subjektif :
- Ibu mengeluh nyeri perut bagian bawah tembus belakang disertai
pengeluaran lendir campur darah sejak pukul 03.00 wita.
Data Objektif :
- Kontraksi uterus yang adekuat (4 kali dalam 10 menit, durasi 40 – 45
detik)
- Adanya pelepasan lendir bercampur darah
- Adanya pembukaan serviks 5 cm
Analisis dan Interpretasi :
- Saat plasenta sudah tua, terjadi insufisiensi sehingga kadar progesterone
menurun dan estrogen meningkat menyebabkan kekejangan terjadi pada
pembuluh darah sehingga timbul his
- Selama kehamilan , terjadi peningkatan kadar lendir serviks lebih kental dan
saat serviks mulai tertarik dan menipis karena kontraksi lendir serviks akan
keluar melalui vagina bercampur darah dan hormone prostaglandin memberi
pengaruh terhadap matang dan melembutnya serviks uteri.
( HanifaWinkjosastro, Ilmu Kebiadanan, 2006 ).
10. Keadaan ibu dan janin baik
Dasar :
Data Subjektif :
- Ibu telah merasakan pergerakan janin sejak umur kehamilan 20 minggu.
Data Objektif :
- Kesadaran ibu composmentis
- Tanda – tanda vital ibu dalam batas normal :
TD : 110/80 mmHg
N : 80 ×/ menit
S : 36,5 º c
P : 20 ×/ menit
- Tidak ada oedema pada wajah dan ekstremitas.
- Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterus.
- DJJ ( + ), terdengar jelas dan kuat dengan frekuensi 148x / menit.
Analisis dan interpretasi :
- Kesadaran ibu composmentis, TTV dalam batas normal, tidak ada
oedema pada wajah dan ekstremitas, konjungtiva tidak anemi, serta
sklera tidak ikterus menunjukkan keadaan ibu baik.
- Janin dalam keadaan baik dimana detak jantungnya terdengar jelas
dan kuat serta frekuensinya dalam batas normal yaitu 120 – 160 x /
menit.
( Sarwono Prawirohardjo, Ilmu Kebidanan, 2006 ).
11. Masalah nyeri perut tembus belakang disertai pengeluaran lendir bercampur
darah
Dasar :
Data Subjektif :
- Ibu mengeluh nyeri perut tembus belakang disetai pengeluaran lendir
bercampur darah pada tanggal 04-11-2021 pada pukul 03.00 WITA
Data Objektif :
- Kontraksi uterus 4 kali dalam 10 menit, durasi 40 – 45 detik.
- Tampak pengeluaran lendir bercampur darah.
 Analisis dan interpretasi
- Nyeri his disebabkan oleh anoxia dari sel – sel otot – otot waktu
kontraksi, tekanan pada ganglion dalam serviks dan segmen bawah
rahim oleh serabut – serabut otot – otot yang berkontraksi atau regangan
dari serviks karena kontraksi atau regangan dan tarikan peritoneum
waktu kontraksi.
- Lendir yang bercampur darah ini berasal dari lendir kanalis karena
serviks mulai membuka atau mendatar sedangkan darahnya berasal dari
pembuluh-pembuluh kapiler yang berada disekitar kanalis servikalis
pecah karena pergeseran-pergeseran ketika serviks membuka.
( HanifaWinkjosastro, Ilmu Kebidanan, 2006 ).

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang mendukung untuk terjadinya masalah potensial.

LANGKAH IV. EVALUASI PERLUNYA TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Tidak ada data yang mendukung untuk terjadinya tindakan segera / kolaborasi.

LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN

Tanggal, 25-11-2021 pukul, 04:00 wita
Tujuan :
- Ibu dapat beradaptasi terhadap nyeri akibat kontraksi uterus.
- Ibu mendapat dukungan psikologis dari keluarga dan petugas.
- Kala I dapat berlangsung normal.
- Keadaan ibu dan janin baik.
Kriteria keberhasilan :
- Ibu bisa menerima nyeri yang dirasakan, ditandai saat nyeri wajah ibu tampak tidak
terlalu meringis.
- Ibu dapat menerima dukungan dari keluarga dan petugas.
- Tanda – tanda vital ibu dan DJJ dalam batas normal :
 TD : 110/70 – 120/90 mmHg
N : 60 – 90 x / menit
S : 36,5oC – 37,5 ° C
P : 16 – 24 x / menit
DJJ : 120 – 160x / menit

Rencana asuhan :
1. Sampaikan hasil pemeriksaan pada ibu
Rasional :
Agar ibu mengetahui hasil pemeriksaan yang dilakukan
2. Beri informasi tentang nyeri kala I.
Rasional :
Agar ibu mengerti bahwa nyeri yang dirasakan disebabkan oleh kontraksi uterus.
3. Beri dukungan pada ibu.
Rasional :
Dukungan yang baik dalam memberikan semangat dan sikap optimis seorang ibu
dalam menghadapi persalinan.
4. Anjurkan ibu untuk memilih posisi yang menguntungkan bagi janin dengan tidur
miring ke salah satu sisi secara bergantian.
Rasional :
Tidur miring ke salah satu sisi secara bergantian dapat meningkatkan oksigenasi
janin karena tidur miring di salah satu sisi mencegah penekanan vena kava inferior
oleh uterus yang berkontraksi.
5. Observasi kontraksi uterus ( his ).
Rasional :
Untuk mengetahui kontraksi yang adekuat pada saat ada his.
6. Observasi Tanda – tanda vital dan Detak Jantung Janin.
Rasional :
Dengan mengobservasi TTV ibu dan DJJ akan dapat membantu tindakan
selanjutnya.
7. Beri ibu makan dan minum sebagai sumber kalori.
 Rasional :
Makan dan minum dapat mencegah dehidrasi dan kelelahan serta memberi
kekuatan saat mengedan dalam proses persalinan.
8. Anjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih.
Rasional :
Agar kontraksi uterus tidak terganggu dengan kandung kemih yang penuh.
9. Ajarkan pada ibu untuk mengedan yang baik dan benar saat ada his.
Rasional :
His dan proses mengedan yang baik dan benar berguna untuk proses persalinan.
10. Persiapan alat pakai.
Rasional : Agar dalam melakukan suatu tindakan berjalan dengan lancar karena
semua alat telah disiapkan dengan baik dan ergonomis.

