DAFTAR ISI

DAFTAR ISI...........................................................................................................i
DAFTAR GAMBAR (tentative)............................................................................ii
DAFTAR TABEL(tentative).................................................................................iii
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang..................................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah.............................................................................................1
1.3 Tujuan Masalah.................................................................................................1
1.4 Luaran Yang Diharapkan..................................................................................2
1.5 Kegunaan..........................................................................................................2
BAB 2 GAMBARAN UMUM RENCANA USAHA
2.1 Gambaran Unit Bisnis.......................................................................................3
2.2 Gambaran Potensi Sumber Daya dan Peluang Pasar........................................3
2.3 Strategi Pemasaran............................................................................................3
2.4 Rencana Pengembangan Usaha........................................................................4
2.5 Analisa Produk..................................................................................................4
BAB 3 METODE PENELITIAN
3.1 Tahap Pelaksanaan............................................................................................5
3.2 Tahap Penggandaan Produk..............................................................................5
3.3 Tahap Produksi Produk.....................................................................................5
3.4 Tahap Promosi..................................................................................................5
3.5 Tahap Penjualan Produk...................................................................................6
3.6 Tahap Evaluasi..................................................................................................6
3.7 Langkah langkah...............................................................................................6
BAB 4 BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN
4.1 Anggaran Biaya................................................................................................7
4.2 Jadwal Kegiatan................................................................................................8
DAFTAR PUSTAKA.............................................................................................9
LAMPIRAN-LAMPIRAN
Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota, serta Dosen Pendamping.....................10
Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan...........................................................x
Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Pelaksana dan Pembagian Tugas...............x
Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana.....................................................x

i
 DAFTAR GAMBAR (tentative)

Gambar 1.1 xxxxxxx...............................................................................................x

Gambar xxxxxxx.....................................................................................................x

ii
 DAFTAR TABEL (tentative)

Tabel 4.1 Rekapitulasi Rencana Anggaran Biaya..................................................x

Tabel 4.2 Jadwal Kegiatan......................................................................................x

iii
 1

BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Pepermin merupakan tanaman yang sebagian besar ditanam di Eropa.
Tanaman ini telah digunakan untuk keperluan obat-obatan selama bertahun-tahun.
Daun mint sudah umum digunakan di seluruh dunia, baik dikonsumsi untuk
rasanya atau manfaatnya. Daun mint merupakan salah satu bahan alami untuk
menghilangkan ketombe. Daun mint juga banyak digunakan dalam sejumlah
produk perawatan rambut antiketombe. Daun mint mengandung beta-karoten dan
vitamin A untuk menjaga kesehatan rambut dengan mengatasi masalah ketombe
sekaligus menyegarkan kulit kepala. Daun mint juga dapat menstimulasi aliran
darah ke kulit kepala yang pada akhirnya merangsang pertumbuhan rambut dan
menyegarkan kulit kepala. Selain mengatasi masalah ketombe, ekstrak daun mint
juga bermanfaat untuk mengikat folikel rambut dengan protein yang membuat
rambut lebih bercahaya dan sehat.
Namun daun mint juga memiliki kekurangan terutama saat dikonsumsi, ada
beberapa kondisi tubuh tidak dianjurkan untuk mengonsumsi daun mint. Sebab
daun mint dapat menyebabkan beberapa efek samping seperti maag, alergi,
kemerahan, sakit kepala, dan luka mulut.
1.2 Rumusan Masalah
1. Bagaimana cara mengolah daun mint menjadi shampo herbal yang kaya
manfaat yang dapat menjadi solusi hygiene rambutpasien bedrest?
2. Bagaimana menghasilkan suatu produk yang terjangkau dan berkualitas
untuk kebersihan dan kesehatan tubuh dan bermanfaat bagi masyarakat?
3. Bagaimana cara menciptakan peluang usaha di era persaingan yang
semakin ketat?
1.3 Tujuan Masalah
1. Menciptakan produk baru yang sehat dan aman bagi masyarakat umum
terutama bagi pasien bedrest.
2. Menarik minat masyarakat untuk lebih membuktikan bahwa Shamint bisa
mengatasi masalah hygiene rambut pasien bedrest
3. Mendirikan usaha mandiri.
4. Membuka lapangan pekerjaan bagi mahasiswa
 2

