Asuhan Keperawatan Teoritis

Pada Pasien dengan Nstemi

Disusun Oleh :
Kelompok 5

Bunga Mayang Sari

Ester Zalukhu

Fadilla

Fitri Diana

Rika Rahim

Husnul Mubarok

Windi Tut Febriani

DOSEN PEMBIMBING

STIKes MERCUBAKTIJAYA PADANG

PRODI S1 KEPERAWATAN
2020/2021
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT. Yang telah

melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya kepada kita semua sehingga kami dapat
menyelesaikan makalah ini tepat pada waktunya. Walaupun hasilnya masih jauh
dari apa yang menjadi harapan pengampu, namun sebagai awal pembelajaran dan
agar menambah semangat dalam mencari pengetahuan yang luas dilapangan,
bukan sebuah kesalahan  jika kami mengucapkan kata syukur.

Terimakasih kami ucapkan kepada dosen yang telah memberikan arahan

terkait makalah ini. Tanpa bimbingan dari beliau mungkin kami tidak akan dapat
menyelesaikan tugas ini sesuai dengan format yang berlaku. Kesalahan yang
terdapat didalam jelas ada. Namun bukanlah kesalahan yang tersengaja melainkan
karena kekhilafan.Dari semua kelemahan kami kiranya dapat dimaklumi.

Padang, Desember 2021

15
 BAB I
PENDAHULUAN

1.Latar Belakang
Pembuluh darah koroner merupakan saluran pembuluh darah yang
membawa darah mengandung O2 dan makanan yang dibutuhkan oleh miokard
agar dapat berfungsi dengan baik. Penyakit Jantung Koroner adalah penyakit
jantung yang disebabkan arterioskelerosis atau pengerasan pembuluh darah nadi,
yang dikenal sebagai atherosclerosis. Pada keadaan ini pembuluh darah nadi
menyempit karena terjadi endapan – endapan lemak pada dindingnya.
Sindrom Koroner Akut (SKA) adalah suatu istilah atau terminologi
yangdigunakan untuk menggambarkan spektrum keadaan atau kumpulan
proses penyakit yang meliputi angina pektoris tidak stabil/APTS (unstable angina/
UA),infark miokard gelombang non-Q atau infark miokard tanpa elevasi segmen
ST(Non-ST elevation myocardial infarction/ NSTEMI), dan infark
miokardgelombang Q atau infark miokard dengan elevasi segmen ST (ST
elevationmyocardial infarction/STEMI) (Morton, 2012).
Penyakit kardovaskuler ini merupakan nilai kematian terbesar di
Indonesia. Sehingga diperlukan strategi penatalaksanaan dalam menegakkan
diagnose Sindroma Koroner Akut (SKA) secara optimal. Secara klinis infark akut
tanpa elevasi ST ( NSTEMI ) sangat mirip dengan angina tidak stabil. Dalam
kaitannya dengan jantung, sindroma ini disebut Angina Pectoris, yang disebabkan
oleh karena ketidakseimbangan antara kebutuhan oksigen miokard dengan
penyediaanya. Yang membedakan adalah adanya enzyme petanda jantung yang
positif dan terdiri dari infark miokard akut dengan atau tanpa elevasi segmen ST
serta angina pectoris yang tak stabil.

Penyakit jantung merupakan salah satu penyebab kematian yang utama.

Banyak pasien yang mangalami kematian akibat penyakit jantung. Penanganan
yang salah dan kurang cepat serta cermat adalah salah satu penyebab kematian.
Infark miokard akut  merupakan penyebab kematian utama bagi laki-laki dan
perempuan di USA. Diperkirakan lebih dari 1 juta orang menderita  infark
miokard setiap tahunnya dan lebih dari 600 orang meninggal akibat penyakit ini.

15
Masyarakat dengan tingkat pengetahuan yang rendah membuat mereka salah
untuk pengambilan keputusan penangan utama.
2. Rumusan masalah
1) Apa definisi dari nstemi?
2) Apa etiologi dari nstemi?
3) Apa manifestasi klinis dari nstemi?
4) Bagaimana pathofisiologi dari nstemi?
5) Bagaimana penatalaksanaan dari nstemi?
6) Apa saja komplikasi dari nstemi?
7) Bagaimana Askep pada nstemi?
3.Tujuan
1) Untuk mengetahui definisi dari nstemi
2) Untuk mengetahui etiologi dari nstemi
3) Untuk mengetahui manifestasi klinis dari nstemi
4) Untuk mengetahui pathofisiologi dari nstemi
5) Untuk mengetahui penatalaksanaan dari nstemi
6) Untuk mengetahui komplikasi dari nstemi?
7) Untuk mengetahui Askep dari nstemi

15
 BAB II
Tinjauan Teoritis
1.Defenisi Nstemi
Infark miokard gelombang non-Q atau infark miokard tanpa elevasi
segmen ST (Non-ST elevation myocardial infarction/ NSTEMI), dan infark
miokard gelombang Q atau infark miokard dengan elevasi segmen ST (ST
elevation myocardial infarction / STEMI).

