Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
Jl. dr. Wahidin No.02 Brebes, telp (0283) 671846

SURAT KETERANGAN HASIL RAPID TEST ANTIGEN


Nomor : 440/00124/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa:


Nama
NIK
Tempat,Tanggal Lahir
Alamat
Pekerjaan
Telah dilakukan pemeriksaaan Rapid Test Swab (Rapid Test Antigen) Corona Virus Disease
(COVID -19) pada tanggal 31 Maret 2021 dengan hasil pemeriksaan reaktif / non reaktif*
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk digunakan sebagaimana
mestinya

Brebes 31 Maret 2021

*Coret Yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai