FORMULIR PENDAFTARAN

CALON PEMBINA PROGRAM PEMBINAAN TAHFIDZ AL-QUR’AN

DI KABUPATEN BOGOR

Kepada Yth.
Ketua Pokja Rekruitmen dan Seleksi
Program Pembinaan Tahfidz Al-Qur’an.
di-
Cibinong.

Assalamu’alaikum warrahmatullahi wabarakatuh

Dengan hormat,
Berdasarkan informasi yang saya dapatkan dari .......................................................... ,
maka saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap :............................................................................................
Jenis Kelamin :............................................................................................
NIK KTP :............................................................................................
Tempat, Tanggal Lahir :............................................................................................
Alamat Lengkap :............................................................................................

:............................................................................................
Pendidikan Terakhir :............................................................................................
Pekerjaan Saat ini :............................................................................................
HP /No. Kontak :............................................................................................

Dengan ini saya mendaftar menjadi Calon Pembina Program Tahfidz Al-Qur’an di
Kabupaten Bogor. Untuk kelengkapan administrasi pendaftaran bersama ini
dilampirkan persyaratan sebagai berikut:
1. Fotocopy KTP ( NIK tercatat Warga Kabupaten Bogor);
2. Surat Keterangan Domisi di Wilayah kabupaten Bogor
3. Kartu Vaksin Lengkap ( Dosis 1 dan 2 )
4. Pas foto ukuran 4 x 6 sebanyak 1 lembar;
5. Surat pernyataan yang menyatakan memiliki hafalan Al-Qur’an paling sedikit 10 (sepuluh)
Juz atau Syahadah hafalan Al-Qur’an;
6. Surat keterangan memiliki dan/atau sebagai pengajar Tahfidz Al-Qur’an pada lembaga
pendidikan yang menyelenggarakan Program Tahfidz Al-Qur’an dan mempunyai santri
mukim;
7. Surat keterangan berbadan sehat dari dokter pemerintah;
8. Surat pernyataan bersedia untuk membina peserta paling sedikit sebanyak 10 orang.
 Fotocopy KTP ( NIK tercatat Warga Kabupaten Bogor);
9. Keterangan Domisi di Wilayah kabupaten Bogor
10. Kartu Vaksin Lengkap ( Dosis 2 )
11. Pas foto ukuran 4 x 6 sebanyak 1 lembar;
12. Surat pernyataan yang menyatakan memiliki hafalan Al-Qur’an paling sedikit 10 (sepuluh)
Juz atau Syahadah hafalan Al-Qur’an;
13. Surat keterangan memiliki dan/atau sebagai pengajar Tahfidz Al-Qur’an pada lembaga
pendidikan yang menyelenggarakan Program Tahfidz Al-Qur’an dan mempunyai santri
mukim;
14. Surat keterangan berbadan sehat dari dokter pemerintah;
Surat pernyataan bersedia untuk membina peserta paling sedikit sebanyak 10 orang.
Bersama dengan permohonan ini, saya menyatakan bahwa saya bersedia mengikuti
proses seleksi dan tidak akan mengundurkan diri selama proses seleksi serta
menerima hasil seleksi yang dilaksanakan oleh Pokja Rekruitmen dan Seleksi
Program Pembinaan Tahfidz Al-Qur’an di Kabupaten Bogor.

Demikian surat permohonan ini saya buat secara sadar dan dengan sebenar-
benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Atas perhatiannya saya ucapkan
terimakasih.
Wassalamu’alaikum warrahmatullahi wabarakatuh.

...................., ...../...../.....
Pendaftar Calon Pembina,

............................................