Non STEMI merupakan tipe infark miokard tanpa elevasi segmen ST yang
disebabkan oleh obstruksi koroner akibat erosi dan ruptur plak. Erosi dan ruptur
plak ateroma menimbulkan ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.
Pada Non STEMI, trombus yang terbentuk biasanya tidak menyebabkan oklusi
menyeluruh lumen arteri koroner (Kalim, 2001)

Acute Coronary Syndrome (ACS) merupakan kejadian kegawatan pada

pembuluh darah koroner (Andra, 2006 dalam Aspiani, 2014). Sindrom ini juga
merupakan suatu fase akut dari angina pektoris tidak stabil (APTS) yang disertai
infark miokardium akut (IMA) gelombang Q dengan peningkatan non ST atau
tanpa gelombang Q dengan peningkatan ST yang terjadi karena adanya trombosis
akibat ruptur plak aterosklerosis yang tidak stabil (Wasid, 2007 dalam Aspiani,
2014).

NSTEMI didefinisikan sebagai gambaran EKG depresi segmen ST atau

inversi gelombang T prominen dengan biomarker nekrosis yang positif (misalnya
troponin) dengan tidak dijumpainya elevasi segmen ST pada gambaran EKG dan
sesuai dengan gambaran klinis yaitu rasa tidak nyaman pada dada atau sesuai
dengan angina (Anderson et al, 2012).

2.ETIOLOGI

NSTEMI disebabkan oleh penurunan suplai oksigen dan peningkatan

kebutuhan oksigen miokard yang diperberat oleh obstruksi koroner. NSTEMI
terjadi karena thrombosis akut atau proses vasokonstrikai koroner, sehingga
terjadi eskemia miokard dan dapat menyebabkan nekrosis jaringan miokard
dengan derajat lebih kecil, biasanya terbatas pada subendokardium. Keadaan ini

15
tidak dapat menyebabkan elevasi segmen ST, namun menyebabkan pelepasan
penandanekrosis.

Penyebab paling umum adalah penurunan perfusi miokard yang dihasilkan

dari penyempitan arteri koroner disebabkan oleh thrombus nonocclusive yang
telah dikembangkan pada plak aterosklerotik terganggu. Penyempitan abnormal
dari arteri koroner mungkin juga bertanggung jawab.

a.       Faktor resiko

1.      Yang tidak dapat diubah

 Umur

 Jenis kelamin : insiden pada pria tinggi, sedangkan pada wanita

meningkat setelah   menopause

 riwayat penyakit penyakit jantung koroner pada anggotakeluarga diusia

muda (anggota keluarga laki-laki muda dari usia 55 tahun atauanggota
keluarga perempuan yang lebih muda dari usia 65)

 Hereditas

  Ras: lebih tinggi insiden pada kulit hitam.

2.      Yang dapat diubah

  Mayor: hiperlipidemia, hipertensi, Merokok, Diabete, Obesitas, Diet

tinggi lemak jenuh, kalori

 Minor: Inaktifitas fisik, emosional, agresif, ambisius, kompetitif, stress

psikologis berlebihan.

3.      Faktor penyebab

a.Trombus tidak oklusif pada plak yang sudah ada

Penyebab paling sering SKA adalah penurunan perfusi miokard oleh

karena penyempitan arteri koroner sebagai akibat dari trombus yang ada pada plak
aterosklerosis yang robek/pecah dan biasanya tidak sampai menyumbat.

15
Mikroemboli (emboli kecil) dari agregasi trombosit beserta komponennya dari
plak yang ruptur, yang mengakibatkan infark kecil di distal, merupakan penyebab
keluarnya petanda kerusakan miokard pada banyak pasien.

b.      Obstruksi dinamik

Penyebab yang agak jarang adalah obstruksi dinamik, yang mungkin

diakibatkan oleh spasme fokal yang terus menerus pada segmen arteri koroner
epikardium (angina prinzmetal). Spasme ini disebabkan oleh hiperkontraktilitas
otot polos pembuluh darah dan/atau akibat disfungsi endotel. Obstruksi dinamik
koroner dapat juga diakibatkan oleh konstriksi abnormal pada pembuluh darah
yang lebih kecil.

c.       Obstruksi mekanik yang progresif

Penyebab ke tiga SKA adalah penyempitan yang hebat namun bukan

karena spasme atau trombus. Hal ini terjadi pada sejumlah pasien dengan
aterosklerosis progresif atau dengan stenosis ulang setelah intervensi koroner
perkutan (PCI).

d.       Inflamasi dan/atau infeksi

Penyebab ke empat adalah inflamasi, disebabkan oleh/yang berhubungan

dengan infeksi, yang mungkin menyebabkan penyempitan arteri, destabilisasi
plak, ruptur dan trombogenesis. Makrofag dan limfosit-T di dinding plak
meningkatkan ekspresi enzim seperti metaloproteinase, yang dapat
mengakibatkan penipisan dan ruptur plak, sehingga selanjutnya dapat
mengakibatkan SKA.

e.       Faktor atau keadaan pencetus

Penyebab ke lima adalah SKA yang merupakan akibat sekunder dari

kondisi pencetus diluar arteri koroner. Pada pasien ini ada penyebab berupa
penyempitan arteri koroner yang mengakibatkan terbatasnya perfusi miokard, dan
mereka biasanya menderita angina stabil yang kronik. SKA jenis ini antara lain
karena:

15
 1. Peningkatan kebutuhan oksigen miokard, seperti demam, takikardi dan
tirotoksikosis

2. Berkurangnya aliran darah koroner

3. Berkurangnya pasokan oksigen miokard, seperti pada anemia dan

hipoksemia.