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

Tanggal 25-11-2021 jam 05:00 Wita

1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan.

2. Memberikan informasi tentang nyeri pada kala I.
3. Memberikan dukungan pada ibu.
4. Menganjurkan ibu untuk memilih posisi yang menguntungkan bagi janin dengan
tidur miring ke salah satu sisi secara bergantian.
5. Mengobservasi kontraksi uterus ( his ).
6. Mengobservasi Tanda – tanda vital dan Detak Jantung Janin.
7. Memberi ibu makan dan minum sebagai sumber kalori.
8. Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih.
9. Mengajarkan pada ibu untuk mengedan yang baik dan benar saat ada his.
10. Mempersiapkan alat pakai
a. Dalam bak partus
- 2 pasang handscone
- 2 buah klem koher
 - 1 buah ½ koher
- 1 buah gunting tali pusat
- 2 buah pengikat tali pusat
- Kasa secukupnya
b. Di luar bak partus
- Nerbeken
- Timbangan bayi
- Tensi meter
- Stetoscope
- Lenek
- Betadine
- Celemek
- Larutan clorin
- Air DTT
- Tempat sampah basah
- Tempat sampah kering
- Spoit 3 cc
c. Hecting set
- 1 buah gunting
- 1 buah nalfuder
- 1 buah jarum hecting
- Benang catgut
- 1 buah pingset
- Kapas secukupnya
- Kasa secukupnya
d. Persiapan obat – obatan
- Oxytocin 2 ampul
e. Persiapan pakaian ibu
- Baju
- Gurita
- Duk / softeks
 - Pakaian dalam
- Alas bokong
- Waslap
f. Pakaian bayi
- Handuk
- Sarung
- Baju bayi
- Kaos tangan dan kaki
- Loyor

LANGKAH VII. EVALUASI

Tanggal 25-11-2021 jam 05:15 wita

1. Ibu mengetahui hasil pemeriksaan yang dilakukan bidan.

2. Ibu mengerti dengan informasi tentang nyeri kala I.
3. Ibu menyambut dukungan dari bidan.
4. Ibu memilih posisi yang menguntungkan bagi janin yaitu miring ke kiri.
5. Hasil pemantauan kontraksi 3x dalam 10 menit dengan durasi 45 detik
6. Tanda – tanda vital ibu dan DJJ dalam batas normal.
7. Ibu diberi makan dan minum
8. Kandung kemih ibu kosong
9. Ibu mengerti dengan cara mengedan yang baik dan benar saat ada his.
10. Persiapan alat lengkap.
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN KALA I
(SOAP)
Tanggal 25-11-2021

IDENTITAS ISTRI / SUAMI

Nama : Ny. “R” / Tn. “R”
Umur : 38 Thn / 41 Thn
Suku : tolaki / tolaki
Agama : Islam/ Islam
Pendidikan : SMA/ SMA
Pekerjaan : IRT/ wiraswasta
Alamat : Kota lama
Lama menikah : ± 10 tahun

DATA SUBJEKTIF ( S )
1. Ibu hamil untuk pertama kalinya.
2. Ibu tidak pernah mengalami keguguran.
3. HPHT : 18-02-2021
4. Ibu telah merasakan pergerakan janin sejak umur kehamilan 20 minggu.
5. Ibu sering merasakan pergerakan janinnya di daerah abdomen sebelah kiri.
6. Sejak amenorrhea ibu tidak pernah mengalami nyeri perut yang hebat dan tidak
pernah keluar darah ( spooting ).
7. Ibu merasakan sakit perut tembus belakang disertai pengeluaran lendir bercampur
darah tanggal 25-11-2021 sejak pukul 03.00 wita.
8. Ibu tidak pernah menderita penyakit yang serius.
9. Imunisasi Tetanus Toxoid ( TT ) lengkap.
DATA OBJEKTIF ( O )
1. G4 P2 A0
2. TP : 25-11-2021
3. Kesadaran composmentis
4. Tanda – tanda vital ibu dan DJJ dalam batas normal :
TD : 110/80 mmHg
N : 80 ×/ menit
S : 36,5 º c
P : 20 ×/ menit
DJJ : 135 x / menit
5. Tidak ada kelainan pada pemeriksaan fisik.

ASSESMENT ( A )
G4 P2 A0, Umur kehamilan 39 minggu, Intra Uterina, Janin Tunggal, Janin Hidup,
Punggung Kanan, Presentase Kepala, Kepala sudah masuk PAP ( 3 / 5 ), Inpartu
Kala I Fase Aktif, Keadaan Ibu dan Janin baik, dengan masalah nyeri perut tembus
belakang disertai pengeluaran lendir bercampur darah.

PLANNING ( P )
Tanggal 25-02-2021 jam 05:00 wita

1. Memberitau ibu hasil pemeriksaan.

Hasil: ibu mengetahui hasil pemeriksaan
2. Memberikan informasi tentang nyeri pada kala I
Hasil: ibu mengerti dengan informasi tentang nyeri kala I.
3. Memberikan dukungan pada ibu
Hasil: Ibu menyambut dukungan dari bidan.
4. Menganjurkan ibu untuk memilih posisi yang menguntungkan bagi janin dengan
tidur miring ke salah satu sisi secara bergantian
Hasil: Ibu mau memilih posisi yang menguntungkan bagi janinnya.
5. Mengobservasi kontraksi uterus ( his )
 Hasil: kontraksi uterus kuat.
6. Mengobservasi Tanda – tanda vital dan Detak Jantung Janin
Hasil: Tanda – tanda vital ibu dan DJJ dalam batas normal.
7. Memberi ibu makan dan minum sebagai sumber kalori
Hasil: ibu diberi makan dan minum saat his tidak ada.
8. Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih
Hasil: Kandung kemih ibu kosong.
9. Mengajarkan pada ibu untuk mengedan yang baik dan benar saat ada his
Hasil: Ibu mengedan dengan baik dan benar.
10. Mempersiapkan alat pakai
Hasil: Alat siap pakai telah tersedia.
 MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN KALA II PERSALINAN
Tanggal 25-11-2021

