Outline Protokol Etik Penelitian Kesehatan

yang Mengikut sertakan Manusia Sebagai Subyek

Daftar Isi: Hal

A. Judul Penelitian 2
B. Ringkasan usulan penelitian 3
C. Isu Etik yang mungkin dihadapi 4
D. Ringkasan Daftar Pustaka 5
E. Kondisi Lapangan 5
F. Disain Penelitian 6
G. Sampling 9
H. Intervensi 10
I. Monitor Hasil 11
J. Penghentian Penelitian dan Alasannya 11
K. Reaksi dan Komplikasi (Kejadian Yang Tidak Diharapkan) 11
L. Penanganan Komplikasi 11
M. Manfaat 11
N. Jaminan Keberlanjutan Manfaat 12
O. Informed Consent 12
P. Wali 14
Q. Bujukan 14
R. Penjagaan Kerahasiaan 14
S. Rencana Analisis 15
T. Monitor Keamanan 15
U. Konflik Kepentingan 15
V. Manfaat Sosial 16
W. Hak atas Data 16
X. Publikasi 16
Y. Pendanaan 16
Z. Komitmen Etik 17
AA. Daftar Pustaka 18
AB. Lampiran 19
1. CV Peneliti Utama
2. Sampel Formulir Laporan kasus
 2

Protokol Etik Penelitian Kesehatan

Yang Mengikutsertakan Manusia Sebagai Subyek

A. Judul Penelitian
PENGARUH CORONAVIRUS DISEASE 2019 PADA KEHAMILAN TERHADAP INFLAMASI MATERNAL
DAN PLASENTA

1. Lokasi Penelitian : RSUD Dr.Soetomo dan RS Universitas Airlangga Surabaya

2. Waktu Penelitian direncanakan (mulai – selesai) : Desember 2019 – sampel mencukupi

Ya Tidak
3. Apakah penelitian ini multi-senter V

4. Jika Multi senter apakah sudah mendapatkan persetujuan etik dari V

senter/institusi yang lain (lampirkan jika sudah)

Identifikasi
1. Peneliti (Mohon CV Peneliti Utama dilampirkan)
Peneliti Utama (PI) : dr. Manggala Pasca Wardhana SpOG(K)
Institusi : Dept/SMF Obstetri dan Ginekologi RSUD Dr. Soetomo – FK
Unair Surabaya
2. Peneliti (Mohon CV Peneliti Utama dilampirkan)
Peneliti Utama (PI) : DR.dr Ernawati, SpOG(K)
Institusi : Dept/SMF Obstetri dan Ginekologi RSUD Dr. Soetomo – FK
Unair Surabaya
3. Peneliti (Mohon CV Peneliti Utama dilampirkan)
Peneliti Utama (PI) : DR.dr Muhammad Ilham Aldika Akbar, SpOG(K)
Institusi : Dept/SMF Obstetri dan Ginekologi RSUD Dr. Soetomo – FK
Unair Surabaya

4. Anggota Peneliti : dr Nareswari Imanadha Cininta Marcianora, SpOG

Institusi : Dept/SMF Obstetri dan Ginekologi RSUD Dr. Soetomo – FK
Unair Surabaya

5. Anggota Peneliti : dr Dharma Putra Perjuangan Banjarnahor, SpOG

Institusi : Dept/SMF Obstetri dan Ginekologi RSUD Dr. Soetomo – FK
Unair Surabaya
6. Anggota Peneliti : dr Ario Danianto, SpOG
Institusi : Dept/SMF Obstetri dan Ginekologi RSUD Dr. Soetomo – FK
Unair Surabaya
7. Anggota Peneliti : dr Darmie Tumangger
Institusi : Dept/SMF Obstetri dan Ginekologi RSUD Dr. Soetomo – FK
Unair Surabaya

8. Anggota Peneliti : dr Almira Aulia Shahnaz

 3

Institusi : Dept/SMF Obstetri dan Ginekologi RSUD Dr. Soetomo – FK

Unair Surabaya
9. Anggota Peneliti : dr Dwi Cahya Febrimulya
Institusi : Dept/SMF Obstetri dan Ginekologi RSUD Dr. Soetomo – FK
Unair Surabaya
10. Anggota Peneliti : dr Margaretha Claudhya Febryanna
Institusi : Dept/SMF Obstetri dan Ginekologi RSUD Dr. Soetomo – FK
Unair Surabaya

B. Ringkasan usulan penelitian

1. ringkasan dalam 200-400 kata, (ditulis dalam bahasa yang mudah difahami oleh “awam”
bukan dokter/profesi)