Kelima penyebab SKA di atas tidak sepenuhnya berdiri sendiri dan banyak terjadi
tumpang tindih. Dengan kata lain tiap penderita mempunyai lebih dari satu
penyebab dan saling terkait

3.MANIFESTASI KLINIS

1.   Nyeri Dada

Nyeri yang lama yaitu minimal 30 menit, sedangkan pada angina kurang
dari itu. Disamping itu pada angina biasanya nyeri akan hilang dengan istirahat
akan tetapi pada infark tidak. Nyeri dan rasa tertekan pada dada itu bisa disertai
dengan keluarnya keringat dingin atau perasaan takut. Biasanya nyeri dada
menjalar ke lengan kiri, bahu, leher sampai ke epigastrium, akan tetapi pada orang
tertentu nyeri yang terasa hanya sedikit. Hal tersebut biasanya terjadi pada
manula, atau penderita DM berkaitan dengan neuropathy.

2.  Sesak Nafas

Sesak nafas bisa disebabkan oleh peningkatan mendadak tekanan akhir

diastolik ventrikel kiri, disamping itu perasaan cemas bisa menimbulkan
hipervenntilasi. Pada infark yang tanpa gejala nyeri, sesak nafas merupakan tanda
adanya disfungsi ventrikel kiri yang bermakna.

3.  Gejala Gastrointestinal

Peningkatan aktivitas vagal menyebabkan mual dan muntah, dan biasanya

lebih sering pada infark inferior, dan stimulasi diafragma pada infak inferior juga
bisa menyebabkan cegukan.

4.  Gejala Lain

15
 Termasuk palpitasi, rasa pusing, atau sinkop dari aritmia ventrikel, gelisah.

4.PATOFISIOLOGI

Non ST elevation myocardial Infarction (NSTEMI) dapat disebabkan oleh

penurunan suplai oksigen dan atau peningkatan kebutuhan oksigen miokard yang
diperberat oleh obstruksi koroner. NSTEMI terjadi karena trombosis akut atau
prosesvasokonstriksi koroner. Trombosis akut pada arteri koroner diawali dengan
adanya ruptur plak yang tidak stabil.

Plak yang tidak stabil ini biasanya mempunyai inti lipid yang besar,
densitas otot polos yang rendah, fibrous cap yang tipis dan konsentrasi faktor
jaringan yang tinggi. Inti lemak yang cenderung ruptur mempunyai konsentrasi
ester kolesterol dengan proporsi asam lemak tak jenuh yang tinggi. Pada lokasi
ruptur plak dapat dijumpai sel makrofag dan limfosit T yang menunjukkan adanya
proses inflamasi. Sel-sel ini akan mengeluarkan sitokin proinflamasi seperti TNF
α , dan IL-6. Selanjutnya IL-6 merangsang pengeluaran hsCRP di hati

5.PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Biomarker Jantung

1. Troponin T dan Troponin I

Petanda biokimia troponin T dan troponin I mempunyai peranan yang

sangat penting pada diagnostik, stratifikasi dan pengobatan penderita Sindroma
Koroner Akut (SKA). Troponin T mempunyai sensitifitas 97% dan spesitifitas
99% dalam mendeteksi kerusakan sel miokard bahkan yang minimal sekalipun
(mikro infark). Sedangkan troponin I memiliki nilai normal 0,1. Perbedaan
troponin T dengan troponin I:

1) Troponin T (TnT) dengan berat molekul 24.000 dalton, suatu komponen

inhibitorik yang berfungsi mengikat aktin.

2) Troponin I (TnI) dengan berat molekul 37.000 dalton yang berfungsi

mengikat tropomiosin.

15
b.      EKG (T Inverted dan ST Depresi)

Pada pemeriksaan EKG dijumpai adanya gambaran T Inverted dan ST Depresi

yang menunjukkan adanya iskemia pada arteri koroner. Jika terjadi iskemia,
gelombang T menjadi terbalik (inversi), simetris, dan biasanya bersifat sementara
(saat pasien simptomatik). Bila pada kasus ini tidak didapatkan kerusakan
miokardium, sesuai dengan pemeriksaan CK-MB (creatine kinase-myoglobin)
maupun troponin yang tetap normal, diagnosisnya adalah angina tidak stabil.
Namun, jika inversi gelombang T menetap, biasanya didapatkan kenaikan kadar
troponin, dan diagnosisnya menjadi NSTEMI. Angina tidak stabil dan NSTEMI
disebabkan oleh thrombus non-oklusif, oklusi ringan (dapat mengalami reperfusi
spontan), atau oklusi yang dapat dikompensasi oleh sirkulasi kolateral yang baik.

c.    Echo Cardiografi  pada Pasien Non Stemi

1.   Area Gangguan

2.    Fraksi Ejeksi

Fraksi ejeksi adalah daya sembur jantung dari ventrikel ke aorta. Freksi
pada prinsipnya adalah presentase dari selisih volume akhir diastolik dengan
volume akhir sistolik dibagi dengan volume akhir diastolik. Nilai normal > 50%.
Dan apabila < dari 50% fraksi ejeksi tidak normal.

d.      Angiografi koroner (Coronari angiografi)

Untuk menentukan derajat stenosis pada arteri koroner. Apabila pasien

mengalami derajat stenosis 50% pad pasien dapat diberikan obat-obatan. Dan
apabila pasien mengalami stenosis lebih dari 60% maka pada pasien harus di
intervensi dengan pemasangan stent.

6. PENATALAKSANAAN

a. Penataklaksanaan Medis
Prinsip penatalaksanaan NSTEMI adalah mengembalikan aliran darah koroner
dengan trombolitik atau PTCA primer untuk menyelamatkan jantung dari infark
miokard, membatasi luasnya infark miokard, dan mempertahankan fungsi jantung.