LANGKAH I. PENGUMPULAN DATA

A. Data Subjektif
- Ibu mempunyai keinginan untuk meneran
- Ibu merasakan ingin BAB
- Ibu mengatakan ada tekanan pada anus
- Ibu mengatakan sakitnya bertambah
B. Data Objektif
a. Tanda – tanda vital :
- TD : 110 / 80 mmHg
- N : 80x / menit
- S : 36,50 C
- P : 20x / menit
b. Tanda dan gejala kala II
- Adanya dorongan untuk meneran
- Adanya tekanan yang semakin meningkat pada rectum dan vagina
- Perineum tampak menonjol
- Vulva dan sfingter ani membuka
c. Kontraksi uterus 5 kali dalam 10 menit dengan durasi 40 – 45 detik
d. Jam 11.00 wita dilakukan pemeriksaan dalam :
Dinding vagina elastis, Pembukaan serviks 10 cm, Portio tidak teraba,
Ketuban ( - ), Presentasi Kepala, Posisi UUK kanan depan, tidak ada
moulage,Penurunan kepala Hodge IV,tidak ada penumbungan tali pusat,
tidak teraba bagian – bagian kecil janin seperti kaki dan tangan, Kesan
panggul normal, dan DJJ 135x / menit.
LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
Inpartu kala II fase aktif
Dasar :
Data Subjektif :
 - Ibu ingin meneran
- Ibu ingin BAB
- Ibu mengatakan sakitnya bertambah kuat dan dirasakan tembus belakang
Data Objektif :
- Tanda – tanda vital :
TD : 110 / 80 mmHg
N : 80x / menit
S : 36,50 C
P : 20x / menit
- Kontraksi uterus 5 kali dalam 10 menit dengan durasi 45 – 50 detik
- DJJ (+) : Irama teratur, kuat, jelas dan terdengar pada sisi kanan dengan frekuensi
135x / menit.
- Pemeriksaan dalam :
Dinding vagina elastis, Pembukaan serviks 10 cm, Portio tidak teraba, Ketuban
(-), Presentasi Kepala, Posisi UUK kanan depan, tidak ada moulage,Penurunan
kepala Hodge IV,tidak ada penumbungan tali pusat, tidak teraba bagian – bagian
kecil janin seperti kaki dan tangan, Kesan panggul normal.
Analisis dan Interpretasi :
- Adanya his yang kuat mengakibatkan segmen bawah rahim berkontraksi untuk
mendorong janin turun ke SBR yang merupakan gerakan pasif janin
- Adanya penurunan bagian terendah janin menekan otot – otot dasar panggul
secara reflektoris menimbulkan rasa ingin mengedan
- Adanya penurunan bagian terendah janin menyebabkan fleksus frankenhauser
tertekan hingga timbul rasa nyeri. ( Winkjosastro, 2005)

LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang mendukung terjadinya masalah potensial.

LANGKAH IV. EVALUASI PERLUNYA TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI

Tidak ada data yang mendukung untuk perlunya dilakukan tindakan segera /
kolaborasi.

LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN

Tujuan :
- Keadaan umum ibu baik.
- Kala II berlangsung Normal.
- Bayi lahir dengan sehat dan selamat.

Kriteria Keberhasilan :
- Tanda-tanda vital dalam batas normal :
TD : 110/70 – 120/90 mmHg
N : 60 – 80 x / menit
P : 16 – 24 x / menit
S : 36,50C– 37,5 ° C
- Kala II tidak lebih dari 30 menit
- Bayi lahir spontan dengan LBK tanpa trauma
- Kontraksi uterus baik ( Tiga kali atau lebih dalam waktu 10 menit dan
berlangsung selama 40 detik / lebih ).