Perubahan fisiologi dan adaptasi imunitas pada kehamilan tentunya akan mempengaruhi kondisi
inflamasi yang diakibatkan oleh infeksi Covid-19 baik pada maternal maupun plasental. Dengan
penelitian ini diharapkan kita mendapatkan pengetahuan lebih dalam terhadap pengaruh
kehamilan pada Covid-19 dan sebaliknya terutama pada kondisi inflamasi pada maternal melalui
sitokin Th1 dan Th2 serta inflamasi plasenta dari pemeriksaan histopatologi dan
imunohistokimia.
Pada setiap kehamilan normal akan terjadi penerimaan janin yang bersifat semialogenik.
Kondisi ini wajib terjadi agar janin dapat diterima dengan baik oleh desidua. Ekpresi HLA-G
pada trofoblast fetus akan dikenali oleh sel imun desidua yang didominasi oleh uNK tidak
sebagai ancaman atau benda asing, sehingga respon normal dari sel imun yang selalu mencoba
membunuh ancaman akan berubah menjadi toleransi terhadap trofoblast janin tersebut. PIBF
akan dihasilkan uNK untuk mendukung mekanisme ini. PIBF dapat mengubah respon sitokin
menuju ke respon anti inflamasi yang didominasi oleh Th2 dibandingkan sitokin inflamasi yang
dihasilkan oleh Th1.
Infeksi SARS-COV-2 yang kita kenali dengan Covid-19 dapat mengenai semua
kelompok populasi, tak terkecuali pada Ibu hamil. Infeksi SARS-COV-2 dimulai dengan aktivasi
dari TMPRSS2 dan masuknya protein S melalui reseptor ACE-2. Beberapa bukti menunjukkan
pada infeksi Covid-19 terjadi peningkatan inflamasi yang berlebihan atau kita kenal dengan
badai sitokin. Semua penanda sitokin akan meningkat baik yang dihasilkan oleh Th1 dan Th2.
Adanya infeksi Covid-19 pada kehamilan tentunya akan memberikan respon yang berbeda.
Penanda inflamasi yang berubah secara fisiologis pada kehamilan akan ditingkatkan secara
keseluruhan pada infeksi Covid-19 yang dapat dilihat dari ekspresi Th1 dan Th2. Hasil dari
peningkatan penanda inflamasi ini dapat mengubah pemeriksaan laboratorium terhadap tanda
inflamasi yang telah lama kita gunakan seperti CRP, PCT, LDH, WBC, limfopenia, peningkatan
NLR dan juga PLR.
Peningkatan inflamasi yang terjadi di maternal tentunya juga dapat berdampak ke
plasenta janin yang dapat ditunjukkan dengan berbagai perubahan pada plasenta seperti
terjadinya deposit fibrin dan adanya trombosis di pembuluh darah plasenta. Peningkatan penanda
inflamasi lainnya juga dapat terjadi seperti peningkatan apoptosis, ekspresi IL-6, TNF-ɑ dan
IFN-γ. Ditemukannya virus SARS-COV-2 pada darah atau terjadinya viremia memungkinkan
virus ini untuk mencapai ke dalam plasenta. Ekspresi reseptor ACE-2 dan TMPRSS2 di plasenta
dapat menyebabkan virus ini menginfeksi plasenta dan tentunya akan meningkatkan inflamasi
yang telah terjadi. Terjadinya inflamasi dan virus yang dapat mencapai plasenta tentunya akan
memberikan luaran inflamasi juga pada bayi yang dilahirkan. Ditemukannya IgM SARS-COV-2
pada bayi dapat menunjukkan tejadinya infeksi vertikal intrauterine. Peningkatan penanda
 4

inflamasi disertai dengan perbedaan luaran bayi yang dilahirkan dapat terjadi akibat terjadinya
infeksi SARS-COV-2 pada kehamilan.

Penelitian ini memanfaatkan protokol skrining Covid-19 pada ibu hamil dari Departemen / SMF
Obstetri Ginekologi
RSUD Dr. Soetomo Surabaya dalam mendapatkan kelompok ibu hamil terinfeksi Covid-19.
- Setiap ibu hamil yang datang ke kamar bersalin akan dilakukan skrining kemungkinan adanya
infeksi Covid-19 di
Instalasi Rawat Darurat, antara lain:
* Gejala Covid-19
* Kontak erat terhadap Covid-19
* Penanda inflamasi dari laboratorium berupa NLR ≥ 5.8
* Gambaran keradangan paru dari foto X-Ray thorax
* Pemeriksaan rapid test antibodi reaktif
* Jika didapatkan salah satu parameter skrining yang positif, maka pemeriksaan dilanjutkan
dengan swab RT-PCR SARS-COV-2 yang dilakukan di mikrobiologi klinik.
* Jika didapatkan hasil RT-PCR SARS-COV-2 positif, maka pasien akan dilakukan
penatalaksanaan sesuai dengan penanganan Covid-19 dan ditempatkan di ruangan isolasi kamar
bersalin

2. Jelaskan mengapa penelitian ini harus dilakukan, apa manfaat nya untuk penduduk
diwilayah penelitian ini dilakukan (Negara, wilayah, lokal)- (Adil)

Tujuan Penelitian :
Penelitian ini bertujuan melihat perbandingan penanda infeksi pada wanita hamil dengan Covid-
19 dan wanita yang tidak terinfeksi melalui pemeriksaan laboratorium darah dan pemeriksaan
plasenta bayi yang baru lahir untuk melihat kemungkinan resiko penularan dari ibu ke bayi.
Diharapkan dengan penelitian ini diperoleh gambaran apakah wanita hamil lebih rentan terhadap
infeksi Covid-19 dan apakah ada resiko penularan dari ibu ke bayi melalui plasenta.

Manfaat yang Ibu/Saudari Dapatkan Dengan Ikut Serta Dalam penelitian ini :
Dengan ikut serta dalam penelitian ini, Bapak/Ibu/Saudari ikut berperan serta dalam
pengembangan ilmu yang dapat digunakan pada wanita hamil lainnya selama masa pandemi
maupun di masa yang akan datang.

Resiko Apa Yang Mungkin Ibu/saudari Alami Jika Ikut Serta dalam Penelitian Ini :
Jika Ibu/Saudari ikut serta dalam penelitian ini, maka terdapat beberapa kemungkinan resiko
antara lain, rasa nyeri, bengkak atau infeksi pada saat proses pengambilan darah. Namun,
Bapak/Ibu/Saudara tidak perlu terlalu khawatir tentang hal tersebut karena akan membaik dalam
beberapa hari, bila keluhan tidak berkurang maka akan diberikan anti nyeri atau anti peradangan.

C. Isu Etik yang mungkin dihadapi

(Pendapat peneliti tentang isu etik yang mungkin dihadapi dalam penelitian ini, dan
bagaimana cara menanganinya)

Resiko penelitian yang mungkin terjadi pada subjek penelitian :

 5

Hematom pada lokasi pengambilan sampel darah

Nyeri pada lokasi pemgambilan sampel darah

Alternatif penanganan resiko : Pemberian NSAID Topical atau pemberian trombophob gel
(Sodium Heparin)

D. Ringkasan Daftar Pustaka

1. Ringkasan hasil hasil studi sebelumnya sesuai topik penelitian, termasuk yang belum
dipublikasi yang diketahui para peneliti dan sponsor, dan informasi penelitian yang sudah
dipublikasi, termasuk jika ada kajian-kajian pada hewan. Maksimum 1 hal