15
 Tahap awal penatalaksanaan pasien NSTEMI :
Oksigenasi, terapi Oksigen dapat membatasi kekurangan oksigen pada miokard
yang mengalami cedera serta menurunkan beratnya ST-elevasiIni dilakukan
sampai dengan pasien stabil dengan level oksigen 2-3 liter/menit dengan nasal
kanu

1) Nitrogliserin (NTG), NTG digunakan pada klien yang tidak hipotermi.

Mula – mula secara sublingual (SL) (0,3-0,6 mg), atau spra aerosol. Bila
sakit dada tetap ada setelah 3x NTG setiap 5 menit dilanjutkan dengan drip
intravena 5-10 µg/menit (jangan lebih 200 µg/menit) dan tekanan darah
sistolik jangan kurang dari 100 mmHg. Manfaatnya ialah memperbaiki
pengiriman oksigen ke miokard; menurunkan kebutuhan oksigen di
miokard; menurunkan beban awal (preload) sehingga mengubah tegangan
dinding ventrikel; dilatasi arteri koroner besar dan memperbaiki aliran
kolateral; serta menghambat agregasi platelet.
2) Morfin, diberikan untuk mengurangi kecemasan dan kegelisahan,
mengurangi nyeri akibat iskemia, meningkatkan kapasitas vena (venous
capacitance); menurunkan tahanan pembuluh sistemik, nadi dan tekanan
darah juga menurun , sehingga preload dan afterload menurun, beban
miokard berkurang, pasien tenang tidak kesakitan. Dosis 2-4 mg intravena
sambilmemperhatikan efek samping mual, bradikardia, dan depresi
pernapasan.
3) Aspirin, harus diberikan kepada pasien NSTEMI jika tidak ada
kontraindikasi (ulkus gaster, asma bronkial). Efeknya ialah menghambat
siklooksigenasi -1 dalam platelet dan mencegah pembentukan
tromboksan-A2. Kedua hal tersebut menyebabkan agregasi platelet dan
konstriksi arterial.
Antitrombolik lain (Clopidogrel, ticlopidine), Derivat tinopiridinini menghambat
agregasi platelet, memperpanjang waktu perdarahan, dan menurunkan viskositas
darah dengan cara menghambat aksi ADP (adenosine diphosphate) pada reseptor
platelet sehingga menurunkan kejadian iskemi. Ticlopidin bermakna dalam
menurunkan 46% kematian vaskular dan nonfatal infark miokard. Dapat

15
dikombinasi dengan Aspirin untuk pencegahan trombosis dan iskemia berulang
pada pasien yang telah mengalami implantasi stent koroner (Aspiani, 2014).

b. Penatalaksanaan Keperawatan
1. Menghilangkan nyeri, menghilangkan nyeri dada merupakan prioritas utama
pada pasien dengan NSTEMI, dan terapi medis diperlukan untukmencapai
tujuan tersebut, sehingga penatalaksanaan nyeri dada merupakan usaha
kolaborasi dokter dengan perawat.
2. Istirahat fisik, bedrest dengan posisi semi fowler atau menggunakan cardiac
chair dapat mengurangi nyeri dada dan dispnea. Posisi kepala yang lebih
tinggi sangat bermanfaat bagi pasien karena: (1) Volume tidal dapat
diperbaiki karena tekanan isi abdomen terhadap diafragma berkurang
sehinngga pertukaran gas dapat lebih baik, (2) Drainase lobus atas paru lebih
baik serta (3) Aliran balik vena ke jantung (preload) berkurang sehingga
mengurangi kerja jantung (Smeltzer & Bare, 2008 dalam Darliana, 2011).
3. Memperbaiki fungsi respirasi, pengkajian fungsi pernafasan yang teratur dan
teliti dapat membantu perawat mendeteksi tanda-tanda awal komplikasi yang
berhubungan dengan paru. Perhatian yang mendalam mengenai status
volume cairan dapat mencegah overload jantung dan paru.
4. Mengurangi kecemasan, membina hubungan saling percaya dalam perawatan
pasien sangat penting untuk mengurangi kecemasan. Rasa diterima dan
diperhatikan akan membantu pasien mengetahui bahwa perasaan seperti itu
masuk akal dan normal, sehingga diharapkan dapat mengurangi
kecemasannya (Darliana, 2011)
7.KOMLIKASI

Beberapa komplikasi yang terjadi akibat gagal jantung :

a. Syok kardiogenik
Syok kardiogenik ditandai dengan gangguan fungsi ventrikel kiri yang
berakibat gangguan fungsi ventrikel kiri yang mengakibatkan gangguan pada
perfusi jaringan atau penghantaran oksigen pada jaringan yang khas pada syok
kardiogenik yang disebabkan oleh infark miokardium akut adalah hilangnya 40 %

15
atau lebih jaringan otot pada ventrikel kiri dan nekrosisvokal di seluruh ventrikel
akibat tidak seimbang antara kebutuhan atau supply oksigen miokardium.
b. Edema paru
Edema paru terjadi di dalam tubuh dengan cara yang sama,.Faktor apapun
yang menyebabkan cairan interstitial paru meningkat dari negative menjadi batas
positif.Penyebab kelainan paru yang umum terjadi adalah :
1) Gagal jantung sebelah kiri (penyakit katup mitral) dengan akibat
peningkatan tekanan kapiler paru yang membanjiri ruang alveoli dan
interstitial.
2) Kerusakan di membrane kapiler paru yaitu disebabkan oleh infeksi seperti
pneumonia atau terhirupnya bahan-bahan yang berbahaya seperti gas sulfur
dioksida dan gas klorin. Masing-masing disebabkan kebocoran protein
plasma atau cairan secara cepat keluar dari kapiler.