Rencana Tindakan :
1. Pastikan adanya tanda gejala kala II
Rasional :
Dengan memastikan adanya tanda gejala kala II, pada saat ada his Ibu sudah dapat
dianjurkan mengedan.
2. Pastikan kelengkapan alat dan bahan dan obat-obatan.
Rasional :
Kelengkapan alat dan bahan serta obat –obatan dalam proses persalinan akan
memperlancar proses persalinan.
3. Siapkan ibu dan diri untuk menolong, pakai celemek
Rasional :
 Dengan menggunakan celemek dapat melindungi tubuh penolong dari kontaminasi
cairan, lendir,dan darah dari pasien.
4. Cuci tangan sebelum menolong
Rasional :
Mencegah penyebaran infeksi dari penolong ke pasien
5. Pakai sarung tangan DTT
Rasional :
Penggunaan sarung tangan DTT untuk mencegah terjadinya infeksi
6. Siapkan oxytocin dalam spoit
Rasional :
Kesiapan oxytocin untuk memudahkan penolong penolong saat melakukan
manajemen aktif kala III
7. Gunakan sarung tangan dan bersihkan vulva dan perineum dengan kkapas DTT
Rasional : Mencegah terjadinya infeksi jalan lahir akibat kuman yang berasal dari
vulva dan perineum
8. Lakukan pemeriksaan dalam
Rasional :
Untuk memastikan bahwa pembukaan sudah lengkap,sehingga bisa dilakukan
amniotomi jika ketuban masih ada dan memastikan tidak teraba bagian-bagian kecil
dari janin dan penumbungan tali pusat
9. Dekontaminasi sarung tangan yang sudah dipakai
Rasional :
Untuk mencegah infeksi silang
10. Periksa DJJ
Rasional :
Untuk memastikan DJJ dalam batas normal. Pastikan DJJ tidak seirama dengan
denyut nadi ibu.
11. Beritahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap
Rasional :
Agar ibu mempersiapkan diri untuk meneran pada saat ada his
12. Anjurkan ibu untuk mengedan pada saat ada his dengan posisi setengah duduk dan
kedua tangan menarik paha, dagu menempel ke dada dan mata melihat ke perut.
Rasional :
Mengedan dengan posisi setengah duduk pada saat his akan mempercepat
persalinan.
13. Pimpin ibu meneran jika ada his dan anjurkan ibu istirahat diantara kontraksi
Rasional :
Kekuatan ibu dengan mengedan yang baik dapat mempercepat kelahiran dan
istirahat diantara his agar ibu tidak kelelahan sehingga pada saat ada his,ibu masih
mempunyai kekuatan yang adekuat.
14. Letakan handuk bersih dan kering di atas perut ibu.
Rasional :
Memudahkan perawatan bayi dan langsung dikeringkan serta mencegah hipotermi
pada bayi.
15. Pasang kain bersih yang dilipat 1/3 bagian dan diletakkandi bawah bokong ibu.
Rasional :
Kain bersih mencegah infeksi silang dari tempat bayi atau tempat persalinan dan
kain yang dilipat 1/3 bagian digunakan untuk menyokong kepala bayi.
16. Buka partus set
Rasional :
Untuk memudahkan mengambil peralatan persalinan yang tersimpan dalam partus
set.
17. Pasang sarung tangan pada kedua tangan.
Rasional :
Sarung tangan untuk mencegah terjadinya infeksi silang antara ibu, bayi dan
penolong.
18. Pimpin persalinan dengan menyokong perineum dan tahan puncak kepala.
Rasional :
Menahan / menyokong perineum untuk mencegah terjadinya ruptur pada perineum
dan menahan puncak kepala agar mencegah terjadinya defleksi kepala yang terlalu
cepat saat kepala lahir sehingga tidak menyebabkan ruptur.
19. Periksa lilitan tali pusat pada bayi.
Rasional :
Lilitan tali pusat pada bayi yang erat dapat menyebabkan asfiksia pada bayi baru
lahir.
20. Tunggu sampai kepala melakukan putaran paksi luar.
Rasional :
Dengan putaran paksi luar yang sempurna kepala akan searah dengan panggul dan
memudahkan bahu anterior dan posterior lahir.
21. Lahirkan kepala dan bahu dengan kedua tangan secara biparietal.
Rasional :
Melahirkan bahu dengan kedua tangan secara biparietal, tarik ke bawah untuk
melahirkan bahu anterior dan tarik ke atas untuk melahirkan bahu posterior dan
mengurangi ruptur.
22. Lahirkan badan bayi dengan tangan kanan menyangga kepala,leher,dan bahu
sedangkan tangan kiri menyusuri badan sampai ke tungkai bayi,jari tengah berada
di antara kedua tungkai
Rasional :
Badan bayi dilahirkan dengan menyanggah dan menyusuri badan bayi sampai
ketungkai bawah janin untuk mencegah terjadinya ruptur dan trauma lahir.
23. Nilai bayi dengan cepat tangis,gerak,dan warna kulit
Rasional :
Menilai bayi dengan cepat untuk mengetahui apakah ada kegawatan pada bayi atau
tidak.
24. Keringkan dan hangatkan seluruh badan bayi.
Rasional :
Setelah bayi lahir, kemudian dikeringkan dan dibungkus dengan menggunakan
handuk yang bersih dan kering karena bayi basah dan pada suhu ruangan kurang
dari 350 C dapat menyebabkan hipotermi.
25. Jepit dan potong tali pusat.
Rasional :
 Pemotongan tali pusat akan segera memudahkan melakukan perawatan bayi dan
tindakan resusitasi serta penanganan bayi baru lahir.
26. Ganti pembungkus bayi yang basah dengan kain yang kering.
Rasional :
Kain kering yang dibingkuskan pada bayi dapat menghangatkan tubuh bayi
sehingga hipotermi tidak terjadi.
27. Serahkan bayi pada ibunya untuk disusui.
Rasional :
Isapan bayi dapat memberikan rangsangan hipofisis posterior untuk mengeluarkan
oksitosin yang dapat memperbaiki kontraksi uterus.
28. Periksa / cek fundus uteri.
Rasional :
Fundus uteri diperiksa untuk memastikan apakah ada bayi kedua atau tidak.

LANGKAH IV. IMPLEMENTASI

Tanggal 25-11-2021 jam 05:35 wita
1. Memastikan adanya tanda dan gejala kala II :
- Adanya dorongan ibu untuk meneran
- Adanya tekanan yang semakin meningkat pada rectum dan vagina
- Perineum tampak menonjol
- Vulva dan sfingter ani membuka.
2. Persiapkan alat dan bahan serta obat-obatan :
- Partus set
- Air DTT
- Larutan clorin 0,5 %
- Tempat placenta
- Tempat sampah basah dan kering
- Tempat pakaian ibu
- Pakaian ibu dan bayi
 - Persiapan diri penolong, memakai celemek, mencuci tangan dan dikeringkan
dengan handuk yang bersih dan kering, tangan kanan memakai sarung tangan
kemudian mengisi spoit dengan oksitosin 10 unit.
3. Menyiapkan ibu dan diri untuk menolong, pakai celemek.
4. Mencuci tangan sebelum menolong
5. Memakai sarunh tangan DTT
6. Menyiapkan oxytocin dalam spoit
7. Menggunakan sarung tangan dan membersihkan vulva dan perineum dengan kapas
DTT
8. Melakukan pemeriksaan dalam
9. Mendekontaminasi sarung tangan yang sudah dipakai
10. Mendengarkan DJJ
11. Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik
12. Mengajarkan ibu cara mengedan yang benar dengan posisi setengah duduk saat
ada his dan kedua tangan menarik paha, dagu dirapatkan ke dada dan mata melihat
ke perut.
13. Memimpin ibu meneran jika ada his dan anjurkan ibu istirahat diantara kontraksi
14. Memasang handuk bersih dan kering di atas perut ibu.
15. Memasang kain bersih yang dilipat 1/3 bagian dan diletakkan di bawah bokong ibu.
16. Membuka partus set
17. Memakai handscone pada kedua tangan.
18. Memimpin persalinan dengan menyokong perineum dan tahan puncak kepala.
19. Memeriksa lilitan tali pusat pada bayi.
20. Menunggu sampai kepala melakukan putaran paksi luar
21. Melahirkan kepala dan bahu dengan kedua tangan secara biparietal.
22. Melahirkan seluruh badan bayi kemudian sanggah dan susur sampai tungkai.
23. Menilai bayi dengan cepat: tangis,gerak, dan warna kulit
24. Mengeringkan dan menghangatkan seluruh badan bayi.
25. Menjepit dan memotong tali pusat.
26. Mengganti pembungkus bayi yang basah dengan kain yang kering.
27. Menyerahkan bayi pada ibunya untuk disusui.
28. Memeriksa / cek fundus uteri

