FORMAT RESUME UJIAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN DASAR

HARI/TANGGAL : Senin,12 Juli 2021

JAM : 08.45
RUANG : RESPIRASI II/RSUD TOTO KABILA
PERAWAT : JULFIA KARIM

1. IDENTITAS PASIEN
a. Nama : Tn. A
b. Jenis Kelamin : Laki-Laki
c. Umur : 58 Tahun
d. Agama : Islam
e. Status Perkawinan : Menikah
f. Pekerjaan : Pedagang Ikan
g. Pendidikan terakhir : SD
h. Alamat : Tilongkabila
i. No.RM : 00021818
j. Diagnostik Medis : GEA

PENANGGUNG JAWAB
a. Nama : Ny. H
b. Umur : 55 Tahun
c. Pendidikan : SD
d. Pekerjaan : IRT
e. Al amat : Tilongkabila
2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Klien datang ke IGD RSUD TOTO Kabila,tanggal 18 juli 2021 pukul 18.10
Wita pasien masuk dalam keadaan lemah karena BAB nya dalam sehari lebih dari 3 kali
dengan konsistensi cair,klien juga mengeluh rasa mual,sakit perut,sakit kepala dan itu
bisa mengganggu pola tidur klien.
3. KELUHAN UTAMA (KELUHAN SAAT PENGKAJIAN)
Klien mengatakan BAB nya dalam sehari lebih dari 3 kali dengan konsistensi cair.

4. POLA FUNGSIONAL KESEHATAN GORDON YANG TERKAIT

Pola istirahat dan tidur

Sebelum sakit klien tidak ada kesulitan untuk tidur, pada saat sakit klien mengatakan susah
tidur dan tidak nyenyak saat tidur karena sering terbangun dengan BAB nya.
 Pola eliminasi

Klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit BAB nya 2-3 kali sehari,tetapi pada saat
masuk rumah sakit ia mengatakan BAB nya sehari lebih dari 3 kali dengan konsistensi cair.

5. PEMERIKSAAN FISIK
1).KEADAAN UMUM

a.keadaan umum: composmentis

b.kondisi klien secara umum: lemah

c.tanda-tanda vital :

Tekanan darah : 110/60 mmhg

Suhu tubuh : 36,5 C

Nadi : 95x/menit

Pernafasan : 20x/menit

d.antropometri : BB : 48 Kg

: TB : 160 Cm

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium
Berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium pasien dengan penyakit GEA,dengan hasil
hemoglobin (17,5), leukosit (8,37), eritrosit (6,67), hematokrit (51,8), trombosit (324),
gula darah sewaktu (134), natrium (133), kalium (3,6), klorida (106), reatinin (1,97).

7. TERAPI
Terapi yang di berikan selama Tindakan keperawatan berlangsung yaitu
 Pasang Nacl 0,9% 20 tpm
 Inj ohm2 40 hg 2x1

8. ANALISA DATA
DS :
-klien mengatakan BAB nya dalam sehari lebih dari 3 kali dengan konsistensi cair.
-klien mengeluh bahwa badan terasa lemah
 DO:
-Klien tampak lemah
Tekanan darah : 110/60 mmhg
Suhu : 36,5 C
Nadi : 95x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Penyebab : inflamasi gastrointensial,iritasi gastrointensial,proses infeksi,malabsorpsi.
Masalah diagnosa : gangguan eliminasi

DS: -klien mengeluh bahwa badan terasa lemah,mual dan kulit kering

DO: -klien tampak pucat

-Klien tampak lemah
Tekanan darah : 110/60 mmhg
Suhu : 36,5 C
Nadi : 95x/menit
Pernafasan : 20x/menit
Penyebab : BAB sering dengan konsistensi cair,pengeluaran cairan dan elekrolit
meningkat.
Masalah diagnosa : risiko ketidakseimbangan elektrolit

9. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

Gangguan eliminasi
Risiko ketidakseimbangan cairan

10. PERENCANAAN KEPERAWATAN

 Gangguan eliminasi
No.Dx : D0041
SIKI: Dukungan perawatan diri: BAB/BAK
O:
- Mengidentifikasi penyebab diare
- Memonitor jumlah pengeluaran diare
 T:
- Memberikan cairan intravena
- Memberikan asupan cairan oral
E:
- Menganjurkan makan porsi kecil dan sering secara bertahap.
- Menganjurkan menghindari makanan pebentuk gas,pedas dan mengandung
laktosa.
K:
- Memberikan obat antimokilitas
- Memberikan obat pengeras feses
SLKI
Setelah dilakukan Tindakan selama 2x24 jam di harapkan diare pasien membaik
dengan kriteria hasil: kontrol pengeluaran feses meningkat (5),distensi abdomen
menurun (5),nyeri abdomen menurun (5),konsistensia feses membaik (5).

 Resiko ketidakseimbangan elektrolit

No.DX : 0037
SIKI : Manajemen elektrolit
O:
- Mengidentifikasi kemungkinan penyebab ketidakseimbangan elektrolit
- Memonitor kehilangan cairan
T:
- Mengatur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien
- Mendokumentasikan hasil pemantauan
E:
- Menjelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
K:
Tidak terlampir
SLKI
Setelah di lakukan Tindakan selama 2x24 jam di harapkan ketidakseimbangan
elektrolit meningkat dengan kriteria hasil: serum natrium membik (5),serum
kalium membaik (5),serum klorida membaik (5),serum kalsium membaik (5),
serum magnesium membaik (5)
11. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
 Gangguan eliminasi
- Senin, 19 juli 2021
Jam 09.00 : mengidentifikasi penyebab diare
Hasil : diare terjadi akibat makanan dan minuman yang terpapar
virus,atau bakteri.
Jam 09.00: memonitor warna ,volume,frekuensi,dan konsistensi tinja
Hasil: warnanya kuning,BAB lebih 3 kali sehari,konsistensi cair
Jam 09.00: memonitor jumlah pengeluaran diare
Hasil: jumlah pengeluaran diare 8 monitor keamanan penyiapan
makanan.
 Risiko ketidakseimbangan elektrolit
- Senin, 19 juli 2021
Jam 09.00 : mengidentifikasi kemungkinan penyebab ketidakseimbangan
elektrolit
Hasil: kemungkinan penyebabnya pola makan buruk yang rendah
nutrisi dan mineral.
Jam 09.00 : memonitor mual dan muntah
Hasil: mual dan muntah hilang timbul

12. EVALUASI KEPERAWATAN

 Gangguan eliminasi
- Senin, 19 juli 2021
S: klien mengeluh BAB nya dalam sehari lebih dari 3 kali dengan konsistensi
cair.
O:klien tampak pucat
A: masalah belum teratasi
P: intervensi di lanjutkan
-mengidentifikasi penyebab diare
-memberikan cairan intravena

 Risiko ketidakseimbangan elektrolit

 - Senin, 19 juli 2021
S: klien mengeluh bahwa badan terasa lemah,mual dan kulit kering
O: klien tampak lemah
A: masalah belum teratasi
P: intervensi di lanjutkan
-mengidentifikasi kemungkinan penyebab ketidakseimbangan elektrolit
-memonitor mual dan muntah

Gorontalo,.......................20

Mahasiswa

(.......................................)

Mengetahui

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(...................................) (......................................)