Kedeputian Wilayah REGIONAL VII - SURABAYA

Kantor Cabang MALANG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0212G0120122P000063

0212G0120122P000063
FKTP : drg. Endang Dyah Setiari(0212G012)

Kabupaten / Kota :
KOTA MALANG(0212)

Kepada Yth. TS Dokter : GIGI BEDAH MULUT

Di : RSU HERMINA TANGKUBANPRAHU

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : RUDI GUNAWAN Umur : 61 Tahun : 21-Apr-1960

No. Kartu BPJS : 0000100480871 Utama/Tanggunan

Status : 1 L (L / P)
Diagnosa : Fracture of tooth (S02.5)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

26 January 2022
Tgl. Rencana Berkunjung : 26-Jan-2022

Jadwal Praktek : Rabu : 18:00 - 23:00

DRG. Endang Dyah Setiari
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 25-Apr-2022

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : RUDI GUNAWAN

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)