LANGKAH V. EVALUASI
Tanggal 25-11-2021 Pukul 05:40 wita

1. Keadaan Ibu dan Bayi baik

2. Kala II berlangsung normal tidak lebih dari 1 jam
3. Bayi lahir spontan, LBK langsung menangis kuat pada tanggal 25-11-2021 pukul
05:40 wita, Apgar score 8/ 9, jenis kelamin laki-laki.
4. Tidak ada kelainan congenital.
5. Kontraksi uterus baik.
6. Tinggi Fundus Uteri : setinggi pusat.
7. Perdarahan dalam batas normal kurang lebih 150 cc
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN KALA II
(SOAP)
Tanggal 25-11-2021
DATA SUBJEKTIF ( S )
1. Ibu mempunyai keinginan untuk meneran
2. Ibu merasakan ingin BAB

DATA OBJEKTIF ( O )
1. Tanda – tanda vital :
TD : 110 / 80 mmHg
N : 80x / menit
S : 36,50 C
P : 20x / menit
2. Tanda dan gejala kala II
- Adanya dorongan untuk meneran
- Adanya tekanan yang semakin meningkat pada rectum dan vagina
- Perineum tampak menonjol
- Vulva dan sfingter ani membuka
3. Kontraksi uterus 5 kali dalam 10 menit dengan durasi 40 – 45 detik
4. Dilakukan pemeriksaan dalam :
Dinding vagina elastis, Pembukaan serviks 10 cm, Portio tidak teraba, Ketuban
(-), Presentasi Kepala, Posisi UUK kanan depan, tidak ada moulage,Penurunan
kepala Hodge IV,tidak ada penumbungan tali pusat, tidak teraba bagian – bagian
kecil janin seperti kaki dan tangan, Kesan panggul normal, dan DJJ 135x / menit.

ASSESMENT ( A )
G4 P2 A0, Inpartu kala II, keadaan ibu dan janin baik.

PLANNING ( P )
Tanggal 25-11-2021 jam 05:35 wita
1. Memastikan adanya tanda dan gejala kala II ; Adanya dorongan ibu untuk meneran,
adanya tekanan yang semakin meningkat pada rectum dan vagina, perineum
tampak menonjol, vulva dan sfingter ani membuka.
2. Menyiapkan alat partus yang lengkap dan steril ; Persiapan alat sudah lengkap.
3. Mengajarkan ibu cara mengedan yang benar dengan posisi setengah duduk saat
ada his dan kedua tangan menarik paha, dagu dirapatkan ke dada dan mata
melihat ke perut ; Ibu mengerti dengan cara mengedan yang benar.
4. Memberitahu keluarga untuk memberi makan dan minum pada ibu saat tidak ada
his ; Keluarga mengerti dengan anjuran yang diberikan
5. Memasang handuk bersih dan kering di atas perut ibu ; Handuk sudah terpasang.
6. Memasang kain bersih yang dilipat 1/3 bagian dan diletakkan di bawah bokong ibu ;
Kain sudah terpasang.
7. Memakai handscone pada kedua tangan ; Handscone sudah terpasang.
8. Memimpin persalinan dengan menyokong perineum dan tahan puncak kepala ;
Perineum disokong dan tangan yang satu menahan puncak kepala.
9. Membersihkan mulut, hidung dan muka dengan kain kasa steril ; Mulut, hidung dan
muka telah dibersihkan dengan kasa steril.
10. Memeriksa lilitan tali pusat pada bayi ; Tidak ada lilitan tali pusat.
11. Menunggu sampai kepala melakukan putaran paksi luar ; Kepala sudah melakukan
putaran paksi luar.
12. Melahirkan kepala dan bahu dengan kedua tangan secara biparietal ; Kepala dan
bahu sudah lahir.
13. Melahirkan seluruh badan bayi kemudian sanggah dan susur sampai tungkai ;
Seluruh badan telah lahir.
14. Mengeringkan dan menghangatkan seluruh badan bayi ; Bayi telah merasa hangat.
15. Menjepit dan memotong tali pusat ; Tali pusat telah dipotong.
16. Mengganti pembungkus bayi yang basah dengan kain yang kering ; Pembungkus
bayi telah diganti.
17. Menyerahkan bayi pada ibunya untuk disusui ; Bayi telah berada di samping ibu.
18. Memeriksa / cek fundus uteri ; TFU setinggi pusat.
 MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN KALA III KALA URI
Tanggal 25-11-2021

LANGKAH I . IDENTIFIKASI DATA DASAR

Data Subjektif :
 Ibu mengeluh nyeri perut bagian bawah
Data Objektif.:
 Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar.
 TFU setinggi pusat.
 Adanya pelepasan darah
 Perineum tidak rupture