1.4 Luaran Yang Diharapkan

Luaran yang kami inginkan dalam program kreativitas ini sangat besar,
kami sangat berharap kedepannya nanti bahwa produk Shamint yang kami buat
ini dapat tercapai dan diterima oleh masyarakat dengan baik dan dapat menjadi
produk yang unggul untuk menjadi suatu produk yang luar biasa, mengatasi
masalah hygiene rambut pada pasien bedrest. Selain itu, luaran yang diharapkan
dari produk ini adalah mampu memberikan peluang pekerjaan bagi mahasiswa.
1.5 Kegunaan
Kegunaan yang dapat diambil dari program ini adalah :
1. Bagi Kami (Mahasiswa)
a. Mengasah kemampuan mahasiswa untuk dapat menciptakan program
kreativitas yang nantinya sangat bermanfaat untuk mahasiswa
tersebut.
b. Membantu Mahasiswa mewujudkan ide-idenya untuk membuat
produk sendiri dan memiliki kemandirian finansial kedepannya.
c. Meningkatkan kemampuan kerja tim.
d. Dapat menumbuhkan jiwa kreativitas dan kewirausahaan pada
mahasiswa pelaksana.
2. Bagi Konsumen
a. Dapat membantu mebersihkan rambut pasien bedrest tanpa perlu
menmbilas terlalu lama karena shamint ini tanpa detergen
b. Masyarakat hidup bersih dan sehat dengan cara memakai produk
yang aman, dan alami
 3

BAB 2
GAMBARAN UMUM RENCANA USAHA

2.1 Gambaran Unit Bisnis

Usaha ini rencananya akan kami dirikan di daerah Surabaya, Jawa Timur
tepatnya akan kami pasarkan dengan cara promosi terlebih dahulu kepada
masyarakat yang berada di daerah Kota Surabaya, kemudian memasarkan dengan
system online. Karena bisnis online lebih efisien dan dapat di akses kapanpun,
dimanapun dengan modal minimal serta sebagai usaha sampingan.
SHAMINT meruupakan produk yang di olah menggunakan campuran
bahan-bahan yang alami. Produk ini juga mempunyai manfaat untuk mengatasi
berbagai masalah yang dialami pada rambut pasien bedrest. Produk ini dipasarkan
dengan cara online, proses produksi kami menunggu adanya pemesanan yang
banyak, baru akan kami buatkan SHAMINT, dan kita memproduksikan
SHAMINT tersebut ke pemesan online
2.2 Gambaran Potensi Sumber Daya dan Peluang Pasar
SHAMINT merupakan produk shampo yang bermanfaat bagi rambut serta
akarnya. Memasarkan dengan model dan bentuk yang unik merupakan suatu titik
jual yang kami tawarkan dalam produk ini.
Peluang pasar dilihat melalui 2 pendekatan yaitu Pendekatan Permintaan
(Demand) dan Pendekatan Penawaran (Supply).Permintaan dan Penawaran yaitu :
a. Harga produk murah dan pembeli akan membeli produk tersebut
dengan jumlah yang banyak.
b. Apabila harga produk mahal maka pembeli akan membeli produk
Shamint tersebut dengan jumlah sedikit.
c. Untuk itu kami berhati hati dalam menetapkan harga suatu produk.
Produk ini dibuat dengan bahan alami. Produk Shamint ini dibuat dengan begitu
aman, higenis, alami serta praktis agar konsumen mudah menggunakannya

2.1 Strategi Pemasaran

Strategi pemasaran yang akan di lakukan dalam usaha pembuatan
SHAMINT ini menggunakan analisis marketing MIX dan STP (Segmentation,
Targetting, Positioning).
1. Marketing MIX (bauran pemasaran) 4P yaitu : mengenai kebijakan
produk, harga, promosi dan distribusi.
a. Kebijakan Produk : Usaha ini bergerak dalam bidang jasa penjualan,
berupa shampo yang akan disebarkan keberbagai tempat di
Surabaya. Dengan aroma yang wangi serta dikemas secara praktis
untuk kemudahan konsumen menggunakannya.
b. Kebijakan Harga : Harga SHAMINT persachet Rp. 1.500
c. Kebijakan Promosi : Hal-hal yang kami lakukan dalam
mempromosikan produk kami adalah : Pemakaian spanduk, banner,
 4

leaflet, pamphlet dan menggunakan media jejaring sosial seperti

instagram, facebook, dan media sosial lainnya, radio dan lingkungan
Universitas Nahdlatul Ulama Surabaya, melalui Kopma (Koperasi
Mahasiswa).
d. Kebijakan Distribusi : Distribusi hasil produksi pada konsumen
dilakukan dengan memasukkannya ke toko-toko setiap hari sabtu dan
minggu.