Pengaruhi infeksi Covid-19 pada kehamilan terhadap plasenta dan janin juga sangat menarik
untuk diteliti. Beberapa studi pada hewan menunjukkan ekspresi ACE2 yang meningkat pada
organ reproduksi pada kehamilan (7), namun bagaimana keadaan reseptor ACE2 di plasenta
belum banyak diteliti pada kondisi kehamilan dengan Covid-19. Kerusakan yang diakibatkan
dari infeksi Covid-19 pada plasenta hingga kemungkinan transmisi vertikal ke janin masih
banyak diperdebatkan (8) sehingga penelitian lebih jauh untuk menentukan bagaimana
kehamilan dengan infeksi Covid-19 dapat mempengaruhi kondisi plasenta sangat diperlukan

E. Kondisi Lapangan

1. Gambaran singkat tentang lokasi penelitian

Penderita Covid-19 terkonfirmasi pada ibu hamil masih cukup banyak di Surabaya, Lokasi
penelitian di RSUD Dr. Soetomo dan RS Universitas Airlangga Surabaya

2. Informasi ketersediaan fasilitas yang layak untuk keamanan dan ketepatan penelitian
 6

3. Informasi demografis / epidemiologis yang relevan tentang daerah penelitian

Lokasi penelitian berada di RSUD Dr. Soetomo dan RS Universitas Airlangga Surabaya.
RSUD Dr. Soetomo Surabaya berada di Jalan Mayjen. Prof. Dr. Moestopo No. 6-8, Surabaya,
Jawa Timur 60286. Mulai Maret – November 2020 jumlah pasien hamil dengan Covid-19
terkonfirmasi sejumlah 151 pasien dan pasien hamil bukan Covid-19 205 pasien.
RS Universitas Airlangga Surabaya berada di jalan. Jl. Dharmahusada Permai, Mulyorejo, Kec.
Mulyorejo, Kota SBY, Jawa Timur 60115. Mulai Maret – November 2020 jumlah pasien hamil
dengan Covid-19 terkonfirmasi sejumlah 90 pasien dan pasien hamil bukan Covid-19 206 pasien

F. Disain Penelitian

1. Tujuan penelitian, hipotesa, pertanyaan penelitian, asumsi dan variabel penelitian

Tujuan Penelitian :
Tujuan Umum : Mempelajari pengaruh infeksi Covid-19 pada perubahan inflamasi pada Ibu
hamil
Tujuan Khusus :
1. Membandingkan penanda sitokin Th1 pada ibu hamil terinfeksi dan tanpa Covid-19
2. Membandingkan penanda sitokin Th2 pada Ibu hamil terinfeksi dan tanpa Covid-19
3. Membandingkan ekspresi inflamasi pada plasenta Ibu hamil terinfeksi dan tanpa Covid-19

Hipotesa Penelitian :
Terjadi peningkatan sitokin Th1, Th2, dan ekspresi inflamasi pada plasenta wanita hamil dengan
Covid-19 terkonfirmasi dibandingkan dengan wanita hamil tanpa infeksi covid-19

Rumusan Masalah
1. Apakah didapatkan perbedaan penanda sitokin Th1 pada Ibu hamil terinfeksi dan tanpa
Covid-19 ?
2. Apakah didapatkan perbedaan penanda sitokin Th2 pada Ibu hamil terinfeksi dan tanpa
Covid-19 ?
3. Apakah didapatkan perbedaan ekspresi inflamasi pada plasenta Ibu hamil terinfeksi dan tanpa
Covid-19 ?

2. Diskripsi detail tentang desain penelitian (meliputi Kerangka konsep, alur penelitian,
instrumen penelitian,metode pengumpulan data, analisis data dan kerangka
operasional)

Kerangka Konseptual
Pada setiap kehamilan normal akan terjadi penerimaan janin yang bersifat semialogenik.
Kondisi ini wajib terjadi agar janin dapat diterima dengan baik oleh desidua. Ekpresi HLA-G
pada trofoblast fetus akan dikenali oleh sel imun desidua yang didominasi oleh uNK tidak
sebagai ancaman atau benda asing, sehingga respon normal dari sel imun yang selalu mencoba
membunuh ancaman akan berubah menjadi toleransi terhadap trofoblast janin tersebut. PIBF
akan dihasilkan uNK untuk mendukung mekanisme ini. PIBF dapat mengubah respon sitokin
menuju ke respon anti inflamasi yang didominasi oleh Th2 dibandingkan sitokin inflamasi yang
dihasilkan oleh Th1.
 7

Infeksi SARS-COV-2 yang kita kenali dengan Covid-19 dapat mengenai semua
kelompok populasi, tak terkecuali pada Ibu hamil. Infeksi SARS-COV-2 dimulai dengan aktivasi
dari TMPRSS2 dan masuknya protein S melalui reseptor ACE-2. Beberapa bukti menunjukkan
pada infeksi Covid-19 terjadi peningkatan inflamasi yang berlebihan atau kita kenal dengan
badai sitokin. Semua penanda sitokin akan meningkat baik yang dihasilkan oleh Th1 dan Th2.
Adanya infeksi Covid-19 pada kehamilan tentunya akan memberikan respon yang berbeda.
Penanda inflamasi yang berubah secara fisiologis pada kehamilan akan ditingkatkan secara
keseluruhan pada infeksi Covid-19 yang dapat dilihat dari ekspresi Th1 dan Th2. Hasil dari
peningkatan penanda inflamasi ini dapat mengubah pemeriksaan laboratorium terhadap tanda
inflamasi yang telah lama kita gunakan seperti CRP, PCT, LDH, WBC, limfopenia, peningkatan
NLR dan juga PLR.
Peningkatan inflamasi yang terjadi di maternal tentunya juga dapat berdampak ke
plasenta janin yang dapat ditunjukkan dengan berbagai perubahan pada plasenta seperti
terjadinya deposit fibrin dan adanya trombosis di pembuluh darah plasenta. Peningkatan penanda
inflamasi lainnya juga dapat terjadi seperti peningkatan apoptosis, ekspresi IL-6, TNF-ɑ dan
IFN-γ. Ditemukannya virus SARS-COV-2 pada darah atau terjadinya viremia memungkinkan
virus ini untuk mencapai ke dalam plasenta. Ekspresi reseptor ACE-2 dan TMPRSS2 di plasenta
dapat menyebabkan virus ini menginfeksi plasenta dan tentunya akan meningkatkan inflamasi
yang telah terjadi. Terjadinya inflamasi dan virus yang dapat mencapai plasenta tentunya akan
memberikan luaran inflamasi juga pada bayi yang dilahirkan. Ditemukannya IgM SARS-COV-2
pada bayi dapat menunjukkan tejadinya infeksi vertikal intrauterine. Peningkatan penanda
inflamasi disertai dengan perbedaan luaran bayi yang dilahirkan dapat terjadi akibat terjadinya
infeksi SARS-COV-2 pada kehamilan
 8

