Rahasia

Confidential

FORMULIR LAMARAN KERJA

EMPLOYMENT APPLICATION FORM

Position: Analyst

A. DATA PRIBADI
PERSONAL DATA

Nama Lengkap Tanggal Rekrut Tempat & Tgl. Lahir Jenis Kelamin
Full Name Hiring Date (Kota, Negara) (harap dicentang [ ])
Place & Date of Birth (City,Country) Gender (please tick [ ])
Dini Naila Fuziah 15 Juni 2021
Bandung 02-08-94  laki-laki / male
(Bandung, Indonesia) √perempuan / female
(DD-MM-YY)
Alamat Sekarang Alamat KTP Tempat Tinggal (Pilih satu) Status Perkawinan (Pilih satu)
Current Address Permanent (ID) Address Residence (please tick one []) Marital Status (please tick one [ ])
Komp. Bintara Jaya Village 2 Blok J Komp. Bintara Jaya Village 2 Blok
22, RT/RW 001/001, Kel. Bintara J 22, RT/RW 001/001, Kel. Bintara √ rumah sendiri / own house □ belum menikah / single
Jaya, Kec. Bekasi Barat Kota Bekasi Jaya, Kec. Bekasi Barat Kota □ kos / board √ menikah / married
Bekasi
□ sewa / rent □ cerai / divorced

Kota Bekasi Kota Bekasi □ orang tua / parent’s □ pisah / separated

City City
Kecamatan Bekasi Barat Kecamatan Bekasi Barat
□ saudara / relative’s
District District
Kode Pos 17136 Kode Pos 17136 Tinggi Badan 155 Berat Badan 90 kg
Postal Code Postal Code Height Weight

No. Telepon Rumah No. KTP No. Passport SIM

Home Phone Number ID Card Number Passport Number Driving License Number
A B B1 C
3204134208940001 No.
-
Telepon Genggam Dikeluarkan di Dikeluarkan di Dikeluarkan di
Cellular Phone Place of Issuance Place of Issuance Place of Issuance
Kota Bekasi
082315855568
No. Telepon Kantor Berlaku Sampai Berlaku Sampai Berlaku Sampai
Office Phone Number Expiration Date Expiration Date Expiration Date
- Seumur hidup

Alamat Email/Email Address :

NPWP Agama ( Islam / Katolik / Kristen / Hindu / Budha / Lain-Lain )*
dininailaf@gmail.com Religion ( Moslem / Catholic / Christian / Hindu /Budhist / Other )
Sosial Media (fb, Ig, twitter, dll)
@dininay Golongan Darah ( A / B / AB / 0)*
Type of Blood
Ukutan Kemeja Kebangsaan Hobi
Shirt Size Nationality Hobbies
Indonesia
(14 / 14,5 / 15 / 15,5 / 16 / 16,5)* Memasak, Wirausaha

Nama & Nomor Telepon Yang Dapat Dihubungi Dalam Keadaan Darurat
Emergency Contact Name & Phone Number 085643084880
Hanya dipergunakan di Indonesia / For use in Indonesia Only 1
 Coret yang tidak perlu
BEST-FORM-HRG-004 -00
 Rahasia
Confidential

SUSUNAN KELUARGA (Termasuk Diri Saudara)

FAMILY ORDER (Including yourself)
Hubungan Keluarga Nama L/P Tempat & Pendidikan Pekerjaan
Family Relationship Name M/F Tgl. Lahir Education Occupation
Place & Date
of Birth
Ayah / Father Is Kadarisman L Bandung, 15- STM Kontraktor

