(NSTEMI)
Oleh :
Heru Fahlefi Harahap
Pratama Putra Nasution
Pembimbing : Prof.Dr.Sutomo Kasiman,Sp.PD,Sp.JP
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang
Maha Esa, yang telah memberikan berkat dan
karunia-Nya
sehingga
penulis
dapat
kesempatan
terima
ini
kasih
penulis
kepada
Prrof.Dr.Sutomo
dosen
Kasiman
memberikan
banyak
masukan
dalam
menyadari
bahwa
penulisan
Penulis
DAFTAR ISI
SAMPUL
BAB I
PENDAHULUAN
1.1.
Latar Belakang
Penyakit Jantung Koroner (PJK) merupakan problem kesehatan
utama yang sangat serius, baik di negara maju maupun di negara
berkembang. Data dari WHO tahun 2004 menyatakan penyakit infark
miokard akut merupakan penyebab kematian utama di dunia. Terhitung
sebanyak 7.200.000 (12,2%) kematian terjadi akibat penyakit ini di selutuh
dunia. Infark Miokard Akut (IMA) merupakan bagian dari PJK yang
belakangan ini merupakan salah satu jenis penyakit jantung yang sangat
penting karena diderita oleh jutaan orang dan merupakan penyebab
kematian utama di beberapa negara.1
Sindrome koroner akut (SKA) adalah sebuah kondisi yang
melibatkan ketidaknyamanan dada atau gejala lain yang disebabkan oleh
kurangnya oksigen ke otot jantung. Sindrome koroner akut ini merupakan
sekumpulan manifestasi atau gejala akibat gangguan dari arteri
koronaria.4Sindrome koroner akut terdiri dari angina pectoris tidak stabil,
infark miokard tanpa ST-elevasi dan infark miokarad dengan ST-elevasi.
Ketiga gangguan ini memiliki gejala awal yang sama serta tatalaksana
awal yang serupa.3
Secara garis besar, faktor resiko SKA terbagi menjadi dua
kelompok berdasarkan dapat atau tidaknya dimodifikasi. Faktor resiko
yang dapat diperbaiki atau bisa diubah (modifiable) antara lain yaitu
hipertensi, hiperkolesterol, dislipidemia, merokok, obesitas, diabetes
melitus, akitivitas fisik yang kurang, stress, dan gaya hidup (life syle).
Faktor resiko seperti usia, jenis kelamin, ras dan riwayat penyakit keluarga
adalah faktor-faktor yang tidak dapat diubah (non-modifiable).17
Karakteristik utama infark miokarad dengan ST-elevasi adalah
angina tipikal dan perubahan EKG dengan gambaran elevasi yang
diagnostik untuk STEMI. Penalatalaksanaan STEMI dimulai sejak kontak
medis pertama. Pencegahan keterlambatan sangat penting dalam
Tujuan
Tujuan penulisan laporan kasus ini adalah:
1. Untuk memahami tinjauan ilmu teoritis penyakit infark miokard non
elevasi segmen ST (NSTEMI).
2. Untuk mengintegrasikan ilmu kedokteran yang telah didapat terhadap
kasus infark miokard non elevasi segmen ST (NSTEMI) serta
melakukan penatalaksanaan yang tepat, cepat, dan akurat sehingga
mendapatkan prognosis yang baik.
1.3.
Manfaat Penulisan
Beberapa manfaat yang didapat dari penulisan laporan kasus ini adalah:
1. Untuk lebih memahami dan memperdalam secara teoritis tentang
infark miokard non elevasi segmen ST (NSTEMI).
2. Sebagai bahan informasi dan pengetahuan bagi pembaca mengenai
infark miokard non elevasi segmen ST (NSTEMI)
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
konsentrasi ester kolesterol dengan proporsi asam lemak tak jenuh yang
tinggi. Pada lokasi ruptur plak dapat dijumpai sel makrofag dan limposit T
yang menunjukkan adanya proses imflamasi. Sel-sel ini akan mengeluarkan
sel sitokin proinflamasi seperti TNF, dan IL-6. Selanjutnya IL-6 akan
merangsang pengeluaran hsCRP di hati.
1.4.1. Anamnesis
Nyeri dada dengan lokasi khas substernal atau kadang kala di epigastrium
dengan ciri seperti diperas, perasaan seperti diikat, perasaan terbakar, nyeri
tumpul, rasa penuh, berat atau tertekan, menjadi presentasi gejala yang sering
ditemukan pada NSTEMI. Analisis berdasarkan gambaran klinis menunjukkan
bahwa mereka yang memiliki gejala dengan onset baru angina/terakselerasi
memiliki prognosis lebih baik dibandingkan dengan yang memiliki nyeri pada
waktu istirahat. Walaupun gejala khas rasa tidak enak di dada iskemia pada
NSTEMI telah diketahui dengan baik, gejala tidak khas seperti dispneu, mual,
diaforesis, sinkop atau nyeri di lengan, epigastrium, bahu atas atau leher juga
terjadi dalam kelompok yang lebih besar pada pasien-pasien berusia lebih dari 65
tahun.
1.4.2. Elektrokardiografi
Segmen ST merupakan hal penting yang menentukan risiko pada
pasien. Pada Trombolysis in Myocardial (TIMI) III Registry, adanya
depresi segmen ST baru sebanyak 0,05 mV merupkan prediktor outcome
yang buruk. Kaul et al. menunjukkan peningkatan resiko outcome yang
buruk meningkat secara progresif dengan memberatnya depresi segmen ST
maupun perubahan troponin T keduanya memberikan tambahan informasi
prognosis pasien-pasien dengan NSTEMI
Clopidogrel : 150-300 mg
BAB 3
Tanggal : 13/04/2016
Hari : Rabu
Nama Pasien : S
Umur : 58 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat:
Agama : Islam
Tlp : -
Hp :
ANAMNESIS
Alloanamnese
Autoanamnesis
: Nyeri dada
Anamnesa
Nyeri dada tipikal infark,sudah pernah dilakukan cath dengan hasil CAD
muntah (-) menjalar hingga ke lengan kiri bagian dalam,leher dan bahu
Riwayat nyeri dada sebelumnya 1 bulan yang lalu dan tidak menghilang
ketika beristirahat
Nyeri dada dirasakan os sampai sekarang
Sesak nafas (+), DOE (-), PND (-), OP (-)
Riwayat hipertensi (-)
Riwayat penyakit jantung pada orangtua (-)
Riwayat DM (-)
Riwayat Kolesterol (+)
Riwayat merokok sejak SMP sebanyak 1-2 bungkus/hari
: CAD 3VD
:
NKR,Aspilet,,CPG,Bissoprolol,Furosemide,Metf
ormin
Status Presens :
KU
: lemas
Kesadaran: CM
TD
: 100/80
HR
: 82 x/i
RR
: 22 x/i
Suhu
: afebris 0C
Sianosis : (-)
Ortopnu
: (-)
Dispnu
: (-)
Ikterus : (-)
Edema
: (-)
Pucat
: (-)
Pemeriksaan Fisik :
Kepala
Leher
Dinding toraks:
Batas Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
: Simetris fusiformis
: Stem fremitus kanan=kiri
: Sonor pada kedua lapangan paru
S3 (-)
Auskultasi
Jantung
Paru
S1 (+) N
S2 (+) N
Murmur : (-)
Tipe : -
Punctum maximum : -
Radiasi : -
Grade : -
Abdomen
S4 (-) Reguler
Wheezing (-)
Ekstremitas
clubbing (-/-)
pulsasi arteri (+/+)
Akral : hangat
Gambar 3.1 Hasil EKG (03/04/16)
MCH : 30,6 pg
MCHC : 34,3 g/dl
RDW : 13,2 %
MPV : 9 fL
PCT : 0,36 %
PDW : 9,7 %
Hitung Jenis
Neutrofil : 87,1 %
Limfosit : 10,1 %
Monosit : 2,3 %
Eosinofil : 0,1 %
Basofil : 0,4 %
Netrofil Absolut : 14,88 x 103/L
Limfosit Absolut : 1,72 x 103/L
Monosit Absolut : 0,4 x 103/L
Eosinofil Absolut : 0,01 x 103/L
Basofil Absolut : 0,07 x 103/l
Morfologi
Eritrosit : Normokrom normositik
Leukosit : Bentuk normal
Trombosit : Bentuk normal
Ginjal
BUN : 12 mg/dl
Ureum : 26 mg/dl
Kreatinin : 0,71 mg/dl
Elektrolit
Natrium : 138 mEq/dl
Kalium : 4,5 mEq/dl
Klorida : 105 mEq/dl
Faal Hemostasis
PT :16 detik
: Atherosklerosis
Diferensial Diagnosa :
Diseksi aorta
Emboli Paru
Pengobatan:
Bed rest
02 2-4 L/i
Prognosis:
Dubia ad Bonam
16
BAB 4
FOLLOW UP
TGL
14 April 2016
S
Nyeri Dada
(+)
O
Sens: CM
TD : 100/80 mmHg
A
NSTEMI TIMI risk 5/7
CHF FC II-III ec CAD
HR: 82 x/i
3VD
RR : 22 x/i
Temp : 36 C
UOP : 2900 cc/24 jam
BC : - 1760 cc/24 jam
P
Bed Rest
O2 2-4 L/i via nasal kanul
IVFD NaCl 0,9 % 10 gtt/i
mikro
Novorapid 5m/jam
Furosemide 20
Pemeriksaan fisik:
Kepala
Mata: anemia (-/-), ikterik (-/-)
Leher: TVJ R+2 cm H2O
Thoraks
Cor: S1(N), S2(N), regular.