2. STP (Segmentation, Targetting, Positioning)

a. Segmentasi
Segmentasi adalah upaya memetakan atau pasar dengan memilah-
milahkan konsumen berdasarkan potensial penawaran produk.
Pemilahan ini terbagi atas tiga segmen yaitu : bisa berdasarkan usia,
tempat tinggal, penghasilan, dan gaya hidup.
b. Targetting
Target utama pemasaran shampo ini adalah segmen semua kalangan baik
laki-laki maupun perempuan, anak-anak, remaja, dewasa maupun orang
tua. Hal ini berdasarkan pada fakta bahwa orang-orang yang kurang bisa
menjaga kesehatan tubuh, khususnya kelompok remaja, orang dewasa
maupun orang tua.
c. Positioning
Pandangan konsumen maupun pelanggan ketika melihat produk shampo
cair alami (SHAMINT) ini yaitu memandang sebagai sebuah produk
minuman yang murah, sehat, alami, unik dan banyak manfaat.
2.4 Rencaana Pengembangan Usaha
Langkah yang digunakan produk ini ketika berkembang dengan
permintaan tinggi adalah dengan mematenkan produk “Shamint” serta
mempertahankan keunggulan dan kualitas produk, memperluas jaringan
usaha dan pemasaran dalam skala besar melalui website, membuat toko
pemasaran pusat di Surabaya.

2.5 Analisa Produk

Bahan baku, Bahan penolong dan Peralatan yang digunakan.
a. Bahan Baku dan Bahan Penolong : Bahan baku yang digunakan dalam
pembuatan SHAMINT diantaranya : air 500 cc, bibit minyak pewangi 2 cc,
texafon/sulfafon 1ons.
b. Peralatan : Jenis peralatan serta perlengkapan yang di gunakan dalam
pembuatan SHAMINT ini antara lain : panci dan spatula.
 5

BAB 3
METODE PELAKSANAAN

Ada beberapa tahapan yang perlu dilakukan dalam menjalankan program ini, yaitu
:
3.1 Tahap Persiapan
Sebelum memproduksi shampo cair papermint hal pertama yang dilakukan
adalah persiapan produksi. Ddalam tahap ini terdapat 2 kegiatan yaitu persiapan
alat dan bahan. Alat yang digunakan yaitu: panci dan spatula.bahan pembuatan
shamint yaitu: Texafon/sulfafon 1 ons, Natrium Klorida 15 gram, air 500 cc,
pewarna secukupnya, bibit minyak wangi 2 cc.
3.2 Tahap Pengadaan Produk
Pembuatan sample produk di perlukan sebagai langkah awal untuk
mengetahui kualitas suatu produk sebelum nantinya dipasarkan dalam jumlah
besar. Sample yang telah dibuat kemudian dibuat sebagai acuan untuk mengenali
selera masyarakat dan dapat dijadikan sebagai tolak ukur produk yang sesuai
dengan minat masyarakat.Pada tahap ini juga pemilihan kualitas bahan demi
kualitas produk merupakan hal yang sangat penting. Pada produk ini, kami
memilih Buah Naga yang bersih dan segar, Sehingga higienis saat proses
pembuatan.