12-57

Ibu / Mother Neneng Herlina P Bandung, 11- S1 Pensiun PNS

05-57

Saudara / Brother & Sister 1. - - - - -

2. - - - - -

3. - - - - -

4. - - - - -

5. - - - - -

6. - - - - -

7. - - - - -

8. - - - - -

Istri / Suami / Spouse Edy Kurniawan L Purworejo, D-III PNS

20-11-94

Anak / Child(ren) 1. Kinanthi Elshanum P Bandung, 25- - -

Ditawidjaya 08-20

2. - - - - -

3. - - - - -

B. RIWAYAT PENDIDIKAN
EDUCATION HISTORY

B1. PENDIDIKAN FORMAL

FORMAL EDUCATION
Tingkat Nama Sekolah Kota Fakultas Jurusan Program Studi Nilai / Skala Periode Sponsor
Level School Name City Faculty Major Program Study GPA / Scale (From-To) Sponsor
SD SDN Bandun - - - - 2000- -
Elementary Bhaktiwinaya II g 2006
SMP SMP Darul Bandun - - - - 2006- -
Junior High School Hikam g 2009
SMA SMKN 13 Kota Bandun - - Analis Kimia 8.3 2009- -
Senior High School Bandung g 2013
Akademi/Univ. Bogor - - Analisis Kimia 2.95 2013- -
Diploma/Bach/S1 Politeknik AKA 2016
Bogor

Hanya dipergunakan di Indonesia / For use in Indonesia Only 2

 Coret yang tidak perlu
BEST-FORM-HRG-004 -00
 Rahasia
Confidential

S2/ Master/Ph.D. - - - - - - - -

Selama Kuliah dibiayai oleh orang tua

Degree(s) held paid by

Judul Tulisan / karya ilmiah yang pernah dibuat Verifikasi metoda uji logam Pb dan Cd pada sampel limbah cair menggunakan ICP-OES
Script / Thesis Title(s)

Apakah masih aktif kuliah? Dimana? Masih di Universitas Sahid Jakarta sedang mengerjakan skripsi
Do you still studying? Where?

Prestasi Akademik yang pernah diraih

Academic Achievement(s)
1. -

2. -

3. -

B2 . PENDIDIKAN NON FORMAL / PELATIHAN / KURSUS

CONTINUING EDUCATION / WORKSHOP / COURSE
Bidang Seminar/Kursus Kota Penyelenggara Waktu dari-sampai) Sertifikat Sponsor
Topic Workshop/Course City Institution Duration (from–to) Certificate Sponsor
- - - - - -
-
- - - - - -
-
- - - - - - -

B3 . PENGHARGAAN / BEA SISWA

AWARD / SCHOLARSHIP

1.-

2.-

3.-

C. BAHASA
LANGUAGE

Bahasa Menulis Berbicara

Language Writing Speaking
P A G E P A G E
Indonesia / Indonesian √
Inggris / English √
Mandarin / Mandarin √
Lain-lain / Other :

Harap dicentang [  ] P = Kurang A = Sedang G = Baik E = Istimewa

Please tick [  ] Poor Average Good Excellent

Hanya dipergunakan di Indonesia / For use in Indonesia Only 3

 Coret yang tidak perlu
BEST-FORM-HRG-004 -00
 Rahasia
Confidential

D. KETRAMPILAN KOMPUTER
COMPUTER LITERACY

Jenis Program Aplikasi

Program Type Application
Word Processor -
Data Base -
Graphic Design -
Network -
Spread Sheet -
Others -

E. Organisasi/Perkumpulan yang pernah diikuti

Organization/Professional Accomplishment(s)

Nama Organisasi Bidang Kegiatan Jangka Waktu Posisi

Name of Organization Type of Activities/Achievement Period Position
Paduan suara Bernyanyi 3 tahun staff

Saseka Seni 2 tahun staff

F. RIWAYAT PEKERJAAN (DIMULAI DARI PEKERJAAN TERAKHIR)

EMPLOYMENT RECORD (START WITH THE MOST RECENT EMPLOYMENT)

Nama Perusahaan 1. PT Kalbe Farma 2. PT Bayer Indonesia 3. PT Neo Kosmetika

Company Name

Jenis Usaha Farmasi Farmasi Kosmetik

Nature of Business
Alamat & Telepon Kawasan Industri Delta Sillicon
Address & Telephone Lippo, Jl. MH. Thamrin No.1,
Sukaresmi, Cikarang Sel., Bekasi,
Jawa Barat 17037
Jl. Raya Bogor No.km 32, Cisalak, Jl. Kampung Raden No,
Kec. Sukmajaya, Kota Depok, RT.003/RW.001, Jatiranggon,
Jawa Barat 16416 Kec. Jatisampurna, Kota Bks,
Jawa Barat 17432