Murmur (-), gallop(-).
Pulmo:
SP: vesikuler
ST: ronkhi basah basal (+)
Abdomen: soepel, BU (+) N
Ekstremitas: akral hangat, edema
Aspilet 1x80mg
pretibial -/-
Laxadyn 1xcI
Clopidogrel 1x75mg
ISDN 3x5 mg
Bisoprolol 1x2,5mg
Captopril 3x 6,25 mg
Simvastatin 1x20mg
KSR 2x600mg
17
Clobazam 1x10mg
R/ Cek: Kgd N / 2 jam pp,
HbA1c, Lipid Profile, Urinalisa,
Elektrolit Lengkap
18
Kristal : -
19
20
5 April 2016
Sesak nafas
Sens: CM
(-)
Nyeri dada
TD : 100/70 mmHg
HR : 80 x/i
(-)
BAB (-)
RR : 18 x/i
Pemeriksaan fisik:
Kepala
Mata: anemis (-/-), ikterik (-/-),
Leher: TVJ R+2 cmH2O
Thoraks
Cor: S1(N),S2(N), regular.
Murmur (-) , gallop(-),
Pulmo:
SP: vesikuler
ST: Abdomen: soepel; BU (+) N
Ekstremitas: akral hangat, oedem -/-
mikro
Inj. Furosemide 20 mg/8 jam
Inj. Arixtra 2,5 mg/ 24 jam
(H3) sc
Clopidogrel 1x75 mg
Aspilet 1x80 mg
ISDN 3x5 mg
Captopril 3x6,25 mg
Simvastatin 1x40 mg
Bisoprolol 1x2,5 mg
Laxadyn 1 x c1 , bantu
dengan Dulcolax supp.
Clobazam 1x10 mg (malam)
21
22
Pemeriksaan fisik:
Kepala
Mata: anemis (-/-), ikterik (-/-),
Leher: TVJ R+2 cmH2O
Thoraks
Cor: S1(N),S2(N), regular.
Murmur (-) , gallop(-),
Pulmo:
SP: vesikuler
ST: Abdomen: soepel; BU (+) N
Ekstremitas: akral hangat, oedem -/-
26
BAB 5
DISKUSI KASUS
TEORI
Faktor Resiko SKA13
KASUS
Usia
Resiko
dengan
meningkat
Merokok
Merokok
Hiperkolesterolemia
katekolamin
dan
menurunnya
pembuluh
darah,
27
merubah
permeabilitas
dinding
dapat
terhadap
jantung
meningkatkan
berpengaruh
melalui
beban
jantung
sehingga
menyebabkan
hipertrofi
ventrikel
kiri
timbulnya
dan
mempercepat
aterosklerosis
karena
arteri
koronaria
memudahkan
sehingga
terjadinya
aterosklerosis koroner.
Hiperkolesterilemia
Kolesterol, lemak, dan substansi
lainnya
dapat
menyebabkan
sehingga
lumen
dari
Pada kasus :
Nyeri dada persisten dirasakan >20 terus menerus selama > 20 menit Nyeri
menit di daerah retrosternal. Nyeri dada dirasakan pasien seperti ditekan.
seperti tertimpa beban berat, ditekan, Nyeri dada disertai keringat dingin dan
rasa terbakar, ditusuk dan nyeri mual.
menjalar ke bahu, lengan, leher,
28
sampai
ke
epigastrium.