3.3 Tahap Produksi Produk

Pembuatan produk dilakukan dengan memperhatikan kualitas barang, serta
keamanan penggunaan sehingga pembeli tidak akan kecewa dengan barang yang
akan dibeli.Langkah-langkah dalam pembuatan SHAMINT (shampo cair alami)
adalah sebagai berikut :
1. Pembuatan Shampo Cair Alami
a) Masukkan taxafon/sulfafon dan Natrium klorida ke dalam panci
sambil diaduk hingga tercampur rata.
b) Masukkan air sedikit demi sedikit ke dalam campuran
texafon/sulfafon dan Natrium Klorida tadi sambil terus diaduk
hingga merata
c) Diamkan sampai dingin, lalu masukkan ke dalam kemasan.
3.4 Tahap Promosi
Publikasi dan menyebarluaskan info mengenai produk “Shampo Cair
Alami“ yaitu dengan personal selling melalui media pamflet, katalog dan
pemberian label yang berisi nama merk SHAMINT “Shampo Cair Alami“ dalam
kemasan plastik atau botol
 6

Selain itu, mempromosikan produk melalui sosial media seperti facebook atau
instragram agar semua kalangan mengetahui dan mengenal produk “SHAMINT”.
3.4 Tahap penjualan produk
Pada tahap pertama, menjual produk kami di lingkungan kampus
selanjutnya dilingkungan Rumah Sakit Islam Surabaya dan selanjutnya di
masyarakat luar hingga di pasarkan melalui online shop. Kami juga membuka
ditempat keramaian seperti dibazar dan car free day. Selain itu, dipergunakan juga
mekanisme pemesanan. Diawali dengan memberikan contoh produk yang kami
jual, melalui tahap promosi yang telah dilakukan sebelumnya, kemudian barang
akan dibuat setelah konsumen melakukan pemesanan
3.5 Tahap Evaluasi
Pada tahap ini dilakukan penghitungan pengeluaran dan pemasukan dari
produksi “SHAMPO CAIR ALAMI”. Pada tahap ini pula kami menganalisis
apakah stategi pemasaran sudah menghasilkan hasil yang maksimal atau belum.
Selanjutnya mengevaluasi secara keseluruhan sejauh mana usaha ini berjalan baik
dari kelebihan maupun kekurangannya dengan tujuan untuk menentukan strategi
perusahaan kedepan
3.7 langkah langkah

1.Masukkan Taxafon/Sulfafon dan Natrium Klorida ke dalam panci sambil

diaduk hingga tercampur rata.

2.Masukkan Air masak sedikit demi sedikit ke dalam campuran

Texafon/sulfafon dan Natrium Klorida tadi sambil terus diaduk hingga merata.

3.Terakhir masukkan pewarna dan bibit minyak wangi secara bersamaan, aduk
terus hingga benar-benar merata. Setelah semua bahan tercampur dengan
merata maka shampo cair telah siap untuk digunakan.
 7

BAB 4
BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

4.1 Anggaran Biaya

Berikut rencana anggaran yang diperlukan dalam pembuatan program ini:

No Jenis Pengeluaran Sumber Dana Besaran Dana (Rp)

1 Bahan habis pakai (contoh: ATK, Belmawa Rp. 3.937.500
kertas, bahan, dll) maksimal Perguruan Tinggi Rp. 875.000
60% dari jumlah dana yang Intansi lain (jika Rp. 0
diusulkan ada)
2 Sewa dan jasa (sewa/jasa alat; Belmawa Rp. 1.312.500
jasa pembuatan produk pihak Perguruan Tinggi Rp. 0
ketiga, dll), maksimal 15% dari Intansi lain (jika Rp. 0
jumlah dana yang diusulkan ada)
3 Transportasi lokal maksimal Belmawa Rp. 1.750.000
30% dari jumlah dana yang Perguruan Tinggi Rp. 0
diusulkan Intansi lain (jika Rp. 0
ada)
4 Lain-lain (contoh: biaya Belmawa Rp. 0
komunikasi, biaya bayar akses Perguruan Tinggi Rp. 875.000
publikasi, dll) maksimal 15% Intansi lain (jika Rp. 0
dari jumlah dana yang diusulkan ada)
Jumlah Rp. 8.750.000

Belmawa Rp. 7.000.000

Perguruan Tinggi Rp. 1.750.000
Rekap Sumber Dana Intansi lain (jika Rp. 0
ada)
Jumlah Rp. 8.750.000

Catatan: Perhitungan di atas hanya contoh

Prosentase yang digunakan
- Bahan Habis Pakai 55%
- Sewa dan Jasa 15 %
- Transportasi Lokai 20%
- Lain2 10%
 8