Alur Penelitian

Instrumen Penelitian :
Mikroskop, Kit Spesimen, Alat PCR

Metode Pengumpulan Data :

Besar sampel dihitung berdasarkan rumus untuk penelitian analitik numerik tidak berpasangan:
n1 = n2 = 2 [( Zɑ + Zβ ) S] 2
[ x1-x2 ]
Keterangan :
n = besar sampel
Zɑ = kesalahan tipe I ditetapkan sebesar 5%, sehingga Z = 1.64
Zβ = kesalahan tipe II ditetapkan sebesar 10%, maka Z = 1.28
x1 = rerata NLR pada kehamilan normal trimester 3 = 3.48 (15)
x2 = rerata NLR pada pasien Covid-19 = 4.8 (16)
S = SD NLR pada kehamilan normal 1.19 (17)
Dari penghitungan didapatkan hasil 13.83. sehingga besar sampel yang dibutuhkan untuk masing
– masing kelompok dibulatkan menjadi minimal 14 sampel. Sampel penelitian diambil dengan
cara consecutive sampling
 9

Analisis Data :
Data penelitian ini dicatat dalam formulir pengambilan data yang dirancang khusus untuk
penelitian ini. Hasil penelitian akan ditampilkan secara deskriptif dengan menggunakan jumlah
dan persentase untuk variabel kategorik serta rerata dan SD untuk variabel numerik atau median
dan interquartile range jika didapatkan sebaran yang tidak rata. Dilakukan analisis secara statistik
menggunakan program SPSS 22. Dilakukan uji normalitas Saphiro Wilk untuk melihat distribusi
data. Jika didapatkan distribusi normal maka perbedaan antar kelompok pada variabel kategorik
akan dianalisis menggunakan Chi Square dan Fisher exact test sebagai alternatifnya. Sedangkan
pada variabel numerik akan dianalisis menggunakan independent T test dan Mann-Whitney
sebagai alternatifnya. Probabilitas dianggap bermakna secara statistik apabila didapatkan nilai
p<0,05 dengan selang kepercayaan 95%

Kerangka Operasional :
1. Pasien Covid-19 terkonfirmasi / PCR (+): pasien hamil yang memenuhi kriteria inklusi dan
eksklusi serta telah dilakukan pemeriksaan swab RT-PCR SARS-COV-2 dan dinyatakan
positif
2. Pasien tidak dicurigai Covid-19 / PCR (-): pasien hamil yang memenuhi kriteria inklusi dan
eksklusi, tidak dicurigai Covid-19 pada skrining Covid-19 atau telah dilakukan pemeriksaan
swab RT-PCR SARS-COV-2 dan dinyatakan negatif
3. Kadar serum IL-2, IL-4, IL-6, IL10, TNF-, IFN- dan IL17A: jumlah molekul masing –
masing sitokin yang diukur dengan metode ELISA dalam satuan pg/ml
4. Deposit Fibrin dan Trombosis Vaskuler: pemeriksaan adanya deposit fibrin dan trombosis
vaskuler melalui pemeriksaan histopatologi dibawah mikroskop.
5. Ekspresi reseptor ACE-2, TMPRSS2, indeks apoptosis, IL-6, TNF-, IFN- plasenta:
pemeriksaan ekspresi masing – masing penanda plasenta secara immunohistokimia dibawah
mikroskop dengan indeks skala Immunoreactive Score

3. Bila uji coba klinis, deskripsi harus meliputi apakah kelompok treatmen ditentukan secara
random, (termasuk bagaimana metodenya) dan apakah blinded atau terbuka. (Bila bukan uji
coba klinis cukup tulis: tidak relevan)

Tidak relevan

G. Sampling
1. Jumlah subyek yang dibutuhkan sesuai tujuan penelitian dan bagaimana penentuannya
secara statistik

Besar sampel dihitung berdasarkan rumus untuk penelitian analitik numerik tidak berpasangan:
n1 = n2 = 2 [( Zɑ + Zβ ) S] 2
[ x1-x2 ]
Keterangan :
n = besar sampel
Zɑ = kesalahan tipe I ditetapkan sebesar 5%, sehingga Zɑ = 1.64
Zβ = kesalahan tipe II ditetapkan sebesar 10%, maka Zβ = 1.28
x1 = rerata NLR pada kehamilan normal trimester 3 = 3.48 (15)
x2 = rerata NLR pada pasien Covid-19 = 4.8 (16)
S = SD NLR pada kehamilan normal 1.19 (17)
 10

Dari penghitungan didapatkan hasil 13.83. sehingga besar sampel yang dibutuhkan untuk masing
– masing kelompok dibulatkan menjadi minimal 14 sampel. Sampel penelitian diambil dengan
cara consecutive sampling

2. Kriteria partisipan atau subyek penelitian dan kriteria Inklusi/Eksklusi.

Populasi Penelitian
Wanita hamil yang masuk ke kamar bersalin RSUD Dr. Soetomo Surabaya
Sampel Penelitian
Wanita hamil yang masuk ke kamar bersalin RSUD Dr. Soetomo Surabaya dan
memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi
Kriteria inklusi
• Usia kehamilan trimester 3 atau > 28 minggu
• Dilakukan persalinan dalam perawatan di kamar bersalin baik spontan maupun buatan
• Dilakukan pemeriksaan swab PCR SARS-COV-2 dan didapatkan hasil
pemeriksaannya
Kriteria eksklusi
Didapatkan penyulit pada kehamilan yang dinilai dapat menyebabkan bias pada penelitian,
antara lain:
 Hipertensi dalam kehamilan
 HT Kronis
 Diabetes Mellitus
 Penyakit autoimun
 Penyakit ginjal
 IUFD
 Didiagnosis dengan penyakit infeksi lainnya