15
 BAB III
Asuhan Keperawatan Teoritis

FORMAT PENGKAJIAN ICU DAN CVCU

1.Pengkajian Primer

Pengkajian primer merupakan evaluasi yang sistematis, pendeteksian dan

manajemen segera terhadap komplikasi akibat trauma parah yang mengancam
kehidupan. Tujuan pengkajian primer ini yaitu untuk mengidentifikasi,
memperbaiki dengan segera masalah yang mengancam kehidupan. Prioritas
pengkajian primer ini antara lain (Fulde, 2009) :
A.Airway

Kaji jalan nafas pasien, apakah paten atau tidak. Prioritas utama yang
dilakukan yaitu dengan membebaskan jalan nafas dan mempertahankan kepatenan
jalan nafas. Kematian dini yang berhubungan dengan airway disebabkan oleh :
- Gagal mengetahui obtruksi airway
- Tidak mampu untuk membuka airway
- Gagal mengetahui kekeliruan dalam pemasangan artificial airway
- Perubahan letak artifisial airway
- Gagal mengetahui adanya kebutuhan ventilasi
Tanda objektif adanya sumbatan pada airway dapat diketahui dengan cara
look (pasien mengalami penurunan kesadaran), listen (adanya suara nafas
tambahan) dan feel (meraba trakea di tengah atau tidak).
B.Breathing

Lakukan penilaian terhadap ventilasi dan oksigenasi pasien dengan cara

look, listen and feel. Inspeksi dari tingkat pernafasan sangat penting, apakah ada
tanda-tanda pada pasien seperti cyanosis, jejas, cuping hidung dan penggunaan
otot bantu pernafasan. Palpasi adanya fraktur ruling iga. Perkusi untuk diagnosis
haemothorax dan pneumotoraks, bandingkan kanan dan kiri (sonor, hipersonor).
Auskultrasi untuk adanya bunyi nafas abnormal pada dada, vesikuler kanan dan

15
kiri. Tentukan laju dan tingkat kedalaman nafas pasien, kaji lebih lanjut mengenai
karakter dan kualitas pernafasan pasien.

C. Circulation

Intervensi ditargetkan untuk memperbaiki sirkulasi yang efektif melalui

resusitasi kardiopulmoner, kontrol perdarahan, akses intravena dengan
penatalaksanaan cairan dan darah jika diperlukan dan obat-obatan. Biasanya
pada pasien NSTEMI ditemukan CRT>2 detik, badan berkeringat, nadi cepat
dan halus, tekanan darah meningkat.
Cek nadi dan mulai lakukan CPR jika diperlukan. CPR harus terus dilakukan
sampai defibrilasi siap untuk digunakan. Control perdarahan yang dapat
mengancam kehidupan dengan pemberian penekanan secara langsung. Palpasi
nadi radial jika diperlukan :
- Menentukan ada atau tidaknya
- Menilai kualitas secara umum
- Identifikasi rate (lambat, normal atau cepat)
Kaji kulit untuk melihat adanya tanda-tanda hipoperfusi atau hipoksia.
Lakukan treatment terhadap hipoperfusi. Control perdarahan dan cek tanda-tanda
syok.
D. Disability

Pengkajian disability memberikan pengkajian dasar cepat status

neurologis. Pengkajian tingkat kesadaran yang mengukur obyektif adalah GCS.
Biasanya pasien NSTEMI GCS 14-15.
Disability dikaji dengan menggunakan skala AVPU :
- A - alert, yaitu merespon suara dengan tepat, misalnya mematuhi perintah
yang diberikan
- V - vocalises,Verbal , mungkin tidak sesuai atau mengeluarkan suara yang
tidak bisa dimengerti
- P - responds to pain only (harus dinilai semua keempat tungkai jika
ekstremitas awal yang digunakan untuk mengkaji gagal untuk merespon)
- U - unresponsive to pain, jika pasien tidak merespon baik stimulus nyeri
maupun stimulus verbal.

15
Pada disability ini kita mengkaji tingkat kesadaran, tingkat lateralisasi pupil dan
bila pasien sadar dan mengeluh nyeri, kaji nyeri secara komprehensif

E. Eksposure/EKG

Seluruh pakaian harus dibuka untuk memudahkan pengkajian menyeluruh.

Pada situasi resusitasi, pakaian harus digunting untuk mencapai akses cepat ke
bagian tubuh. Biasanya pasien NSTEMI tidak dilakukan pengkajian exposure
(Wartonah, 2014).
Pada exposure ini kita mengekspos pasien hanya selama pemeriksaan
eksternal. Setelah semua pemeriksaan telah selesai dilakukan, tutup pasien dengan
selimut hangat dan jaga privasi pasien, kecuali jika diperlukan pemeriksaan ulang
(thygerson, 2011). Bila pada pasien dengan penyakit jantung atau adanya keluhan
nyeri dada, E bukan lagi exposure tapi E adalah EKG

2. Data Demografi

Biasanya meliputi Nama LengkapTanggal Masuk RS, Tempat/tgl lahir,

Status perkawinan, Agama , Pendidikan, Pekerjaan , Alamat

3. Status Kesehatan Saat Ini :

Alasan kunjungan / keluhan utama :