4.2 Jadwal Kegiatan

Rencana kegiatan dilakukan selama 3 atau 4 bulan (pilih salah satu), rincian
kegiatan tertera pada tabel dibawah ini.
Tabel 4.2 Rencana Jadwal Pelaksanaan Program

Bulan Penganggungjawab
No Jenis Kegiatan
1 2 3 4
1 Kegiatan 1
2 Kegiatan 2
3
4
 9

DAFTAR PUSTAKA
(maksimal di posisi halaman ke-10)

Daftar pustaka ditulis dengan tipe huruf menggunakan Times New Roman ukuran
12 cetak normal. Teks menggunakan jarak baris 1,15 spasi dan perataan teks
menggunakan rata kiri dan kanan. Format perujukan pustaka mengikuti Harvard
style (nama belakang, tahun dan diurutkan berdasar abjad). Daftar pustaka
memuat informasi lengkap ketelusuran sumber informasi disusun urut abjad dan
sesuai dengan ketentuan penulisan Harvard style.

Contoh dilihat dihalaman: 26-27

 10

Lampiran 1 Biodata Ketua dan Anggota serta Dosen Pendamping

Biodata Ketua
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap JAMILATUL QOLBIA
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi S1 Keperawatan
4 NIM 1130020013
5 Tempat dan Tanggal Lahir Pasuruan 27 juni 2001
6 Alamat E-mail jamilatulqolbia013.ns20@student.unusa.ac.id
7 Nomor Telepon/ HP 085624608425
B. Kegiatan Kemahasiswaan yang Sedang/ Pernah Diikuti
No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1 LKMM-TM Peserta 2021UNUSA Kampus
A
2 LKMM-TM Peserta 2022 Zoom Meet
3 Kuliah Pakar Panitia 2021 Zoom Meet
C. Penghargaan yang Pernah Diterima
No Jenis Penghargaaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1
2

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-K.

Surabaya, 16 Maret 2022

Ketua,

Tanda tangan (asli TT basah*)

(JAMILATUL QOLBIA)
NIM.1130020013
 11

Biodata Anggota 1
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Melina Kussumawati
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi S1 Keperawatan
4 NIM 1130020005
5 Tempat dan Tanggal Jakarta 21 Maret 2002
Lahir
6 Alamat E-mail melinakussumawati005.ns20@student.unusa.ac.id
7 Nomor Telepon/ HP 089619415375
B. Kegiatan Kemahasiswaan yang Sedang/ Pernah Diikuti
No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1
2
3
C. Penghargaan yang Pernah Diterima
No Jenis Penghargaaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1
2

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-K.

Surabaya, 16 Maret 2022

Tanda tangan (asli TT basah*)

(MELINA KUSSUMAWATI)
NIM.1130020005
 12

Biodata Anggota 2
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap Rofita Dea Rismawati
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Program Studi S1 Keperawatan
4 NIM 1130021042
5 Tempat dan Tanggal Lahir Pasuruan 16 Desember 2002
6 Alamat E-mail 1130021042@student.unusa.ac.id
7 Nomor Telepon/ HP 05806447358
B. Kegiatan Kemahasiswaan yang Sedang/ Pernah Diikuti
No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1
2
3
C. Penghargaan yang Pernah Diterima
No Jenis Penghargaaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1
2

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-K.

Surabaya, 16 Maret 2022

Tanda tangan (asli TT basah*)

(ROFITA DEA RISMAWATI)

NIM.1130021042

Biodata Anggota 3
A. Identitas Diri
1. Nama Lengkap Arfani Putri
2. Jenis Kelamin Perempuan
3. Program Studi S1 Keperawatan
4. NIM 1130021078
5. Tempat dan Tanggal Lahir Surabaya 05 februari 2003
 13

6. Alamat E-mail 1130021078@student.unusa.ac.id

7. Nomor Telepon 085791962881

B. Kegiatan Kemahasiswaan yang sedang/pernah diikuti

NO Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu da Tempat
1.
2.
C.Penghargaan Yang Pernah Diterima
NO Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1.
2.

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-K.