LANGKAH II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Kala III Persalinan ( Kala Uri )
Dasar :
Data Subjektif :
 Ibu mengeluh nyeri perut bagian bawah
Data Objektif :
 Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar.
 TFU setinggi pusat.
 Adanya pelepasan darah
Analisis dan Interpretasi :
Setelah bayi lahir uterus teraba keras dan bundar, dan fundus uteri setinggi pusat,
beberapa menit kemudian uterus berkontraksi yang mengakibatkan penciutan
permukaan kavum uteri tempat implantasi plasenta, akibatnya akan terlepas dari
tempatnya, biasanya plasenta lepas 6 – 15 menit setelah bayi lahir.
( Hanifa Winkjosastro ,Ilmu kebidanan, 2006 )
LANGKAH III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH PONTENSIAL
Tidak ada data yang mendukung untuk terjadinya masalah potensial
LANGKAH IV. EVALUASI PERLUNYA TINDAKAN SEGERA/ KOLABORASI
Tidak ada data yang mendukung untuk dilakukannya tindakan segera atau kolaborasi

LANGKAH V . RENCANA TINDAKAN

Tanggal 25-11-2021 pukul 05:45 wita
Tujuan :
 Keadaan umum Ibu baik
 Kala III berlangsung normal.
 Plasenta lahir lengkap tidak lebih dari 30 menit
 Kontraksi uterus baik.
 Perdarahan < 200 cc ( Tidak lebih dari 500 cc )
Kriteria Keberhasilan :
 Tanda-tanda vital Ibu dalam batas normal :
TD : 110/70 – 120/90 mmHg
N : 60 – 80 x / menit
P : 16 – 24 x / menit
S : 36,50C– 37,5 ° C
 Perlangsungan kala III tidak lebih dari 30 menit ( jam 15.50 )
 Placenta lahir lengkap
 Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar dan kandung kemih kosong
 Perdarahan dalam batas normal ( Tidak lebih dari 500 cc ).
Rencana Tindakan :

Tanggal 25-11-2021 pukul 05:50 wita

1. Periksa fundus uteri untuk memastikan janin tunggal
Rasional :
Memeriksa janin tunggal atau ganda sehingga memudahkan tindakan selanjutnya.
2. Beritahu ibu bahwa akan dilakukan penyuntikan oksitosin.
Rasional :
 Pemberian oksitosin dapat memperkuat kontraksi uterus sehingga placenta terlepas
dan terjadi kontraksi pada pembuluh darah yang dapat mencegah terjadinya
perdarahan.
3. Beri suntikan oxitocin 10 unit secara IM
Rasional ;
Pemberian oxytocin dapat merangsang kontraksi uterus, sehingga plasenta terlepas
dan terjadi vasokontriksi pada pembuluh darah yang dapat mencegah terjadinya
perdarahan.
4. Pindahkan klem 5 – 10 cm di depan vulva.
Rasional :
Memudahkan penolong untuk melakukan PTT.
5. Lakukan peregangan tali pusat terkendali ( PTT )
Rasional :
Peregangan tali pusat terkendali dan dibantu oleh kontraksi yang baik dan dorongan
uterus ke arah dorso kranial maka dengan sendirinya placenta akan terlepas dan
bergerak keluar ke introitus vagina.
6. Lahirkan plasenta dengan memutar searah dengan jarum jam.
Rasional :
Melahirkan plasenta sesegera mungkin setelah bayi lahir mempercepat proses kala
III dan mencegah perdarahan yang banyak dan dapat terlepas seluruhnya.
7. Lakukan masase fundus uteri segera setelah plasenta lahir.
Rasional :
Fundus uteri akan menimbulkan kontraksi dan hal ini dapat mengurangi
pengeluaran darah dan mencegah terjadinya perdarahan postpartum, bila teraba
lembek merupakan tanda bahwa uterus belum berkontraksi dengan baik.
8. Periksa kelengkapan plasenta dan selaput ketuban.
Rasional :
Untuk memastikan tidak ada kotiledon dan selaput ketuban yang tertinggal , karena
sisa selaput ketuban dan kotiledon yang tertinggal bisa menghalangi kontraksi
uterus sehingga dapat menyebabkan perdarahan.
9. Evaluasi adanya laserasi pada vagina dan perineum.
 Rasional :
Untuk mengetahui robekan jalan lahir dan perdarahan aktif.
10. Observasi kontraksi uterus.
Rasional :
Untuk memastikan uterus berkontraksi dengan baik / tidak, kontraksi uterus yang
baik dapat mencegah terjadinya perdarahan postpartum.
11. Periksa kandung kemih.
Rasional :
Kandung kemih yang kosong memudahkan pengeluaran placenta dan menghindari
terjadinya perdarahan.

LANGKAH VI. IMPLEMENTASI

Tanggal 25-11-2021 Pukul 05:50 wita

1. Memastikan apakah janin tunggal atau ganda.

2. Memberitahu ibu bahwa ibu akan disuntik oksitosin pada paha kanan bagian luar.
3. Memberikan suntikan oxytocin 10 unit secara IM
4. Memindahkan klem
5. Melakukan PTT :
 Memindahkan klem pada talipusat 5 – 10 cm dari vulva
 Meletakan tangan kiri diatas perut ibu dan tangan kanan
memegang klem pada talipusat.
 Pada saat uterus berkontraksi tangan kanan menarik talipusat
dengan hati-hati kearah bawah dan tangan kiri menekan
korpus uteri kearah dorso-kranial.
6. Melahirkan plasenta dengan hati-hati.
Setelah plasenta lahir talipusat ditarik kebawah dengan hati-hati sampai plasnta
tampak didepan vulva , lalu ditarik secara hati-hati sampai sebagian besar plasenta
lahir dan tangan kiri tetap menekan uterus kearah dorso-kranial.
7. Melakukan masase fundus uteri setelah segera setelah plasenta lahir.
8. Memeriksa kelengkapan plasenta dan selaput ketuban.
9. Mengevaluasi adanya laserasi pada vagina dan perineum.
10.Mengobservasi kontraksi uterus.
11.Memeriksa kandung kemih.