3. Sampling kelompok rentan: alasan melibatkan anak anak atau orang dewasa yang tidak
mampu memberikan persetujuan setelah penjelasan, atau kelompok rentan, serta langkah
langkah bagaimana meminimalisir bila terjadi resiko

Tidak ada sampel anak-anak maupun lansia

H. Intervensi
(pengguna data sekunder, kualitatif, cukup tulis tidak relevan, lanjut ke manfaat)

1. Desripsi dan penjelasan semua intervensi (metode administrasi treatmen, termasuk rute
administrasi, dosis, interval dosis, dan masa treatmen produk yang digunakan (investigasi dan
komparator

Tidak relevan

2. Rencana dan jastifikasi untuk meneruskan atau menghentikan standar terapi selama penelitian

Tidak relevan

3. Treatmen/Pengobatan lain yang mungkin diberikan atau diperbolehkan, atau menjadi

kontraindikasi, selama penelitian

Tidak relevan
 11

4. Test klinis atau laboratorium atau test lain yang harus dilakukan
Tidak relevan

I. Monitor Hasil

1. Sampel dari form laporan kasus yang sudah distandarisir, metode pencatatan respon
terapeutik (deskripsi dan evaluasi metode dan frekuensi pengukuran), prosedur follow-up,
dan, bila mungkin, ukuran yang diusulkan untuk menentukan tingkat kepatuhan subyek yang
menerima treatmen

Tidak relevan

J. Penghentian Penelitian dan Alasannya

1. Aturan atau kriteria kapan subyek bisa diberhentikan dari penelitian atau uji klinis, atau,
dalam hal studi multi senter, kapan sebuah pusat/lembaga di non aktifkan, dan kapan
penelitian bisa dihentikan (tidak lagi dilanjutkan)

Tidak relevan

K. Reaksi dan Komplikasi (Kejadian yang tidak diharapkan)

1. Metode pencatatan dan pelaporan reaksi, dan syarat penanganan komplikasi

Tidak relevan

2. Risiko2 yang diketahui dari reaksi, termasuk risiko yang terkait dengan masing masing
rencana intervensi, dan terkait dengan obat, vaksin, atau terhadap prosudur yang akan diuji
cobakan
Tidak relevan

L. Penanganan Komplikasi
1. Rencana detil bila ada risiko lebih dari minimal/ luka fisik, membuat rencana detil,
2. Apakah subyek diasuransikan?
3. Apakah Ada fasilitas pengobatan / biaya pengobatan ?
4. Kompensasi jika terjadi disabilitas atau kematian ?

1. Subjek penelitian mendapat ganti rugi untuk komplikasi pengambilan darah misalnya
terjadi hematom senilai Rp. 500.000, alternatif penanganan Pemberian NSAID topical
atau Pemberian trombofob gel ( sodium heparin)
2. Tidak ada asuransi subjek penelitian
3. Pengobatan terkait komplikasi penelitian sesuai prosedur tatalaksana RSUA
4. Tidak relevan

M. Manfaat

1. Manfaat penelitian secara pribadi bagi subyek

Mengetahui lebih lanjut kondisi inflamasi pada subjek maupun plasenta
 12

2. Manfaat penelitian bagi peneliti dan Institusi, termasuk pengetahuan baru yang
kemungkinan dihasilkan oleh penelitian
Manfaat Bagi Peneliti/ilmu :
1. Menjadi aspek pengembangan penelitian lanjutan terhadap teori inflamasi Covid-19 yang
dikhususkan pada Ibu hamil
2. Menjadi aspek pengembangan penelitian lanjutan terhadap teori inflamasi Covid-19 yang
dikhususkan pada plasenta
3. Hasil yang didapatkan dapat dipublikasikan secara ilmiah untuk pengembangan ilmu
pengetahuan

Manfaat bagi Institusi Pelayanan :

1. Menjadi aspek pengembangan lanjutan untuk melihat potensi kehamilan dalam memperberat
infeksi Covid-19
2. Menjadi aspek pengembangan lanjutan untuk melihat sitokin tertentu dari infeksi Covid-19
yang mempengaruhi kehamilan
3. Menjadi aspek pengembangan lanjutan untuk melihat prognosis dari sitokin tertentu dalam
merawat Ibu hamil dengan infeksi Covid-19
4. Menjadi aspek pengembangan terapi Covid-19 terhadap target sitokin tertentu yang
meningkat pada ibu hamil dengan infeksi Covid-19

N. Jaminan Keberlanjutan Manfaat

1. Kemungkinan keberlanjutan akses bila hasil intervensi menghasilkan manfaat yang
signifikan,
3. modalitas yang tersedia,
4. pihak pihak yang akan mendapatkan keberlansungan pengobatan, organisasi yang akan
membayar,
5. berapa lama

Dapat digunakan pedoman untuk tatalaksana berikutnya pada wanita hamil dengan covid-19
terkonfirmasi

O. Informed Consent

1. Cara yang diusulkan untuk mendapatkan informed consent dan prosedur yang direncanakan
untuk mengkomunikasikan informasi penelitian kepada calon subyek, termasuk nama dan
posisi wali bagi yang tidak bisa memberikannya.