Kota Bekasi Depok Bekasi

City
Negara Indonesia Indonesia Indonesia
Country
Jabatan Pertama Analis Andev Analis QC Finish Good Aalis QC
First Position
Departemen/Divisi R&D QC QC
Department/Division

Jabatan Terakhir Analis Andev Analis QC Finish Good Analis QC

Last Position
Departemen/Divisi R&D QC QC
Department/Division

Lama Masa Kerja 14 Desember 2016- 14 Desember 25 Februari 2019 - 11 September 14 Januari 2021-sekarang
Duration (from – to) 2018 2019

Hanya dipergunakan di Indonesia / For use in Indonesia Only 4

 Coret yang tidak perlu
BEST-FORM-HRG-004 -00
 Rahasia
Confidential

Uraian Pekerjaan
Key Responsibilities » Analysing sample or trial.
» Validated methode
analysis.
» Verified methode analysis.
» Transfer methode analysis
» Controlled Reagent
» Controlled Reference
standard and working
standard
» Cleaning Validation
» Calibration of HPLC
» Verification of HPLC
» Analysing sample » Analysing sample cream,
multivitamin liquid, etc.
» Verified methode analysis.
» Coordinate with R&D and
» Transfer methode analysis Production Team
» Controlled Reference
standard
» Verification of HPLC
» Testing column HPLC

Melapor Kepada Supervisor Supervisor Supervisor

Reporting to

Jumlah Bawahan - - -
Number of Subordinate
Penghargaan/Inovasi/Publikasi - - -
Award/Innovation/Publication
Gaji Brutto/Netto* Per Bulan 4.950.000 5.200.000 5.500.000
Brutto/Netto* Salary per month
Alasan Berhenti Kontrak kerja telah selesai Kontrak kerja telah selesai
Reason for Leaving

Prestasi Kerja yang pernah dicapai

Career Achievement(s)
1.-
-
2-.

3.-

4.-

Gambarkan posisi terakhir anda dalam struktur organisasi perusahaan

Please draw the chart of your last position in the Organization Structure

Direktur Operasional
↓
Supervisor QC
↓
Analis QC

Hanya dipergunakan di Indonesia / For use in Indonesia Only 5

 Coret yang tidak perlu
BEST-FORM-HRG-004 -00
 Rahasia
Confidential

G. SUMBER INFORMASI H. BIDANG YANG DILAMAR

SOURCE OF EMPLOYMENT INFORMATION FIELD PREFERENCE

□ Bursa Kerja / Career day □ Penjualan / Sales □ Produksi / Production

□ Iklan / Advertisment √Penelitian / Research □ Logistik / Logistic
√Internet / Internet □ Pemasaran / Marketing □ Administrasi / Adm
□ Saudara / Relative □ Akuntansi / Accounting □ Teknologi Informasi / IT
□ Teman / Friend □ SDM / HRD □ Sekretaris / Secretary
□ Perancangan / Design
. □ dll. / etc
□ Keuangan / Finance
.

I. LAIN-LAIN
Miscellaneous
Alasan melamar posisi ini Posisi ini sesuai dengan latar belakang pemdidikan yang saya
The reason for applying this position miliki

Pekerjaan/Jabatan apakah yang sesuai dengan cita-cita anda? Mengapa? Pekerjaan yang memiliki jenjang karir. Karena saya ingin karir
Describe any kind of employment which are in line with your career plan. Why? saya bisa berkembang

Sasaran/tujuan dalam karir untuk 5 tahun kedepan Naik Jabatan dari staff menjadi Supervisor
Career expectation in 5 years

Pekerjaan seperti apakah yang tidak anda sukai? Pekerjaan yang monoton tidak ada improvement
Describe any kind of duties that you will have objections upon?

Besar gaji yang diharapkan perbulan 6.500.000

Expected monthly salary

Apakah Saudara bersedia tugas di luar kota ? Bersedia

Are you willing to travel ?