Yaitu biasanya nyeri dada seperti terbakar, tercekik,rasa meyesak kan

napas atau seperti tertindih benda berat

Faktor pencetus

Biasanya mungkin terjadi saat istirahat atau selama istirahata

Lamanya keluhan

berlangsung lama, berakhir lebih dari 20 menit, tidak menurun dengan

istirahat, perubahan posisi ataupun minum Nitrogliserin

4.Riwayat Kesehatan Yang Lalu :

Penyakit yang pernah dialami (jenis penyakit, lama dan upaya untuk

15
mengatasinya)

Pada riwayat kesehatan dahulu, apakah pasien pernah menderita penyakit

yang sama atau perlu dikaji apakah pasien pernah mengalami penyakit yang berat
atau suatu penyakit tertentu yang memungkinkan akan berpengaruh pada
kesehatan sekarang, misalnya hipertensi, diabetes mellitus.
Pola aktivitas sehari-hari
a) Nutrisi, pada penderita NSTEMI mengalami masalah dalam memenuhi
kebutuhan nutrisi karena kurangnya nafsu makan dan kehilangan
sensasi kecap biasanya pasien mual, anoreksia.
b) Eliminasi, pada pasien NSTEMI akan terjadi penurunan eliminasi
BAK dan BAB akibat menurunnya intake nutrisi.
c) Istirahat dan tidur
d) Personal hygiene, biasanya mengalami gangguan pemenuhan ADL
akibat adanya nyeri dada
5.Riwayat keluarga

Genogram beserta penyakit yang dialami oleh anggota keluarga lain

Yaitu biasnya menjelaskan tentang riwayat keluarga klien siapa saja dari
anggota keluarga klien yang memiliki penyakit degemeratif atau penyakit
keturanan dan menular
6. Pengkajian Head to toe

Menurut Muttaqin (2009), pemeriksaan fisik dilakukan secara head to toe dan
di dokumentasikan secara persistem meliputi :
a) Keadaan umum, adalah gambaran kondisi klien yang terobservasi oleh
perawat seperti tingkat ketegangan atau kelelahan, warna kulit, tingkat
kesadaran kualitatif maupun kuantitatif dengan penilaian skor Gla sgow
Coma Sca le (GCS), pola napas, posisi klien, dan respons verbal klien.
Biasanya keadaan umum klien lemah.
b) Tanda-tanda vital, biasanya terjadi perubahan tanda vital seperti takikardi,
takipnea, hipertensi atau hipotensi. Dengan perubahan posisi
(terlentang ke duduk), fluktuasi normal tekanan darah dan denyut
jantung meningkat ringan (sekitar 5 mmHg untuk tekanan sistolik dan

15
 diastolik; sedangkan denyut nadi meningkat 5-10 permenit). Setelah klien
duduk dari posisi baring, berikan waktu 1-3 menit sebelum pengukuran
tekanan darah.
c) Frekuensi Pernapasan, biasanya klien sesak napas (dyspneu) mendadak
yang tidak diketahui sebabnya mungkin terjadi karena emboli pulmoner
atau infark pulomoner. Napas dangkal dapat mengindikasikan nyeri akibat
perikarditis atau pleurisy. Pernapasan Cheyne Stokes adalah siklus
respirasi dangkal yang meningkat kecepatan dan kedalamannya
diikuti dengan penurunan kecepatan dan kedalam serta periode apnea.
Pernapasan cheyne stokes sering terlihat pada lanjut usia degan gagal
jantung berat, juga pada klien anemia.
d) Kepala dan Leher
- Wajah : Pemeriksaan wajah bertujuan menemukan tanda- tanda yang
mengambarkan kondisi klien terkait dengan penyakit jantung yang
dialaminya, biasana daerah wajah tampak pucat, wajah tampak meringis,
mukosa bibir kering.
- Hidung : Biasanya ditemukan pernapasan cuping hidung, sianosis.
- Mata : Biasanya ditemukan konjugtiva anemis atau sub anemis. Sklera
tidak ikterik.
- Leher : Biasanya ditemukan distensi vena jugularis
e) Toraks
- Inspeksi : Biasanya dinding dada simetris, pernapasan meningkat, ada otot
bantu pernapasan
- Palpasi : Biasanya getaran suara pada dinding dada simetris
- Perkusi : Melalui perkusi pemeriksa dapat menilai batas-batas paru dan
jantung, serta kondisi paru. Biasanya perkusi memberikan suara pekak
- Auskultasi : Biasanya bunyi nafas bersih, kadang ada terdengar
wheezing ataupun rongki.
f) Jantung
- Inspeksi : Biasanya iktus kordis tampak
- Palpasi : Biasanya iktus teraba, irama dapat teratur atau tidak.
- Perkusi : Biasanya terdengar bunyi pekak