Surabaya 16 Maret 2022

(ARFANIPUTRI)
NIM.1130021078

Biodata Anggota 4
A.Identitas Diri
1. Nama Lengkap Muhammad Rozaq Alkautsar
2. Jenis Kelamin Laki Laki
3. Program Studi S1 Keperawatan
4. NIM 1130021020
5. Tempat dan Tanggal Lahir Surabaya 26 Februari 2003
6. Alamat E-mail 1130021020@student.unusa.ac.id
7. Nomor Telepon 085783805202
 14

B. Kegiatan Kemahasiswaan Yang Sedang/Pernah DIikuti

NO Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1.
2.
3,

C.Penghargaan Yang Pernah Diterima

NO Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1.
2.
3.

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.

Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-K.

Surabaya 16 Maret 2022

(MUHAMMAD ROZAQ A.)

NIM.1130021020

Biodata Dosen Pendamping

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap (dengan Nurul Kamariyah S.Kep.Ns.M.Kes
gelar)
2 Jenis Kelamin Perempuan
3 Pangkat/Jabatan Lektor
4 NIP/NIDN 0728017002
5 Tempat dan Tanggal Lahir -
6 Alamat E-mail nurulkamariyah@unusa.ac.id
7 Nomor Telepon/ HP 081235435310
B. Riwayat Pendidikan
No Jenjang Bidang Ilmu Institusi Tahun Lulus
 15

1 Sarjana (S1)
2 Magister (S2)
3 Doktor (S3)
C. Rekam Jejak Tri Dharma PT
Pendidikan/ Pengajaran
No Nama Mata Kuliah Wajib/ Pilihan sks
1
2

Penelitian
No Judul Penelitian Penyandang Dana Tahun
1
2
Pengabdian Masyarakat
No Judul Pengabdian Masyarakat Penyandang Dana Tahun
1
2

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-K.

Surabaya, 16 Maret 2022

Dosen Pendamping,

Tanda tangan (asli TT basah*)

(NURUL KAMARIYAH)
NIDN. 728017002
Lampiran 2 Justifikasi Anggaran Kegiatan

Harga Satuan
No Jenis Pengeluaran Volume Total (Rp)
(Rp)
1 Belanja Bahan (maks. 60%)
 16

SUB TOTAL -
2 Belanja Sewa (maks. 15%)

SUB TOTAL -
3 Perjalanan Lokal (maks. 30%)

SUB TOTAL -
4 Lain-lain (maks. 15%)

SUB TOTAL -
GRAND TOTAL -
GRAND TOTAL (Terbilang…………………………………………………….)
CATATAN:
Minimal ajuan dana Belmawa Total 5 juta maksimal 7 juta
Dana Universitas 25% dari Total Dana Belmawa yang diajukan

Lampiran 3 Susunan Organisasi Tim Pelaksana dan Pembagian Tugas

Program Alokasi Waktu

No Nama/ NIM Bidang Ilmu Uraian Tugas
Studi (jam/minggu)
Jamiltul qolbia S1
1 Kesehatan
(1130020013) Keperawatan
Melina
S1
2 Kussumawati Kesehatan
Keperawatan
(1130020005)
3 Rofita D.R S1 Kesehatan
 17

(1130021042) Keperawatan
Arfani Putri S1
4 Kesehatan
(1130021078) Keperawatan
Muhammad
S1
5 Rozaq A. Kesehatan
Keperawatan
(1130021020)

Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana

SURAT PERNYATAAN KETUA TIM PELAKSANA

__________________________________________________________________
Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Ketua Tim : Jamilatul Qolbia

Nomor Induk Mahasiswa : 1130020013
Program Studi : S1 Keperawatan
Nama Dosen Pendamping : Nurul Kamariyah S.Kep.Ns.,M.Kes
Perguruan Tinggi : Universitas Nahdlatul Ulama Surabaya

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-K saya dengan judul SHAMINT
yang diusulkan untuk tahun anggaran 2022 adalah asli karya kami dan belum
pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,

maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya yang sudah diterima ke kas negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-

benarnya.

Surabaya, 16 Maret 2022

Yang menyatakan,

Materai senilai Rp. 10.000

Tanda tangan (asli TT basah*)

(JAMILATUL QOLBIA)
NIM.1130020013
18