LANGKAH VII. EVALUASI

Tanggal 25-11-2021 pukul 06:00 wita

1. Kala III berlangsung normal

2. Placenta lahir spontan dan lengkap jam 05:40 wita
- Kotiledon : Utuh
- Selaput amnion : Utuh
- Insersio tali pusat : Sentralis
- Berat placenta : ± 500 gram
- Bentuk placenta : Berbentuk cakram
- Panjang tali pusat : ± 50 cm
- Bentuk / warna tali pusat : Berpilin / Putih segar
3. Jumlah perdarahan ± 150 cc
4. TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar.
5. Tanda – tanda vital :
TD : 110 / 70 mmHg
N : 80x / menit
S : 36,50 C
P : 20x / menit
6. Kandung kemih kosong
7. Keadaan umum ibu baik.
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN KALA III
(SOAP)
Tanggal 25-11-2021

DATA SUBJEKTIF ( S )
Ibu mengeluh nyeri perut bagian bawah
DATA OBJEKTIF ( O )
1. Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar.
2. TFU setinggi pusat.
3. Adanya pelepasan darah
ASSESMENT ( A )
Kala III ( Pelepasan placenta ), keadaan ibu dan bayi baik.

PLANNING ( P )
Tanggal 25-11-2021 pukul 05:50 wita

1. Memastikan apakah janin tunggal atau ganda ; Janin tunggal.

2. Memberitahu ibu bahwa ibu akan disuntik oksitosin pada paha kanan bagian
luar ; Ibu bersedia untuk disuntik.
3. Memindahkan klem 5 – 10 cm di depan vulva ; Klem telah dipindahkan 5 –
10 cm di depan vulva.
4. Melakukan PTT ; Peregangan tali pusat terkendali telah dilakukan.
5. Melahirkan plasenta dengan hati-hati ; Placenta telah lahir.
6. Melakukan masase fundus uteri setelah segera setelah plasenta lahir ;
Masase fundus telah dilakukan.
7. Memeriksa kelengkapan plasenta dan selaput ketuban ; Plasenta lengkap /
komplit.
8. Mengobservasi kontraksi uterus ; Baik, teraba keras dan bundar.
9. Memeriksa kandung kemih ; Kandung kemih ibu kosong.
 MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN KALA IV
Tanggal 25-11-2021

LANGKAH I . IDENTIFIKASI DATA DASAR

Data Subjektif :
Ibu mengeluh masih nyeri pada perut bagian bawah dan perineum
Data Objektif :
1. Keadaan umum baik, kesadaran composmentis
2. Tanda – tanda vital Ibu
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x / menit
S : 36,5° C
P : 20 x / menit
3. Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar.
4. Tinggi Fundus Uteri 2 jari di bawah pusat
5. Perdarahan ± 100 cc
6. Kandung kemih kosong

LANGKAH II . IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Kala IV ( Pengawasan )
Dasar :
Data Subjektif :
Ibu mengeluh nyeri perut bagian bawah dan pada perineum
Data Objektif :
1. Keadaan umum baik, kesadaran composmentis
2. Tanda – tanda vital :
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x / menit
S : 36,5° C
P : 20 x / menit
 3. Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar.
4. TFU 2 jari di bawah pusat
5. Perdarahan ± 100 cc
6. Kandung kemih kosong
Analisis dan Interpretasi
2 jam pertama setelah persalinan merupakan waktu yang kritis bagi ibu dan bayi,
keduanya baru saja mengalami perubahan fisik yang luar biasa. Petugas / bidan
harus tinggal bersama ibu dan bayi untuk memastikan bahwa keduanya dalam
kondisi yang stabil dan mengalami tindakan yang tepat untuk melakukan
stabilitasi.
( Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, YBSP ).

LANGKAH II . IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASAALAH POTENSIAL

Tidak ada data yang mendukung untuk terjadinya masaalah pontensial.

LANGKAH IV. EVALUASI PERLUNYA TINDAKAN SEGERA/ KOLABORASI

Tidak ada data yang mendukung untuk perlunya tindakan segera/kolaborasi.

LANGKAH V. RENCANA TINDAKAN

Tujuan :
1. Kala IV berlangsung normal.
2. Keadaan umum ibu dan bayi baik.
3. Tidak terjadi perdarahan.

Kriteria Keberhasilan :
1. Tanda-tanda Vital dalam batas normal :
TD : 110/70 – 120/90 mmHg
N : 60 – 80 x / menit
S : 36 – 37,5 ° C
P : 16 – 24 x / menit
 2. Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar
3. Perdarahan dalam batas normal < 500 cc
4. Kandung kemih kosong