15
 - Auskultasi : Biasanya ada bunyi jantung ektra S3 atau S4, murmur, atau
friction rub.
g) Abdomen
- Inspeksi : Bentuk abdomen datar, tidak teraba tegang.
- Auskultasi : Biasanya bunyi usus menurun
- Palpasi : Biasanya tugor baik, hepar tidak teraba
- Perkusi : Biasanya timpani
h) Ekstremitas dan Integumen
- Inspeksi
 Warna kulit. Biasanya terlihat pucat.
 Purpura/ptechiae pada sela jari, telapak tangan atau kaki
 Eritema nodusum pada kulit di area tibia merupakan tanda endokarditis
karena streptococcus.
 Splinter Hemorahagic pada kuku
 Capillary Refill Time (CRT) pada jari tangan dan kaki sebagai indikator
sirkulasi perifer. CRT biasanya >2 detik.
 Clubbing finger s dan toes (sudut kuku >180) karena hipoksi kronis
pada dasar jaringan kuku.
 Edema yaitu akumulasi cairan jaringan interstitiel ekstremitas.
- Palpasi
 Pitting edema, umumnya ditemukan di ekstremitas bawah.
 Suhu ekstremitas, suhu ekstremitas yang dingin terjadi akibat
vasokontriksi atau penurunan aliran darah ke jaringan perifer.
 Nyeri. Homan’s sign adalah rasa nyeri dengan posisi dorso fleksi akibat
tromboplebitis vena kaki atau deep vein tr ombosis (DVT).
 Denyut nadi perifer (keadaan, frekuensi, irama, ciri denyutan, isi
nadi (Wajan Juni, 2011)
7.Data laboratorium

- Sistem hematologik : hemoglobin, hematokrit, LED, leukosit (10.000 –

20.000) biasanya tampak pada hari ke-2 berhubungan dengan proses
inflamasi, eritrosit, trombosit, dan lain-lain.

15
 - Serum isoenzim kardiak : CK-MB, CK meningkat pada 6-8 jam setelah
awitan infark dan memuncak antara 24 dan 28 jam pertama. Pada 2-4 hari
setelahnya baru kembali normal. CPK, SGOT, LDH mulai tampak pada
serum setelah 24 jam pertama dan akan tinggi selama 7-10 hari, dan
troponin I dan troponin T mempunyai nilai prognostik yang lebih baik dari
pada CKMB.
- Serum lipid : kolesterol total, Low Density, Lipoprotein, High
Density Liporotein, trigliserida.
- Faal hemostasis (tes koagulasi) : waktu protrombin dan waktu parsial
tromboplastin (pre dan pasca terpa fibrinolitik atau antikoagulan).
- Arterial Blood Gasses (ABG): pH, PaCOЇ, PaoЇ, HCOЈ, saturasi
oksigen, Base Excess.
- Tes fungsi hati : SGOT, bilirubin, urobilin.
- Tes fungsi ginjal : Blood Urea Nitrogen/ureum, kreatinin (creatinine),
asam urat (uric acid).
- Kimia darah : kadar gula darah (acak, puasa, dan 2 jam post pandrial).
- Elektrolit : kalium (K+), natrium, kalsium, klorida, fosfor.
- Urine analisis : reduksi, sedimentasi.
- Serum katekolamin.
- Kultur darah
8.Pemeriksaan diagnostik
- Thorax X-ray dilakukan untuk menentukan ukuran, silhoutte, dan posisi
jantung. Mungkin normal atau menunjukkan pembesaran jantung diduga
gagal jantung kongestif atau a neur isma ventr ikuler .
- Echocardiography guna mengkaji struktur dan gerakan katup jantung.
Pemeriksaan ini digunakan untuk membantu pengkajian dan
diagnosis kardiomiopati, kerusakan katup, perdicardial effusion, fungsi
ventrikel kiri, aneurisma ventrikel, dan tumor jantung.
- Cardiac Fluoroscopy dilakukan melalui observasi visual terus-menerus
terhadap gerakan jantung, paru, dan pembuluh darah dengan suatu layar ,
dilakukan untuk menampilkan aktivitas jantung.

15
 - Arteriography (angiography) dilaksanakan jika ada indikasi obstruksi atau
penyempitan atau aneurisma arteri.
1. Elektrokardiografi (EKG)
Karakteristik abnormalitas gambaran EKG yang ditemui pada NSTEMI
adalah depresi segmen ST atau elevasi transient dan atau perubahan pada
gelombang T (inversi gelombang T, gelombang T yang datar, gelombang T
pseudo-normal)
2. Kateterisasi jantung
Prosedur diagnostik invasif yang dilakukan dengan menginservasikan kateter
khusus ke dalam ruang jantung kiri dan/atau kanan, serta arteri koroner

Daftar Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis (mis: iskemia)
2. Risiko Penurunan Perfusi Jaringan Jantung berhubungan dengan
spasme arteri koroner
3. Penurunan Curah Jantung berhubungan dengan perubahan
kontraktilitas
4. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan kurang pengetahuan
tentang faktor pemberat (mis, merokok, gaya hidup monoton, trauma,
obesitas, asupan garam, imobilitas)
5. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi f) Risiko
Syok berhubungan dengan hipoksia

15
Intervensi Keperawatan
diagnosa SLKI SIKI
Nyeri akut Luaran utama : Intervensi utama :
berhubungan dengan Tingkat nyeri Manajemen nyeri
agen cedera biologis Kriteria hasil : Tindakan keperawatan :
- menurun keluhan nyeri Observasi
- menurun meringis - identifikasi lokasi,
- karakteristik, durasi,
- membaik frekuensi nadi frekuensi, kualitas, intensitas
- membaik frekuensi nadi nyeri
- membaik pola napas - identifikasi skala nyeri
- membaik tekanan darah - identifikasi respon nyeri non
verbal
- Identifikasi faktor
memperberat dan
memperingan nyeri
- monitor terapi
komplementer yang sudah
diberikan
- monitor efek samping
penggunaan analgetik
Teraupetik
- Berikan teknik non
farmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
- kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
- fasilitasi istirahat tidur
Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan
nyeri