Latar Belakang Penelitian :

Wabah Covid-19 yang menyebar ke seluruh dunia bisa menyerang segala umur dengan gejala
yang berbeda-beda. Kondisi tersebut juga dapat mempengaruhi atau menginfeksi wanita
hamil dan kemungkinan penularan ke janin melalui plasenta. Dalam upaya mengetahui
seberapa besar pengaruh perjalanan penyakit tersebut terhadap wanita hamil dan resiko
penularan ke bayi, kami ingin membandingkan apakah ada perbedaan hasil pemeriksaan
penanda infeksi dari pemeriksaan laboratorium darah pada wanita hamil yang terinfeksi
Covid-19 dan yang tidak terinfeksi

Tujuan Penlitian :
Penelitian ini bertujuan melihat perbandingan penanda infeksi pada wanita hamil dengan
Covid-19 dan wanita yang tidak terinfeksi melalui pemeriksaan laboratorium darah dan
 13

pemeriksaan plasenta bayi yang baru lahir untuk melihat kemungkinan resiko penularan dari
ibu ke bayi. Diharapkan dengan penelitian ini diperoleh gambaran apakah wanita hamil lebih
rentan terhadap infeksi Covid-19 dan apakah ada resiko penularan dari ibu ke bayi melalui
plasenta.

Manfaat yang Ibu/Saudari Dapatkan Dengan Ikut Serta Dalam penelitian ini :
Dengan ikut serta dalam penelitian ini, Bapak/Ibu/Saudari ikut berperan serta dalam
pengembangan ilmu yang dapat digunakan pada wanita hamil lainnya selama masa pandemi
maupun di masa yang akan datang.

Resiko Apa Yang Mungkin Ibu/saudari Alami Jika Ikut Serta dalam Penelitian Ini :
Jika Ibu/Saudari ikut serta dalam penelitian ini, maka terdapat beberapa kemungkinan resiko
antara lain, rasa nyeri, bengkak atau infeksi pada saat proses pengambilan darah. Namun,
Bapak/Ibu/Saudara tidak perlu terlalu khawatir tentang hal tersebut karena akan membaik
dalam beberapa hari, bila keluhan tidak berkurang maka akan diberikan anti nyeri atau anti
peradangan.

Prosedur Yang Akan Ibu/Saudari Alami Jika Ikut Dalam Penelitian :

1. Bapak/Ibu/Saudari akan mendapatkan penjelasan tentang penelitian ini.
2. Jika Bapak/Ibu/Saudari berkenan ikut serta dalam penelitian, Anda akan diminta secara
sukarela menandatangani lembar persetujuan ikut serta dalam penelitian.
3. Subjek penelitian yang dipilih adalah wanita hamil yang telah dilakukan skrining Covid-19
dengan hasil swab tenggorok RT-PCR positif dan wanita hamil yang tidak terinfeksi Covid-
19 namun tidak memiliki penyakit pemberat seperti tekanan darah tinggi selama kehamilan,
diabetes mellitus, penyakit ginjal,IUFD, HT Kronis, penyakit autoimun atau penyakit infeksi
lainnya.
4. Pengambilan darah vena sebanyak 20 ml
5. Jika kehamilannya akan diakhiri atau segera dilahirkan, maka setelah persalinan plasenta
dari bayi akan diambil dengan ukuran 2x2cm

Jaminan Kerahasiaan :
Apabila Bapak/Ibu/Saudari ikut serta dalam penelitian ini, maka data pribadi Anda akan
dijaga kerahasiaannya oleh tim peneliti. Dalam lembar pengumpul data, identitas Anda akan
disamarkan dengan hanya menampilkan inisial dan nomor rekam medik yang disamarkan.
Hanya tim peneliti yang mempunyai akses untuk mendapatkan data-data identitas Anda yang
sebenarnya. Dalam laporan penelitian atau publikasi tentang penelitian ini, identitas Anda
sama sekali tidak akan dimunculkan.

Hak Untuk Menolak Menjadi Subjek Penelitian :

Anda berhak untuk menolak menjadi subjek penelitian ini, karena keikutsertaan Anda
berdasarkan atas kesukarelaan. Tidak ada pihak manapun termasuk peneliti yang akan
memaksakan keikutsertaan Anda. Walaupun Anda menolak untuk menjadi subjek penelitian,
tim peneliti menjamin bahwa pelayanan yang Anda terima sebagai pasien tidak akan
dibedakan dengan pasien lainnya, dan Anda tetap akan mendapatkan pelayanan sebagaimana
mestinya sesuai indikasi.

Hak Dan Kewajiban Sebagai Subjek Penelitian :

Sebagai subjek penelitian, Bapak/Ibu/Saudari berhak untuk mendapatkan informasi yang
sejujur-jujurnya dari tim peneliti, mendapatkan pengawasan yang lebih seksama dibandingkan
pasien lain yang tidak menjadi subjek penelitian, dan mendapatkan jaminan
 14

perawatan/pengobatan apabila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan selama penelitian

berlangsung sesuai pelayanan standar. Sebagai subjek penelitian, Anda wajib mengikuti
prosedur penelitian yang telah ditetapkan dan mengikuti instruksi tim peneliti. Bila Anda
tidak mentaati prosedur penelitian/instruksi tim peneliti, maka Anda dapat dikeluarkan setiap
saat dari penelitian ini.
Hak Untuk Mengundurkan Diri :
Keikutsertaan Bapak/Ibu/Saudari dalam penelitian ini dilakukan secara sukarela. Anda dapat
sewaktu-waktu mengundurkan diri dari penelitian ini dengan alasan apapun dan tidak akan
mendapatkan sanksi, denda, ataupun kehilangan manfaat lainnya. Walaupun Anda
mengundurkan diri, hal tersebut tidak akan mempengaruhi hubungan Anda dengan dokter
Anda yang akan menawarkan pilihan pengobatan lainnya. Anda tetap akan mendapatkan
pelayanan standar sebagaimana mestinya sesuai indikasi

2. Khusus Ibu Hamil: adanya perencanaan untuk memantau kesehatan ibu dan kesehatan anak
jangka pendek maupun jangka panjang

Tidak ada

P. Wali
1. Adanya wali yang berhak bila calon subyek tidak bisa memberikan informed consent
Jika pasien tidak dapat memberikan informed consent, pasien tidak kami masukkan sampel

2. Adanya orang tua atau wali yang berhak bila anak paham tentang informed consent tapi
belum cukup umur.
Jika pasien tidak dapat memberikan informed consent, pasien tidak kami masukkan sampel