Fasilitas yang diharapkan Asuransi Kesehatan, Kendaraan antar jemput

Expected facilities

Bila Saudara sedang dalam proses rekrutmen, sebutkan nama perusahaan Tidak ada
tersebut dan posisi yang Saudara lamar.
Berapa jauh proses tersebut ?
If you are under recruitment process, please mention the company’s name & your
applied position. How far is the process ?
Apakah anda mempunyai pekerjaan sampingan? Dimana dan sebagai apa?
Do you have any moonlight job? Specify the name of the company and position held Tidak ada

Hanya dipergunakan di Indonesia / For use in Indonesia Only 6

 Coret yang tidak perlu
BEST-FORM-HRG-004 -00
 Rahasia
Confidential

Apakah anda mempunyai teman atau famili yang bekerja pada perusahaan
ini? Sebutkan nama dan hubungannya dengan anda Tidak ada
Do you have any acquaintance(s) or relative(s) employed by our company? Please
mention name and your relationship

Apakah anda pernah menderita sakit keras/kecelakaan berat? Kapan?

Keluhan? Tidak Pernah
Have you ever hospitalized or suffering from serious illness/accidents? If yes,
when? Please specify

Apakah anda keberatan jika kami menghubungi perusahaan tempat anda

Tidak Keberatan
pernah bekerja untuk meminta referensi?
Do you have any objections if we contact your previous employer(s) for reference?

Apakah anda keberatan untuk mengikuti proses berikut?

Do you have Objection in these process?

1. Mengikuti psikotes √ Setuju / Agree  Tidak Setuju / Disagree

Psychotest
2. Mengikuti Tes Kesehatan √ Setuju / Agree  Tidak Setuju / Disagree
Medical Check Up
3. Menjalani masa percobaan/PKWT* sesuai perjanjian kerja √ Setuju / Agree  Tidak Setuju / Disagree
Probation/Contract
4. Bertugas ke luar kota √ Setuju / Agree  Tidak Setuju / Disagree
Traveling
5. Dipindahkan ke kota lain (diharuskan untuk Sales tim) √ Setuju / Agree  Tidak Setuju / Disagree
Transfer from point of hired (compulsory for Sales team)
Siap bekerja tanggal ? secepatnya
Be able to start working ?

LAIN-LAIN
OTHER
Harian/majalah yang dibaca secara rutin Media Indonesia
Newspaper/magazine you read regularly
Jenis artikel yang disenangi Olah raga
Kind of article you like
Beberapa kelebihan yang Saudara miliki Perfeksionis, Rajin, Teliti, Kreatif, Inovatif
Your strengths
Beberapa kelemahan yang Saudara miliki Sensitif
Your weaknesses
Kapan psikotest terakhir yang Saudara lakukan ? Bulan Januari 2021
When was your last psychological tests ?
Kapan tes kesehatan terakhir yang Saudara lakukan, dapatkah Saudara Januari 2021, tidak
memberikan surat keterangannya tersebut ?
When was your last medical check up, are you able to attach the report ?
Apa yang Saudara ketahui tentang perusahaan ini ? Beta Pharmacon merupakan perusahaan Farmasi yang masihi
What do you know about this company ? tergabung dengan Dexa Group

H. REFERENSI
REFERENCES

Nama Telepon Genggam Hubungan Perusahaan Position / Departemen

Name Cellular Phone Relationship Company Position / Department
1. Gifyul Refnita 085365181193 Suoervisor PT Neo Kosmetika Spv QC
2.

Hanya dipergunakan di Indonesia / For use in Indonesia Only 7

 Coret yang tidak perlu
BEST-FORM-HRG-004 -00
 Rahasia
Confidential

Dengan ini saya menyatakan bahwa keterangan diatas saya buat dengan sebenarnya. Apabila ternyata terdapat ketidakbenaran dari
informasi yang diberikan pada formulir isian ini, maka manajemen berhak untuk dengan segera membatalkan atau memutuskan hubungan
kerja dan bilaman perlu akan diikuti dengan tindakan lainnya.
I hereby certify that the information contained above is true and correct to the best of my knowledge and ability. And if under any circumstances, the
information supplied does not reflect a true account, I understand that the management reserves the right to effect an immediate termination or
rejection of the application, and pursue others courses of action if deemed necessary.

Tanda Tangan Pelamar : Tanggal :

Signature of Applicant Date 15 Juni 2021

Hanya dipergunakan di Indonesia / For use in Indonesia Only 8

 Coret yang tidak perlu
BEST-FORM-HRG-004 -00