Rencana Tindakan :
1. Observasi tanda-tanda vital.
Rasional :
Untuk mengetahui keadaan umum ibu baik / tidak.
2. Observasi kontraksi uterus.
Rasional :
Kontraksi uterus yang baik apabila teraba keras dan bundar.
3. Observasi perdarahan.
Rasional :
Untuk mengetahui jumlah perdarahan banyak atau sedikit.
4. Ajarkan pada ibu dan keluarganya bagaimana melakukan masase uterus dan
cara memeriksa kontraksi uterus.
Rasional :
Agar mereka dapat menjaga sehingga kontraksi uterus tetap baik dan dapat
dengan segera melapor kepada penolong jika kontraksi uterus tidak baik.
5. Bersihkan ibu dari darah, lenidr dan sisa air ketuban.
Rasional :
Membersihkan ibu dari darah, lenidr dan sisa air ketuban bertujuan agar ibu
merasa nyaman.
6. Dekontaminasi tempat persalinan.
Rasional :
Dekontaminasi tempat persalinan untuk mencegah terjadinya infeksi silang.
7. Rendam alat dengan menggunakan larutan clorin 0,5 % selama 15 menit.
Rasional :
Rendam alat dengan menggunakan larutan clorin 0,5 % untuk membunuh
kuman guna mencegah terjadinya infeksi silang.
8. Anjurkan pada keluarga untuk memberikan makan dan minum pada ibu.
Rasional :
Agar tenaga ibu yang hilang pada saat bersalin dapat pulih kembali dan ibu
merasa nyaman.
9. Ikat tali pusat bayi dan rawat tali pusat kemudian timbang berat badan dan ukur
panjang bayi.
Rasional :
Mengikat tali pusat dilakukan untuk mencegah terjadinya perdarahan tali pusat
dan agar tidak terjadi infeksi, lalu menimbang dan mengukur panjang bayi
apakah normal atau tidak.
10. Berikan bayi pada ibunya untuk disusui.
Rasional :
Menyusui bayi sesegera mungkin akan merangsang hormon oksitosin yang akan
merangsang kontraksi uterus sehingga perdarahan yang berlebihan tidak terjadi.
11. Cuci alat dan sterilkan kemudian simpan kembali di dalam bak partus.
Rasional :
Untuk mencegah infeksi silang dan untuk membunuh kuman.
12. Pasang gurita dan duk setelah 2 jam post partum serta membantu ibu memakai
pakaiannya.
Rasional :
Agar ibu merasa nyaman dan dapat beristirahat.
13. Buang sampah basah dan sampah kering.
Rasional :
Untuk mencegah infeksi silang.
14. Lengkapi Partograf
Rasional :
Pendokumentasian yang lengkap merupakan bukti dari semua tindakan dan
temuan yang kita lakukan serta memiliki kekuatan Hukum.
LANGKAH VI. IMPLEMENTASI
Tanggal 25-11-2021 pukul 06:00 WITA
1. Mengobservasi tanda-tanda vital :
- TD : 120/80 mmHg
- N : 80x/menit,
- S : 36,5˚C
- P : 20x/menit.
2. Mengobservasi kontraksi uterus.
3. Mengevaluasi jumlah perdarahan.
4. Mengajarkan pada ibu dan keluarganya bagaimana melakukan massase
uterus dan cara memeriksa kontraksi uterus.
5. Membersihkan ibu dari darah, lendir dan sisa air ketuban.
6. Mendekontaminasi tempat persalinan.
7. Merendam alat dengan menggunakan larutan clorin 0,5 % selama 15
menit.
8. Menganjurkan pada keluarga untuk memberikan makan dan minum pada
ibu.
9. Mengikat dan merawat tali pusat kemudian timbang berat badan ukur
panjang bayi.
10. Memberikan bayi pada ibunya untuk disusui.
11. Mencuci alat dan sterilkan kemudian simpan kembali di dalam bak partus.
12. Memasang gurita dan duk setelah 2 jam post partum serta membantu ibu
memakai pakaiannya.
13. Membuang sampah basah dan sampah kering ke dalam tempatnya.
14. Melengkapi Partograf.

LANGKAH VII . EVALUASI

Tanggal 25-11-2021 jam 06:20 wita
1. Keadaan umum ibu baik, tanda – tanda vital dalam batas normal :
TD : 120/80 mmHg
N : 80x/menit
 S : 36,5˚C
P : 20x/menit.
2. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar.
3. Perdarahan dalam batas normal ± 100 cc, kandung kemih kosong.
4. Ibu merasa nyaman.
5. Ibu dan keluarga telah mengetahui cara melakukan masase uterus.
6. Tali pusat terikat dengan baik.
7. Ibu bersedia menyusui bayinya, tetapi belum dapat menyusui dengan baik
karena pengeluaran ASI belum ada.
 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN KALA IV
(SOAP)
Tanggal 25-11-2021

DATA SUBJEKTIF ( S )
Ibu mengeluh masih nyeri pada perut bagian bawah dan perineum
DATA OBJEKTIF ( O )
1. Keadaan umum baik, kesadaran composmentis
2. Tanda – tanda vital Ibu
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x / menit
S : 36,5° C
P : 20 x / menit
3. Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar.
4. Tinggi Fundus Uteri 2 jari di bawah pusat
5. Perdarahan ± 100 cc
6. Kandung kemih kosong
ASSESMENT ( A )
Kala IV ( Pengawasan )
PLANNING ( P )
Tanggal 25-11-2021 pukul 06:35 WITA
1. Mengobservasi tanda-tanda vital ; Tanda – tanda vital ibu dalam batas yang
normal :
TD : 120/80 mmHg
N : 80x/menit
S : 36,5˚C
P : 20x/menit.
2. Mengobservasi kontraksi uterus : Baik, teraba keras dan bundar.
3. Mengevaluasi jumlah perdarahan ; Perdarahan dalam batas normal yaitu ± 100
cc
4. Mengajarkan pada ibu dan keluarganya bagaimana melakukan masase uterus
dan cara memeriksa kontraksi uterus ; Ibu dan keluarga telah mengerti.
5. Membersihkan ibu dari darah, lendir dan sisa air ketuban ; Membersihkan
dengan menggunakan air DTT.
6. Mendekontaminasi tempat persalinan ; Didekontaminasi menggunakan larutan
clorin 0,5 %.
7. Merendam alat dengan menggunakan larutan clorin 0,5 % selama 15 menit ;
Semua alat sudah direndam.
8. Menganjurkan pada keluarga untuk memberikan makan dan minum pada ibu ;
Ibu telah diberi makan dan minum.
9. Mengikat dan merawat tali pusat kemudian timbang berat badan dan ukur
panjang bayi ; Tali pusat telah diikat dan dibungkus dengan kasa steril, bayi
juga telah ditimbang dan diukur panjang badannya.
10. Memberikan bayi pada ibunya untuk disusui ; Bayi telah diberikan pada ibu tapi
ASI belum keluar.
11. Mencuci alat dan sterilkan kemudian simpan kembali di dalam bak partus ;
Semua alat telah disterilkan dan diletakkan kembali ke dalam bak partus.
12. Memasang gurita dan duk setelah 2 jam post partum serta membantu ibu
memakai pakaiannya ; Gurita dan duk akan terpasang setelah 2 jam post
partum.
13. Membuang sampah basah dan sampah kering ke dalam tempatnya ; Sampah
basah dan kering telah dibuang.
14. Melengkapi Partograf ; Partograf telah lengkap.