15
Edukasi
- - jelaskan penyebab, periode
dan pemicu nyeri
- jelaskan strategi meredakan
nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
- anjurkan menggunakan
analgetik secara mandiri
- ajarkan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
- kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

15
Perfusi Perifer tidak Luaran utama : Intervensi utama :
efektif berhubungan Perfusi perifer Perawatan sirkulas
dengan penurunan Kriteria hasil : Tindakan keperawatan :
aliran arteri dan/atau - meningkat denyut nadi Observasi
vena perifer - periksa sirkulasi Perifer
- menurun warna kulit - identifikasi faktor risiko
pucat gangguan sirkulasi
- menurun nyeri - monitor panas, kemerahan,
ektremitas nyeri atau bengkak pada
- menurun kelemahan otot ekstremitas
- menurun kram otot Teraupetik
- membaik pengisian - hindari pemasangan infus
kapiler atau pengambilan darah di
- membaik akral area keterbatasan perfusi
- membaik turgor kulit - hindari pengukuran tekanan
- membaik tekanan darah darah pada ekstremitas
sistolik dengan keterbatasan perfusi
- membaik tekanan darah
diastolik Edukasi
- membaik tekanan arteri - anjurkan berolahraga rutin
rata-rata - anjurkan menggunakan obat
penurun tekanan darah,
antikoagulan dan penurun
kolesterol, jika perlu
- Anjurkan minum obat
pengontrol tekanan darah
secara teratur
- anjurkan program
rehabilitasi vaskular
- informasi kan tanda dan
gejala darurat yang harus
dilaporkan

15
15
Penurunan curah jantung Luaran utama : Intervensi utama :
berhubungan dengan Curah jantung Perawatan jantung
perubahan kontraktilitas Kriteria hasil : Tindakan keperawatan :
- meningkat Observasi
kekuatan nadi perifer - identifikasi tanda/gejala
- menurun primer penurunan jantung
bradikardia - identifikasi tanda/gejala
- menurun takikardia sekunder curah jantung
- menurun gambar - monitor tekanan darah
EKG aritmia - monitor intake dan output
- menurun cairan
pucat/sianosis - monitor berat badan setiap
- menurun suara hari pada waktu yang sama
jantung S3 - monitor saturasi oksigen
- menurun suara - monitor keluhan nyeri dada
jantung S4 - monitor eritmia
- menurun murmur - monitor nilai laboratorium
jantung jantung
Teraupetik
- posisikan pasien semi
fowler atau fowler dengan
kaki kebawah atau posisi
nyaman
- berikan diet jantung ayang
sesuai
- berikan terapi relaksasi
untuk mengurangi stress
- berikan oksigen untuk
mempertahankan oksigen
<94%
Edukasi
- anjurkan beraktivitas fisik
sesuai toleransi
- anjurkan beraktivitas fisik

ii
 secara bertahap
- anjurkan berhenti merokok
- Anjurkan pasien dan
keluarga mengukur berat
badan Harian
- anjarkan pasien dan
keluarga mengukur intake dan
output cairan harian
Kolaborasi
- kolaborasi pemberian
antiaritmia
- rujuk ke program
rehabilitasi jantung

Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

Tahap evaluasi adalah perbandingan sistemik dan terencana mengenai
kesehatan klien dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan dengan cara
berkesinambungan dan juga melibatkan klien dan tenaga kesehatan lainnya.
Evaluasi keperawatn merupakan suatu kegiatan dalam menilai kegiatan
keperawatan yang ditentukan dengan tujuan untuk mengetahui pemenuhan
kebutuhan klien secara optimal dan mengukur hasil dari proses keperawatan

BAB IV

ii
 Penutup

1.Kesimpulan
Non STEMI merupakan tipe infark miokard tanpa elevasi segmen ST
yang disebabkan oleh obstruksi koroner akibat erosi dan ruptur plak. Erosi dan
ruptur plak ateroma menimbulkan ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan
oksigen. Pada Non STEMI, trombus yang terbentuk biasanya tidak
menyebabkan oklusi menyeluruh lumen arteri koroner (Kalim, 2001)

Diagnosa keperawatan yang diperoleh pada kasus NSTEMI ini yaitu

nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis (iskemia), penurunan
curah jantung berhubungan dengan perubahan kontraktilitas, intoleransi
aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen dan ketidakefektifan perfusi ginjal berhubungan dengan
embolisme vaskular.

2.Saran
Diharapkan perawat ruangan dapat melanjutkan tindakan selanjutnya pada
pasien NSTEMI. Diharapakan peneliti melakukan pengkajian komprehensif
dan mengambil diagnosis keperawatan yang tepat menurut pengkajian yang
didapatkan, melaksanakan tindakan keperawatan dengan lebih dahulu
memahami masalah dengan baik

ii
 DAFTAR PUSTAKA

Aspiani, Yuli Reny. 2014. Buku Aja r Asuha n Keper a wa ta n Klien Ga nggua
n
Ka r diova skula r Aplika si NIC & NOC . Jakarta : EGC
Hazinki Mary Fran. 2004. Handbook of Emergency Cardiovascular Care for
Healthcare Providers, AHA : USA

http://ayumiayumi-ayumii.blogspot.co.id/2015/07/lp-asuhan-keperawatan-pasien-
dengan_37.html. diakses tanggal 2 Maret 2016 Pukul 21.00 WITA

Joewono Budi Prasetyo. 2003. Ilmu Penyakit Jantung,Airlangga University:

Surabaya.

ii