Q. Bujukan

1. Deskripsi bujukan atau insentif pada calon subyek untuk ikut berpartisipasi, seperti uang,
hadiah, layanan gratis, atau yang lainnya

Tidak relevan

2. Rencana, prosedur dan orang yang betanggung jawab untuk menginformasikan bahaya
atau keuntungan peserta, atau tentang riset lain tentang topik yang sama, yang bias
mempengaruhi keberlangsungan keterlibatan subyek dalam penelitian
Tidak relevan

3. Perencanaan untuk menginformasikan hasil penelitian pada subyek atau partisipan

Tidak ada

R. Penjagaan Kerahasiaan

1. Proses rekrutmen subyek serta langkah langkah untuk menjaga privasi dan kerahasiaan
selama rekrutmen
Apabila Bapak/Ibu/Saudari ikut serta dalam penelitian ini, maka data pribadi Anda akan
dijaga kerahasiaannya oleh tim peneliti. Dalam lembar pengumpul data, identitas Anda akan
disamarkan dengan hanya menampilkan inisial dan nomor rekam medik yang disamarkan.
Hanya tim peneliti yang mempunyai akses untuk mendapatkan data-data identitas Anda
 15

yang sebenarnya. Dalam laporan penelitian atau publikasi tentang penelitian ini, identitas
Anda sama sekali tidak akan dimunculkan

2. Langkah langkah proteksi kerahasiaan data pribadi, dan penghormatan privasi orang,
termasuk ke-hatihatian untuk mencegah bocornya rahasia hasil test genetik pada keluarga
kecuali atas izin dari yang bersangkutan

Berdasar ijin pasien dan suami/keluarga

3. Informasi tentang bagaimana kode; bila ada, untuk identitas subyek dibuat, di mana di
simpan dan kapan, bagaimana dan oleh siapa bisa dibuka bila terjadi emergensi
Apabila Bapak/Ibu/Saudari ikut serta dalam penelitian ini, maka data pribadi Anda akan
dijaga kerahasiaannya oleh tim peneliti. Dalam lembar pengumpul data, identitas Anda akan
disamarkan dengan hanya menampilkan inisial dan nomor rekam medik yang disamarkan.
Hanya tim peneliti yang mempunyai akses untuk mendapatkan data-data identitas Anda yang
sebenarnya. Dalam laporan penelitian atau publikasi tentang penelitian ini, identitas Anda
sama sekali tidak akan dimunculkan

4. Kemungkinan penggunaan lebih jauh dari data personal atau material biologis
Tidak relevan

S. Rencana Analisis
Deskripsi tentang rencana tencana analisa statistik, termasuk rencana analisa interim bila
diperlukan, dan kriteria bila atau dalam kondisi bagaimana akan terjadi penghentian prematur
keseluruhan penelitian

Analisis secara statistik menggunakan program SPSS 22. Dilakukan uji normalitas Saphiro Wilk
untuk melihat distribusi data. Jika didapatkan distribusi normal maka perbedaan antar kelompok
pada variabel kategorik akan dianalisis menggunakan Chi Square dan Fisher exact test sebagai
alternatifnya. Sedangkan pada variabel numerik akan dianalisis menggunakan independent T test
dan Mann-Whitney sebagai alternatifnya. Probabilitas dianggap bermakna secara statistik
apabila didapatkan nilai p<0,05 dengan selang kepercayaan 95%.

Kriteria bila atau dalam kondisi bagaimana akan terjadi penghentian prematur keseluruhan
penelitian : Didapatkan hasil pemeriksaan sampel yang rusak akibat permasalahan teknis baik
pada darah maupun jaringan plasenta

T. Monitor Keamanan
Rencana-2 untuk memonitor keberlangsungan keamanan obat atau intervensi lain yang
dilakukan dalam penelitian atau trial, dan, bila diperlukan, pembentukan komite independen
untuk data dan keamanan monitoring
Tidak relevan

U. Konflik Kepentingan
Pengaturan untuk mengatasi konflik finansial atau yang lainnya yang bisa mempengaruhi
keputusan para peneliti atau personil lainya; menginformasikan pada komite lembaga tentang
adanya conflict of interest; komite mengkomunikasikannya ke komite etik dan kemudian
 16

mengkomunikasikan pada para peneliti tentang langkah langkah berikutnya yang harus
dilakukan

Tidak ada

V. Manfaat Sosial

1. Untuk riset yang dilakukan pada seting sumberdaya lemah/rendah, kontribusi yang dilakukan
sponsor untuk “capacity building” untuk telaah ilmiah dan etik dan untuk riset riset
kesehatan; dan jaminan bahwa tujuan capacity building adalah agar sesuai nilai dan harapan
para partisipan dan komunitas tempat penelitian

Tidak relevan

2. Protokol penelitian yang dikirim ke komite etik harus meliputi deskripsi rencana pelibatan
komunitas, dan menunjukkan sumber sumber yang dialokasikan untuk aktivitas pelibatan
tersebut. Dokumen ini menjelaskan apa yang sudah dan yang akan dilakukan, kapan dan oleh
siapa, untuk memastikan bahwa masyarakat dengan jelas terpetakan untuk memudahkan
keterlibatan mereka selama riset, untuk memastikan bahwa tujuan riset sesuai kebutuhan
masyarakat, dan diterima oleh mereka. Bila perlu masyarakat harus dilibatkan dalam
penyusunan protokol penelitian ini

Tidak relevan

W. Hak atas Data

Terutama bila pihak sponsor adalah industri, kontrak yang menyatakan siapa pemilik hak
publiksi hasil riset, dan kewajiban untuk menyiapkan bersama dan diberikan pada para PI draft
laporan hasil riset

Tidak relevan

X. Publikasi

1. Rencana publikasi hasil pada bidang tertentu (seperti epidemiology, generik, sosiologi) yang
bisa berisiko berlawanan dengan kemaslahatan komunitas, masyarakat, keluarga, etnik
tertentu, dan meminimalisir risiko kemudharatan kelompok ini dengan selalu
mempertahankan kerahasiaan data selama dan setelah penelitian, dan mempublikasi hasil
hasil penelitian sedemikian rupa dengan selalu mempertimbangkan martabat dan kemulyaan
mereka
Kami akan selalu mempertahankan kerahasiaan data pasien dalam penelitian