Nyeri
Pada kasus :
Berdasarkan anamnesis dijumpai
terjadi serangan
Pemeriksaan fisik
29
30
Tirah Baring
Bed Rest
O2
Oksigen
dalam
harus
6
segera
tanpa
mempertimbangkan saturasi oksigen
Terapi reperfusi
jam
tahap
pertama
pertama
diberikan,
pasien
dapat
31
iskemia.
Pemberian
karena
semakin
diberikan
semakin
miokardium
yang
cepat
banyak
terselamatkan.
adalah
venodilator
mengakibatkan
yang
berkurangnya
menurunkan
kebutuhan
oksigen miokard.
NTG
spray/tablet
sublingual
tidak
hilang
maka
dapat
32
akut.
Aspirin
berfungsi
sehingga
terjadinya
aktivasi
platelet.
mencegah
dan
agregasi
Clopidrogel
dapat
lebih
menurunkan
efektif
dalam
mortalitas
dan
semua
pasien
yang
yang
diberikan
agen
33
progil
keamanan
jika
tidak
terdapat
LDL,dll.
membantu
Statin
dapat
menstabilkan
plak
sebelum
pasien
keluar
pada :
Killip
TIMI risk score
34
Klasifikasi Killip
Kelas
Definisi
Proporsi
Mortalitas
pasien
(%)
40-50%
II
30-40%
17
III
10-15%
30-40
IV
Syok kardiogenik
5-10%
60-80
4,4
7,3
12,4
16,1
23.4
26,8
6/14
BAB 6
KESIMPULAN
5.1.
Kesimpulan
DLP, lakilaki berusia 36 tahun, mengalami STEMI antero lateral onset 5 jam
Killip III TIMI Risk 6/14 tanpa fibrinolitik diberi pengobatan:
Bed Rest
O2 2-4 L/i via nasal kanul
IVFD NaCl 0,9 % 10 gtt/i mikro
Furosemide oral 1x1 tab
35
36
DAFTAR PUSTAKA
1. World Health Organization, 2008. The Top Ten Causes of Death. Available
from: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310_2008.pdf
2. Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas). 2013. Badan Penelitian dan
Pengembangan Kesehatan Kementerian Kesehatan, Depkes RI. Jakarta.
Available from: http://
labmandat.litbang.depkes.go.id/images/download/laporan/RKD/2013/Lap
oran_riskesdas_2013_final.pdf
3. Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesia, 2015. Pedoman
Tatalaksana Sindrom Koroner Akut. Edisi ke-3
4. Grundy SM, Pasternak R, Greenland P, Smith S, Fuster V. Assessment of
cardiovascular risk by use of multiple-risk-factor assessment equations.
1999. Circulation; 100: 1481-92. Dalam: Torry, S.R.V., Panda, A.L., dan
Ongkowijaya, J. 2013. Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Unsrat.
5. The
Top
Ten
Causes
of
Death.
Available
from:
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs310_2008.pdf. [Accessed 8
April 2016]
6. Rilantono, L.L, 2013. Penyakit Kardiovaskular (PKV). Jakarta: Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia
7. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan, 2013. Riset Kesehatan
Dasar. Jakarta: Kementrian Kesehatan RI.
8. Myrtha. R, 2012. Patofisiologi Sindrom Koroner Akut. Available from:
http://dokumen.tips/documents/jurnal-patofisiologi-sindrom-koronerakut.html
9. Rilantono,L.L., dkk. 2001. Buku ajar kardiologi. Jakarta: Fakultas
kedokteran Universitas Indonesia.
10. Alwi, I..2009. Infark Miokard Akut dengan Elevasi ST. Dalam: Buku Ajar
Ilmu Penyakit Dalam. Edisi ke-5. Jakarta: Pusat Penerbit Ilmu Penyakit
Dalam.
11. Liwang F and Wijaya I.P., 2014. Penyakit Jantung Koroner. Dalam :
Kapita Selekta Kedokteran. Edisi ke-4. Jakarta : Media Aesculapius.
12. Dharma, S. 2015. Cara Mudah Membaca EKG. Jakarta : EGC
37