2. Bila hasil riset negatif, memastikan bahwa hasilnya tersedia melalui publikasi atau dengan
melaporkan ke otoritas pencatatan obat obatan
Tidak relevan

Y. Pendanaan
Sumber dan jumlah dana riset; lembaga penyandang dana, dan deskripsi komitmen finansial
sponsor pada kelembagaan penelitian, pada para peneliti, para subyek riset, dan, bila ada, pada
komunitas
 17

Dana Pribadi (peneliti)

Z. Komitmen Etik

1. Pernyataan peneliti utama bahwa prinsip prinsip yang tertuang dalam pedoman ini akan
dipatuhi
Kami sanggup mengikuti aturan yang diterapkan oleh Komite Etik Penelitian RS Universitas
Airlangga Surabaya

2. Riwayat usulan review protokol etik sebelumnya dan hasilnya (isi dengan judul dan tanggal
penelitian, dan hasil review Komite Etik
Kelayakan etik didapatkan dari komisi etik RSUD Dr. Soetomo untuk menjaga kerahasiaan
subjek penelitian dilakukan dengan menggunakan inisial atau angka. Hasil penelitian ini juga
hanya dipergunakan untuk kepentingan ilmiah

3. Pernyataan bahwa bila terdapat bukti adanya pemalsuan data akan ditangani sesuai kebijakan
sponsor untuk mengambil langkah yang diperlukan
Kami sanggup mengikuti aturan yang diterapkan oleh Komite Etik Penelitian RS Universitas
Airlangga Surabaya

Tanda tangan Peneliti Utama

Surabaya, 02 Desember 2020

(dr. Manggala Pasca Wardhana SpOG(K))

 18

AA. Daftar Pustaka

Dutta, S., & Sengupta, P. (2017). Defining pregnancy phases with cytokine shift. Journal of
Pregnancy and Reproduction, 1(4), 1–3. https://doi.org/10.15761/jpr.1000124
Greenberger, P. A. (2014). Asthma in pregnancy. In Clinical Asthma: Theory and Practice.
https://doi.org/10.1201/b16468
Hamming, I., Timens, W., Bulthuis, M. L. C., Lely, A. T., Navis, G. J., & van Goor, H. (2004).
Tissue distribution of ACE2 protein, the functional receptor for SARS coronavirus. A first
step in understanding SARS pathogenesis. Journal of Pathology.
https://doi.org/10.1002/path.1570
Huang, C., Wang, Y., Li, X., Ren, L., Zhao, J., Hu, Y., Zhang, L., Fan, G., Xu, J., Gu, X., Cheng,
Z., Yu, T., Xia, J., Wei, Y., Wu, W., Xie, X., Yin, W., Li, H., Liu, M., … Cao, B. (2020).
Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. The
Lancet. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30183-5
Klement, A. H., Hadi, E., Asali, A., Shavit, T., Wiser, A., Haikin, E., Barkan, Y., Biron-Shental,
T., Zer, A., & Gadot, Y. (2018). Neutrophils to lymphocytes ratio and platelets to
lymphocytes ratio in pregnancy: A population study. PLoS ONE.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0196706
Lamouroux, A., Attie-Bitach, T., Martinovic, J., Leruez-Ville, M., & Ville, Y. (2020). Evidence
for and against vertical transmission for severe acute respiratory syndrome coronavirus 2.
American Journal of Obstetrics and Gynecology. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2020.04.039
Levy, A., Yagil, Y., Bursztyn, M., Barkalifa, R., Scharf, S., & Yagil, C. (2008). ACE2
expression and activity are enhanced during pregnancy. American Journal of Physiology -
Regulatory Integrative and Comparative Physiology.
https://doi.org/10.1152/ajpregu.90592.2008
Li, X., Geng, M., Peng, Y., Meng, L., & Lu, S. (2020). Molecular immune pathogenesis and
diagnosis of COVID-19. Journal of Pharmaceutical Analysis, 10(2), 102–108.
https://doi.org/10.1016/j.jpha.2020.03.001
Phoswa, W. N., & Khaliq, O. P. (2020). Is pregnancy a risk factor of COVID-19? January.
Rothan, H. A., & Byrareddy, S. N. (2020). The epidemiology and pathogenesis of coronavirus
disease (COVID-19) outbreak. Journal of Autoimmunity, 109(February), 102433.
https://doi.org/10.1016/j.jaut.2020.102433
Ruan, Q., Yang, K., Wang, W., Jiang, L., & Song, J. (2020). Clinical predictors of mortality due
to COVID-19 based on an analysis of data of 150 patients from Wuhan, China. In Intensive
Care Medicine. https://doi.org/10.1007/s00134-020-05991-x
Saito, S. (2000). Cytokine network at the feto-maternal interface. In Journal of Reproductive
Immunology. https://doi.org/10.1016/S0165-0378(00)00060-7
Sarapultsev, A., & Sarapultsev, P. (2020). Immunological environment shifts during pregnancy
may affect the risk of developing severe complications in COVID-19 patients. American
Journal of Reproductive Immunology, 84(3), 0–3. https://doi.org/10.1111/aji.13285
Sathler, P. C. (2020). Hemostatic abnormalities in covid-19: A guided review. Anais Da
Academia Brasileira de Ciencias, 92(4), 1–16. https://doi.org/10.1590/0001-
3765202020200834
Shereen, M. A., Khan, S., Kazmi, A., Bashir, N., & Siddique, R. (2020). COVID-19 infection:
Origin, transmission, and characteristics of human coronaviruses. Journal of Advanced
Research, 24, 91–98. https://doi.org/10.1016/j.jare.2020.03.005
Yang, A. P., Liu, J. ping, Tao, W. qiang, & Li, H. ming. (2020). The diagnostic and predictive
role of NLR, d-NLR and PLR in COVID-19 patients. International Immunopharmacology.
https://doi.org/10.1016/j.intimp.2020.106504
 19

AB. Lampiran
1. CV Peneliti Utama
2. Information & informed consent